Что такое фульминантная инфекция

Обновлено: 28.03.2024

Фульминантное течение гепатита наиболее часто вызывает HBV или его сочетание с HDV. Процесс характеризуется быстрым, иногда молниеносным развитием печеночной недостаточности, токсическим поражением ЦНС с исходом в прогрессирующий массивный или субмассивный некроз печени.

Что провоцирует / Причины Фульминантного вирусного гепатита:

Предполагается, что провоцирующими факторами развития фульминантного течения являются суперинфекция HBV (HDV, HCV, HAV), высокая инфицирующая доза, мутантный штамм HBV (отсутствие HBeAg в крови), выраженная иммунодепрессия (например, после трансплантации печени), чрезмерная активность гуморального звена иммунитета (быстрая сероконверсия с исчезновением антигенов (HBeAg, HBsAg) и появление в ранние сроки НВеАb и HBsAb с последующим образованием циркулирующих иммунных комплексов; в большом количестве нарушения в Т-системе иммунитета (снижение общего количества Т-лимфоцитов, преобладание Т-хелперов, высокий иммунорегуляторный индекс).

Симптомы Фульминантного вирусного гепатита:

О развитии гипериммунного ответа свидетельствует повышенная сенсибилизация Т-лимфоцитов к печеночному липоиротеиду и к неспецифическим митогенам, в то время как к HBsAg вирусным антигенам она отсутствует, что свидетельствует об иммунологической толерантности к вирусу ГВ.

Быстрое, прогрессирующее уменьшение размеров печени, мягкая, Дряблая ее консистенция, исчезновение печеночной тупости, появление "печеночного" запаха изо рта, болей в правом подреберье, лихорадка, нейтрофилез, повышение СОЭ, прогрессирующее снижение протромбина и альбумина крови и прокоагулянтов являются клиническими признаками массивного некроза печени.

В результате аутолиза гепатоцитов и нарушения функционального состояния печени в крови накапливаются церебротоксические вещества (повышается содержание ароматических аминокислот, их токси-ческих метаболических продуктов). Быстро прогрессируют признаки энцефалопатии и развивается глубокая печеночная кома, требующая проведения экстренных лечебных мероприятий.

Лечение Фульминантного вирусного гепатита:

Особенности лечения фулъминантного ВГВ. При уже развившемся массивном некрозе печени интерферонотерапия не целесообразна. На стадии прекомы рекомендовано применение интерферона в суточной дозе 10 млн ME и комбинированной терапии интерфероном и циклоспорином А.

Имеются данные, указывающие на эффективность применения ла-мивудина при фульминантной форме ВГ, развившейся после трансплантации печени у больного с ХВГВ.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Фульминантный вирусный гепатит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Фульминантного вирусного гепатита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Фульминантный гепатит — это крайне тяжелый вариант воспалительно-некротического поражения печени, возникновение которого обычно не связано с предшествующей печеночной патологией. Проявляется интоксикацией, болями в эпигастрии и справа в подреберье, энцефалопатией, диспепсией, желтушностью. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, серологических методов и УЗИ печени. Для лечения проводят дезинтоксикационную, гепатопротективную, инфузионную терапию. В самых тяжелых случаях показана экстренная пересадка печени.

МКБ-10

Фульминантный гепатит

Общие сведения

Характерная особенность фульминантного, или злокачественного, гепатита — быстрое развитие печеночной комы в течение 7-14 дней после появление первых симптомов. В литературе заболевание также упоминается под названиями молниеносного гепатита, гепатодистрофии, гепатаргии и токсической дистрофии печени. При более медленном нарастании симптоматики и возникновении печеночной комы на 3-8 неделях патологического процесса говорят о субфульминантном течении. Актуальность своевременной диагностики болезни обусловлена высокими показателями смертности и преимущественно молодым возрастом пациентов.

Фульминантный гепатит

Причины

Возникновение фульминантного гепатита связано с действием инфекционных и неинфекционных факторов, оказывающих выраженный гепатотоксический эффект. В случае вирусного повреждения гепатоцитов определенную роль играет генетически обусловленная гиперергическая иммунная реакция на антигены вируса. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, причинами фульминантного воспаления печени являются:

  • Инфекционные заболевания. У 30-80% пациентов болезнь осложняет течение вирусных гепатитов. Чаще всего молниеносное повреждение печеночной паренхимы наблюдается при инфицировании комбинацией вирусов B и D, реже — при поражении вирусами D, E и A. Развитие фульминантной формы патологии возможно при цитомегаловирусной и герпетической инфекции, риккетсиозах и других инфекционных болезнях.
  • Токсические воздействия. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени спровоцирована приемом химических реагентов и медикаментов. Наиболее гепатотоксичны соединения фосфора, спирты и галогенаты. Из фармпрепаратов особую опасность представляют тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВС. У 5% больных критическое разрушение гепатоцитов наступает при отравлении ядами, в том числе грибными.
  • Ишемические и гипоксические процессы. Деструкция печени с развитием фульминантного воспаления в 5% случаев наблюдается при окклюзии печеночной артерии и воротной вены, других неотложных состояниях (инфаркте миокарда, сепсисе, инфекционно-токсическом шоке). Разрушение печеночных клеток вследствие ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и выпотном перикардите.
  • Обменные расстройства. У 5-10% больных патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносным вариантом гепатита является острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникнуть у пациентов, страдающих синдромом Рея, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска считаются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.

Патогенез

Механизм развития фульминантного гепатита основан на критическом повреждении гепатоцитов с нарушением дезинтоксикационной функции печени. В результате воздействия вирусных и других токсических факторов в сочетании с гиперергическим иммунным ответом ускоряется апоптоз печеночных клеток, в тяжелых случаях происходит некроз паренхимы. Разрушение лизосомальных и митохондриальных мембран, клеточной оболочки усиливает воспаление за счет выделения активных энзимов и провоспалительных цитокинов. Наблюдается торможение регенераторных процессов.

Значительное уменьшение объема активной печеночной паренхимы сопровождается нарушением практически всех видов обмена. В организме накапливаются нейротоксичные азотистые соединения, вызывающие отек и дисфункцию астроглии, изменяющие чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повреждение головного мозга проявляется печеночной энцефалопатией. Ситуация усугубляется нарастающей коагулопатией, метаболическими нарушениями, системной гипотензией и острой почечной недостаточностью.

Симптомы фульминантного гепатита

Клиническая картина болезни сходна с другими некротически-воспалительными поражениями печени, но отличается быстрым ухудшением состояния пациентов. Характерный симптом фульминантного гепатита — умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, болезненность при пальпации в области печени. Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек обычно обнаруживается после появления интоксикации. У пациентов наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение моторной функции кишечника (чередование диареи и запоров).

Важный признак фульминантной формы заболевания — наличие печеночного (сладковатого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела более 39° С, значительное учащение пульса, падение артериального давления. Обязательным критерием фульминантного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс головного мозга с появлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических подергиваний отдельных групп мышц, быстро нарастающим нарушением сознания и ухудшением психического статуса.

Осложнения

На фоне массивной интоксикации и прогрессирующей гипоксии у больных с фульминантным гепатитом может возникать отек мозга, на фоне которого формируется печеночная кома. Из-за недостаточного синтеза факторов свертываемости крови существует риск профузных кровотечений из ЖКТ. Сужение мелких сосудов и уменьшение объема кровотока в почках при гепатите приводит к тяжелой почечной недостаточности и азотемическому синдрому. При снижении иммунитета возможно развитие генерализованной бактериальной инфекции. Летальность достигает 60-70%.

Диагностика

Постановка диагноза фульминантного гепатита при наличии типичной клинической картины не представляет затруднений. О возможном молниеносном некрозе печени свидетельствует крайне быстрое нарастание симптоматики вплоть до критического состояния. Диагностический поиск осуществляется гастроэнтерологом и гепатологом, предполагает проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования для верификации первопричины болезни. Наиболее информативны:

  • Биохимический анализ крови. Исследование позволяет обнаружить синдром цитолиза — повышение концентрации АЛТ и АСТ в 3 и более раза. Также для фульминантного течения болезни характерно резкое повышение уровня общего билирубина за счет обеих фракций. Увеличение содержания мочевины и креатинина указывает на присоединение почечной недостаточности.
  • Серологические реакции. Специфические исследования (ИФА, РНГА) проводятся для обнаружения в крови антител или антигенов к вирусам гепатитов В и D, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Для фульминантного варианта характерно быстрое (в течение 6-10 дней) исчезновение HBsAg и появление антител к HBs.
  • УЗИ печени. Ультразвуковое сканирование — быстрый неинвазивный метод диагностики, который рекомендован для визуализации структуры печеночной паренхимы. Для фульминантной формы гепатита типично уменьшение размеров органа, чередование участков гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия.
  • Коагулограмма. Выполняется для оценки свертывающей способности крови, которая напрямую зависит от степени сохранности белоксинтезирующей функции печени. О фульминантном течении гепатита свидетельствует удлинение тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена ниже 2 г/л, нарушение путей активации тромбокиназы.

В общем анализе крови определяется высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможны признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных показателях свертывания крови для изучения распространенности некроза осуществляют биопсию с морфологическим исследованием биоптатов паренхимы. Для оценки неврологического статуса рекомендовано выполнение ЭЭГ, которое позволяет обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубцов, появление медленных волн.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев дифференциальную диагностику фульминантного течения гепатита необходимо проводить с острыми отравлениями. Основные диагностические критерии — отсутствие типичного профессионального или эпиданамнеза, выделение из крови специфических маркеров HBs и HDs. В пользу молниеносного гепатита также свидетельствует быстрое ухудшение неврологического статуса вплоть до комы. При выявлении соответствующей симптоматики больному рекомендована консультация невролога.

Лечение фульминантного гепатита

Своевременное начало адекватной интенсивной терапии — ключевое условие для повышения шансов на выживание пациента. Больного срочно переводят в реанимационное отделение для проведения комплексного этиопатогенетического лечения и поддержания основных жизненных функций. При известных причинах фульминантного гепатита назначается противовирусная терапия (интерфероны, нуклеозиды), вводятся антидоты, купируется основное неотложное состояние. Рекомендована активная дезинтоксикация, направленная на снижение уровня аммиака и уменьшение его эффектов:

  • Высокие сифонные клизмы. Позволяют почти в 2 раза уменьшить азотистый субстрат кишечника за счет его активного удаления из слепой кишки, где интенсивно всасывается аммиак. Для большей эффективности при проведении клизм используют кислые среды (раствор уксусной кислоты, лактулозу).
  • Производные деаминовалериановой кислоты. Препараты этой группы стимулируют биотрансформацию аммиака в менее токсичные глутамин и мочевину печени. Быстрая утилизация аммонийных групп дает возможность уменьшить выраженность мозговой симптоматики и улучшить прогноз молниеносного гепатита.
  • Антибактериальная терапия. Наиболее часто применяются аминогликозиды, полусинтетические пенициллины и нитроимидазолы. Медикаментозная элиминация бактериальной флоры, которая продуцирует уреазу и ряд других ферментов, предотвращает превращение метионина в токсичные меркаптаны.
  • Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Для фульминантного поражения печени характерно повышение уровня бензодиазепинов и гиперстимуляция ГАМК-рецепторов. Медикаментозное воздействие на это звено патогенеза обеспечивает улучшение основных церебральных функций пациента.
  • Аминокислоты с разветвленной цепью. Вливание аминокислотных составов с валином, лейцином и изолейцином предотвращает поступление в ЦНС ложных нейромедиаторов. В результате улучшается обмен в головном мозге, уменьшается катаболизм белков в печени и мускулатуре.

Для стабилизации мембран, повышения устойчивости гепатоцитов к вредным воздействиям, усиления регенерации применяют растительные и синтетические гепатопротекторы. Дезинтоксикационную и гепатотропную терапию дополняют инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, нормализующих водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. По показаниям назначают препараты для поддержания давления и улучшения тканевой перфузии. Однако наилучшие показатели выживаемости выявляются у пациентов, которым в экстренном порядке проведена трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности лечения и обширности некроза печени. Прогноз фульминантного гепатита неблагоприятный, у 80-90% пациентов развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к летальному исходу. Меры специфической профилактики не разработаны. Для предупреждения перехода болезни в фульминантную форму необходимо проводить раннюю диагностику и лечение вирусных гепатитов, избегать назначения потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов, обеспечивать диспансерное наблюдение всем больным с патологией печени.

Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.

Некоторые эпидемиологические данные.

  • Заболеваемость C.difficile в США составляет 500-700 тыс. новых случаев ежегодно, при этом смертность от тяжелых форм достигает 15-20 тыс.случаев в год.
  • C.difficile является основной причиной внутрибольничных диарей в США и других развитых странах
  • В Европе и США 20-27% случаев клостридиальной инфекции ― внебольничные, т.е. возникшие на амбулаторном этапе. Из них почти треть эпизодов заболевания не имели указания на терапию антибиотиками в течение предшествующих 12 недель
  • Частота бессимптомного носительства C.difficile у здоровых лиц 2-8%, у госпитализированных пациентов ― до 20%.

Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.

1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.

2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)

3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.

4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров

5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)

6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность).

Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:

1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;

2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;

3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.

Пути заражения и патогенез.

C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.

Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.

Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.

Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).

После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.

Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.

Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.

Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:

1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе

2) Тяжелое течение:

  • водянистая диарея с кровью
  • снижение уровня альбумина в крови
  • повышение уровня лейкоцитов
  • болезненность при пальпации живота
  • 3) Осложненное течение

4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:

Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.

  1. Нарушения стула по типу диареи. Стул жидкий, часто водянистый, иногда со слизью/кровью. Симптомы часто проявляются после воздействия причинного фактора (например, антибиотики), в среднем через 5-10 дней. Описаны случаи дебюта нарушений стула с первых дней лечения и даже спустя 10 недель после окончания терапии антибиотиками.
  2. Боли в животе возникают у пациентов с тяжелым течением болезни
  3. Снижение массы тела
  4. Повышение температуры тела могут отмечаться при более тяжелом течении C.difficile-ассоциированный болезни
  5. Осложнения в виде токсической дилатации кишки, перфорации возникают редко.
  6. Внекишечные проявления в виде артрита, абсцессов кожи редко встречаются при тяжелом (фульминантном) колите, вызванном C.difficile

Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.

Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:

А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.

Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.

Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.

Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.

Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.

В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.

ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.

Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).

Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен.

2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).

При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.


Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):

  • мытье рук с мылом под проточной водой для всех посетителей, которые контактируют с пациентом (посетители и персонал) ― удаление спор бактерий C.difficile с кожи рук
  • использование перчаток и халатов персоналом и посетителями
  • выделение отдельного помещения и туалета (при невозможности – использование судна)
  • ежедневная обработка горизонтальных поверхностей в палате и оборудования хлорсодержащими растворами

2. Терапия заболевания включает:

  • отмена антибиотика, который спровоцировал инфекцию C.difficile (кроме жизнеугрожающих ситуаций)
  • использование антибиотиков для лечения инфекции C.difficile: ванкомицин, метронидазол, фидаксомицин*
  • фекальная трансплантация (пересадка кала)* ― в случае неэффективности стандартной терапии или при частых рецидивах инфекции, эффективность превышает 90%.
  • хирургическое лечение (колэктомия) в случае крайне тяжелого течения и/или неэффективности всех методов лечения

Профилактика возникновения инфекции C.difficile.

1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям

2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками

3) Имеющиеся в настоящее время научные данные по эффективности про- и пробиотиков в профилактике развития инфекции C.difficile недостаточны. Имеется небольшая доказательная база в отношении Saccharomyces boulardii.

Прогноз

Зависит от тяжести течения болезни. Легкие/среднетяжелые формы C.difficile-ассоциированной болезни часто легко поддаются лечению и не рецидивируют. Тяжелое (фульминантное) течение может потребовать интенсивной терапии и даже оперативного вмешательства.

Харитонов Андрей Геннадьевич

Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.

Некоторые эпидемиологические данные.

  • Заболеваемость C.difficile в США составляет 500-700 тыс. новых случаев ежегодно, при этом смертность от тяжелых форм достигает 15-20 тыс.случаев в год.
  • C.difficile является основной причиной внутрибольничных диарей в США и других развитых странах
  • В Европе и США 20-27% случаев клостридиальной инфекции ― внебольничные, т.е. возникшие на амбулаторном этапе. Из них почти треть эпизодов заболевания не имели указания на терапию антибиотиками в течение предшествующих 12 недель
  • Частота бессимптомного носительства C.difficile у здоровых лиц 2-8%, у госпитализированных пациентов ― до 20%.

Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.

1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.

2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)

3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.

4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров

5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)

6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность).

Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:

1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;

2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;

3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.

Пути заражения и патогенез.

C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.

Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.

Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.

Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).

После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.

Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.

Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.

Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:

1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе

2) Тяжелое течение:

  • водянистая диарея с кровью
  • снижение уровня альбумина в крови
  • повышение уровня лейкоцитов
  • болезненность при пальпации живота
  • 3) Осложненное течение

4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:

Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.

  1. Нарушения стула по типу диареи. Стул жидкий, часто водянистый, иногда со слизью/кровью. Симптомы часто проявляются после воздействия причинного фактора (например, антибиотики), в среднем через 5-10 дней. Описаны случаи дебюта нарушений стула с первых дней лечения и даже спустя 10 недель после окончания терапии антибиотиками.
  2. Боли в животе возникают у пациентов с тяжелым течением болезни
  3. Снижение массы тела
  4. Повышение температуры тела могут отмечаться при более тяжелом течении C.difficile-ассоциированный болезни
  5. Осложнения в виде токсической дилатации кишки, перфорации возникают редко.
  6. Внекишечные проявления в виде артрита, абсцессов кожи редко встречаются при тяжелом (фульминантном) колите, вызванном C.difficile

Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.

Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:

А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.

Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.

Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.

Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.

Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.

В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.

ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.

Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).

Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен.

2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).

При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.


Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):

  • мытье рук с мылом под проточной водой для всех посетителей, которые контактируют с пациентом (посетители и персонал) ― удаление спор бактерий C.difficile с кожи рук
  • использование перчаток и халатов персоналом и посетителями
  • выделение отдельного помещения и туалета (при невозможности – использование судна)
  • ежедневная обработка горизонтальных поверхностей в палате и оборудования хлорсодержащими растворами

2. Терапия заболевания включает:

  • отмена антибиотика, который спровоцировал инфекцию C.difficile (кроме жизнеугрожающих ситуаций)
  • использование антибиотиков для лечения инфекции C.difficile: ванкомицин, метронидазол, фидаксомицин*
  • фекальная трансплантация (пересадка кала)* ― в случае неэффективности стандартной терапии или при частых рецидивах инфекции, эффективность превышает 90%.
  • хирургическое лечение (колэктомия) в случае крайне тяжелого течения и/или неэффективности всех методов лечения

Профилактика возникновения инфекции C.difficile.

1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям

2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками

3) Имеющиеся в настоящее время научные данные по эффективности про- и пробиотиков в профилактике развития инфекции C.difficile недостаточны. Имеется небольшая доказательная база в отношении Saccharomyces boulardii.

Прогноз

Зависит от тяжести течения болезни. Легкие/среднетяжелые формы C.difficile-ассоциированной болезни часто легко поддаются лечению и не рецидивируют. Тяжелое (фульминантное) течение может потребовать интенсивной терапии и даже оперативного вмешательства.

Что такое Фульминантная печеночная недостаточность -

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) - клинический синдром, характеризующийся внезапно развившейся энцефалопатией, вазопарезом и коагулопатией, а также другими метаболическими расстройствами у больных с ранее интактной печенью.

Что провоцирует / Причины Фульминантной печеночной недостаточности:

ФПН чаще наблюдается при вирусных и токсических гепатитах, отравлениях алкоголем, промышленными ядами, грибами, лекарственными препаратами (парацетамол, галатон, антидепрессанты, противотуберкулезные средства, тетрациклины и др), ишемии печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, хирургический шок), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Рея, острой жировой дистрофии у беременных, тяжелой бактериальной инфекции, хронических заболеваниях печени. Примерно в 10-15 % случаев причина ФПН остается невыявленной.

По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 мес) ФПН.

Патогенез (что происходит?) во время Фульминантной печеночной недостаточности:

Клиническая картина синдрома проявляется тошнотой, рвотой и слабостью, которые возникают на фоне хорошего самочувствия больного. В дальнейшем присоединяются желтуха, тахикардия, артериальная гипотензия, гипервентиляция, лихорадка, энцефалопатия, печеночная кома. Печень, как правило, уменьшена в размерах, развивается асцит. Частыми осложнениями являются инфекции, нарушение гемодинамики, отек головного мозга, функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом. Отек головного мозга - причина смерти больных. Появление отека головного мозга и подъем внутричерепного давления можно заподозрить при наличии систолической артериальной гипертензии, повышении мышечного тонуса с миоклонусом, приводящими к разгибанию, гиперпронации верхних конечностей и разгибанию ног (децеребрационная ригидность), а также при нарушении кординации движения глазных яблок с развитием косоглазия. Для контроля за состоянием больного используют мониторы для определения внутричерепного давления (эпидуральные, субдуральные, паренхимазные датчики). Предотвращение отека головного мозга может пробить жизнь больных.

Диагностика Фульминантной печеночной недостаточности:

При диагностике синдрома необходимо отличить ФПН от печеночной недостаточности, развивающейся при хронических заболеваниях печени. Основное внимание следует обратить на наличие заболеваний печени в анамнезе, длительность симптомов, размеры печени и селезенки, наличие печеночных знаков.

ФПН диагностируется на основе клинических проявлений (желтуха уменьшение размеров печени, энцефалопатия), биохимических данных (высокая концентрация билирубина, активность аминотрансфераз, снижение протромбинового индекса, V фактора свертывания крови). Выживаемость больных в III-IV стадиях энцефалопатии, если им не выполнена трансплантация печени, составляет 20 %, при I и II стадиях она достигает 65 %. У выживших больных цирроз, как правило, не развивается, но может сохраниться остаточное поражение ствола и коры головного мозга. Причинами летального исхода являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные осложнения, гипогликемия и панкреатит.

Лечение Фульминантной печеночной недостаточности:

Лечение больных ФПН целесообразно проводить в специализированных центрах, имеющих отделения трансплантации печени. Необходим контроль за показателями водно-электролитного баланса, регистрация введенной и выделенной жидкости. Больным устанавливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетер, назогастральный зонд.

Для предотвращения эрозий и кровотечения из желудочно-кишечного тракта используют антагонисты гистаминовых рецепторов (фамотидин, квамател и др.), блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек и др.). Обязательно определяют концентрацию глюкозы крови.

При наличии дыхательной недостаточности осуществляют ингаляции кислорода через маску, при необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких.

Для предотвращения септических осложнений ежедневно производят исследование мокроты и мочи. Целесообразно проведение курса профилактической антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения и ванкомицин. Для энтеральной деконтаминации применяются колистин и тобрамицин.

В лечении артериальной гипотензии используют инфузии солевых растворов, альбумина, вводят дофамин, норадреналин или адреналин. При развитии печеночной недостаточности целесообразно введение дофамина.

При высоком содержании сывороточного креатинина (больше 400 мкмоль/л) показано проведение гемодиализа или артериальной гемофильтрации.

Коагулопатия является показанием для введения витамина К, свежезамороженной плазмы или тромбоцитарной массы. При печеночной энцефалопатии назначают безбелковую диету, фосфатные клизмы, через назогастральный зонд вводят лактулозу в дозе 15-30 мл, небольшие дозы бензодиазепинов короткого действия Смидазолам), антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Для лечения отека головного мозга используется 20 % маннитол 100-200 мл (0,5-1 г/кг) в/в в течение 10 мин, если диурез превышает 30 мл/г (контроль осмолярности плазмы), последующее переливание плазмы можно проводить, пока осмолярность не достигнет 320 мОсм/кг.

У больных с почечной недостаточностью маннитол можно применять только в сочетании с ультрафильтрацией, во избежание гипер-осмолярности и перегрузки жидкостью.

При наличии электроэнцефалографических признаков эпилепти-формной активности с целью снижения потребности мозговой ткани в кислороде проводят лечение диазепамом.

В случае развития ФПН на фоне передозировки парацетамолом доказана эффективность применения N-ацетилцистеина, особенно в случаях его использования в течение первых 8 ч после приема парацетамола, что способствует снижению проявлений энцефалопатии, отека мозга и смертности N-ацетилцистеин используется по 150 мг/кг на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15 мин, затем 50 мг/кг на 500 мл в течение 4 ч и в дальнейшем по 1 мг/кг на 1000 мл в течение 16 ч в/в. Прогноз при ФПН, вызванной передозировкой парацетамолом, как правило, благоприятен, что обусловлено использованием специфического антидота-М-ацетилцистеина.

Использование высокообъемного плазмафереза в лечении больных ФПН с заменой 1 л плазмы в течение последующих трех дней улучшает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает признаки энцефалопатии, содержание билирубина, снижает протромбиновый индекс.

Применение искусственной печени предопределяет возможность добиться восстановления функции печени или выиграть время для трансплантации донорской печени. Плазму или кровь пропускают через культуру гепатоцитов. Используются клетки человеческой гепатобластомы или гепатоциты свиньи.

Трансплантация печени показана при III и IV стадиях комы, обусловленной ФПН. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются респираторный дистресс-синдром, необходимость увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60 % фиксированное расширение зрачков на протяжении 1 ч и более, снижение церебрального перфузионного давления менее 40 мм рт. ст. более 1 ч. Относительные противопоказания - необходимость во введении возрастающих доз сосудосуживающих средств, сепсис, психические заболевания в анамнезе.

Прогноз. Критерии неблагоприятного прогноза при ФПН, требующие проведения трансплантации печени: заболевания печени вирусной, лекарственной этиологии, возраст менее 10 и более 40 лет, длительность желтухи до развития энцефалопатии более 7 дней, протром-биновый индекс менее 50, билирубин более 300 нмоль/л.

Противопоказания к трансплантации:

  • Состояния, не позволяющие перенести операцию.
  • Тяжелый сепсис.
  • Признаки смерти мозга.

Выживаемость больных после трансплантации печени с энцефалопатией III стадии (сопор) составляет 90 %, с комой I стадии - 77 %, II стадии - 79 %, III стадии - 54 %.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Фульминантная печеночная недостаточность:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Фульминантной печеночной недостаточности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: