Что такое холангит паразитарный

Обновлено: 24.04.2024

Х олангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хронически-рецидивирующее течение [3].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К80.3 Камни желчного протока с холангитом
К83.0 Холангит

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрасфераза
АЧТВ -активированное частичное тромбопластиновое время
АИХ – аутоимунный холангит
БДС – большой дуоденальный сосочек
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГГТП - Гамма-глютамилтранспептидаза
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПБЦ – первичный билиарный цирроз
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
РЭА – раковый эмбриональный антиген
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХВЗК – хронические воспалительные заболевания кишечника
ХЦК – холангиоцеллюлярная карцинома
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6,11,12,13].
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация[1]:

По течению:
· острый.
· хронический

По этиопатогенезу:
· первичный (бактериальный, гельминтозный, АИХ, ПСХ);
· вторичный;
· симптоматический.

На почве заболеваний с подпеченочным холестазом:
· камни гепатохоледоха;
· рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и БДС;
· злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
· хронические панкреатиты со сдавлением холедоха.

На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:
· билиодигестивные анастомозы и свищи;
· недостаточность сфинктера Одди;
· послеоперационный холангит;
· холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.

По типу воспаления и морфологических изменений:
· катаральный;
· гнойный;
· обструктивный;
· деструктивный негнойный.

Осложнения холангита:
· абсцессы печени;
· некроз и перфорация гепатохоледоха;
· перитонит;
· забрюшинная флегмона;
· сепсис с внепеченочными гнойными очагами;
· бактериально-токсический шок;
· острая почечная недостаточность.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· повышение температуры тела (лихорадка);
· озноб;
· боль в правом подреберье и/или эпигастрии;
· тошнота;
· рвота;
· артериальная гипотензия;
· желтуха;
· кожный зуд;
· потемнение мочи;
· ахоличный стул;
· сухость во рту;
· выраженная слабость;
· изменение сознания вплоть до сопора;
· возможны нарушения психики.

Анамнез [3,9]:
· триада Шарко (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье);
· пентада Рейнолда (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, артериальная гипотензия, нарушение психики);
· желчекаменная болезнь;
· перенесенные операции на гепатопанкреатобилиарной зоне;
· врожденные аномалии желчных протоков (с-м Кароли);
· перенесенная трансплантация печени;
· ранее перенесенные эндоскопические манипуляции на панкреатобилиарной зоне;
· опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС;
· стентирование желчных и панкреатических протоков;
· стенотические поражения желчевыводящих протоков.

Физикальное обследование:
· общий осмотр: желтушность склер и кожных покровов, следы расчесов на коже, язык сухой, обложен налетом, тахикардия, повышение температуры тела;
· пальпация: болезненность в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени и селезенки;
· перкуссия: увеличение перкуторных размеров печени

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· определение желчных пигментов в моче;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза, глюкоза крови);
· электрокардиографическое исследование;
· УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9;
· исследование крови на антитела р-ANCA;
· определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови;
· колоноскопия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· ЭРХПГ;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [2,3,4,5]:
· определение онкомаркеры РЭА, СА 19-9;
· исследование крови на антитела р-ANCA;
· ЧЧХГ;
· эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны с тонкоигольной биопсией;
· колоноскопия;
· биопсия печени.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация врача-инфекциониста для исключения вирусных гепатитов;
· консультация гастроэнтеролога при высоких показателях трансаминаз и сопутствующей патологии ЖКТ;
· консультация онколога при подозрении на опухоли панкреатобилиарной зоны;
· консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы и при планировании оперативного лечения;
· консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация анестезиолога при планировании оперативного лечения.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - норма показателей красной крови, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации;
· общий анализ мочи – положительные желчные пигменты;
· биохимический анализ крови – повышение показателей билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфотазы, ГГТП возможно увеличение уровня АЛТ, АСТ, амилазы, также возможно повышение креатинина, мочевины, снижение уровня белка и электролитные нарушения;
· коагулограмма – снижение ПТИ, увеличение фибриногена, положительный фибриноген В, увеличение МНО, увеличение АЧТВ и ПТВ;
· ИФА на гепатиты В и С отрицательные;
· онкомаркеры - могут быть положительными при опухолевой природе холангита;
· антитела p-ANCA могут быть положительными при ПСХ;

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика холангитов в зависимости от причинного фактора.

Признаки	ПСХ	Доброкачественные стриктуры желчных протоков	Злокачественные стриктуры желчевыводящих протоков	Холедохолитиаз
Начало заболевания	Медленное, отсутствие ярких клинических проявлений, волнообразное течение с периодами ремиссии	Прогрессивно нарастающие клинические проявления, развиваются в короткие сроки (3-7 дней)	Медленно нарастающие клинические проявления с нарастанием явлений желтухи и холангита	Бурное развитие заболевания с яркой клинической картиной холангита
Анамнез заболевания	Больше болеет мужской пол, в анамнезе ХВЗК, некурящий образ жизни	Как правило связаны с предшествующим оперативным вмешательством на панкреатобилиарной зоне	Не имеют характерных анамнестических признаков	В анамнезе ЖКБ, острое начало заболевания
УЗИ	Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков	Расширение вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков	Расширение вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков. Возможно увеличение головки поджелудочной железы, увеличение парааортальных лимфоузлов	Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков с наличием конкрементов, дающих акустическую дорожку
МРТ холангиопанреатография	Четкообразные контуры вне-и внутрипеченочных желчных протоков, иногда наличие доминантных стриктур	Одиночные стриктуры, локализованные в зоне оперативного вмешательства	Стрикутры гепатикохоледоха различных локализаций, возможно увеличение головки поджелудочной железы, лимфоузлов парааортальной зоны	Наличие конкрементов в желчевыводящих протоках
Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром БДС	Область БДС визуально не изменена, желчь не поступает, либо поступает малыми порциями	Область БДС визуально не изменена, желчь не поступает	При периампулярных опухолях имеются характерные экзофитные либо инфильтративные опухолевые изменения, при других локализациях БДС не изменен, желчь не поступает	Выделение мутной или гнойной желчи через устье БДС, увеличение, напряжение в интрамуральной части холедоха, часто видимое пролабирование БДС в просвет кишки за счет обтурации конкрементом
ЭРХПГ, ЧЧХГ	видны участки суженых и расширенных желчных протоков, важно для диагностики доминантных стриктур	Виден участок одиночного сужения с ровными контурами в области оперативного вмешательства с супрастенотическим расширением	Виден одиночный участок сужения с неровными контурами с супрастенотическим расширением в различных частях билиарного тракта	Наличие рентгенконтрастных дефектов наполнения в просвете билиарного дерева, протоки равномерно расширены
Биопсия печени	При ПСХ информативна, выделяют 4 клинико- морфологические стадии	Не проводится, не информативна	Не проводится, не иформативна	Не проводится, не иформативна
Эндоскопическое ультразвуковое исследование	Множественные участки расширений и сужений желчных протоков	Одиночная стриктура с четкими контурами стенки	Стриктура с утолщенной бугристой стенкой, часто можно визуализировать солидный или опухолевый компонент	Визуализируются конкременты с четкой акустической дорожкой

Лечение

Цели лечения:

При острых гнойных холангитах -

ликвидация клинических признаков холангита с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [3];

При ПСХ – уменьшение клинических признаков холангита, удлинения периода ремиссии, снижение рисков развития цирроза печени и ХЦК [4].

Тактика лечения [6,7,8,9,10,11,12,13]:
Тактика лечения пациентов с холангитом должна быть максимально персонализирована, но в конечном итоге направлена на восстановление пассажа желчи путем наружного или внутреннего дренирования.

Хирургическое вмешательство:

Острый гнойный холангит:
· хирургическое лечение при остром гнойном холангите направлено на декомпрессию желчных путей. При этом в современных условиях приоритетом является выполнение малоинвазивных и/или эндоскопических методов. При невозможности или безуспешности проведения малоинвазивных вмешательств должно быть выполнено открытое оперативное вмешательство;
· показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.
Малоинвазивные методы декомпрессии желчевыводящих путей [6,8,10,12,13] (УД 1А):
· эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литэкстракция;
· эндоскопическая баллонная дилатация стриктур желчевыводящих протоков;
· стентирование желчных протоков;
· чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

Методы восстановления проходимости желчных протоков при ПСХ [3,4,11] (УД 3С):
· балонная дилатация желчных протоков;
· стентирование желчных протоков;
· реконструктивные операции;
· трансплантация печени.
Решение о проведении оперативного лечения при ПСХ должно решаться консилиумом с участием хирурга, онколога и гастроэнтеролога.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при холангитах должны проводиться в стационарных условиях.
Послеоперационные осложнения:
В раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений:
· гнойно-септические осложнения (общие и местные);
· острый панкреатит;
· перитонит;
· холемическое кровотечение;
· печеночно-почечная недостаточность;
· тромбоэмболические осложнения.
Из осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде, наиболее критичными являются формирование стриктур желчных протоков и холангиогенных абсцессов.

Медикаментозное лечение:
Острый гнойный холангит:
лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления больного в стационар. Нужно иметь в виду, в условиях желчной гипертензии при холангите медикаментозную терапию. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков [11,12]. (УД–1А) При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

При ПСХ:
Принятие решения о назначении лечения больным с ПСХ требует взвешенной оценки признаков поражения паренхимы печени (гепатита) и недостаточности желчных протоков (холестаза) [11] (УД 3С). В некоторых случаях показано назначение комбинированной терапии:
· урсодезоксихолевая кислота 15-20 мг/кг в сутки постоянно (УД -1 С);

Купирование болевого синдрома:
· гиосцина бутилбромид 20 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при болевом синдроме до 5 дней (УД - 2С);
· платифиллин 0,2% -1,0 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в случае отсуствия гиосцина бутилбромида до 5 дней при болях (УД - 2С);
· кеторолак 15мг/мл, 30мг/мл 2 -3 раза в сутки внутримышечно в послеоперационном периоде не более 5 дней (УД - 1С).
Антибактериальная терапия:
· метронидазол 500 мг в 100 мл 3 раза в сутки внутривенно курс 7 дней (УД - 1В);
· ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг в 100 мл 2 раза в сутки внутривенно курс 7-10 дней (УД - 1А).
Инфузионная терапия: объем инфузионной терапии определяется степенью дегидротации и должен составлять не более 60 мл/кг в сутки. В тяжелых состояниях инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и ЧСС. Не должно быть резких колебаний ЦВД и увеличения ЧСС.
· натрия хлорид 0,9%;
· сложный раствор натрия лактата;
Средства для парентерального питания применяются в случае невозможности энтерального питания пациентов более 2 суток в до- и послеоперационном периоде.
· раствор декстрозы 10%, 20%, 40%;
· жировая эмульсия для парентерального питания при тяжелых состояниях и невозможности энтерального питания или
Другие препараты в комплексном лечении холангита:
· метоклопрамид 0,5% 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 1-3 дня (УД - 1В).
Применяется при тошноте и рвоте:
· надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки 7-10 дней под контролем коагулограммы. Применяется в до- и послеоперационном периоде для профилактики тромбозов и эмболий (УД - 1А).

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II.
Диета – стол №5а. Больным холангитом стоит придерживаться строгой диеты. Если болезнь находится в острой стадии, то пациенту необходимо голодать. При улучшении состояния нужно использовать дробный режим питания. Больного стоит кормить до 6 раз в день минимальными порциями. Вся пища готовится только на пару, а холодные напитки строго исключены из рациона. Можно применять в пищу рыбу, мясо и птицу, но обязательно нежирную. Разрешены крупяные каши, черный и пшеничный хлеб, макаронные изделия, кисломолочные и молочные продукты, ягоды и фрукты.
Эластическое бинтование - нижних конечностей при сопутствующей варикозной болезни для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение клинических и лабораторных признаков холангита;
· восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
· удовлетворительное самочувствие;
· отсутствие осложнений;
· заживление операционной раны первичным натяжением;
· отсутствие болей;
· нормальные лабораторные показатели;
· удовлетворительные данные УЗИ;
· отсутствие рецидива заболевания.

Хронический холангит – это воспалительное заболевание желчных путей (как внутри-, так и внепеченочных протоков), характеризующееся длительным рецидивирующим течением и приводящее к холестазу. Основные клинические признаки – сочетание боли в области печени, высокой лихорадки, озноба и желтухи. Диагноз устанавливается на основании ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей, ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии желчевыводящих путей, биохимического и общего анализа крови. Лечение комбинированное: консервативная антибактериальная терапия, обезболивание, дезинтоксикация, хирургическая декомпрессия желчных путей.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический холангит встречается намного реже, чем другие воспалительные заболевания гепатобилиарной системы. Данная патология развивается в основном у взрослого населения (средний возраст около 50 лет), при этом существенных различий в заболеваемости среди мужчин и женщин нет. Чаще всего хронический холангит возникает на фоне других заболеваний печени и желчного пузыря, в 37% случаев формируется после холецистэктомии.

Существует особая форма данного заболевания - первичный склерозирующий холангит, который развивается на фоне относительного здоровья, медленно прогрессирует и в течение примерно десяти лет приводит к необратимому поражению печени. Истинные цифры заболеваемости склерозирующим холангитом неизвестны, так как его диагностика затруднена. Среди пациентов преобладают молодые мужчины (заболевание манифестирует в возрасте 20-25 лет). В последние годы отмечается тенденция роста случаев склерозирующего холангита, что связано, прежде всего, с улучшением его диагностики. В зависимости от сроков выявления и течения болезни, смертность при хроническом холангите может варьировать в пределах 15-90%.

Причины

Хронический холангит бактериальной природы могут вызывать практически все возбудители, присутствующие в кишечнике: энтерококки, клебсиеллы, протеи, кишечная палочка и прочие. Практически всегда при хроническом холангите отмечается инфицирование несколькими возбудителями одновременно, крайне редко при посеве желчи выявляется только один бактериальный агент. Чаще всего хроническому холангиту сопутствует выявление бактерий в крови (положительный посев крови на стерильность).

Способствовать проникновению кишечной флоры в желчевыводящие пути могут: нарушение работы дуоденального сосочка, гематогенная и лимфогенная диссеминация бактериальных агентов. Этот механизм инфицирования наблюдается при:

аномалиях развития желчных путей (врожденные кисты и др.);
стенозах и деформациях после хирургических вмешательств,
эндоскопических процедур;
опухолях поджелудочной железы и ЖВП;
холестазе на фоне желчнокаменной болезни; инвазии паразитов.

Для формирования хронического холангита обычно требуется сочетание транслокации кишечной флоры в желчные пути, холелитиаза и повышения внутрипротокового давления. Хронический холангит может формироваться как логическое продолжение острого холангита, но возможно и его первично-хроническое течение.

Таким образом, факторами риска хронического холангита являются любые лечебно-диагностические и хирургические вмешательства на желчных путях, выполняемые на фоне врожденных аномалий развития и инфекционного процесса.

Симптомы хронического холангита

Для клинической картины хронического холангита характерно выявление триады Шарко – она проявляется сочетанием умеренной боли в правом подреберье, ознобом и повышением температуры до субфебрильных цифр, желтухой. Боли обычно тупые, ноющие, малоинтенсивные. Спустя некоторое время после желчной колики пациент отмечает умеренную лихорадку, сопровождающуюся невыраженным ознобом. Клиника хронического холангита обычно стертая, рецидивирующая, поэтому пациенты не всегда придают значение первым проявлениям заболевания.

На более поздних стадиях болезни может проявиться иктеричность кожи, слизистых. Постепенно развивается общая слабость, повышенная утомляемость, особенно выраженные в пожилом возрасте. После 60 лет диагностика хронического холангита обычно затруднена, так как клиническая картина не соответствует тяжести воспалительного процесса, симптомы стертые, поэтому диагноз устанавливается поздно.

Осложнения

Хронический гнойный холангит может приводить к проникновению инфекции в системный кровоток и развитию билиарного септического шока, который в 30% случаев заканчивается летальным исходом. Не менее грозными осложнениями являются абсцесс печени, порто-кавальный тромбоз и другие септические проявления. Склерозирующий хронический холангит часто осложняется циррозом печени, гепатоцеллюлярной карциномой.

Диагностика

Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам с подозрением на патологию желчевыводящих путей. Основой для постановки верного диагноза является определение у пациента триады Шарко. Дальнейшее обследование включает:

Лабораторные анализы. В общем анализе крови при хроническом холангите выявляют высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличенную СОЭ. Биохимический скрининг обнаруживает повышение уровня билирубина, активности ЩФ и Г-ГТП, редко - активности трансаминаз и альфа-амилазы. Микробиологические исследования практически у 100% больных указывают на наличие кишечной флоры в желчи, у половины пациентов – в крови.
УЗИ панкреато-билиарной зоны. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на расширение и утолщение стенок желчных протоков.
Компьютерная томография. КТ желчевыводящих путей не только подтверждает данные, полученные при проведении УЗИ, но и помогает выявить осложнения гнойного холангита (абсцессы печени, пилефлебит).
Холангиография.Ретроградная холангиопанкреатография помогаетвизуализировать конкременты в желчных путях и укажет на их расширение. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография в последние годы приходит на смену ЭРХПГ, так как является неинвазивной методикой, позволяющей не только выявить признаки хронического холангита, но и определить причины его развития. Если диагностический поиск проводится перед оперативным вмешательством, может использоваться чрескожная чреспеченочная холангиография – через иглу, введенную в желчные пути, осуществляется не только их контрастирование, но и дренирование.

Дифференцировать хронический холангит следует с вирусными гепатитами, закупоркой желчных протоков при желчнокаменной болезни, острым и калькулезным холециститом, опухолями (печени, поджелудочной железы, желчных протоков), стриктурами желчных протоков другой этиологии.

Лечение хронического холангита

Лечение хронического холангита обычно проводится в амбулаторных условиях, лишь при тяжелом течении заболевания, злокачественном холестазе, в старческом возрасте рекомендуется госпитализация в отделение гастроэнтерологии.

Консервативная терапия

Медикаментозная терапия при желчной гипертензии рассматривается как этап подготовки к оперативной разгрузке желчных путей. В отделении проводится дезинтоксикация, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. До получения бактериальных посевов назначаются антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины, пенициллины (проникающие в желчь), аминогликозиды. При верификации паразитарной инфекции назначается этиотропное противопаразитарное лечение.

Хирургическое лечение

Задачами оперативного вмешательства при хроническом холангите являются удаление конкрементов из желчных путей и улучшение оттока желчи (дренирование ЖВП). С этой целью осуществляется:

наружное дренирование желчных протоков (по Керру, по Холстеду);
чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков;
назобилиарное дренирование при РПХГ;
экстракция конкрементов из холедоха;
экстракция конкрементов желчных протоков при РПХГ,;
эндоскопическое стентирование холедоха;
эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.

В послеоперационном периоде рекомендуется продолжить антибактериальную и желчегонную терапию, соблюдать диету, включить в рацион питания пищу, богатую витаминами и растительными маслами.

Прогноз и профилактика

Хронический холангит – это серьезная патология, имеющая достаточно высокую летальность и частоту осложнений. Ухудшают прогноз при хроническом холангите старческий возраст, женский пол, длительная гипертермия (более двух недель), расстройства сознания, анемия, признаки недостаточности функций печени и почек. Профилактика хронического холангита вторична и направлена на своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к данному состоянию.

Холецистохолангит — это сочетанное воспаление желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Проявляется тупыми, колющими, сжимающими болями в правом подреберье, тяжестью и дискомфортом в эпигастрии, диспепсией, послаблением стула, интоксикацией, гепатомегалией. Диагностируется с помощью дуоденального зондирования, бактериального посева желчи, РХПГ, холецистографии, холангиографии, УЗИ билиарных органов. Для лечения применяют антибиотики, холеретики, холекинетики, миотропные спазмолитики, пребиотики, пробиотики и ненаркотические анальгетики. Возможно выполнение назобилиарного дренирования при РПХГ, холедохостомии, лапароскопической или SILS-холецистэктомии.

МКБ-10

Общие сведения

Холангит как самостоятельное заболевание с поражением внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков наблюдается редко, болезнь обычно сочетается с воспалительным поражением желчного пузыря. Заболевание чаще диагностируется у женщин. В детской популяции распространенность холецистохолангита (холецистоангиохолита) достигает 1,2%.

В группу риска входят больные с патологией пищеварительного тракта, люди астенической комплекции, ведущие малоподвижный образ жизни, часто рожающие женщины. Актуальность своевременной диагностики обусловлена ухудшением качества жизни пациентов из-за болевого синдрома и нарушений пищеварения, возможностью возникновения тяжелых осложнений.

Причины холецистохолангита

Развитие болезни связано с обсеменением патогенными микроорганизмами желчного пузыря, желчевыводящих путей, реже заболевание формируется на фоне токсических состояний (туберкулезная интоксикация) или аллергических реакций (атопический дерматит). Обычно непосредственными возбудителями воспалительного процесса становятся эшерихии, стафилококки, энтерококки, другие кишечные и внекишечные бактерии. Реже холецистохолангит вызывается кандидами, вирусами, микробно-вирусными и микробно-грибковыми ассоциациями. Предпосылками к возникновению воспаления являются:

Наличие инфекционных и паразитарных очагов. Холецистохолангитом могут осложниться острые хирургические инфекции (аппендицит, острый панкреатит, перитонит), дизентерия, вирусные гепатиты. Важную роль в развитии заболевания играют хронические инфекционные процессы (хронический тонзиллит, синусит, кариес). В группу риска входят пациенты с лямблиозом, гельминтозами. Возможно воспаление на фоне сепсиса.
Нарушение оттока желчи. Застой содержимого желчевыводящих путей, провоцирующий холецистохолангит, наблюдается при наличии механической обструкции (аномалий развития, стеноза фатерова сосочка, сдавления опухолями), функциональной дискинезии. Потенцирующим этиофактором становится изменение состава желчи, тонуса и моторики гладкомышечных волокон при беременности, приеме КОК, обменных заболеваниях.

Факторы риска

Способствующими факторами являются заболевания органов ЖКТ, сопровождающиеся возникновением дуоденобилиарного и панкреатобилиарного рефлюкса (хронический панкреатит, дуоденит, дисфункция сфинктера Одди). Вероятность холецистохолангита повышается у пациентов, которые страдают дисбактериозом и иммунодефицитом, вызванным приемом иммуносупрессивных препаратов, истощающей соматической патологией, ВИЧ-инфекцией. В редких случаях болезнь становится проявлением системного процесса и сочетается с аутоиммунным панкреатитом.

Патогенез

На фоне застоя в желчевыводящих путях, метаболических и дисгормональных расстройств увеличивается количество, повышается концентрация и изменяется состав желчи. В результате происходит растяжение, раздражение и повреждение эпителиоцитов желчных протоков и пузыря. В сочетании со снижением бактерицидных свойств желчи это создает оптимальные условия для инвазии инфекционных патогенов, распространяющихся восходящим, лимфогенным и гематогенным путем. Размножение бактерий, вирусов, грибов и простейших приводит к отеку слизистой, усугубляет дискинетические нарушения.

Морфологические изменения в системе желчевыделения зависят от состояния иммунной реактивности больного и патогенных особенностей возбудителя. При острых формах холецистохолангита чаще наблюдается катаральное и гнойное воспаление, которое при выраженном иммунодефиците может перейти в дифтеритический и некротический процесс. Для хронического варианта болезни характерны умеренные экссудативные явления в сочетании с пролиферативными склерозно-фиброзными изменениями стенок пораженных протоков, желчного пузыря.

Классификация

При систематизации форм холецистохолангита учитывают особенности возникновения и развития воспалительного процесса, характер морфологических изменений билиарной системы. Такой подход наиболее оправдан для выбора оптимальной схемы лечения. Специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и гепатологии выделяют следующие варианты холецистоангиохолита:

По клинической форме. Наиболее распространенным видом заболевания является хронический холецистохолангит с умеренным болевым синдромом, усугубляющимся при пищевых погрешностях. Реже патология протекает остро с интоксикацией, резкой болью.
По типу течения. Развитие заболевания бывает непрерывно-прогредиентным, редко или часто рецидивирующим. Холецистоангиохолит может протекать латентно и выявляться только при плановом лабораторно-инструментальном обследовании.
По типу морфологических изменений. При холецистохолангите возможны различные варианты воспалительного процесса — от катарального до склеротического. Различают простое и специфическое иммунокомплексное воспаление билиарной системы.
По фазе заболевания. Основными периодами болезни являются рецидив, непрерывно текущий процесс и состояние ремиссии. С учетом степени редукции симптоматики и показателей обследования выделяют неполную и полную клинико-лабораторную ремиссию.

Симптомы холецистохолангита

В типичных случаях заболевание протекает в хронической форме с чередованием периодов рецидивов и ремиссий. Во время обострения холецистохолангита основным симптомом является периодическая боль в области правого подреберья. Боли могут иметь различный характер: тупые, колющие, сжимающие. Обычно болевой синдром усиливается после приема жирной или жареной пищи, после интенсивных физических нагрузок. По мере прогрессирования болезни боли становятся постоянными, присоединяется тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области.

Для холецистохолангита характерны диспепсические расстройства: многократная рвота с примесью желчи, горечь во рту, тошнота. У пациентов наблюдаются расстройства стула (чаще возникает диарея). Возможно увеличение печени. При длительно текущей патологии выявляются нарушения общего состояния больных: бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела. Язык обложен желтоватым налетом. В периоде ремиссии боли отсутствуют, сохраняется только локальная болезненность при пальпации правых отделов живота.

Осложнения

При остром гнойном воспалении билиарной системы может формироваться эмпиема желчного пузыря, возрастает риск некроза стенки органа с выходом инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. Наиболее опасное осложнение холецистохолангита — перитонит, представляющий угрозу для жизни пациента. При длительном течении болезни образуются спайки между желчными протоками и окружающими органами, что может привести к нарушению пассажа содержимого по кишечнику и частичной кишечной непроходимости.

Частым последствием холецистохолангита в периоде обострения является механическая желтуха, возникающая вследствие закупорки желчных протоков с последующим попаданием компонентов желчи в кровь. Резкое повышение прямого билирубина в крови ведет к нарушению функций почек, поражению ткани головного мозга, общей интоксикации организма. При вовлечении в патологический процесс паренхимы печени может развиваться реактивный гепатит, который значительно ухудшает прогноз для больного.

Диагностика

Постановка диагноза холецистохолангита обычно не представляет затруднений, особенно при наличии патогномоничных симптомов (Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского). Диагностический поиск предполагает комплексное обследование пациента для определения этиологического фактора и распространенности процесса. Наиболее информативными являются:

Дуоденальное зондирование. С помощью гибкого зонда для забора трех основных порций желчи удается исследовать моторную функцию желчевыводящей системы и получить материал для проведения биохимического анализа. В случае холецистохолангита желчь, полученная в ходе дуоденального зондирования, мутная, с примесями слизи и включениями беловатых хлопьев.
Бактериологический посев желчи. Микробиологический метод исследования является основным для установления этиологического фактора заболевания. Чаще всего при холецистохолангите на питательных средах обнаруживают избыточный рост бактерий группы кишечной палочки, стафилококков и стрептококков. Также выполняют анализ чувствительности к антибиотикам.
Рентгенологические исследования. Холецистография и ретроградная холангиопанкреатография применяются для оценки формы, контуров и структуры желчного пузыря, системы желчевыводящих протоков. Сохранность моторной функции билиарной системы оценивают по степени сокращения стенок после желчегонного завтрака. Дополнительно проводят холангиографию. При затруднениях в диагностике назначают КТ или МРТ печени и желчевыводящих путей.
Сонография билиарной системы. При холецистохолангите УЗИ желчного пузыря, путей желчевыделения позволяет визуализировать увеличение толщины стенок, наличие неоднородной гиперэхогенной взвеси в желчепузырной полости, деформацию контуров. Также сонография используется для изучения сократительной возможности желчного пузыря.
Анализы крови. В общем анализе крови в период обострения холецистохолангита может обнаруживаться умеренный лейкоцитоз, повышение показателя СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется подъем уровней щелочной фосфатазы, желчных кислот и холестерина, иногда определяется незначительный рост печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходимо дифференцировать заболевание с желчнокаменной болезнью. В пользу холецистохолангита свидетельствует наличие воспалительных элементов и бактерий в желчи, отсутствие конкрементов в полости пузыря или протоков. У пациентов пожилого возраста обязательно проводят дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы и желчных путей. Обследованием больного занимается специалист-гастроэнтеролог, при необходимости – при участии хирурга и инфекциониста. При наличии подозрительных симптомов требуется консультация онколога.

Лечение холецистохолангита

Консервативная терапия

Врачебная тактика зависит от формы заболевания. Пациентам с первичным острым холецистоангиохолитом и рецидивом заболевания показана госпитализация в хирургическое отделение, постельный режим. Больные с хроническим воспалением желчевыделительных органов обычно получают лечение амбулаторно или в условиях дневного стационара. Рекомендована коррекция с рациона с ограничением экстрактивных веществ, жирного и жареного. Для консервативной терапии холецистохолангита применяют:

Антибактериальные препараты. 10-12-дневный курс антибиотикотерапии проводят при остром или обострившемся хроническом процессе (кроме вирусных холецистоангиохолитов). С учетом чувствительности для элиминации патогенной флоры обычно используют полусинтетические пенициллины, нитрофураны, макролиды. Лечение дополняют пребиотиками и пробиотиками, нормализующими состав кишечной флоры.
Холеретики и холекинетики. Улучшение желчевыделения ускоряет санацию желчевыводящих путей, минимизирует предпосылки к поддержанию воспаления. При выборе препарата учитывают тип дискинетических расстройств (гипотония, гипокинезия, гипертония, гиперкинезия). Пациентам с выраженным спастическим компонентом и болью дополнительно показаны миотропные спазмолитики.

В остром периоде для купирования болевого синдрома могут применяться ненаркотические анальгетики. При нарастающей общей интоксикации назначается инфузионная дезинтоксикационная терапия. Медикаментозное лечение холецистохолангита дополняют витаминно-минеральными комплексами, гепатопротекторами, физиотерапевтическими методами (тюбажами, парафиновыми аппликациями, электрофорезом с новокаином, магнием, витамином С). После купирования острого процесса рекомендована ЛФК.

Хирургическое лечение

При стойком холестазе проводятся хирургические вмешательства для наружного дренирования желчных протоков. Наиболее часто осуществляется эндоскопическое назобилиарное дренирование при РПХГ, холедохостомия. Лапароскопическая или SILS-холецистэктомия выполняется при некупируемом приступе холецистохолангита и часто рецидивирующем течении заболевания.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от своевременности проведения диагностических и лечебных мероприятий, наличия сопутствующих болезней. Прогноз при холецистохолангите относительно благоприятный, в большинстве случаев после комплексной терапии наступает выздоровление. Для профилактики заболевания необходимо соблюдать диету (частый дробный прием пищи), избегать чрезмерного употребления алкоголя, проводить своевременное лечение патологий пищеварительного тракта.

2. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей / Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. – 2001.

Холангит – это неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.

МКБ-10

Общие сведения

При холангите могут поражаться внутри- или внепеченочные желчные протоки. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 50—60 лет. Изолированный холангит развивается редко. В практической гастроэнтерологии холангит, как правило, диагностируется совместно с гастродуоденитом, холециститом, гепатитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом. Заболевание может носить острое или хроническое течение.

Причины холангита

В этиологическом отношении различают инфекционный и асептический холангит. Инфекционные холангиты могут иметь бактериальную, вирусную, паразитарную этиологию:

Бактериальные холангиты. Большая часть холангитов обусловлена попаданием в желчные протоки микробных возбудителей (чаще - кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, неклостридиальной анаэробной инфекции, реже — микобактерий туберкулеза, брюшнотифозной палочки, бледной спирохеты). Микроорганизмы проникают в желчные ходы преимущественно восходящим путем из просвета 12-перстной кишки, гематогенным – через воротную вену, лимфогенным – при холецистите, панкреатите, энтерите.
Вирусные холангиты. Мелкие внутрипеченочные желчные протоки, как правило, воспаляются при вирусном гепатите.
Паразитарные холангиты. Чаще всего развиваются при сопутствующем описторхозе, аскаридозе, лямблиозе, стронгилоидозе, клонорхозе, фасциолезе.

Асептический ферментативный холангит может развиваться в результате раздражения стенок желчных ходов активированным панкреатическим соком, имеющим место при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае вначале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднем периоде. По асептическому типу также протекает склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунным воспалением желчных протоков. При этом, наряду со склерозирующим холангитом, часто отмечаются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Предрасполагающие факторы

Предпосылками для развития холангита служит холестаз, встречающийся при:

дискенезии желчевыводящих путей;
аномалиях желчных ходов;
кисте холедоха;
раке желчных путей;
холедохолитиазе;
стенозе фатерова сосочка.

Предшествовать началу холангита могут ятрогенные повреждения стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградной панкреатохолангиографии, установке стентов, сфинктеротомии), оперативных вмешательствах на желчных путях.

Классификация

Течение холангита может быть острым и хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтеритическую или некротическую форму.

Катаральный холангит. Характеризуется гиперемией и отеком слизистой желчных протоков, лейкоцитарной инфильтрацией их стенок, десквамацией эпителия.
Гнойный холангит. Происходит расплавление стенок желчных ходов и образование множественных абсцессов.
Дифтеритический холангит. Протекает тяжело, характеризуется образованием фибринозных пленок на стенках желчных ходов
Некротический холангит. Крайне тяжелый вариант с появлением очагов некроза.

Наиболее часто встречается хронический холангит, который может развиваться как исход острого воспаления или с самого начала приобретать затяжное течение. Выделяют следующие формы хронического воспаления:

латентная;
рецидивирующая;
длительно текущая септическая;
абсцедирующая;
склерозирующая. При склерозирующем холангите в стенках желчных ходов разрастается соединительная ткань, что вызывает стриктуры желчных протоков и еще большую их деформацию.

По локализации воспаления различают холедохит (воспаление холедоха – общего желчного протока), ангиохолит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов), папиллит (воспаление фатерова сосочка).

Симптомы холангита

Острый холангит

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.

Хронический холангит

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнения

В половине случаев наблюдаются неосложненные формы холангита, у 40% пациентов развиваются осложнения, у 10% - полиорганная недостаточность. Осложнениями холангита могут стать холецистопанкреатит, гепатит, биллиарный цирроз печени, печеночная недостаточность. Септические осложнения представлены множественными абсцессами печени, перитонитом, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком.

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные анализы. Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.
Дуоденальное зондирование. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора.
Ультразвуковая диагностика. К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.
Лучевая диагностика. Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Консервативная терапия

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое течение

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться:

эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
экстракция конкрементов желчных протоков;
эндоскопическое стентирование холедоха;
чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков;
наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства.

Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При холангите, осложненном абсцедированием, циррозом, печеночно-почечной недостаточностью, генерализованным септическим процессом, прогноз неудовлетворительный. Своевременная терапия катарального холангита позволяет добиться излечения; при гнойной, дифтеритической и некротической форме - прогноз более серьезный. Длительное течение хронического холангита может привести к стойкой инвалидизации.

Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, бескаменного холецистита, ЖКБ, панкреатита, глистных и протозойных инвазий; наблюдения у гастроэнтеролога после перенесенных хирургических вмешательств на желчных путях.

Холангит - воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. Встречается значительно реже воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Примечания

2. Из данной подрубрики исключены:
- холангит с абсцессом печени (K75.0);
- холангит и холедохолитиаз (K80.3 - , K80.4);
- хронический деструктивный негнойный холангит при первичном билиарном циррозе (K74.3).

Классификация

Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.

I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).

II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).

III. По характеру процесса:

1. Гнойные (бактериальные). Некоторые авторы считают, что разделение этой формы дополнительно по этиологическому признаку на бактериальные и паразитарные не вполне корректно, поскольку паразитарная инвазия, приводящая к дилатации желчных ходов и нарушению пассажа, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной флоры.

2. Склерозирующие:

2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
- в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
- без НЯК.

2.2 Вторичный склерозирующий холангит:

2.2.1 Токсическое повреждение:
- при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
- прием тиобендазола.

2.2.2 Ишемическое повреждение:
- при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
- при реакции отторжения трансплантата;
- при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
- при операциях на желчных протоках.

2.2.3 Камни желчных протоков, в том числе холедохолитиаз .

2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
- киста холедоха;
- болезнь Кароли.

2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.

Первичный склерозирующий холангит также классифицируют по стадиям (выраженность повреждения желчных протоков и фиброза):
- стадия 1 (ранние изменения) - повреждение желчных протокови воспаление, ограниченное областью портального тракта;
- стадия 2 - распостранение воспаления и фиброза за пределы портального тракта;
- стадия 3 - уменьшение количества желчных протоков и мостовидный фиброз;
- стадия 4 (терминальная) - развитие цирроза печени.

Этиология и патогенез

Бактериальный холангит

Этиология

Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus). При гнойном холангите более чем у 90% больных в желчи выявляют несколько возбудителей одновременно и, кроме того, регистрируют положительные результаты посева крови на стерильность.

Микроорганизмы могут попадать в желчные протоки в результате нарушения функции дуоденального соска (состояние после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
) или могут заноситься в желчные протоки гематогенным или лимфогенным путем.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Этиопатогенез ПСХ неизвестен. В качестве возможных этиологических факторов рассматривают токсины, инфекционные агенты и иммунные нарушения.
У больных ПСХ обнаружено избыточное отложение меди в ткани печени. Однако хелатирующая терапия у данных пациентов оказалась малоэффективной, что указывает на вторичный характер перегрузки медью (в частности это характерно для больных первичным билиарным циррозом).
Эпителий внутрипеченочных желчных протоков поражают цитомегаловирус и реовирус 3-го типа, но вероятность обнаружения этих вирусов у всех больных ПСХ остается гипотетичной.
На возможность генетической предрасположенности к болезни указывает высокая частота возникновения различных аутоиммунных нарушений (в том числе печени - аутоиммунный перекрестный синдром) у больных ПСХ. Локусы HLA-B8 и HLA-DR3, которые часто определяют у больных аутоиммунными заболеваниями, также обнаружены и у пациентов с ПСХ.
При ПСХ в повреждении желчных протоков активно участвуют Т-лимфоциты и иммуноопосредованные механизмы, действие которых проявляется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, скоплением эозинофилов и облитерирующим флебитом Флебит — воспаление стенки вены
.

Читайте также: