Что такое гемоконтактные инфекции в стоматологии

Обновлено: 15.04.2024

Пирсинг полости рта является нарастающей тенденцией среди подростков и молодых людей. В полости рта наиболее распространен пирсинг языка, губ и щек. По данным литературы, пирсинг полости рта оказывает множество неблагоприятных эффектов. К ним относятся местные проявления: рецессии, травматические дефекты эмали, перелом зуба, образование келоидных рубцов, гиперсаливация, нарушение речи; системные осложнения: эндокардит, невралгия тройничного нерва, аллергические реакции, острые воспалительные процессы (ангина Людвига, абсцесс мозга). Врачу-стоматологу необходимо предупредить пациента о возможных осложнениях, ассоциированных с пирсингом полости рта.

Актуальность

Первые медицинские публикации о пирсинге полости рта начали появляться с 1990 года [2—11]. В полости рта наиболее распроcтранен пирсинг языка, 81 %, губы, 8,1 % [1]. За последние 20 лет пирсинг стал нормальным социальным явлением среди людей молодого возраста. Как правило, он распространен среди группы населения до 29 лет [41]. Mayers и соавт. установили, что среди 446 абитуриентов 10,5 % имеют пирсинг полости рта [12].

Рис. 1. Пирсинг верхней и нижней губы.

По данным Venta, среди абитуриентов Медицинского института Хельсинки (Финляндия) 3,4 % имеют пирсинг полости рта и 25 % из них имеют местные осложнения виде мукогингивальных дефектов [13]. Считается, что пирсинг как социальное явление имеет следующие причины: самовыражение индивидуума, эстетика, стремление выделиться из группы или, наоборот, вступить в определенный круг общения [16—18].

Введение

Зубочелюстной аппарат человека является сбалансированной системой речеобразования, окклюзии, пищеварения и метаболизма. Высокая функциональная нагрузка требует равновесия действующих компонентов в этой системе. Любое инородное тело полости рта (зубные протезы, имплантаты, пирсинг) нарушает это равновесие и способствует интенсивной перестройке жевательного органа. Исходом данной реакции может быть как компенсация, так и декомпенсация, приводящая к нарушению функции зубочелюстного аппарата.

Пирсинг, будучи инородным телом полости рта, является агрессивным травмирующем агентом, приводящим к различным осложнениям — местным и системным. Документированы следующие осложнения.

Общие осложнения

Ряд авторов наблюдал развитие септического эндокардита после пирсинга языка, возбудителями которого были бактерии рода Neisseria [36], Haemophilus [27]. Chen и соавт. описывали нейрогенные расстройства, такие как тетанус, у пациента после пирсинга языка [2]. Описывается случай тригеминальной невралгии после проведения пирсинга языка [30]. Martinello совместно с коллегами описали случай абсцесса мозга, ассоциированного с пирсингом языка [29]. Другие авторы также описали случай разлитого гнойно-воспалительного процесса (ангина Людвига) вследствие несоблюдения правил асептики при проведении пирсинга языка [42].

Учитывая многообразие материалов для изготовления пирсинга (золото, титан, сплавы ниобия, серебро) [31], высок риск развития аллергических реакций на компоненты сплава пирсинга [37—40].

Ввиду того что в большинстве пирсинг-салонов, как правило, не соблюдаются базовые принципы асептики, их клиенты находятся в группе риска заражения гемоконтактными инфекциями (ВИЧ, гепатит В, С) [44, 31].

Местные осложнения

Наиболее распространенное местное осложнение пирсинга полости рта — мукогингивальные дефекты маргинального пародонта [7, 10, 11, 14, 15, 19, 20, 21].

Вторым по частоте осложнением следует считать возникновение дефектов твердых тканей зубов [1, 14, 26, 32]. Среди 63 обследованных с пирсингом полости рта в Калифорнии 25 % имеют повреждения зубов [1]. Botchway и соавт. наблюдали множественные дефекты эмали по типу эрозий на язычной поверхности зубов 12, 22, 36, 46 у пациента с гантелеобразным пирсингом языка длиной более 1,5 см [32]. Документированы случаи перелома зубов при наличии пирсинга языка [4, 32].

Armstrong и соавт. отмечали нарушение дикции у группы исследования с пирсингом полости рта [44]. Рядом авторов отмечена гиперсаливация при пирсинге языка [4, 8, 14]. Среди обследованных абитуриентов (n = 234) 63 % имели гиперсаливацию по сравнению с группой контроля — 26 % [13]. Как правило, имеются местные кожные проявления на месте прокола в виде лоснящейся, умеренно гиперемированной кожи, что обусловлено подтеканием ротовой жидкости [13].

Патогенное действие пирсинга полости рта

Как уже указывалось выше, пирсинг — это инородное тело полости рта. Любая мышечная сократительная активность передается через тело пирсинга к маргинальным тканям пародонта и твердым тканям зуба, что приводит к их постоянной травме.

Длительность воздействия травмирующего агента также влияет на степень выраженности клинических проявлений. Средний срок развития рецессий под воздействием пирсинга языка — два года
Campbell считает, что значительную роль в усилении травмирующего агента пирсинга языка играет параметр длины серьги. В случае если серьга имеет размер более 1,6 мм, фиксирующие ее элементы непременно контактируют с маргинальным пародонтом центральных резцов нижней челюсти и передают значительно большее давление мышечной силы языка [19]. Zadik и Sandler опубликовали клинический случай: пациент 4,5 года носил пирсинг языка длиной 3,5 см, в результате потеря клинического прикрепления (CAL) в области зубов 31, 41 составила 6—7 мм с пародонтальными карманами 4 мм и подвижностью 2-го класса по Миллеру & Флезару [24].

Дополнительным травмирующим фактором служит рельеф фиксирующих элементов пирсинга [19]. Наибольшей травмирующей силой обладает замок пирсинга нижней губы, в подтверждение этого некоторые авторы отмечают быстроту возникновения рецессий десны 1—2-го класса по Миллеру на вестибулярной поверхности нижних резцов (самое раннее — в течение 2 мес.) [20—23, 33].

Рис. 2. Локальные рецессии десны (второго класса по Миллеру) зубов 31, 41, ассоциированные с длительным ношением пирсинга нижней губы.

Помимо прямого травмирующего воздействия пирсинг полости рта ввиду своей микрошероховатости служит ретенционным фактором для бактерий полости рта. Рядом авторов на поверхности элементов пирсинга диагностировались зубные отложения различной степени зрелости [24]. К тому же у пациентов с пирсингом полости рта затруднено проведение индивидуальной гигиены полости рта [33].

К сопутствующим факторам, способствующим развитию рецессий, можно отнести курение. Так, Venta и Soleau. наблюдали, что пациенты, носящие пирсинг, курят больше, чем группа контроля (75 % против 21 % соотв.) [13, 34].

Иногда металлические компоненты пирсинга могут приводить к явлению гальванизма полости рта. Так, Gazzeri и соавт. опубликовали клинический случай тригеминальной невралгии на фоне пирсинга языка. Авторы считают, что первичная генерация электрического импульса возникала вследствие электронных потенциалов ортопедических конструкций полости рта с материалом серьги, проведению импульса способствовала близость положения пирсинга к язычному нерву, по которому шла иррадиация по ветвям тройничного нерва. После удаления пирсинга симптомы невралгии нивелировались [30].

Тактика врача-стоматолога при лечении пациентов с пирсингом полости рта

Безусловно, большинство авторов считает, что пирсинг является неблагоприятным фактором для здоровья полости рта, поэтому рекомендует в качестве этиотропной терапии устранение этой вредной привычки.

Petricolas и соавт. считают целесообразным убирать пирсинг полости рта во время лечения для профилактики аспирации. Также после проведения мандибулярной анестезии ввиду потери чувствительности половины языка может возникнуть серьезная травма твердых тканей зубов, слизистой полости рта, поэтому рекомендуется не устанавливать пирсинг до полного окончания фармакологического действия местного анестетика [45].

Одним из методов патогенетического лечения является замена рельефных металлических замковых креплений пирсинга на мягкие силиконовые. Данный метод действительно снижает травматическое воздействие на ткани пародонта, однако не устраняет его полностью [25, 26].

В комплексном лечении рецессий после устранения травмирующего фактора и нормализации индивидуальной гигиены полости рта большинство авторов применяли стандартные микрохирургические методики (конвертные, Langer & Langer) с использованием субэпителиальных трансплантатов с неба [7, 10, 14, 15, 19—21, 23, 34].

Лечение дефектов твердых тканей зубов, ассоциированных с пирсингом полости рта, заключается в устранении травмирующего агента и пломбировании дефектов эмали при значительном их размере.

Заключение

Актуальность данной темы подтверждается относительной новизной проблемы (с 1990 года), ростом распространенности пирсинга полости рта среди населения, многообразием клинических проявлений поражений местного и системного характера.

В настоящее время, по данным литературы, отсутствуют экспериментальные исследования о влиянии пирсинга на здоровье полости рта. Неоднозначен вопрос реакции тканей полости рта на введение металлического материала пирсинга. Не исследована реакция мягких тканей пародонта на травму элементами пирсинга. Открытым остается вопрос о возможной малигнизации области, постоянно подверженной травме и воздействию инфекционного агента полости рта.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Лаборатория патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ, Москва

Инфекции в стоматологии

Журнал: Стоматология. 2014;93(1): 64‑71

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П. Инфекции в стоматологии. Стоматология. 2014;93(1):64‑71.
Shestakova IV, Yushchuk ND, Balmasova IP. Oral infections. Stomatologiya. 2014;93(1):64‑71. (In Russ.).

В обзоре проанализированы основные аспекты инфекционной патологии, встречающиеся в работе стоматолога. Подробно описана внутрибольничная инфекция, вызванная условно-патогенной флорой. Дана клиническая характеристика проявлений в полости рта основных «традиционных" инфекционных заболеваний.

По нашему твердому убеждению, найти решение этой проблемы можно лишь сообща с привлечением специалистов из разных областей знаний. Ведь сущность инфекционной патологии как медицинской проблемы заключается не только в риске эпидемий и утяжелении течения острых инфекционных болезней. Сегодня ни для кого не секрет, что на первый план выходят длительно персистирующие инфекции со скудными клиническими проявлениями, возбудители которых выполняют этиологическую или триггерную роль в развитии гематологических, онкологических, неврологических, стоматологических заболеваний, поражения почек, печени, суставов и др. [7, 8, 12, 15-18, 21, 23]. Необходимость глубокого понимания вопросов инфекционной патологии и инфекционной безопасности врачами различных специализаций - насущная, жизненно важная проблема.

В настоящее время доля лиц с отягощенным преморбидным фоном среди пациентов стоматологов достигает 93,3%. Наиболее часто среди них встречаются лица с инфекционной патологией (острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями, вирусными гепатитами, герпесвирусной инфекцией, ВИЧ-инфекцией, микозами и др.), пищевой и лекарственной аллергией, часто болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и пр. Причем в большинстве случаев пациенты даже не подозревают о наличии у них той или иной болезни, а в условиях временноݩго цейтнота стоматологического приема врачу получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья пациента крайне трудно. Следовательно, любой пациент, обратившийся за стоматологической помощью, должен рассматриваться врачом-стоматологом как представляющий эпидемиологическую опасность независимо от степени риска заражения!

Из основных групп ВБИ в стоматологии наиболее актуальны инфекции операционных ран и кровотока [6], развивающиеся в результате реализации гемоконтактного механизма передачи (через медицинские манипуляции) или контактного механизма, при котором возбудители, локализующиеся на коже и ее придатках, слизистой оболочке глаз, полости рта, поверхности ран одного пациента, инфицируют другого пациента при их прямом контакте или через обсемененные предметы госпитальной среды. Необходимо помнить о возможности перекрестного инфицирования пациентов и профессионального заражения медицинского персонала в результате реализации воздушно-капельного и контактного механизма передачи инфекции. Вероятные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах представлены в виде эпидемиологической цепочки (рис. 1, см. на цв. вклейке). Рис. 1. Возможные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах.

К современным факторам, способствующим росту ВБИ в стоматологической практике, следует отнести:

- сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам, герпесвирусным инфекциям и др.;

- распространение потребления парентеральных психотропных препаратов;

- быстрый рост устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам вплоть до мультирезистентности (например, M. tuberculosis, грамотрицательные бактерии);

- распространение резистентных штаммов среди пациентов лечебно-профилактического учреждения в отсутствие эффективных программ инфекционного контроля;

- широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения;

- создание крупных высокотехнологичных медицинских комплексов со специфической микроэкологией;

- трудности дезинфекции и стерилизации сложной медицинской аппаратуры;

- неблагополучная экологическая обстановка;

- увеличение среди пациентов числа лиц с проявлениями вторичного иммунодефицита.

Описаны экзогенные (первичные) и эндогенные (вторичные) источники инфицирования при стоматологических вмешательствах. При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты и медицинский персонал, инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Под эндогенным инфицированием следует понимать активацию латентной инфекции под воздействием стрессовых воздействий (страх, обострение хронических заболеваний, ОРВИ и др.) и аутоинфицирование, этиологическими факторами которых в 85% случаев являются представители условно-патогенной флоры [1, 4].

Особого внимания заслуживает эндогенное инфицирование, легкость реализации которого объясняется чрезвычайно богатой аухтонной и аллохтонной микрофлорой слизистой, значительно варьирующейся у разных людей, а также у одного и того же человека в разное время. Представителями аухтонной микрофлоры являются резидентные микроорганизмы (от 160 до 300 видов; до 100 видов может быть выделено из 1 участка, из которых не менее 30 видов - постоянно живущие) и транзиторные микроорганизмы, состав которых зависит от факторов внешней среды (потребляемые продукты и вода, гигиенические процедуры и др.). Представители аллохтонной флоры попадают в полость рта из других микробиоценозов (из кишечника, носоглотки, дыхательных путей и др.). В результате исследований, проведенных в 2003 г. Л.П. Зуевой и соавт., было показано, что более 1/3 больных являются носителями Staphylococcus aureus, 10% штаммов которого устойчивы к 5 и более антибактериальным препаратам (рис. 2, см. на цв. вклейке). Рис. 2. Представители микрофлоры полости рта, носа и зева, выявленные у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии. По результатам многолетних исследований J. Prieto-Prieto, A. Calvo и T. Kuriyama и соавт., в спектре одонтогенных бактерий среди анаэробов преобладают Peptostreptococcus, Prevotella и Fusobacterium, среди аэробов - Str. viridians (рис. 3, см. на цв. вклейке) Рис. 3. Спектр одонтогенных бактерий (Kuriyama и соавт., 2002; Prieto-Prieto J., Calvo A., 2004). [13, 19]. По данным А.А. Зорькина и соавт. (2009), наиболее часто при воспалительных процессах в полости рта выявляют Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, реже - Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella nigrenscens, Fusobacterium spp., Peptococcus micros, Carnocytophaga spp., Treponema denticola, Treponema sokranskii. Типичные возбудители одонтогенных инфекций - Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Fusobacterium spp., инфекций пародонта - A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Pr. intermedia, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum (особенно при тяжелых инфекциях).

Практикующим врачам важно помнить, что разнообразие микроорганизмов создает уникальные возможности для передачи детерминант вирулентности и резистентности, резервуаром которых является нормальная микрофлора [9, 20]. Описана возможность обмена генетической информацией между бактериями мочеполовых путей и полости рта, а в лабораторных условиях - между таксономически отдаленными видами микроорганизмов [9].

Инфекционные агенты тканей полости рта, от коммесалов до патогенов, играют этиологическую роль не только в запуске стоматологических заболеваний (кариеса, пародонтита, гингивита и др.). Нарушенная при стоматологических процедурах, травмах, инфекциях целостность барьера мягких тканей полости рта приводит к транзиторной бактериемии (фунгемия, виремия) и попаданию микроорганизмов в не свойственные им ткани (например, соединительную ткань, кровь), в результате чего индуцируются системные изменения экспрессии генов, приводящие к повышению вирулентности инфекционных агентов. Становясь эндогенными патогенами, микроорганизмы могут выполнять триггерную роль в формировании патологии пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой (ДВС-синдром, инфекционный эндокардит, атеросклероз) систем, ревматизма, нефропатии, многих инфекционно-аллергических состояний, аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит - РА, болезнь Бехчета и др.) [10, 11, 20]. Так, доказано, что у S. sanguinis, S. oralis, S. mutans, S. salivarius достаточно конститутивной экспрессии генов вирулентности, чтобы при попадании в кровоток индуцировать связывание тромбоцитами фибриногена, агрегацию и образование тромба, а при оседании на измененных или аномально развитых клапанах приводить к развитию инфекционного эндокардита. Изменение вирулентности может происходить под действием генов, регулируемых кислотностью среды, в которую попадают микроорганизмы. Так, при повышении pH до 7,3-7,5 у S. gordonii возрастает тромбиноподобная активность. При контакте с ламинином и коллагеном поврежденных клапанов сердца S. gordonii запускают экспрессию ламининсвязывающего белка, повышающего адгезию бактерий к поверхности клапана [11].

Интересен феномен бактериальной мимикрии у представителей микрофлоры полости рта. Так, сходство эпитопа белка клеточной стенки S. sanguinis - PAAP, связанного с агрегацией тромбоцитов, с артритогенным эпитопом коллагена типа II, может быть одной из причин развития РА. Образуемый в норме у человека белок теплового шока (HSP60) высокогомологичен бактериальным HSP Mycobacterium (HSP65), S. sanguinis (HSP65), Helicobacter pylori (HSP60). Образующиеся антитела к ним перекрестно реагируют с развитием системной воспалительной реакции и через активацию системы комплемента приводят к иммунному воспалению в стенке сосудов, артриту, болезни Бехчета [14].

Следует признать, что проявления даже хорошо известных инфекционных болезней могут меняться на фоне хронических заболеваний пациента или при ко-инфицировании, приобретая несвойственные им черты, что затрудняет их клиническую диагностику и требует своевременного лабораторного обследования.

Кроме представленных в таблице инфекционных заболеваний, существует обширная группа вирусных инфекционных болезней, не имеющих характерных патологических проявлений в полости рта, но передающихся гемоконтактно при стоматологических вмешательствах, что ведет к развитию угрожающих жизни заболеваний пациентов и медицинского персонала (вирусный гепатит В, С, Д; цитомегаловирусная инфекция; Эпштейна-Барр вирусная инфекция - кроме описанных выше инфекционного мононуклеоза и опоясывающего герпеса; герпесвирусная инфекция, вызванная HHV-6, HHV-7, HHV-8 типом, и др.).

Все вышесказанное свидетельствует о большой роли инфекционных агентов в патологии человека в целом и в стоматологической практике, в частности. Врач-стоматолог в любой момент может встретиться с инфекционным больным. От его эрудиции и знаний нередко зависят жизнь пациента и своевременное пресечение эпидемического процесса, позволяющее предупредить перекрестное заражение и инфицирование медицинского персонала при оказании стоматологической помощи.

Методом описательной статистики нами проведен анализ источников отечественной и зарубежной литературы по обеспечению безопасности при оказании стоматологической помощи в различных странах мира. Более 900 миллионов человек в мире инфицировано вирусом гепатита С, в связи с чем рост хронической вирусной патологии ставит вопрос о новом подходе к подбору и воспитанию кадров инфекционной службы, а также поиску путей повышения инфекционной безопасности при оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии. Во всех странах мира стоматологическая патология остается одной из самых массовых, при этом наблюдается стабильная тенденция к ухудшению стоматологического статуса населения страны. Обеспечение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению является одной из злободневных проблем для всех стран мира, а стоматологи должны быть отнесены в группу повышенного риска инфицирования (гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями).

1. Абакаров С.И. Внутрибольничная инфекция и её профилактика в клинике ортопедической стоматологии : методические рекомендации / С.И. Абакаров, Г.В. Большаков, Д.В. Сорокин; МГМСУ. - М. : ВУНМЦ, 2000. - 28 с.

2. Баранов А.В. Частота выявления вирусного гепатита С среди медицинских работников различных специальностей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2008. – № 12. – С. 194-195.

3. Бочаров Е.Ф. Проблема гепатитной инфекции в стоматологии / Е.Ф. Бочаров, В.И. Пухаев, Л.А. Быстрова // Стоматология. – 1997. - № 5. - С. 72-74.

4. Будняк М.А. Организационные аспекты инфекционной безопасности пациентов и врачей в условиях стоматологического приема : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03. - М., 2011. - 25 с.

5. Катаева В.А., Лакшин A.M., Тарасенко C.B., Бобкова Т.П. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических медицинских организациях. – М. : МГМСУ, 2010. - 32 с.

6. Кузнецова М.Ю. Совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в учреждениях стоматологического профиля : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.02, 14.01.14. – М., 2011. – 24 с.

7. Куркатов С.В. Мнение населения о санитарно-гигиенических условиях оказания медицинских услуг / С.В. Куркатов, И.В. Тихонова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. - № 4. – С. 27-29.

8. Кустов И.Н. Распространенность стоматологических заболеваний среди населения России // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. - № 4. – С. 56-58.

11. Малый В.П. Вирусный гепатит С как профессиональная патология работников здравоохранения / В.П. Малый, М.Л. Чуйков // Международный медицинский журнал. – 2011. - № 3. - С. 106 – 109.

12. Покровский В.В. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, А.Т. Голиусов, Е.В. Буравцова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 1. – С. 10-15.

13. Рабинович И.М. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологической практике : методические рекомендации / И.М. Рабинович, А.А. Голуисов, К.Г. Гуревич, Е.Г. Фабрикант, Ю.В. Мартынов; Роспотребнадзор. – М., 2006. - 85 с.

14. Сохов С.Т. Стратегия охраны стоматологического здоровья в Европе / С.Т. Сохов, Н.Б. Павлов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. - № 6. – С. 25-29.

17. Jerrold, Laurance. Litiqation, legislation and ethics. Twarting vicarious liability // Amencan journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. - 2000. - Vol. 117. - № 3. - P. 370-372.

18. Марієвський В.Ф. Шляхита фактории внутрішньолікарняної передачі збудників гепатитів В та С і стратегічні напрямки по зменшенню їх дії // Експерим. і клін. медицина. — 2005. — № 3. — С. 79–83.

19. Rcznik D.A. Oral Manifestations of HIV Disease // Perspective urai Manifestation. - December 2005/January 2006. - V. 13. - №. 5. - P. 143-148.

20. Reznik D.A., Bednarsh I.L. lllV and the dental team // Dimensions of Dental Hygiene. – 2006. - V. 6, № 4. - P. 14-16.

21. Stebner F.A. Ganzheitliche Zahnmedizin nur mit Heilpraktiker – Zulassung? // Biol. Zahnmed. – 1997. – № 3. - P. 107-108.

Актуальность

В условиях нарастающей частоты распространения гемоконтактных инфекций в стоматологической практике особую актуальность представляет профилактика их распространения и поиск путей обеспечения безопасности при оказании специализированной медицинской помощи.

Материал и методы

Методом описательной статистики нами проведен анализ источников отечественной и зарубежной литературы по обеспечению безопасности медицинской помощи, в том числе стоматологической, в различных странах мира.

Результаты и их обсуждение

Более 900 миллионов человек в мире инфицировано вирусом гепатита С [5; 11], в связи с чем рост хронической вирусной патологии ставит вопрос о новом подходе к подбору и воспитанию кадров инфекционной службы [12], а также поиску путей повышения инфекционной безопасности при оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, поскольку стоматологические заболевания занимают 2-е место в структуре обращаемости населения России в медицинские учреждения, и 3-е - в структуре общей заболеваемости [14].

На фоне роста различных гемоконтактных инфекций обеспечение инфекционной безопасности является чрезвычайно актуальной проблемой [15]. Во всех странах мира стоматологическая патология остается одной из самых массовых [8]. При этом наблюдается стабильная тенденция к ухудшению стоматологического статуса населения страны [14; 16].

Следовательно, стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества оказания медицинской помощи, системы страхования и инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи [16; 17], в том числе стоматологической.

Проблема организации амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи всегда находилась в центре внимания организаторов здравоохранения [1]. Стоматологическая помощь - одна из самых распространенных разновидностей [18] и востребованных видов специализированной медицинской помощи населению [8; 9]. Уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения России достигает 95% [2].

Сложность решения задач по совершенствованию стоматологической помощи населению определяется высоким и все возрастающим уровнем заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы [1]. Рост расходов здравоохранения на стоматологические услуги определяется не только недостаточной доступностью медицинской помощи для большей части российского населения, но и поведением людей в плане охраны здоровья [9; 14]. Неблагополучные условия труда имеют высокий риск влияния не только на общее состояние здоровья работающих, но и на формирование патологии полости рта [19].

Формирование хорошего здоровья зависит от социальных, экономических, культурных факторов, поведения человека и его развития [11; 14]. Новым направлением в стратегии охраны стоматологического здоровья является взаимосвязь болезней полости рта с неинфекционными заболеваниями и общим соматическим состоянием [20].

Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды [7], а также создание условий обеспечения безопасности заражения гепатитами врачей-стоматологов и пациентов при оказании стоматологической помощи.

Следует отметить, что стоматология занимает одно из первых мест по жалобам пациентов. Вопросам ненадлежащего оказания медицинской помощи населению посвящен ряд трудов отечественных авторов [4; 9].

Чрезвычайно важным аспектом профилактики профессионального инфицирования является постоянное использование средств индивидуальной защиты: помимо халата, шапочки, масок, перчаток, фартука, необходимо обязательное использование защитных очков или экрана. При выполнении медицинских услуг необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Следует четко соблюдать требования по обработке рук в зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи, следовать рекомендациям по применению конкретного антисептического средства [13].

В условиях роста заболеваемости гепатитами В, С, D и другими опасными инфекциями, широкого распространения ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) совершенно очевидна потребность разработки мероприятий по повышению инфекционной безопасности, что особенно касается стоматологических учреждений (независимо от форм собственности), поскольку на современном этапе во всем мире гепатиты В, С, D рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью пациентов [18].

Известно, что частота случаев инфицирования вирусом гепатита В при стоматологических вмешательствах имеет тенденцию к нарастанию. К примеру: в Иркутске удельный вес их увеличился с 4,6 в 1987 г. до 16,4% в 1991 г.; в Новосибирске в 1995 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях отмечено 54 случая инфицирования пациентов вирусным гепатитом В (что составило 25,2% от общего числа инфицированных), из них 34 - у [3]. Среди причин инфицирования как пациентов, так и врачей-стоматологов является нарушение санитарно-противоэпидемического режима: работа врачей без перчаток, масок, защитных очков; нехватка инструмента одноразового использования, его недостаточная очистка, дезинфекция и стерилизация [9].

Таким образом, обеспечение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению является одной из злободневных проблем для всех стран мира, а стоматологи должны быть отнесены в группу повышенного риска инфицирования (гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями). В целях повышения безопасности при проведении медицинских манипуляций стоматологическим больным необходима своевременная вакцинация против гепатита В.

Другим важным аспектом профилактики инфицирования является соблюдение правил и режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, контактирующего с кровью, соприкасающегося со слизистой оболочкой (Приказ МЗ № 408 от 12.07.1989), расширение использования одноразового инструментария, шприцев, боров, наконечников для слюноотсосов и т.д.

Поскольку с кровью и прочими биологическими жидкостями организма человека могут передаваться ВИЧ-инфекция, вирусные гемоконтактные гепатиты В, С, D и другие инфекционные заболевания, медицинские работники, независимо от данных эпидемиологического анамнеза, наличия или отсутствия лабораторных данных по специфической диагностике, должны всегда относиться к биологическим средам организма как к потенциально зараженным. Рост числа профессионального заражения, в свою очередь, свидетельствует о высокой парентеральной нагрузке медицинских работников (Баранов А.В., 2008; Зарицкий М.М., 2010). Однако на практике не все врачи соблюдают правила инфекционной безопасности [18].

Исследования зарубежных авторов на предмет соблюдения инфекционной безопасности позволили не только выявить ошибки проведения процедуры инфекционного контроля, но и повысить качество оказываемой стоматологической помощи населению [19].

Результаты научных исследований показали, что в частных стоматологических клиниках лучше организовано качество инфекционного контроля, чем в государственных [4].

При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений, что приводит к инфицированию медицинского инструментария, слепков, протезов [19]. На приеме у стоматолога могут оказаться пациенты, не знающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения [11]. Поэтому в нашей стране проводится обязательное обследование врачей-стоматологов на наличие инфекционных заболеваний [5].

Современная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, гепатитам и другим гемоконтактным инфекциям обосновывает повышенное внимание к их профилактике и возросшим требованиям к качеству проводимых дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекций. Дезинфекция, как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями [12].

Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.

Рецензенты:

Самотравмирование медицинскими инструментами представляет серьезную опасность для здоровья медработников [1–4]. Всемирная организация здравоохранения установила, что 37 % случаев заражения гепатитом В и 4,4 % ВИЧ возникает при травмировании кожных покровов, и медицинские работники входят в группу риска заражения этими гемоконтактными инфекциями [5]. Наиболее часто травма происходит при работе с инъекционными иглами.

В США ежегодно регистрируется свыше 385 000 травм инъекционной иглой среди медработников [5]. Врачи-стоматологи чаще, чем другие медработники, травмируют кожные покровы инструментами из-за использования большего количества острых игл, файлов, боров и фрез для лечения зубов [6, 7]. Среди инструментов наиболее травмоопасным в стоматологии принято считать бор. По данным Pereira и соавт., из 12 986 фактов самотравмирования стоматолога в 5349 случаях документирована травма бором, в 4772 — травма иглой [8]. С учетом того, что в мире стоматологами выполняется в день несколько миллионов инъекций, проблема самотравмирования остается актуальной.

Риски инфицирования

По данным литературы, вероятность заражения вирусом гепатита С и ВИЧ от укола нестерильной иглой составляет 1,8 % [9, 10, 11] и 0,3 % [12]. В многопрофильном учреждении за 12 лет наблюдений выявлено, что от общего числа случаев самотравмирования инструментом (n = 135) в 18 % имелся риск заражения медицинского работника гемоконтактными инфекциями и в трех случаях было проведено профилактическое лечение [13]. Переутомление на рабочем месте является фактором риска, травмы чаще возникают в ночную смену [14]. Травме более подвержены медработники первого года профессиональной деятельности [15].

Профилактика профессионального заражения гемоконтактными инфекциями

В случае, если медработник получил травму при работе с медицинским нестерильным инструментом или в ходе проведения лечебных манипуляций, необходимо провести ряд противоинфекционных мер. В первую очередь проводят обработку раны в соответствии с санитарными рекомендациями [16]. Далее случай регистрируют в журнале учета аварийных ситуаций медучреждения [17], оценивают риски профессионального заражения. Необходима консультация с врачом-инфекционистом, который принимает решение о целесообразности противовирусной терапии на основании анализа аварийного случая.

Стоит отметить, что далеко не все случаи травм в рабочее время регистрируются медицинским персоналом. В большинстве случаев проблема игнорируется и (или) отрицается психологически. Также нехватка времени и неполное понимание риска инфицирования являются основными причинами отказа от регистрации травмы на рабочем месте [13]. Сокрытие факта травмы медработником не редкость и связано с рабочей средой медучреждения [18, 19].

Профилактика самотравмирования нестерильной иглой

Нередко травмирование возникает при надевании колпачка на инъекционную иглу после проведения инъекции. Применение конструкций шприцев с защитой от острия иглы представляет большой интерес [23–25]. Использование одноразовых карпульных шприцев в Стоматологическом университете Великобритании позволило снизить до нуля аварийные случаи самотравмирования при выполнении местной анестезии в полости рта [26]. Доказана удачная эргономика одноразовых шприцев [27], экономическая целесообразность их использования [25].

Рис. 1. Частота травмирования медработников в мире в течение года лечебной практики (по данным Marnejon T., Gemmel D., & Mulhern K. (2016). Patterns of needlestick and sharps injuries among training residents. JAMA internal medicine, м176 (2), 251–252).

Рис. 2. Локализация травмы инъекционными иглами (по данным Marnejon T., Gemmel D., & Mulhern K. (2016). Patterns of needlestick and sharps injuries among training residents. JAMA internal medicine, м176 (2), 251–252).

Заключение

Кузин Андрей Викторович, стоматолог-хирург отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ, Россия, Москва

Kuzin A.V., PhD, oral surgeon Federal State Institution Central Research Institute of Dental and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Moscow

Москва, ул. Тимура Фрунзе 16 с

Injection needle self-injury of a health worker, as an emergency in dental practice

Аннотация. Ежегодно среди медработников возникают случаи травмирования кожных покровов нестерильной иглой. Это создает профессиональный риск заражения гемоконтактными инфекциями. Проведен литературный обзор по распространенности этих случаев, исходу и мерах профилактики. Немаловажной составляющей профилактики заражения гемоконтактными инфекциями служит регистрация каждого случая и последующее наблюдение врачом-инфекционистом.

Annotation. Every year there are several cases of skin injury with a non-sterile needle among medical workers. This creates a professional risk with blood-borne infections. A literature review was perfumed on the prevalence of these cases, their outcomes and preventive measures. The registration of each case and the subsequent observation by the infectious diseases is an important component of blood-borne infections prevention.

Ключевые слова: местное обезболивание; карпульная игла; самотравмирование; аварийная ситуация; гемоконтактные инфекции.

Key words: local anesthesia; dental needle; self-injury; emergency; blood-borne infections.

Современные методы лабораторной диагностики и биомаркеры инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта на примере хронического пародонтита

Журнал: Российская стоматология. 2013;6(2): 35‑41

Балмасова И.П., Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные методы лабораторной диагностики и биомаркеры инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта на примере хронического пародонтита. Российская стоматология. 2013;6(2):35‑41.
Balmasova IP, Shestakova IV, Yushchuk ND. Modern methods for laboratory diagnostics and the biomarkers of the infectious-inflammatory oral diseases as exemplified by chronic periodontitis. Russian Stomatology. 2013;6(2):35‑41. (In Russ.).

В обзоре дана характеристика информативных современных лабораторных методов (оптических методов, методов молекулярной биологии, иммунологических методов) диагностики пародонтопатий. Описаны основные и вспомогательные биомаркеры инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта, используемые для диагностических и исследовательских целей при анализе биопленок, гингивально-цервикальной жидкости и слюны.

Можно полагать, что данная диаграмма может быть применена к диагностике не только кариеса, но и любой другой стоматологической патологии, при этом авторы так описывают основные этапы становления диагностического процесса:

1) разработка строгих критериев диагностики, основанных на легко выявляемых признаках заболевания;

2) совершенствование техники диагностических методов, направленных на снижение их диагностического порога при верификации диагноза на качественном уровне;

4) переход от логически построенной, номинальной или порядковой шкалы оценки патологического процесса к числовой шкале, позволяющей осуществлять мониторинг заболевания и прогноз его течения и исходов [14].

Представленная схема отчетливо демонстрирует, что начиная со второго этапа у врача-стоматолога возникает насущная необходимость не ограничиваться клиническими методами обследования больного, а прибегать к инструментальной и лабораторной диагностике. Так, если на первом этапе основу диагностики составляет принцип клинического наблюдения, то на втором этапе необходим иной уровень оценки данных, который требует научной разработки перечня биологических маркеров заболевания и наличия в арсенале лабораторной диагностики способов их регистрации. На третьем этапе речь идет о количественной оценке биомаркеров лабораторными методами и научной разработке сопутствующих признаков заболевания - индикаторов, факторов и детерминант риска развития самого заболевания и его неблагоприятных исходов. Наконец, четвертый этап предполагает создание системы диагностического мониторинга с определением предикторов заболевания, его биологических маркеров, критериев оценки его течения, прогноза возможных исходов и эффективности лечебных мероприятий.

С этой точки зрения развитие лабораторных методов и возможность их применения в диагностике стоматологических заболеваний требует не только их технического совершенства, но и учета особенностей патогенеза поражений полости рта, в том числе инфекционно-воспалительного генеза, а это, в свою очередь, является важнейшим шагом к разработке методов патогенетической терапии данных заболеваний [44].

1. Этиология и патогенез инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта

Разработка критериев для лабораторно-диагностического процесса

Современный уровень организации лабораторно-диагностического процесса в стоматологии наглядно можно проследить на примере инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта, частота развития которых у взрослых людей достигает 50-70% [3, 45].

Как известно, инфекционно-воспалительный процесс в пародонте чаще всего инициируется вирулентными микроорганизмами пародонтопатогенных видов, одного воздействия которых, по современным представлениям, недостаточно, поскольку для развития и прогрессирования патологического процесса определенное значение имеют особенности реагирования на патогены самого макроорганизма [21, 41]. После запуска инфекционного процесса поражение пародонта, как правило, прогрессирует с потерей волокон коллагена и их связи с цементом зуба, миграцией апикального эпителия, углублением пародонтальных карманов и резорбцией альвеолярной кости [36].

Современные представления о патогенезе развития инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта довольно детально описаны в работах [24, 28, 45] и др., а общая схема их развития может выглядеть так, как это показано на рис. 2. Рисунок 2. Схема патогенеза развития инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта.

В соответствии с представленной схемой важнейшим пусковым фактором в инициации патологического процесса является формирование зубной бляшки как многослойной микробной биопленки с участием пародонтопатогенных микроорганизмов [12, 29]. К их числу принадлежат такие возбудители хронического воспалительного процесса в пародонте, как Tanerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, а также индуктор острого агрессивного воспаления Actinobacillus actinomycetemcomitans [45, 50]. Все эти пародонтопатогены являются источником липополисахаридов (ЛПС), способных взаимодействовать с клетками поврежденного эпителия, нейтрофильными гранулоцитами, моноцитами/макрофагами, фибробластами через Toll-подобные рецепторы (TLR) [28].

Следует подчеркнуть, что процесс взаимодействия пародонтопатогенов с TLR клеток в значительной мере отличается от такового с участием нормальной микрофлоры биопленок. Так, на модели кариеса было установлено, что представители нормальной микрофлоры в отличие от патогенов индуцируют образование цитокина TФРβ 1 (трансформирующий фактор роста β 1 ), который в свою очередь угнетает экспрессию TLR [27]. В отличие от этого сценария при преобладании патогенной микрофлоры через TLR обеспечивается непрерывный поток сигналов, активирующих макрофаги и другие иммунокомпетентные клетки, несущие эти рецепторы [27], и побуждающих их к хемотаксису, секреции провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкины (ИЛ)-1, -6, -8), высвобождению матриксных металлопротеиназ и других ферментов, продукции специфичных к микробным антигенам иммуноглобулинов, продуцируемых с участием привлеченных хемокинами Т- и В-лимфоцитов [24, 28, 45, 50]. Высвобождающиеся ферментативные субстанции принимают участие в деградации коллагена и других белков внеклеточного матрикса, в результате чего теряется контакт между пародонтом и костью [3, 24, 45]. Довольно велика роль провоспалительных цитокинов, которые, помимо индукции воспалительных изменений в тканях, способны активировать остеокласты и способствовать таким образом резорбции кости альвеолярных отростков [45].

В результате всех описанных взаимодействий в гингивально-цервикальной жидкости возникает сложный комплекс молекул, включающий электролиты и другие малые молекулы, белки, цитокины, антитела, бактериальные антитела, ферменты, продукты распада соединительной и костной тканей [18, 31, 39, 43]. Все указанные компоненты потенциально могут рассматриваться как биомаркеры инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта.

В таблице представлены основные и вспомогательные биомаркеры инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта, используемые в настоящее время для диагностических и исследовательских целей и идентифицируемые при анализе биопленок, гингивально-цервикальной жидкости, слюны.

В наиболее полном виде эти биомаркеры описаны M. Taba и соавт. [45]. При этом M. Curtis, I. Gillett [15] в свое время предложили выделять три категории биомаркеров:

1) показатели текущей активности заболевания;

2) предикторы прогрессирования заболевания;

3) предикторы заболевания у здорового в настоящее время человека.

Среди этих категорий биомаркеров особого внимания заслуживает группа признаков, позволяющих прогнозировать прогрессирование заболевания и отражающих количественные характеристики показателей.

Таким образом, на примере инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта отчетливо видно, что техническое совершенствование лабораторного определения биомаркеров, его перевод на уровень количественного тестирования является важнейшей задачей стоматологии, как и любой другой клинической дисциплины, поскольку позволяет не только точно и своевременно поставить диагноз заболевания, но и прогнозировать его прогрессирование, осложнения и исходы. С этой точки зрения современные методы лабораторной диагностики и их возможности заслуживают отдельного обсуждения.

2. Оптические методы в лабораторной диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта

Существует несколько принципов, положенных в основу современных оптических методов, среди которых особое значение в медицине приобрели конфокальная микроскопия и сканирующая микроскопия ионной проводимости. Для исследовательских целей не потеряла своего значения в стоматологии и электронная микроскопия [12].

История создания конфокального микроскопа относится к середине прошлого века, когда в 50-х годах биологам понадобилось увеличить контраст наблюдения меченых флюорохромами объектов в толстых срезах тканей. Для разрешения этой проблемы М. Минский, профессор Массачусетского технологического института в США, предложил использовать для флюоресцентных микроскопов конфокальную схему. Конфокальный микроскоп основан на принципе получения точечного сигнала от флюоресцирующего объекта в толще ткани с помощью лазерного луча. В связи с этим конфокальный микроскоп, имеющий высокий контраст, дает две неоценимые возможности: он позволяет исследовать ткани на клеточном уровне в состоянии физиологической жизнедеятельности, а также оценивать результаты исследования (т.е. клеточной активности) в четырех измерениях - высота, ширина, глубина и время [37].

Эта техника оказалась пригодной не только для изучения препаратов из микроорганизмов или срезов тканей, а c 1980 г. стала применяться для исследований in vivo [48]. Так, указанным методом стало возможным определение структуры эпителиальных тканей на глубину 0,1-0,5 мм, давая при этом характеристику клеточного состава и микроваскуляризацию тканей пародонта [52]. Особенно эффективным было использование конфокальной микроскопии для изучения механизма формирования биопленок в составе зубной бляшки и идентификации, в частности, пародонтопатогенных микроорганизмов [29].

Принцип сканирующей микроскопии ионной проводимости (СМИП) был предложен в 1989 г. в Калифорнийском университете P. Hansma и соавт. [25] и в настоящее время предназначается для исследования мягких объектов биологической природы, в частности, клеток в нативном состоянии. Принцип работы СМИП основан на использовании в качестве зонда стеклянной микропипетки, регистрирующей ионный ток, протекающий через ее внутреннее отверстие с радиусом около 100-500 нм, что позволяет сканировать поверхность объекта. Используя СМИП, можно получить детальную информацию о функционировании биологических клеток с нанометровым уровнем пространственного разрешения [11].

Метод может быть использован in vivo для изучения особенностей функционирования клеточных мембран [33], для регистрации движения клеток и их контактов, взаимодействия клеток с вирусами и другими микроорганизмами. Несмотря на широкие возможности метода в изучении эпителиальных структур, опыт применения метода в стоматологии пока остается лишь перспективным.

3. Методы молекулярной биологии в лабораторной диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта

Методы молекулярной биологии в стоматологии включают широкий круг способов оценки качественного и количественного состава микрофлоры полости рта и биомаркеров различных стоматологических заболеваний. К числу наиболее часто используемых методов относится полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Метод ПЦР изобрел в 1983 г. американский ученый Кэри Мюллис. Впоследствии он получил за это изобретение Нобелевскую премию. Сущность метода заключается в том, что он имитирует естественную репликацию нуклеиновых кислот и позволяет получать фрагменты последовательности ДНК, характерные для того или иного микроорганизма, в количествах, достаточных для их распознавания.

В соответствии с этим принципом ПЦР клинического образца включает в себя три основных этапа: пробоподготовка (выделение ДНК из клинического материала), циклы амплификации (умножения фрагментов ДНК) и регистрация результатов. В каждом цикле число копий амплифицируемого участка удваивается, за 30-40 циклов происходит накопление коротких специфических фрагментов в количестве, достаточном для их дальнейшего распознавания. Детекция продуктов амплификации осуществляется по-разному: с помощью электрофореза в агарозном геле, или путем гибридизации со специфическим олигонуклеотидным зондом, или с использованием метода масс-спектрометрии и т. д. [9].

ПЦР очень широко используется для обнаружения и идентификации микробных возбудителей, в том числе и пародонтопатогенных микроорганизмов [4, 7, 8, 35], при этом метод позволяет обнаружить возбудитель в биологическом материале даже тогда, когда другие методы оказываются неэффективными. Диагностическая эффективность ПЦР в этом случае значительно возрастает при ее сочетании с культуральным методом диагностики [12].

Помимо микроорганизмов, методом ПЦР можно определять экспрессию генов, регулирующих образование рецепторов или секреторных продуктов в клетке. В последнем случае примером может служить обнаружение в остеокластах альвеолярных отростков генов, регулирующих нарушенный синтез коллагена I типа с образованием телопептидов, при этом детекция соответствующих генов после амплификации осуществляется путем ДНК-гибридизации [28].

Помимо ПЦР, к методам молекулярной биологии, перспективным для стоматологической клинической практики, следует отнести масс-спектрометрию - физический метод исследования вещества путем определения отношения массы заряженных частиц вещества к их заряду (качества) и количества заряженных частиц, образующихся в процессе воздействия на вещество. С помощью метода масс-спектрометрии различных биологических субстратов можно решать одну из важнейших задач медицины - определение маркеров болезней путем выявления белков, измененный уровень экспрессии которых может послужить средством ранней, доклинической диагностики заболеваний [6]. В стоматологии имеется пример проведения протеомных исследований методом масс-спектрометрии для исследования состава биопленок полости рта [30]. Этим методом было определено большинство биомаркеров инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта, относящихся к продуктам распада соединительной и костной ткани.

В последние годы изучение протеома слюны как основы общеклинических лабораторных исследований стало занимать значительное место, наряду с исследованиями крови/плазмы, ликвора, мочи [47].

4. Иммунологические методы в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта

Для определения молекулярных продуктов деградации соединительной ткани, резорбции костной ткани, провоспалительных цитокинов широко используют методы иммуноанализа, основанные на применении меченых моноклональных антител. Моноклональные антитела - высокоспецифичные антитела, реагирующие, как правило, на одну антигенную детерминанту и получаемые с использованием гибридомных технологий, т.е. путем скрещивания иммуноцитов с клетками плазмоцитомы. Полученные таким образом клетки гибридомы обладают способностью к неограниченной пролиферации и синтезу антител только одной узкой специфичности, соответствующей клональной специфичности исходного иммуноцита [1]. Для использования в методах иммуноанализа моноклональные антитела подвергают мечению, сшивая их с молекулами флюорохрома, радиоактивной меткой, магнитными частицами или ферментом. В последнем случае использование меченых моноклональных антител служит основой иммуноферментного анализа.

Иммуноферментный метод нашел широкое применение практически во всех областях медицины, используется он и в стоматологии, в том числе для определения биомаркеров заболеваний полости рта инфекционно-воспалительной природы. В частности, при заболеваниях периодонта методом ИФА определяют содержание в гингивально-цервикальной жидкости таких биомаркеров, как цитокины [17, 26, 27], протеогликаны [40], пептидные продукты тканевой деструкции [49]. Этот принцип используется в стоматологии и в качестве экспресс-метода диагностирования ВИЧ-инфекции с использованием проб из десневого содержимого [2].

Помимо ферментного принципа мечения антител в медицине широко используется флюоресцентный принцип. Моноклональные антитела, меченные флюорохромами, широко используются для обнаружения микроорганизмов и биомаркеров различных заболеваний в тканях - иммуногистохимический метод, охарактеризованный в разделе оптических методов. Меченные флюорохромами моноклональные антитела к маркерам клеток иммунной системы позволяют определять количественный состав последних в различных биологических образцах, в том числе и из ротовой полости. Индуктором флюоресценции в данном случае чаще всего служат лазерные лучи с различной длиной волны, а метод такой детекции получил название проточной цитофлюориметрии [16]. Проточная цитофлюориметрия как способ количественной характеристики клеточного состава иммунограмм биологических жидкостей, а также факторов бактерицидной активности в ротовой полости нашла свое применение в различных разделах стоматологии, поскольку позволяет работать как с кровью больных, так и со слюной [10, 46] и гингивально-цервикальной жидкостью [27].

Заключение

Таким образом, развитие технологий, положенных в основу современных лабораторных методов, переводит диагностику стоматологических заболеваний на новый методический уровень. Создавая основу для разработки биомаркеров заболеваний полости рта, как было показано на примере заболеваний пародонта инфекционно-воспалительного генеза, современные лабораторные технологии не только открывают широкий простор для выявления признаков патологического процесса, но и позволяют прогнозировать его течение, осложнения, исходы на базе количественного мониторинга.

Читайте также: