Что такое генерализованная цитомегаловирусная инфекция

Обновлено: 25.04.2024

Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, обусловленное высокораспространенным вирусом герпеса 5-го типа, характеризующаяся политропностью поражений органов и систем, сложными иммунологическими реакциями со стороны макроорганизма, с формиров

Резюме. Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, обусловленное высокораспространенным вирусом герпеса 5-го типа, характеризующаяся политропностью поражений органов и систем, сложными иммунологическими реакциями со стороны макроорганизма, с формированием длительной, нередко пожизненной персистенции вируса в организме. В настоящее время отмечается рост заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией во всех странах мира. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются цитомегаловирусом. Так, в Европе и США серопозитивны по цитомегаловирусу 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность цитомегаловирусой инфекции еще более высока – 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах. Частота внутриутробной передачи цитомегаловируса колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции. Многообразие клинических форм, от субклинического течения до развития тяжелых жизнеугрожающих форм у особых, иммунокомпроментированных групп пациентов, делает цитомегаловирусную инфекцию сложной и актуальной проблемой современной медицины. Одним из основных органов-мишеней для цитомегаловируса является гепатобилиарная система. Малое число наблюдений, ограниченные данные о патогенезе развития поражения печени при цитомегаловирусной инфекции у детей, а также отсутствие единых регламентирующих документов по диагностике и лечению указанных состояний в педиатрической практике послужили причиной для написания данной статьи. В работе приведены актуальные данные о патогенезе, клинической картине, диагностике, а также подходах к терапии цитомегаловирусного гепатита у детей.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5-го типа (Cytomegalovirus). Характеризуется полиморфной клинической симптоматикой и специфичной морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. В настоящее время ЦМВИ является одной из наиболее актуальных вирусных проблем инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи, чрезвычайно большим спектром клинических проявлений, а также частым развитием тяжелых форм инфекции в определенных группах пациентов. Европейским регионарным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ЦМВИ отнесена к числу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Многие эксперты считают необходимым принципиально изменить отношение к цитомегаловирусу (ЦМВ) и усилить борьбу с его распространением [2, 3].

Общие сведения

У людей с эффективным иммунитетом ЦМВИ в большинстве случаев характеризуется латентным течением. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит относительно редко и зачастую у пациентов с приобретенными или врожденными иммунодефицитными состояниями (ИДС) [4]. В настоящее время, учитывая развитие биомедицинских технологий, в частности разработку и широкое использование цитостатических препаратов, а также высокоактивной биологической терапии, перманентный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, рост онкопатологии и числа тяжелых аутоиммунных патологий, актуальность ЦМВИ не вызывает сомнений. Это одна из наиболее частых причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития и фетопатий [4, 5].

Сегодня отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с указанными выше причинами [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США 40-60% взрослого населения серопозитивны по ЦМВ, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще выше – 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к ЦМВ определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах. Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции [2].

Учитывая, что ЦМВ характеризуется политропностью, клиническая картина может включать различные синдромы, однако одним из наиболее частых проявлений является синдром поражения печени. Наиболее распространенным заболеванием печени, связанным с ЦМВ, является острый гепатит, тяжесть которого варьирует от бессимптомного повышения аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также самоограничивающегося гепатита до тяжелого поражения печени с развитием острой печеночной недостаточности (ОПчН). Кроме того, могут наблюдаться и нетипичные проявления, такие как холестатические формы острого гепатита, развитие хронического гепатита, а также вероятный дебют аутоиммунного гепатита [6, 7].

В зависимости от времени инфицирования ЦМВ выделяют врожденный и приобретенный гепатит. Поражение печени – характерный признак врожденной ЦМВ-инфекции – встречается у 40-63,3% больных [8, 9]. Врожденный ЦМВ-гепатит (ЦМВГ) всегда развивается как первично-хронический процесс. Поражение печени часто сочетается с другими пороками развития: атрезией желчевыводящих путей, поражением нервной системы, легких, почек и др. [10, 11]. В этиологической структуре неонатальных гепатитов ЦМВ-этиология составляет до 40% [12]. К концу первого года жизни поражение печени при врожденной ЦМВИ отмечается редко – примерно в 2% случаев [13]. Приобретенный ЦМВГ может протекать в форме острой инфекции в рамках мононуклеозоподобного синдрома, а также как самостоятельное заболевание, заканчиваясь выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени или первично-хроническим процессом 14.

Эпидемиология

Патогенез

ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции у ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни. При острой ЦМВИ могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма – эндотелиальные, эпителиальные, гладкомышечные, фибробласты, нейроны, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и многие другие, то есть вирус не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения у различных групп пациентов [18].

Патогенез ЦМВГ до настоящего времени не до конца ясен. Традиционно считается, что ЦМВ поражает желчные протоки с развитием холестатического гепатита. Однако обнаружено, что вирус оказывает и прямое цитопатическое действие непосредственно на паренхиму печени, таким образом, ЦМВ является прямым гепатотропным агентом.

В формировании изолированного поражения гепатоцитов при ЦМВГ важную роль может играть непосредственное попадание возбудителя в кровь (парентеральный механизм инфицирования). Возбудитель сразу оказывается в системном кровотоке, откуда и попадает в паренхиму печени, где оказывает цитопатическое действие на клетки печени.

Образующиеся по ходу инфекции специфические антитела соединяются с вирусными антигенами и формируют иммунные комплексы, вовлекающие в патологический процесс другие органы и системы [21, 22].

Особое свойство ЦМВИ – способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [23]. Указанные изменения в иммунной системе приводят к формированию неэффективного иммунного ответа, что ухудшает течение основного патологического процесса, приводит к формированию предрасположенности к развитию вторичных вирусных и бактериальных инфекций.

Подходы к диагностике

Диагноз ЦМВГ устанавливают после тщательного анализа клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Ведущими методами этиологической диагностики являются определение антител (anti-CMV IgM, anti-CMV IgG + IEA IgG с определением авидности), а также качественная и количественная полимеразная цепная реакиця (ПЦР) для определения ДНК вируса в крови, слюне и моче и некоторых других средах [24].

Первым в сыворотке крови появляется IgM, сохраняющийся в среднем около 4 недель. В последующем возможно выявление IgG, для которых обязательно определение авидности. Данный показатель указывает на давность течения инфекционного процесса. Стоит отметить, что серодиагностика позволяет установить диагноз не во всех случаях [16]. При использовании серологических методик для диагностики острых ЦМВГ возможна перекрестная реакция с вирусом Эпштейна–Барр и гепатита Е [24].

У новорожденных серологические исследования редко информативны, особенно при манифестной клинике, так как врожденная иммунная система ко времени требуемого серологического ответа еще не эффективна. Отсутствие специфических фетальных IgM даже на фоне острой тяжелой ЦМВИ (серологическая ниша) – общая черта этого онтогенетического периода. Указанные маркеры начинают продуцироваться только через несколько месяцев [25].

Если лабораторная диагностика не дала результата, методом выбора, как и при любом неуточненном гепатите, является биопсия печени. Гистологически ЦМВГ характеризуется классическим цитопатическим действием вируса на гепатоциты, эпителий билиарного тракта, эндотелиальные клетки и клетки Купфера. Инфицированные клетки имеют как цитоплазматическое, так и ядерное увеличение с цитоплазматическими и внутриядерными включениями. Другие неспецифические изменения предполагают умеренный лобулярный гепатит, гепатоцеллюлярный некроз, портальную мононуклеарную инфильтрацию и микроабсцессы [26]. Также в некоторых случаях возможно использование иммуногистохимического исследования. Следует отметить, что биопсия печени, как перкутанная, так и трансъюгулярная, на настоящем этапе считается малоинвазивной процедурой и не несет высоких рисков, что позволяет считать ее решающим методом обследования, особенно при неуточненных поражениях печени.

Подходы к лечению

Учитывая, что в основе патогенеза ЦМВГ лежит прямое вирусное поражение, ведущее значение принадлежит этиотропной терапии. Несмотря на токсичность противовирусных анти-ЦМВ-препаратов при развитии у ребенка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ, в частности острого ЦМВГ, применение ганцикловира и валганцикловира показано и необходимо после обязательного предварительного анализа риска и пользы. Ганцикловир впервые применен у новорожденных в конце 1980-х гг., в последующем было многократно показано, что он хорошо переносится в том числе и детьми, а также эффективен при лечении манифестных форм ЦМВИ. Препарат назначают в дозе 5-6 мг/кг два раза в сутки в среднем в течение 6 недель. Стоит отметить, что препарат обладает выраженными токсическими свойствами, поэтому применяется при наличии строгих показаний. Ограничения применения ганцикловира также связаны с необходимостью реализации для его инфузии венозного доступа с массивным кровотоком, у детей зачастую – центрального венозного катетера.

Альтернативой к инвазивному использованию ганцикловира стало введение валганцикловира, рандомизированное исследование эффективности которого завершено в 2015 г. Препарат обладает менее выраженными токсическими свойствами. Согласно международному Консенсусу 2017 г., лечение валганцикловиром показано детям со среднетяжелой врожденной ЦМВИ – 16 мг/кг 2 раза в сутки до 6 месяцев.

С патогенетической точки зрения важна гепатопротективная терапия. Наиболее доказанным в этом отношении препаратом является урсодезоксихолевая кислота, которая назначается в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки, курс зависит от динамики холестатического и цитолитического синдрома, а также от течения основного заболевания в целом.

Учитывая иммунные нарушения, реализующиеся при ЦМВИ и проявляющиеся депрессией различных звеньев иммунитета, а особенно интерферонопродукции, рационально применение иммуномодулирующей терапии препаратами интерферона альфа-2 бета.

При реализации тяжелых форм ЦМВГ с развитием ОПчНв терапии рационально применять стероиды (2 мг/кг по преднизолону) для купирования мезенхимально-воспалительного синдрома в паренхиме печени. При развитии печеночной энцефалопатии показаны препараты лактулозы. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, прогрессировании ОПчН, а также при формировании хронического гепатита с признаками развития цирроза печени показано проведение трансплантации органа при соответствии характеристик кандидата на трансплантацию. В свою очередь при лечении легких или бессимптомных форм ЦМВГ используется симптоматическая терапия [16, 28].

Заключение

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Цитомегаловирусный гепатит у детей: современное состояние проблемы/ Г. С. Карпович, А. Е. Шестаков, М. А. Михайленко, Ю. С. Серова
Для цитирования: Карпович Г. С., Шестаков А. Е., Михайленко М. А., Серова Ю. С. Цитомегаловирусный гепатит у детей: современное состояние проблемы // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 25-29. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.004
Теги: дети, инфекция, гепатобилиарная система, гепатит

Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия) – это обусловленные цитомегаловирусом определенные изменения в организме, возникающие в критические периоды жизни – при беременности, при иммунодефиците, в раннем младенческом возрасте.

Во взрослом возрасте у практически здоровых людей цитомегалия может длительно протекать в скрытой форме, а вирус может длительно находиться в организме, не проявляясь клинически.

Основа диагностики – лабораторное выявление цитомегаловируса или антител к нему в крови.

Обычно используется определение уровня антител класса IgМ и IgG (Anti-CMV-IgM и Anti-CMV-IgG) .

Если в крови выявляются иммуноглобулины класса М (антитела класса IgM положительны), это говорит об активной инфекции и свежем заражении цитомегаловирусом, произошедшем в ближайшие 2-3 недели.
Наличие только иммуноглобулинов G (антитела IgG положительны) в крови говорит о наличии цитомегаловируса в организме в неактивной фазе – это носительство без активации инфекции.
Появление в крови нарастающего количества иммуноглобулина G (антитела класса IgG) говорит об активизации иммунитета и формировании иммунного ответа в организме.
Если в крови есть оба класса иммуноглобулинов IgM и IgG – это инфекция, развившаяся около месяца назад или хроническая активная инфекция (по типу врожденной цитомегалии, инфекции у лиц с иммунодефицитом).

ЦМВ-инфекция у взрослых

Заражение цитомегаловирусом у взрослых может протекать под маской простуды упорного характера, при этом могут быть длительный насморк и недомогание, слабость, головные боли и боли в суставах, увеличение в области слюнных желез и лимфоузлов.

Чаще всего процесс заражения происходит практически незаметно для человека.

В целом тяжесть заболевания будет напрямую зависеть от состояния иммунной системы – течение может быть от полностью бессимптомного до тяжелой генерализованной инфекции.

Цитомегаловирус у детей

При врожденной ЦМВ-инфекции у новорожденных

может возникать сыпь на коже в виде мелких кровоизлияний,
может быть либо недоношенность, либо задержка внутриутробного развития малыша,
может проявиться сильная желтуха сразу же после рождения,
развитие хориоретинита (воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза),
состояние может быть тяжелым с летальностью до 30%.

У детей с врожденной цитомегалией возникает отставание в умственном развитии или возникают проблемы зрения и слуха.

У недоношенных младенцев приобретенная цитомегаловирусная инфекция дает симптоматику длительной пневмонии, из-за присоединения микробной инфекции. Может отмечаться замедление в физическом развитии, проявления гепатита, сыпи или увеличение лимфатических узлов.

Иногда у более старших детей ЦМВ-инфекция дает проявления, подобные мононуклеозу. Возникают проявления упорной простуды с болью в горле, длительной лихорадкой, ознобом и головными болями, болью в суставах и мышцах, увеличением лимфатических узлов и области слюнных желез. При этом могут быть высыпания на коже, похожие на краснуху. Иногда может возникать желтуха или изменение активности печеночных ферментов. Часто бывают осложнения с развитием пневмонии, но обычно она протекает нетяжело, иногда выявляясь только на рентгене.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Наличие вируса в крови не требует никакого лечения, так как в неактивном состоянии у здоровых людей он опасности не представляет.

Цитомегаловирусная инфекция у детей — это инфекционное заболевание, которое вызвано цитомегаловирусом и поражает слюнные железы, внутренние органы, ЦНС. В детстве патология чаще возникает при трансплацентарном или интранатальном заражении. Локализованные формы проявляются сиаладенитом, гепатитом, нефритом и т. д., распространенный вариант инфекции характеризуется поражением головного мозга, легких, почек и органов ЖКТ. Диагностика предполагает идентификацию возбудителя цитологическими, гистологическими, серологическими и молекулярно-биологическими методами. Лечение цитомегаловирусной болезни проводится специфическим иммуноглобулином и противовирусными препаратами.

МКБ-10

Общие сведения

Заражение цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) наблюдается у 20%‒60% всего детского населения, но в большинстве случаев оно протекает бессимптомно. Внутриутробное инфицирование вирусом от больной матери происходит в 30-50% случаев, при этом до 18% младенцев после рождения имеют клинические симптомы. Учитывая полиморфизм клинической картины, ранняя диагностика и лечение у детей затруднены. Цитомегаловирусная инфекция представляет серьезную опасность, особенно для плода и новорожденного, у которых заболевание, как правило, вызывает необратимые осложнения.

Причины

Болезнь вызвана герпесвирусом 5 типа — Cytomegalovirus hominis. Он имеет 6 штаммов: Davis, AD 169, Kerr, C-87, Esp, Towne, причем ребенок может быть инфицирован сразу несколькими подтипами возбудителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) имеет ДНК-геном, отличается медленной репликацией и сравнительно низкой вирулентностью. Он термолабилен, уничтожается при температуре более 56°С, но длительно сохраняет жизнеспособность в комнатных условиях.

При врожденной ЦВМИ передача вируса к плоду происходит трансплацентарно, при перинатальной инфекции — путем контакта с вагинальными выделениями матери, грудным молоком или препаратами крови. Риск заражения увеличивается, если мать с острой формой болезни не получает специфическое лечение. В постнатальном периоде ребенок чаще всего заражается от ближайших родственников и сверстников воздушно-капельным или контактно-бытовым путем.

Патогенез

Попадая в кровь, вирус реплицируется в лейкоцитах, моноцитах и макрофагах и в дальнейшем он пожизненно сохраняется в лимфоцитарных органах. Зачастую процесс выражается в виде латентной инфекции, при которой у ребенка нет симптомов, и ему не требуется лечение. Активность цитомегаловируса зависит от состояния иммунитета: при физиологической иммунной недостаточности, которая наблюдается у детей раннего возраста, риск манифестной цитомегаловирусной инфекции возрастает в разы.

Классификация

В детской инфектологии различают врожденную (внутриутробную) и приобретенную формы патологии. По течению инфекция бывает острой (до 3 месяцев), подострой (3-6 месяцев), затяжной (6-12 месяцев) и хронической (более 1 года). По клиническим признакам выделяют локализованный (сиаладенит, нефрит, гепатит, энцефалит) и генерализованный вариант. С учетом тяжести течения цитомегаловирусную болезнь делят на 3 степени:

Легкая. Отличается незначительными патоморфологическими изменениями во внутренних органах, которые не сказываются на их функциональной активности.
Среднетяжелая. Проявляется выраженными органическими поражениями в сочетании с клиническими симптомами и расстройством функции некоторых внутренних органов.
Тяжелая. Манифестирует тяжелыми органическими патологиями, резко выраженной интоксикацией и генерализованным характером поражения.

Симптомы

Врожденная ЦМВИ

У пациентов с манифестной врожденной форме цитомегаловирусной болезни признаки наблюдаются с первых дней жизни. Типичный комплекс симптомов у новорожденных детей включает недоношенность и/или низкую массу тела, поражение гепатобилиарной системы (увеличение печени, желтуха, гепатиты и циррозы), лимфаденопатии и геморрагическую сыпь на коже. Если инфицирование произошло на ранних сроках беременности, ребенок рождается с аномалиями — микроцефалией, гипоплазией легких, атрезией пищевода.

Приобретенная ЦМВИ

Приобретенная цитомегаловирусная болезнь обычно протекает в субклинической или латентной форме, когда у ребенка возникают гриппоподобные симптомы, субфебрильная температура без видимой причины. После заражения инфекция может длительное время себя не проявлять и давать обострения при снижении иммунного статуса, действии неблагоприятных эндо- или экзогенных факторов.

Течение манифестной приобретенной формы напоминает инфекционный мононуклеоз. У ребенка внезапно появляется слабость, повышается температура, беспокоят недомогание, головные боли, отсутствует аппетит. Позже присоединяются сильные боли в горле, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Если цитомегаловирусная инфекция проявляется сиаладенитом, наблюдается резкое увеличение и болезненность слюнных желез на фоне фебрильной лихорадки.

Генерализованная ЦМВИ

При генерализованном варианте течения инфекции у детей поражается бронхолегочная система (пневмонии, дыхательная недостаточность), ЖКТ (энтероколит, мальабсорбция), печень (желтуха, цитомегаловирусный гепатит, билиарный цирроз). Особенно опасно вовлечение в процесс нервной системы, что проявляется судорожным синдромом, парезами и параличами, задержкой психомоторного развития.

Осложнения

Поражение клеток при цитомегаловирусной болезни создает благоприятные условия для возникновения аутоиммунных поражений — системной красной волчанки, рассеянного склероза, гломерулонефрита. Иногда после малосимптомной врожденной цитомегаловирусной инфекции осложнения наблюдаются в отдаленном периоде (в возрасте ребенка 2-5 лет). В основном они проявляются неврологическими расстройствами и поражением органов чувств.

Диагностика

Цитомегаловирусная инфекция отличается многообразием клинических признаков и часто протекает под маской других патологий, что затрудняет работу детского инфекциониста. На первичном приеме, помимо стандартного физикального осмотра, врач собирает детальный акушерский анамнез, чтобы выявить факторы риска антенатального инфицирования. Диагноз ЦМВИ правомочен только при лабораторном подтверждении, для чего используют следующие методы:

Инструментальные методы подбираются соответственно форме заболевания. Для оценки структурно-функциональных особенностей печени и билиарного тракта назначают УЗИ органов брюшной полости. КТ и МРТ головного мозга информативны для выявления врожденных пороков и кальцификатов. Рентгенография ОГК необходима при симптомах дыхательных расстройств. По показаниям ребенка направляют на консультации к профильным специалистам— кардиологу, неврологу, отоларингологу.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей

Препаратом выбора у новорожденных и детей первого года жизни является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, который имеет повышенную концентрацию IgG. Лечение начинают при манифестных формах заболевания и проводят по схеме: вначале вводится высокая доза препарата, а спустя 9-10 дней дозировку постепенно уменьшают, контролируя степень ответа на терапию и активность процесса.

В старшем возрасте перечень препаратов, применяемых при цитомегаловирусной инфекции, значительно расширяется. Лечение включает противовирусные средства из группы нуклеозидов и нуклеотидов (ганцикловир, валганцикловир), производные ортофосфорной кислоты (фоскарнет). При легкой и среднетяжелой формах назначают интерфероны, иммуностимуляторы.

Для купирования интоксикации показано обильное питье (при легких формах), при среднетяжелых и тяжелых клинических вариантах рекомендована инфузионная терапия. Патогенетическая терапия подбирается в соответствии с характером течения болезни и может включать пищеварительные ферменты, ингибиторы протеиназ, гемостатики. Для предупреждения вторичных бактериальных осложнений используют антибиотики (макролиды, цефалоспорины, гликопептиды).

Прогноз и профилактика

При малосимптомных приобретенных вариантах цитомегаловирусная болезнь протекает без осложнений, зачастую у ребенка выявляется только латентное носительство. Угрозу для жизни и здоровья представляют тяжелые генерализованные инфекции, которые в 50-60% случаев сопровождаются осложнениями, несмотря на проводимое лечение. Особо опасно поражение цитомегаловирусом для детей с иммунодефицитными состояниями.

Основу профилактики врожденной ЦМВИ составляет обязательное лабораторное обследование женщин на носительство цитомегаловируса, которое проводится при планировании зачатия и во время беременности. Если в семье есть пациент с цитомегаловирусной инфекцией, необходимо ограничить его общение с ребенком и обеспечить лечение. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении заболевших и контактных лиц не производятся.

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным цитомегаловирусной инфекцией. — 2015.

Цитомегалия – это инфекционное заболевание вирусного генеза, передающееся половым, трансплацентарным, бытовым, гемотрансфузионным путем. Симптоматически протекает в форме упорной простуды. Отмечается слабость, недомогание, головные и суставные боли, насморк, увеличение и воспаление слюнных желез, обильное слюноотделение. Часто протекает бессимптомно. Опасна цитомегалия беременных: она может вызывать самопроизвольный выкидыш, врожденные пороки развития, внутриутробную гибель плода, врожденную цитомегалию. Диагностика осуществляется лабораторными методами (ИФА, ПЦР). Лечение включает противовирусную и симптоматическую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Другие названия цитомегалии, встречающиеся в медицинских источниках, - цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инклюзионная цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, болезнь с включениями. Цитомегалия является широко распространенной инфекцией, и многие люди, являясь носителями цитомегаловируса, даже не подозревают об этом. Наличие антител к цитомегаловирусу выявляется у 10—15% населения в подростковом возрасте и у 50% взрослых людей. По некоторым источникам, носительство цитомегаловируса определяется у 80% женщин детородного периода. В первую очередь это относится к бессимптомному и малосимптомному течению цитомегаловирусной инфекции.

Причины

воздушно-капельным: при чихании, кашле, разговоре, поцелуях и т.д.;
половым путем: при сексуальных контактах через сперму, влагалищную и шеечную слизь;
гемотрансфузионным: при переливании крови, лейкоцитарной массы, иногда - при пересадке органов и тканей;
трансплацентарным: во время беременности от матери плоду.

Нередко цитомегаловирус находится в организме многие годы и может ни разу не проявить себя и не нанести вреда человеку. Проявление скрытой инфекции происходит, как правило, при ослаблении иммунитета. Угрожающую по своим последствиям опасность цитомегаловирус представляет у лиц со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию костного мозга или внутренних органов, принимающих иммунодепрессанты), при врожденной форме цитомегалии, у беременных.

Патогенез

Попадая в кровь, цитомегаловирус вызывает выраженную иммунную реакцию, проявляющуюся в выработке защитных белковых антител – иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) и противовирусной клеточной реакцией - образованием лимфоцитов CD 4 и CD 8. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции приводит к активному развитию цитомегаловируса и вызываемой им инфекции.

Даже при бессимптомном течении инфекции носитель цитомегаловируса является потенциально заразным для неинфицированных лиц. Исключение составляет внутриутробный путь передачи цитомегаловируса от беременной женщины плоду, который происходит в основном при активном течении процесса, и лишь в 5% случаев вызывает врожденную цитомегалию, в остальных же носит бессимптомный характер.

Симптомы цитомегалии

Врожденная цитомегалия

В 95% случаев внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом не вызывает развития заболевания, а протекает бессимптомно. Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегалию. Врожденная цитомегалия может проявляться у новорожденных в различных формах:

петехиальная сыпь – мелкие кожные кровоизлияния - встречается у 60-80% новорожденных;
недоношенность и задержка внутриутробного развития плода - встречается у 30% новорожденных;
желтуха;
хориоретинит – острый воспалительный процесс в сетчатке глаза, часто вызывающий снижение и полную потерю зрения.

Летальность при внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом достигает 20-30%. Из выживших детей большая часть имеет отставание в умственном развитии или инвалидность по слуху и зрению.

Приобретенная цитомегалия у новорожденных

При инфицировании цитомегаловирусом в процессе родов (при прохождении плода по родовым путям) или в послеродовом периоде (при бытовом контакте с инфицированной матерью или грудном вскармливании) в большинстве случаев развивается бессимптомное течение цитомегаловирусной инфекции. Однако у недоношенных младенцев цитомегаловирус может вызывать затяжную пневмонию, к которой часто присоединяется сопутствующая бактериальная инфекция. Часто при поражении цитомегаловирусом у детей отмечается замедление в физическом развитии, увеличение лимфоузлов, гепатит, сыпь.

Мононуклеозоподобный синдром

У лиц, вышедших из периода новорожденности и имеющих нормальный иммунитет, цитомегаловирус может вызывать развитие мононуклеозоподобного синдрома. Течение мононуклеазоподобного синдрома по клинике не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызываемого другой разновидностью герпесвируса – вирусом Эбштейна-Барр. Течение мононуклеозоподобного синдрома напоминает упорную простудную инфекцию. При этом отмечается:

длительная (до 1 месяца и более) лихорадка с высокой температурой тела и ознобами;
ломота в суставах и мышцах, головная боль;
выраженные слабость, недомогание, утомляемость;
боли в горле;
увеличение лимфоузлов и слюнных желез;
кожные высыпания, напоминающие сыпь при краснухе (обычно встречается при лечении ампициллином).

В отдельных случаях мононуклеозоподобный синдром сопровождается развитием гепатита – желтухой и повышением в крови печеночных ферментов. Еще реже (до 6% случаев) осложнением мононуклеозоподобного синдрома служит пневмония. Однако у лиц с нормальной иммунной реактивностью она протекает без клинических проявлений, выявляясь лишь при проведении рентгенографии легких.

Длительность течения мононуклеозоподобного синдрома составляет от 9 до 60 дней. Затем обычно наступает полное выздоровление, хотя на протяжении нескольких месяцев могут сохраняться остаточные явления в виде недомогания, слабости, увеличенных лимфоузлов. В редких случаях активизация цитомегаловируса вызывает рецидивы инфекции с лихорадкой, потливостью, приливами и недомоганием.

Цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом

Ослабление иммунитета наблюдается у лиц, страдающих синдромом врожденного и приобретенного (СПИД) иммунодефицита, а также у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов и тканей: сердца, легкого, почки, печени, костного мозга. После пересадки органов пациенты вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты, ведущие к выраженному подавлению иммунных реакций, что вызывает активность цитомегаловируса в организме.

У пациентов, перенесших трансплантацию органов, цитомегаловирус вызывает поражение донорских тканей и органов (гепатит – при пересадке печени, пневмонию при пересадке легкого и т. д.). После трансплантации костного мозга у 15-20% пациентов цитомегаловирус может привести к развитию пневмонии с высокой летальностью (84-88%). Наибольшую опасность представляет ситуация, когда инфицированный цитомегаловирусом донорский материал пересажен неинфицированному реципиенту.

Цитомегаловирус поражает практически всех ВИЧ-инфицированных. В начале заболевания отмечаются недомогание, суставные и мышечные боли, лихорадка, ночная потливость. В дальнейшем к этим признакам могут присоединяться поражения цитомегаловирусом легких (пневмония), печени (гепатит), мозга (энцефалит), сетчатки глаза (ретинит), язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения.

У мужчин цитомегаловирусом могут поражаться яички, простата, у женщин – шейка матки, внутренний слой матки, влагалище, яичники. Осложнениями цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных могут стать внутренние кровотечения из пораженных органов, потеря зрения. Множественное поражение органов цитомегаловирусом может привести к их дисфункции и гибели пациента.

Диагностика

С целью диагностики цитомегаловирусной инфекции проводится лабораторное обследование. Постановка диагноза цитомегаловирусной инфекции основана на выделении цитомегаловируса в клиническом материале или при четырехкратном повышении титра антител.

ИФА-диагностика. Включает определение в крови специфических антител к цитомегаловирусу - иммуноглобулинов М и G. Наличие иммуноглобулинов М может свидетельствовать о первичном заражении цитомегаловирусом либо о реактивации хронической ЦМВИ. Определение высоких титров IgМ у беременных может угрожать инфицированию плода. Повышение IgМ выявляется в крови спустя 4-7 недель после заражения цитомегаловирусом и наблюдается на протяжении 16-20 недель. Повышение иммуноглобулинов G развивается в период затухания активности цитомегаловирусной инфекции. Их наличие в крови говорит о присутствии цитомегаловируса в организме, но не отражает активности инфекционного процесса.
ПЦР-диагностика. Для определения ДНК цитомегаловируса в клетках крови и слизистых (в материалах соскобов из уретры и цервикального канала, в мокроте, слюне и т. д.) используется метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции). Особенно информативно проведение количественной ПЦР, дающей представление об активности цитомегаловируса и вызываемого им инфекционного процесса.

В зависимости от того, какой орган поражен цитомегаловирусной инфекцией, пациент нуждается в консультации гинеколога, андролога, гастроэнтеролога или других специалистов. Дополнительно по показаниям проводится УЗИ органов брюшной полости, кольпоскопия, гастроскопия, МРТ головного мозга и другие обследования.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Неосложненные формы мононуклеазоподобного синдрома не требует специфической терапии. Обычно проводятся мероприятия, идентичные лечению обычного простудного заболевания. Для снятия симптомов интоксикации, вызываемой цитомегаловирусом, рекомендуется пить достаточное количество жидкости.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у лиц, входящих в группу риска, проводится противовирусным препаратом ганцикловиром. В случаях тяжелого течения цитомегалии ганцикловир вводится внутривенно, т. к. таблетированные формы препарата обладают лишь профилактическим эффектом в отношении цитомегаловируса. Поскольку ганцикловир обладает выраженными побочными эффектами (вызывает угнетение кроветворения - анемию, нейтропению, тромбоцитопению, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры и ознобы и др.), его применение ограничено у беременных, детей и у людей, страдающих почечной недостаточностью (только по жизненным показаниям), он не используется у пациентов без нарушения иммунитета.

Для лечения цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных наиболее эффективен препарат фоскарнет, также обладающий рядом побочных эффектов. Фоскарнет может вызывать нарушение электролитного обмена (снижение в плазме крови магния и калия), изъязвление половых органов, нарушение мочеиспускания, тошноту, поражение почек. Данные побочные реакции требуют осторожного применения и своевременной корректировки дозы препарата.

Прогноз

Особую опасность цитомегаловирус представляет при беременности, так как может провоцировать выкидыш, мертворождение или вызывать тяжелые врожденные уродства у ребенка. Поэтому цитомегаловирус, наряду с герпесом, токсоплазмозом и краснухой, относится к числу тех инфекций, обследоваться на которые женщины должны профилактически, еще на этапе планирования беременности.

Профилактика

Особенно остро вопрос профилактики цитомегаловирусной инфекции стоит у лиц, входящих в группу риска. Наиболее подвержены инфицированию цитомегаловирусом и развитию заболевания ВИЧ-инфицированные (особенно больные СПИДом), пациенты после трансплантации органов и лица с иммунодефицитом иного генеза.

Неспецифические методы профилактики (например, соблюдение личной гигиены) неэффективны в отношении цитомегаловируса, так как заражение им возможно даже воздушно-капельным путем. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром, ацикловиром, фоскарнетом среди пациентов, входящих в группы риска. Также для исключения возможности инфицирования цитомегаловирусом реципиентов при пересадке органов и тканей необходим тщательный подбор доноров и контроль донорского материала на наличие цитомегаловирусной инфекции.

Наиболее распространенным методом обнаружения ЦМВИ (цитомегаловирусной инфекции) является анализ крови на цитомегаловирус. Существуют различные методики обнаружения возбудителя, которые позволяют надежно определить наличие возбудителя. Большинство тестов основано на обнаружении специфических антител, вырабатываемых организмом в ответ на возбудитель. Возможна и ПЦР диагностика, которая дает информацию о наличии ДНК возбудителя в крови, позволяет оценить активность протекания инфекционного процесса и степень распространения возбудителя в организме.

Цитомегаловирусная инфекция человека это вирусное антропонозное заболевание поражающее практически весь организм. Характеризуется большой вариабельностью форм и симптоматики – от бессимптомного носительства до тяжелейших поражений дыхательной, выделительной и других систем организма.

Возбудители инфекции, ее источники

Источником заражения является больной либо носитель. Возбудитель определяется в биологических жидкостях и выделениях. Пути проникновения вируса:

Большинство штаммов малоизученны, достоверно известно, что все они могут репродуцироваться, не уничтожая клетку-носитель. Вирус способен длительно сохранятся при комнатной температуре, но чувствителен к нагреву и действию дезинфицирующих средств.

Воздушно-капельный.
Контактный.
Пищевой.
Парентеральный и трансплацентарный.

По статистическим данным показатель инфицированности составляет до 95%, в зависимости от региона и страны.

Классификация

Общепринятой на мировом уровне системы классификации цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) нет. На практике применяется классификация, разработанная в 1980 году. Согласно этой системе ЦМВИ делится на:

Врожденную, может быть острой, хронической.
Приобретенную, бывает острой, латентной, генерализованной.

По длительности течения выделяют ЦМВИ:

Острую.
Затяжную
Хроническую
Рецидивирующую.

В зависимости от тяжести течения бывает легкая, среднетяжелая, тяжелая формы протекания.

Механизм зарождения и развития болезни

Вирус попадает в организм через слизистый эпителий различных органов. Свободное нахождение вирусных частиц в кровеносном русле быстро заканчивается внедрением возбудителя в фагоциты мононуклеарного типа. В них происходит начальная репликация цитомегаловируса.

Зараженные клетки увеличиваются, в них можно обнаружить крупные внутриядерные включения, которые являются скоплениями вирусных тел. Увеличение количества пораженных клеток проявляется развитием множественных узелковых инфильтратов либо кальцификатов в тканях. Особенно активно размножение возбудителя в слюнных железах, в которых его проще всего обнаружить.

Возбудитель способен длительно сохранятся в клетках, единственным проявлением инфекции будет подавление клеточного иммунитета. У большинства болезнь протекает скрыто и переходит в бессимптомное носительство.

Обострение ЦМВИ возникает у больных с подавленным иммунитетом. Наиболее частые причины ослабления защитных сил организма:

Прием иммуносупрессоров.
ВИЧ-инфекция.
Беременность.

В результате вирус активируется, начинается активное размножение возбудителя во всех органах и тканях, развивается клиника одной из форм заболевания. Тяжелые поражения ЦМВИ в большинстве случаев ассоциированы с ВИЧ-инфекцией.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода остается невыясненной так как начальные формы ЦМВИ протекают латентно. Характерные клинические симптомы развиваются в результате воздействия факторов, ослабляющих иммунитет.

Врожденная ЦМВИ-инфекция у детей в ранних периодах жизни также протекает как бессимптомное носительство. Затем проявляется в виде различных тяжелых осложнений, наиболее частые:

Глухота.
Хориоретинит.
Цитомегаловирусный синдром.

В особо тяжелых случаях врожденная ЦМВ-инфекция приводит к возникновению вторичных патологий и летальному исходу в первые недели жизни. Избежать этих последствий можно сделав анализ крови на цитомегаловирус перед зачатием ребенка.

Острая врождённая ЦМВИ

Является следствием первичного заражения матери в процессе беременности. Развивается примерно у 5% детей заразившихся ЦМВ-инфекцией внутриутробно. В остальных случаях протекает скрыто, не приводит к серьезным последствиям. Летальность острой врожденной ЦМВ-инфекции высока, составляет до 30% от заболевших. Выжившие дети зачастую страдают от тяжелых последствий, в их перечень входят:

Задержка в физическом и психическом развитии.
Хроническая желтуха.
Гидроцефалия.
Поликистоз поджелудочной.

Если заражение ребенка произошло на ранних сроках эмбриогенеза, плод с высокой вероятностью погибнет. У выживших наблюдаются серьезные дефекты и аномалии развития:

Микроцефалия.
Гипоплазия легких.
Дефекты строения почек сердца и аорты.
Атрезия пищевода.
Хроническая врождённая ЦМВИ

Летальность при развитии этой формы инфекции невысока, она характеризуется развитием тяжелых патологий органов и систем ребенка. В их число входят: гидро- и микроцефалия, помутнение хрусталика, глухота, микрогирия (недоразвитость извилин головного мозга).

Приобретённая ЦМВ-инфекция

У большинства зараженных протекает без выраженной клиники, в виде субклинической формы либо латентного вирусоносительства. Переход в клинически выраженное заболевание наблюдается при различных нарушениях в работе иммунитета возникающих под воздействием разнообразных факторов риска.

При этом развивается острая приобретенная ЦМВИ, симптомы которой схожи с вирусным гепатитом либо инфекционным мононуклеозом. Может протекать скрытно, выявляется случайно при скрининговом анализе крови на цитомегаловирус.

Еще одна часто встречающаяся форма приобретенной ЦМВ-инфекции – мононуклеозоподобный синдром. Клинические проявления этой формы практически идентичны другому заболеванию, вызванному герпесвирусом Эпштейна-Барра – инфекционному мононуклеозу.

Период инкубации может длиться до 60 дней. Активная фаза заболевания начинается с гриппоподобных симптомов: длительной лихорадки, озноба, выраженных болей в мышцах, суставах, сильной утомляемости. Больные часто жалуются на першение в горле, наблюдается увеличение региональных лимфоузлов, кожные высыпания.

Изредка возможно проявление симптомов гепатита, таких как желтуха. В анализе крови наблюдается увеличение ферментов печени (АлАТ, АсАТ). Возможно развитие пневмонии, вероятность поражения легких составляет 5-6%.

Длительность заболевания может составлять до 1-2 месяцев, после чего у большинства больных происходит полное выздоровление. Некоторые симптомы сохраняются дольше, например, увеличенные лимфоузлы могут сохраняться на срок до полугода.

Приобретенная Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных

Развивается в результате инфицирования новорожденного при прохождении родовых путей либо на начальных этапах жизни – при вскармливании грудью, контактах с носителями вируса. У большинства детей бессимптомно преобразуется в форму носительства.

Клинические симптомы проявляются в случае тяжелой недоношенности либо маловесности ребенка. Инфекция протекает в виде длительной пневмонии, часто присоединяется бактериальное поражение дыхательной системы. Не исключено развитие гепатита, увеличение лимфоузлов, задержки в умственном, физическом развитии. При беременности необходимо сдавать массу анализов, которые помогают выявить наличие не только ЦМВ-инфекции, но и токсоплазмоза.

Генерализованная форма ЦМВ-инфекции

Развивается у зараженных с крайне ослабленным иммунитетом. Отличается серьезным повреждением печени, нервной системы, ЖКТ, легких. Степень тяжести патологии зависит от состояния иммунной системы, особенно тяжелые проявления наблюдаются у принимающих иммуносупрессоры и больных СПИДом.

Основные клинические проявления при генерализованной ЦМВ-инфекции:

Подострое начало. Для него характерны: выраженный упадок сил, лихорадка, повышенное потоотделение в ночное время суток, больные жалуются на боль в суставах, мышцах.
Язвы желудка, кишечника и пищевода, проявляются в виде болей в животе, диспепсических явлениях. Могут привести к внутренним кровотечениям и прободениям в стенках ЖКТ.
Гепатит. Наблюдается желтуха, болезненность и увеличение печени.
Пневмония. Появляется боль в груди, кашель, увеличивается ЧДД.
Энцефалит. Основные проявления: нистагм (ритмичные подергивания глаз), сонливость, поражение одной либо нескольких пар черепных нервов, дезориентация. У ВИЧ-положительных может развиться СПИД-дементный синдром.
Ретинит. Приводит к полной либо частичной слепоте.
Полиорганная недостаточность. Самая часто встречающаяся причина смерти при генерализованном инфекционном процессе. Проявляется в виде дисфункции всех органов и систем пораженного вирусом организма.

Диагностика инфекции

В обычном анализе крови у страдающих ЦМВ-инфекцией наблюдается:

Выраженный лимфоцитоз.
Атипичные мононуклеары (до 10% и более).
Общее количество лейкоцитов редко выходит за пределы нормы. У новорожденных возможно обнаружение тромбоцитопении и снижения количества эритроцитов. При биохимическом анализе крови наблюдается увеличение активности печеночных ферментов.

В пробах спинномозговой жидкости у пациентов с поражением ЦНС выявляют увеличение белковых компонентов, нейтрофильный плеоцитоз и значительное снижения уровня глюкозы.

Лечение

Профилактика

Субклинические формы ЦМВ-инфекции и латентное носительство крайне распространены, поэтому в большинстве случаев не требуют специфического лечения, даже при выявлении специфических антител. Лечения таких форм цитомегаловируса направлено на усиление защитных сил организма при помощи иммуномодуляторов и профилактику факторов риска, которые приводят к обострению заболевания.

Для лечения клинически активных форм ЦМВ-инфекции применяют 3 препарата, обладающих достаточной эффективностью:

Ганцикловир. Вводится путем внутривенных вливаний дважды в сутки. Курс лечения длится 2-3 недели. Особенно эффективен в комбинации с Citotect – специфическим иммуноглобулином, который также вводится внутривенно.
Фоскарнет. Применяется если лечение ганцикловиром было недостаточно эффективным. Вводится внутривенно трижды в день, путем медленного введения (длительность инфузии не менее 2 часов).
Цидофовир. Еще один препарат выбора при ЦМВИ, который применяется при резистентности к ганцикловиру. Вводится внутривенно, 1 раз в неделю.

Эти препараты противопоказаны для применения беременным. В этом случае назначается патогенетическая терапия. В нее входят разнообразные препараты интерферона (виферон, роферон) а также индукторы выработки собственных интерферонов – циклоферон, неовир.

Введение интерферонов и других иммуномодулирующих препаратов происходит под контролем иммунологического статуса. При неэффективности иммуномодуляторов возможно назначение курса, человеческого иммуноглобулина который вводится путем внутримышечных инъекций в количестве от 3 до 5 с промежутком в 2-3 дня.

Различные формы ЦМВ-инфекции могут маскировать под схожие по симптомам заболевания. Поэтому требуется дифференциальная диагностика с:

Сепсисом.
Инфекционным мононуклеозом.
Бактериальным менингитом.

Специфическая диагностика

Основное направление в профилактике ЦМВИ – соблюдение правил личной гигиены, индивидуальная защита при контакте с больными цитомегаловирусом. Особенно важно соблюдать профилактические рекомендации людям, входящим в группу риска:

Пациенты, перенесшие трансплантацию.
Беременные.
ВИЧ-инфицированные.
Больные страдающие иммунодефицитами.

Средства для специфической профилактики находятся в разработке. Единственный препарат, который позволяет проводить профилактику у пациентов после трансплантации – летермовир. Широкого применения он пока не нашел, рекомендован к использованию только в США.

Обследование на цитомегаловирусную инфекцию в Медарт

Лаборатория клиники Медарт оборудована современным высокоточным оборудованием, которое позволяет выполнить любые виды диагностики цитомегаловирусной инфекции и другие виды серологической диагностики инфекционных заболеваний (диагностика на ВИЧ, сифилис, гепатит, лямблиоз, Helicobacter pylory, токсоплазмоз).

Анализ крови на цитомегаловирус входит в комплекс анализов на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем). Также есть возможность провести диагностику ЦМВИ по индивидуальным показателям, например, при планировании беременности.

При необходимости результаты теста можно получить в день сдачи материала. Это особенно важно при тяжелых формах ЦМВ-инфекции, когда решающую роль играет скорость постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Преимущества клиники:

Возможность выполнить полный спектр диагностических процедур.
Оптимальная ценовая политика.
Квалифицированные специалисты.

Пациенты клиники Медарт получают полный спектр медицинских услуг – от предварительного приема и лабораторной диагностики цитомегаловируса до назначения эффективной терапии и получения рекомендаций по профилактике и реабилитации после перенесенного заболевания.

Читайте также: