Что такое хронической рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей

Обновлено: 19.04.2024

Для цитирования: Морозов А.В. Хроническая инфекция мочевых путей (патогенез, принципы диагностики и лечения). РМЖ. 2001;23:1074.

Клиническая больница № 6 ФУ МЗ РФ, Москва

Современные представления о хроническом пиелонефрите сводятся коротко к следующему [1, 2].

сводятся коротко к следующему [1, 2].

Хронический пиелонефрит – это тлеющий в почке (диффузно или в очагах) воспалительный процесс, вызванный неспецифической уропатогенной флорой. Прогрессирование процесса неизбежно ведет к сморщиванию почки, ее функциональной недостаточности. Он диагностируется по наличию: лейкоцитурии, бактериурии, уменьшенной в размерах или с признаками деформирующего сморщивания почки.

Уропатогенная флора: Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, энтеробактерии группы KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia) и проч.

Колонизация (заселение) мочевых путей уропатогенной флорой происходит:

• из толстой кишки (фекальной флорой),

• с кожи аногенитальной зоны (контаминированной фекальной флорой),

• из вульвы (той же флорой + некоторыми возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП): Chlamydia trachomatis, Candida albicans);

• из предстательной железы, мочеиспускательного канала (той же флорой + некоторыми возбудителями ЗППП, в частности, Chlamydia trachomatis);

• при инструментальной инвазии мочевых путей с лечебно–диагностической целью – нозокомиальной флорой (госпитальной, устойчивой к антибактериальным препаратам – Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Providencia, Staphylococcus epidermidis, E. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter + Candida albicans).

Путь проникновения инфекции в почку

Все попытки смоделировать пиелонефрит в эксперименте у животных путем введения вирулентного возбудителя в кровоток были безрезультатны. Однако как только нарушали отток мочи – добивались возникновения модели острого воспалительного процесса в почке, который, кстати, быстро саморазрешался с восстановлением оттока мочи и не трансформировался в хронический (пиелонефрит).

Никаких подтверждений гипотезы о гематогенном заносе инфекции в почку из гнойного очага (вне мочевого тракта), вызывающем хронический пиелонефрит, до настоящего времени не получено [1].

Итак, путь проникновения инфекции в почку – восходящий, уриногенный (по мочевому тракту снизу вверх).

Вместе с тем хронический пиелонефрит всегда является спутником хронически нарушенного оттока мочи по мочевым путям, прежде всего по верхним мочевым путям (ВМП), т.е. он всегда вторичен по отношению к хроническому уростазу (застою мочи). Хронический пиелонефрит, таким образом, не является самостоятельным патологическим процессом; он – неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП. И обратно – наличие хронического пиелонефрита означает, что, скорее всего, в мочевых путях имеет место хронический застой мочи.

• Персистенция ИМП – рецидив ИМП:

– с тем же возбудителем;

– из того же очага в мочеполовом тракте (т.е. очаг бактериальной персистенции – мочевые пути, почка и прочее).

• Реинфекция МП – рецидив ИМП:

– с другим видом возбудителя;

– из очага вне мочевого тракта (путь: толстая кишка – аногенитальная зона – мочеиспускательный канал и т.д.) но не из почки и мочевых путей.

Хронический уростаз

Хроническая задержка (ретенция) мочи в мочевых путях является следствием:

• или отсутствия нормальной физиологической (с перистальтическим компонентом) уродинамики в силу отсутствия мышечных элементов в стенке мочеточника; при этом моча перемещается по ВМП сверху вниз только благодаря физическому градиенту давления между проксимальным и дистальным концами мочеточниковой трубки (ретенционное поражение – РП; например, при нейромышечной дисплазии ВМП);

• или извращения уродинамики по ВМП в результате повреждения мочеточниково–пузырного запирательного механизма, который начинает пропускать мочу в обратном направлении – из пузыря вверх, в мочеточник (пузырно–мочеточниковый рефлюкс – ПМР).

• или обструкции мочевых путей (ретенционно–обструктивное поражение – РОП).

Хроническое РОП – это патологический процесс, характеризующийся ретенцией жидкостного содержимого (мочи, гноя, крови, экссудата) в том или ином органе мочеполовой системы в результате наличия обструкции просвета отводящих от него трубчатых структур – путей оттока: чашечки, лоханка, мочеточник – для почки; шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал – для мочевого пузыря; выводные протоки – для предстательной железы.

Признаком РОП являются расширенные (ретенционно измененные) мочевые пути.

Несмотря на то, что ретенция мочи является следствием, т.е. вторичной по отношению к вызвавшей ее причине – обструкции, клиническая симптоматика поражения, степень ее выраженности от легких до тяжелейших проявлений – определяются не обструкцией, какой бы этиологии она ни была (с оговоркой разве что в отношении туберкулеза, при котором, помимо ретенции, важными повреждающими факторами являются специфическая инфекция и деструкция), а, прежде всего, ретенцией мочи и степенью ретенционных изменений в органе.

Таким образом, ведущим повреждающим фактором в патогенезе РОП является застой мочи, и чаще всего – застой инфицированной мочи.

Хронический застой инфицированной мочи в чашечно–лоханочной системе может приводить к гнойному расплавлению почки – пионефрозу. В результате этого процесса в почке возникает множество патологических полостей, заполненных гноем, тканевым детритом, мочой. Прогрессирование деструкции паренхимы ведет к прорыву гнойного содержимого из ретенционных полостей в паранефрий, развивается гнойный паранефрит, всегда сопровождающий пионефроз. Это один из исходов хронической ИМП и в то же время – одна из клинических физиономий хронического пиелонефрита.

Разновидности хронического РОП мочевых путей и почки:

• Гидронефроз (ГНФ) – при стриктуре лоханочно–мочеточникового сегмента, камне в ВМП, опухоли в лоханке, мочеточнике и др.

• Гидроуретеронефроз (ГУНФ) – при стриктуре мочеточника, уретероцеле, при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (МП), нейромышечной дисплазии МП и др.

• Пузырно–мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре или клапане мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

• Хроническая задержка мочеиспускания (ХЗМ) – при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

Концепция РОП в аспекте хронической ИМП означает:

n приоритетно–значимым в патогенезе хронической ИМП является наличие (или отсутствие) ретенции мочи в мочевых путях;

n приоритетным в диагностике хронической ИМП, следовательно, является распознавание ретенции мочи в мочевых путях;

n приоритетным в лечении хронической ИМП является устранение, прежде всего, стаза мочи в мочевых путях.

Диагностика хронического РОП в мочевых путях

Лейкоцитурия – практически постоянный лабораторный признак хронического РОП мочевых путей. Будучи ответом уротелия на бактериальную (а также – протозойную, грибковую, вирусную) инвазию, лейкоцитурия имеет место как при ИМП, так и при инфекции половых путей, а также – патологии кожи половых органов и вульвы (в т.ч. аллергической природы).

При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, кандиды, микобактерии туберкулеза и пр.

Бактериурия без лейкоцитурии свидетельствует о колонизации мочевых путей, но еще без инвазии уротелия (не исключена также, как указывалось выше, контаминация мочи флорой аногенитальной зоны при ее неправильном заборе).

Лейкоцитурия должна стать для врача сигналом к поиску РОП мочевых путей, а не к кропотливому подсчету лейкоцитов в камере Горяева (по Нечипоренко) или – к посевам мочи на флору и определению ее чувствительности к уросептикам.

УЗИ и экскреторная урография констатируют наличие уростаза в мочевых путях, локализуют его уровень и сторону.

Вероятность урологической патологии в различных возрастных группах определяет уровень, на котором чаще ожидается РОП:

• у детей патология предполагается и разыскивается в направлении снизу вверх, т.е. от нижних мочевых путей (НМП) к ВМП – ХЗМ, ГУНФ, ПМР;

• у стариков также в направлении снизу вверх – ХЗМ, ГУНФ;

• у взрослых больных – сверху вниз, т.е. в направлении от ВМП к НМЛ – ГНФ, ГУНФ, ПМР, ХЗМ.

Лечение при хронической ИМП (на почве РОП мочевых путей)

Производятся декомпрессия (с целью ликвидации уростаза) и дренирование ретенционно измененных мочевых путей. Это достигается:

– или катетеризацией мочевых путей;

– или чрескожной их пункцией и дренированием;

– или открытым оперативным доступом к ретенционно измененному органу (для его дренирования).

При пионефрозе (+ гнойном паранефрите) показано открытое оперативное вмешательство – расширенная нефрэктомия (или нефруретерэктомия), т.е. удаление пораженной почки вместе с гнойно–измененным паранефрием (или вместе с мочеточником и окружающей его клетчаткой).

Значительно реже источником упорной хронической ИМП является патологический очаг в мочевом тракте, не связанный с ретенцией мочи. При проведении даже массированной антибактериальной терапии высокие концентрации антимикробного препарата не могут быть достигнуты в очаге поражения в силу патологоанатомических и патологофизиологических его особенностей.

Хирургически корригируемые патологические процессы – источники персистирующей ИМП [1]:

• Инфицированный камень в мочевых путях;

• Инфицированная культя мочеточника (после нефрэктомии), нерефлюксирующая, нормального вида;

• Хронический бактериальный простатит;

• Влагалищная эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала *;

• Инфицированный дивертикул мочеиспускательного канала + инфицированные парауретральные железы;

• Инфицированная киста урахуса (мочевого протока), сообщающаяся с мочевым пузырем;

• Инфицированная киста почки, сообщающаяся с чашечкой;

• Губчатая почка (односторонняя);

• Свищи мочевого пузыря с влагалищем, прямой кишкой.

• Паравезикальный абсцесс, сообщающийся (фистулой) с мочевым пузырем;

При подобных поражениях эрадикация хронической инфекции в мочевых путях достигается только применением хирургических методов – эксцизии патологического очага, корригирующей пластики, ТУР предстательной железы и проч.

1. Schaeffer A.J. Infection of urinary tract. Campbell’s Urology, 7–th Edition, 1998, v.1, P. 533–614.

2. Wise G.J. Fungal infection of urinary tract. Campbell’s Urology, 7–th Edition,1 998, v.1, P. 779–806.

3. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. // Урология, 2000 , 3, 24–27.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Заида Камалудиновна Гаджиева, профессор, доктор медицинских наук:

– На самом деле, с одной стороны, моя задача облегчена, поскольку я знала, что будет выступать Григорий Георгиевич, так полно и всеобъемлюще представит проблему как острых, так и рецидивирующих циститов, а с другой стороны, скажем так, мне нужно максимально скрупулезно представить ту маленькую часть, ту, казалось бы, маленькую часть профилактики, а конкретно иммунопрофилактики циститов, о которой мы сегодня будем говорить.

В своем выступлении я, может быть, какие-то моменты позволю себе повторить, потому что это очень важно, и мы должны это с акцентировать, и мы должны это запомнить, потому что без таких базисных вещей, к сожалению, цистит как был самым главным и первым среди урологических заболеваний у женщин, так он, к сожалению, наверно, и будет. Это некий бич. Страдалиц таких много. Они были, есть и будут. Но, на самом деле, я люблю таких пациенток, потому что в них интересно вкладывать свои знания, свой опыт, когда вы видите реально эффект своей работы, но, к сожалению, как сказал Григорий Георгиевич, рецидивирующих циститов много, и эти женщины нет-нет возвращаются.

Слайд, который обязан, наверно, был быть первым для того, чтобы я подчеркнула насколько часто встречаются циститы – это 30% от всех урологических заболеваний. Ели уж мы говорим сегодня о хроническом рецидивирующем цистите, то имеем в виду, конечно же, два и более обострения за полгода и три и более обострения за год. И, как уже говорил Григорий Георгиевич, считается, что в среднем 20-30% женщин в течение 3-4 месяцев после первого обострения имеют атаку рецидива, и порядка 20% женщин в своей жизни сталкиваются с хроническими инфекциями мочевыводящих путей.

Если мы говорим вообще о бактериурии, то, конечно же, мы должны понимать, что обнаружение основных уро-патогенов в моче, просто обнаружение, оно не дает нам возможности поставить окончательный диагноз. То есть, для того, чтобы мы говорили об истинной бактериурии, мы должны доказать, что количество этих бактерий реально велико. И по данным все возможным Guidelines вы видите, что клинически значимая бактериурия при титре монокультур кишечной палочки и стафилококка в 103 и более КОЕ/мл; монокультуры других бактерий 104 КОЕ/мл и смешанные культуры двух бактерий – это 105 КОЕ/мл мочи.

Очень важным вопросом до вопроса профилактики является вопрос об инфекциях мочевыводящих путей, о бактериурии у беременных. Считается, что порядка 6% беременных имеет бессимптомную бактериурию, не смотря на то, что клинически каких-то симптомов не вызывает, поэтому она и называется бессимптомной бактериурией, но к чему она может приводить? Посмотрите, каким грозным осложнениям: преждевременным родам; к анемизации беременной; к преэклампсии; к гипотрофии новорожденного; внутриутробной смерти плода. И считается, что риск рождения детей с низкой массой тела у беременных, у которых есть бессимптомная бактериурия, которые не получали соответствующую терапию, соответственно, в 1,5-2 раза выше, чем у женщин без нее.

Как сказал Григорий Георгиевич, какие основные цели мы преследуем, когда говорим о лечении неосложнённой инфекции мочевыводящих путей? Это, конечно же, быстрое устранение клинических симптомов, эрадикация возбудителя и вот та самая профилактика реинфекций, о которой мы сегодня будем говорить.

Говоря о рецидивирующей инфекции, как было уже подчеркнуто, это очень важное, это серьезная медицинская, социально-экономическая проблема. Разные подходы существуют к, соответственно, проблеме профилактики данного состояния. Не все антибиотики подходят для того, чтобы мы проводили профилактику инфекции. Более того, если мы говорим об антибиотиках, то совершенно разные вопросы касательно бактериальной резистентности, комплаентности, нежелательных реакций. Поэтому нам необходим поиск, разработка каких-то других альтернативных подходов к данной проблеме.

Я буду ссылаться периодически на рекомендации Европейской ассоциации урологов, которым мы стараемся следовать. Есть некоторые особенности, которые представлены в наших российских рекомендациях, которые вышли в 2012 году. Но, например, все, что касается профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, здесь, что в наших рекомендациях, что в европейских, в принципе, мы следуем одним и тем же правилам.

Как говорил Григорий Георгиевич в предыдущем своем выступлении, на первом месте это, конечно же, длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков. Но, например, если мы говорим о женщинах с посткоитальными циститами, то прием антибактериальных препаратов мы назначаем только тогда, когда исчерпаны все возможные поведенческие методы профилактики. Таким женщинам сразу после полового акта мы всегда рекомендуем помочиться, через час возможно тоже еще раз помочиться, обязательно подмыться для того, чтобы током мочи, потоком мочи, смыть все те микроорганизмы, которые попали в наружное отверстие мочеиспускательного канала во время полового акта.

Для женщин в климактерии, поскольку в основном патогенезом развития инфекции мочевыводящих путей у этой категории больных являются эстрогеновые дефициты и урогенитальная атрофия, то как бы базой патогенетической терапии для таких больных является заместительная гармонотерапия будь то системная, но чаще местная; это пробиотики; это неспецифическая профилактика в виде подкисления мочи препаратами клюквы или как мы издревле использовали всегда морс клюквенный и иммуноактивная профилактика, о которой мы будем говорить сегодня.

Но, если вы обратите внимание, на этом слайде после каждого утверждения, скажем, после каждой рекомендации стоит уровень рекомендации. Все, что касается антибактериальных препаратов, то уровень рекомендации А, а что касается пробиотиков и неспецифической профилактики, то, соответственно, уровень рекомендации С, а если мы говорим об иммуноактивной профилактике, то имеем в виду уровень рекомендации В. Что же это такое?

Когда мы имеем в виду уровень рекомендации А, то имеем право использовать эти рекомендации, основываясь на результатах, которые получены в ходе всевозможных больших клинических исследований, обязательно, как минимум, одно из которых должно быть рандомизированным. Если мы говорим об уровне рекомендации В, то, конечно же, используем те знания, которые были получены в результате исследований, хорошо спланированных клинических исследований, не обязательно рандомизированных. Е если мы говорим об уровне С, соответственно, то клинические исследования должного качества по данным препаратам или по данному направлению не проводились.

Чего мы ждем от этой иммуноактивной профилактики? Конечно же, снижение уровня бактериурии. Конечно же, снижение симптоматики. Снижение необходимости использования антибактериальных препаратов. Ну и, естественно, увеличение либо интервалов между обострениями, то есть увеличение интервала безрецидивного течения, либо снижение, полное исчезновение рецидивов заболевания.

Более того, поскольку мы преследуем наиболее длительную необходимость и возможность длительного безрецидивного периода, то, вы видите, даже через 12 месяцев, то есть через 1 год после прекращения приема препарата 55% пациенток избавляются от рецидивов данного заболевания.

Множество исследований по этому поводу было проведено. Но вот Курт Наберт, для урологов это достаточно известная фамилия, в тех вопросах, которые касаются инфекции мочевыводящих путей он провел достаточно большой мета-анализ, собрав результаты многих исследований по данному вопросу, и было выявлено, что на фоне вот такой активной иммунопрофилактики уменьшение числа рецидивов инфекций мочевыводящих путей составляет порядка 40%.

Более того, используя активную иммунопрофилактику, мы улучшаем лабораторные показатели. Лейкоцитурии снижаются практически, вы видите, почти в 2 раза, бактериурии на 33%. Частота дизурии через 6 месяцев снижается на 50% с лишним, то есть почти в 2,5 раза.

Более того, препарат достаточно хорошо переносится. Вот я собрала данные по разным исследованиям специально. И вы видите, что не смотря на то, что много там использовано, представлено всевозможных побочны эффектов процент их встречаемости настолько низок, что, в общем-то, мы смело можем рекомендовать пациентам, говоря о том, что данная иммунопрофилактика практически без побочных эффектов. Вот в моей практике в основном пациенты жалуются на такое ощущение подташнивания, какую-то такую небольшую тошноту, и то не всегда.

На фоне иммуноактивной профилактики достоверное снижение рецидивов мочевого тракта, вы видите, значительно уменьшение частоты дизурии – 87% в начальной точке и 22,8%, это, считайте, практически в 3,5 раза. Более того, происходит значительное уменьшение необходимости использования антибиотиков. Для беременных это очень важный вопрос, потому что для беременной антибиотик, не смотря на то, даже что какие-то антибиотики можно использовать в определенных триместрах беременности, лучше их обойти все-таки. И, естественно, что продолжительность необходимого курса антибиотикотерапии снижается практически на 40%.

Я благодарю вас за внимание. И как Григорий Георгиевич, всегда стараюсь рассказать о том, что в нашей клинике Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека на Большой Пироговской мы всегда вас готовы встретить, помочь. Милости просим. Спасибо.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Александр Алексеевич Медведев, профессор, доктор медицинских наук:

Если мы говорим о молодых мужчинах от 15 до 50 лет, можно сказать, что это состояние встречается довольно редко, и в таких случаях рекомендации, что необходимо обследование пациента на наличие инфекций, передающихся половым путем.

На слайде вы можете видеть современную классификацию, представленную Европейской ассоциацией урологов. Подразделяется на неосложненные инфекции нижних мочевых отделов, или еще по-другому – цистит – до боли известное и широко распространенное название, неосложненный пиелонефрит. Это могут быть осложненные инфекции либо с наличием, либо без пиелонефрита, уросепсис, уретрит и такие особые формы, как простатит, эпидидимит и орхит. Надо сказать, что сейчас Европейская ассоциация урологов представила в Европе новую классификацию. Чем-то она по своей структуре напоминает онкологические классификации, так называемую систему TNM. Она, может быть, немножко сложная, но в той или иной степени она более полно отражает наличие воспалительного процесса в мочевых путях, включая идентификацию того или иного уропатогена, который фигурирует непосредственно в диагнозе. Говоря о том, что же является основной проблемой цистита, можно уверенно сказать, что это рецидивы. Известно, что у 50 процентов пациенток рецидивы возникают более чем 3 раза в год. Есть простой критерий, что мы считаем рецидивом инфекции мочевыводящих путей. Это два и более рецидива за полгода, и 3 и более рецидивов за год. Безусловно, нам важно понимать этиологию этого заболевания. Терапия, которая назначается при остром процессе, по всем канонам это терапия, назначаемая эмпирически, когда нет времени врачу дожидаться результатов микробиологического посева. В таком случае терапия назначается эмпирически на основе данных везикального обследования, на основе микроскопии осадка мочи, либо применяются так называемые экспресс-тесты dipstick. Для этого мы должны знать микробиологическую картину, и чем уже мы знаем – в городе, районе в больнице, – тем нам легче назначить антибиотик. Есть мировые данные. Было приведено в 2005 – 2006 годах так называемое исследование ARESC. Это крупное многоцентровое международное исследование, где было показано, что основным уропатогеном, вызывающим инфекцию мочевыводящих путей, является Escherichia coli, или кишечная палочка, при том, что она является моноинфекцией, в подавляющем проценте случаев – 96 процентов.

В феврале этого года на российской конференции были озвучены данные по антибиотикотерапии, по инфекционным заболеваниям в урологии, и было показано, что в России такая же картина, как в мире. Здесь превалирует Escherichia coli, но возможно несколько отличается в том плане, что немножко больший процент.

Если посмотреть на слайд, это протей и клебсиелла. Говоря о лечении острого неосложненного цистита, какие цели мы ставим перед собой? Это, в общем, довольно простые цели: быстрое устранение клинических симптомов, потому что пациент, конечно, заинтересован в том, чтобы избавиться от симптомов, которые привели его к врачу. Это эрадикация возбудителя и, как я уже сказал, это проблемы рецидивов, профилактика реинфекции.

Говоря о современных концепциях и о современных возможностях препаратов, в том числе, антибактериальных, эти цели сейчас вполне достижимы при использовании коротких антибактериальных курсов. Здесь на слайде вы можете видеть российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей. Эти данные были опубликованы в этом году. На слайде вы видите, что препаратами выбора являются Фосфомецин и Фуразидин, альтернативные препараты – это Цефиксим, Амоксициллин, защищенный Цефуроксим. Посмотрите, что интересно: фторхинолоны – не так давно эти препараты были отнесены к препаратам выбора, но в настоящее время, рекомендации этого года (это наши национальные рекомендации) - эти препараты уже отнесены к группе альтернативных препаратов именно при остром неосложненном цистите. Проблема заключается в том, что растет антибиотикорезистентность к фторхинолонам. Эти данные были показаны в исследованиях профессора Рафальского. Данные были впервые опубликованы в 2008 году. На слайде вы можете видеть, как именно в Российской Федерации растет устойчивость к Escherichia coli по отношению к наиболее широко применяемому фторхинолону, как Ципрофлоксацин.

В настоящее время все-таки дискутабельный вопрос – 10 дней или больше. Разные мнения, но есть рекомендация, что это возможно при применении в лечении острого воспалительного процесса. При неосложненных инфекциях верхних мочевыводящих путей дозировка препарата остается та же, но длительность терапии увеличивается до двух недель. Говоря о хроническом цистите, можно сказать, что факторы, увеличивающие вероятность возникновения хронического цистита, следующие: биологические, поведенческие и другие факторы, вы видите их на слайде. Я хотел бы подчеркнуть, что, например, к другим факторам относится дефицит эстрогенов. В том случае, когда у женщины существует дефицит эстрогенов, эффективность терапии увеличивается при проведении также гормонозаместительной терапии. Урологические вмешательства, как я говорил, могут стать факторами, которые провоцируют возникновение рецидивов инфекции мочевыводящих путей.

Здесь на слайде вы видите рекомендации Европейской ассоциации по профилактике рецидивов инфекций мочевыводящих путей. Это длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков, но это данные европейские. В настоящее время мы все-таки склоняемся к тому, что применение антибиотиков должно проходить не с использованием низких доз, а стандартных терапевтических. Использование низких доз антибиотиков после полового акта в том случае, когда он является провоцирующим фактором, это местная гормонозаместительная терапия, о чем я говорил, применение пробиотиков. Это применение неспецифической профилактики, такой как подкисление мочи, использование сока клюквы и иммуноактивная профилактика – на ней я бы хотел немножко остановиться.

Для иммуноактивной профилактики существуют разные препараты, но наиболее изученный, наиболее широко применяемый, это препарат Уро-Ваксом, который и рекомендован Европейской ассоциацией как раз из группы иммуноактивных препаратов. Он представляет из себя капсулы, которые содержат лиофилизированный бактериальный лизат Escherichia coli. В этот препарат включается 18 штаммов Escherichia coli, как наиболее частого возбудителя. Схема довольно проста: по одной капсуле пациент принимает ежедневно утром натощак в течение трех месяцев. Если говорить коротко о механизме действия, можно сказать, что механизм действия Уро-Ваксома заключается в следующем: он стимулирует клеточное и гуморальное звено иммунитета, активируя как специфический, так и неспецифический иммунный ответ.

В заключение я хотел бы сказать, что все-таки большое количество пациентов сталкивается с рецидивами инфекций мочевыводящих путей. Несмотря на то, что существует множество стратегий для профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей, тем не менее, немногие антибиотики подходят для профилактики. Существуют проблемы резистентности бактерий, комплаентность или, по-другому говоря, приверженность пациента лечению, и наличие побочных эффектов при применении антибиотиков. Поэтому, конечно же, необходима разработка дальнейших альтернативных стратегий.

Подводя итог, можно сказать, что сочетание антибактериальной терапии и иммунопрофилактики может решить проблему хронического рецидивирующего цистита у большего количества пациентов. Спасибо за внимание.

Для цитирования: Перепанова Т.С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов.. РМЖ. 2009;12:841.

Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП [9]. При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно–воспалительным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.

Литература
1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B.Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores// Infect. Immun. 1986,V.52, p.63–69.
2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113(Suppl. 1A):5S–13S.
3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman, and C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1):S47–S50.
4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker–Zeitung 37:353–358.
5. Klemm, P., and M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27–35.
6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.
7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez–Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, and S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1–piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494–1497.
8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, and J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33–38.
9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A., and Klemm Per. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615–624.
10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, and C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179–3186; 48.
11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429–2436.
12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215–222.
13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13–35,41–45.
14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B]28:265–271
15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372–374.
16. Svanborg, C., and Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.– 11:513–529,1997.
17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale – Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128–132.
18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson, and C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279–301.
19. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона®Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью//Урология 2005;4:29–33.
20. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга// Здоров’я Украiни 2005;17:46–47.
21. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона®Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений//Урология 2006;1:22–25.
22. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.– М., 1985.– 506 с.
23. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон®Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом//Врачебное сословие 2006;7:40–42.
24. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций// Журн.микробиологии, 1984, №7,с. 37–45.
25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей//Врачебное сословие 2005;5:44–46.
26. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. К.Набер, М.Бишоп, Т.Бйерклунд–Йохансен и др. Европейская Урологическая Ассоциация, 2008// Перевод на русский язык – Смоленск, 2008, 224 с.
27. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей. Урология, 2009, №2, С. 22–25.
28. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол.1984, №9, с. 9–16.
29. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябинск,1993. 23 с.

При проникновении инфекционного патогена в организм всегда есть опасность, что этот микроорганизм закрепится там надолго. Та же EAU сообщает о том, что до 35-40% пациентов, перенесших острую инфекцию мочевых путей (ИМП), в течение первого же года заболевают повторно, что является признаком хронификации.

По ряду причин определенные сложности возникают и с терапией таких хронических ИМП. Заболевание существенно снижает качество жизни, проявляется неприятной и социально-дезадаптирующей симптоматикой, приводит к временной нетрудоспособности, а в некоторых случаях и к инвалидизации больных.

2. Причины

Хронические инфекции мочевых путей вызываются бактериальными возбудителями, перечень которых весьма широк: стафилококки, хламидии, фекальная и кишечная палочки, клебсиелла, энтеробактер и т.д. В некоторых случаях может присоединяться синегнойная палочка, грибковая инфекция, вызываемая дрожжевым грибком Candida albicans, и другие патогены.

До последнего времени считалось неоспоримым, что мочевые пути инфицируются тремя способами – восходящим, гематогенным и лимфогенным. Однако убедительные и достоверные данные в отношении двух последних путей распространения так и не были получены, – ни в лабораторных, ни в клинических исследованиях, – и сегодня все больше специалистов склоняется к мысли, что восходящий, уретральный путь является не только наиболее распространенным (что было известно и раньше), но и фактически единственным.

По сей день встречаются ятрогенные инфекции мочевых путей: заражение нестерильным инструментом в ходе урологических, гинекологических или андрологических процедур. Такие нозокомиальные (госпитальные) инфекции носят, как правило, полипатогенный характер и отличаются медикаментозной устойчивостью, т.е. протекают достаточно тяжело и плохо поддаются излечению. Однако такие случаи, к счастью, редки: в абсолютном большинстве современных клиник требования асептики и антисептики соблюдаются неукоснительно.

Исключительно благоприятным фактором для начала инфекционно-воспалительных процессов, равно как и для их дальнейшей хронификации, являются любые застойные явления в мочевых путях (обусловленные, например, обструктивными заболеваниями или аномалиями, мочекаменной болезнью и т.п.).

3. Симптомы и диагностика

Хроническим инфекционно-воспалительным процессам мочевыводящих путей свойственны также ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, повторные и ложные позывы, полакиурия (учащенное мочеиспускание). В наиболее тяжелых и запущенных случаях в моче могут периодически появляться примеси крови или гноя, и это должно стать поводом для обязательного и незамедлительного визита к урологу или нефрологу: гематурия – симптом всегда угрожающий, и не обязательно он обусловлен именно инфекцией (даже если она ранее уже была диагностирована и проявляется в настоящий момент воспалительной симптоматикой).

Диагноз устанавливается клинически и лабораторно (бакпосев мочи для идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, клинический анализ крови для определения, прежде всего, уровня лейкоцитов, и т.д.). По мере необходимости назначаются дополнительные исследования: УЗИ органов малого таза, уроцистоскопия, экскреторная или обзорная урография и другие методы.

4. Лечение

Следует отметить также, что хронические инфекции мочевых путей далеко не всегда могут быть излечены консервативно: в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство (удаление инфицированного конкремента, тяжелый простатит, киста почки, пузырно-влагалищные или пузырно-кишечные свищи, и т.д.).

Заболевания

Жалобы и симптомы

Боли внизу живота
Частое и болезненное мочеиспускание
Жжение и зуд в области половых органов
Боли в пояснице
Эректильная дисфункция у мужчин
Кровянистые или гнойные выделения при мочеиспускании
Недержание мочи
Травмы полового члена

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

Наши цены

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Читайте также: