Что такое инфекционный контроль в противотуберкулезном учреждении

Обновлено: 24.04.2024

TB can be transmitted in just about any setting. It can be spread in places such as homes or worksites. However, TB is most likely to be transmitted in health care settings when health care workers and patients come in contact with persons who have unsuspected TB disease, who are not receiving adequate treatment, and who have not been isolated from others. All health-care settings need an infection-control program designed to ensure the following:

Prompt detection of TB disease;
Airborne precautions; and
Treatment of people who have suspected or confirmed tuberculosis (TB) disease.

Overview of TB Infection-Control Measures

The TB infection-control program should be based on the following three-level hierarchy of control measures:

Administrative controls
Environmental controls
Use of respiratory protective equipment

Administrative Controls

The first and most important level of the hierarchy, administrative controls, are management measures that are intended to reduce the risk or exposure to persons with infectious TB. These control measures consist of the following activities:

Assigning someone the responsibility for TB infection control in the health care setting;
Conducting a TB risk assessment of the setting;
Developing and implementing a written TB infection-control plan;
Ensuring the availability of recommended laboratory processing, testing, and reporting of results;
Implementing effective work practices for managing patients who may have TB disease;
Ensuring proper cleaning, sterilization, or disinfection of equipment that might be contaminated (e.g., endoscopes);
Educating, training, and counseling health care workers, patients, and visitors about TB infection and disease;
Testing and evaluating workers who are at risk for exposure to TB disease;
Applying epidemiology-based prevention principles, including the use of setting-related TB infection-control data;
Using posters and signs to remind patients and staff of proper cough etiquette (covering mouth when coughing) and respiratory hygiene; and
Coordinating efforts between local or state health departments and high-risk health-care and congregate settings.

Environmental Controls

The second level of the hierarchy is the use of environmental controls to prevent the spread and reduce the concentration of infectious droplet nuclei. This includes two types of environmental control.

Primary environmental controls consist of controlling the source of infection by using local exhaust ventilation (e.g., hoods, tents, or booths) and diluting and removing contaminated air by using general ventilation.
Secondary environmental controls consist of controlling the airflow to prevent contamination of air in areas adjacent to the source airborne infection isolation (AII) rooms; and cleaning the air by using high efficiency particulate air (HEPA) filtration, or ultraviolet germicidal irradiation.

Respiratory Controls

The third level of the hierarchy is the use of respiratory-protection control. It consists of the use of personal protective equipment in situations that pose a high risk of exposure to TB disease.

Implementing a respiratory protection program;
Training health care workers on respiratory protection; and
Educating patients on respiratory hygiene and the importance of cough etiquette procedures.

Determining the Infectiousness of TB Patients

The infectiousness of a TB patient is directly related to the number of droplet nuclei carrying M. tuberculosis (tubercle bacilli) that are expelled into the air. The number of tubercle bacilli expelled by a TB patient depends on the following factors:

Presence of a cough
Cavity in the lung
Acid-fast bacilli on sputum smear
TB disease of the lungs, airway, or larynx
Patient not covering mouth and nose when coughing
Not receiving adequate treatment or having prolonged illness
Undergoing cough-inducing procedures
Positive sputum cultures

Patients can be considered noninfectious when they meet all of the following three criteria:

Источниками инфекции в условиях стационара являются больные туберкулезом органов дыхания и гортани, которые выделяют в окружающую среду МБТ с каплями мокроты или секрета, образующимися при разговоре, кашле, чихании или пении. Крупные респираторные частицы рассеиваются в пределах нескольких метров от своего источника. Мелкие частицы при высыхании превращаются в ядра частиц и переносятся воздушными потоками, в том числе через вентиляционные системы. Критический диапазон вдыхаемых частиц для развития туберкулеза от 1 до 5 мкм. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные туберкулезом, выделяющие МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.

Факторами передачи возбудителя туберкулеза в условиях противотуберкулезных учреждениях является воздух и вентиляционные системы. Другие объекты окружающей среды (белье, использованные изделия медицинского назначения, аппаратура) и руки медицинского персонала имеют значительно меньшее значения для распространения туберкулезной инфекции в противотуберкулезных учреждениях.

Инфекционный контроль – система мероприятий, направленная на предупреждение распространения туберкулезной инфекции среди медицинского персонала и пациентов в противотуберкулезных учреждениях. Мероприятия по инфекционному контролю являются важнейшей и неотъемлемой частью работы противотуберкулезной службы, так как направлены на предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом медицинских работников, больных и лиц, посещающих эти учреждения.

Основные разделы инфекционного контроля включают: административный контроль, инженерные мероприятия и средства индивидуальной защиты персонала. Каждый уровень обеспечивает защиту на определенном этапе эпидемического процесса передачи инфекции. Самыми важными этапами по инфекционному контролю представляются меры административного контроля, затем следует контроль за состоянием окружающей среды и индивидуальная защита органов дыхания.

Административный контроль предусматривает обеспечение необходимого санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, профилактики внутрибольничных случаев заболеваний туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях. Он включает комплекс мер направленных на:

- внедрение, наблюдение и контроль мероприятий по ограничению распространения туберкулезной инфекции в стационаре;

- оценка степени риска в разных зонах противотуберкулезного учреждения;

- обеспечение эффективных мероприятий по своевременному выявлению случаев туберкулеза в стационаре, своевременной изоляция выявленных больных, адекватному лечению и профилактике туберкулеза в стационаре;

- обучение медицинского персонала;

По степени риска распространения туберкулезной инфекции в противотуберкулезном стационаре выделяют три зоны.

1. Высокая степень риска:

- клиническая лаборатория, где производится бактериоскопия мазка мокроты;

- отделение для больных с МЛУ туберкулезом;

- отделение для больных туберкулезом с бактериовыделением;

- приемное отделение для больных туберкулезом;

- хирургическое отделение и операционный блок;

- отделение интенсивной терапии и реанимации;

- кабинет функциональной диагностики;

2. Средняя степень риска:

- отделение для больных с внелегочным туберкулезом;

- лаборатории (кроме клинической и бактериологической);

- кабинеты физиотерапии, ЛФК.

3. Низкая степень риска:

- кабинеты администрации учреждения, бухгалтерии;

- гараж и инженерная служба.

Большое значение в предупреждении распространения туберкулезной инфекции имеют правила изоляции больных, строгое распределение пульмонологических, дифференциально-диагностических, туберкулезных больных, особенно при наличии МЛУ. Больных с положительным мазком мокроты (КУМ+) необходимо полностью изолировать в ограниченные части отделения (изоляторы), в которых они должны находиться до прекращения бактериовыделения. Больные не должны покидать изоляторы без разрешения медицинского персонала, а посещения их родственниками запрещаются. Больных необходимо обучить гигиене кашля, правилам пользования индивидуальной плевательницей и сбора мокроты. Выходя за пределы изолятора, больной должен надеть хирургическую маску. Данным больным, только в случае крайней необходимости, проводят бронхологические, спирометрические исследования и применение ингаляционных методов введения препаратов.

Палаты для больных должны заполняться циклично и обязательно с учетом клинических форм туберкулеза и степени эпидопасности. Запрещается помещение в одну палату, например: больных инфильтративной формой туберкулеза и больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом; больных без бактериовыделения совместно с больными, выделяющими микобактерии во внешнюю среду. Не допускается размещение вновь поступающих больных в одной палате с выздоравливающими.

Больные туберкулезом с МЛУ должны госпитализироваться в специализированные стационары или специализированные, изолированные от других отделения.

Инженерный контроль включает комплекс мероприятий, направленный на снижение концентрации МБТ в воздухе. Архитектурно-планировочные и конструктивные решения размещения и оборудования противотуберкулезных учреждений (диспансеров, больниц) должны соответствовать требованиям действующих нормативных правовых актов и исключать возможность распространения МБТ с воздушными потоками между палатами, отделениями и этажами зданий. Открытие вновь построенных, реконструированных, подвергавшихся капитальному ремонту, перепланировке или переоборудованию противотуберкулезных учреждений или отдельных подразделений и помещений, входящих в их состав, допускается после получения заключения территориального органа государственного санитарного надзора, разрешающего эксплуатацию указанных зданий и помещений. У руководителя противотуберкулезного учреждения должен быть план размещения структурных подразделений с указанием всех функциональных помещений, согласованный территориальным центром гигиены и эпидемиологии.

Противотуберкулезные учреждения должны располагаться в зеленой или пригородной зонах; стационары мощностью свыше 500 коек, а также специализированные стационары для лечения больных туберкулезом с МЛУ– в пригородных или окраинных районах, по возможности в зеленых массивах, с соблюдением разрывов от жилой зоны не менее 1000 м. Для существующих противотуберкулезных учреждений в условиях сложившейся застройки разрыв между палатными корпусами и жилыми домами должен быть не менее 30 м от красной линии застройки и не менее 50 метров от жилых зданий. Отделения для больных туберкулезом с МЛУ следует размещать в отдельно стоящих зданиях, а в действующих многоэтажных зданиях – на верхних этажах. Территория участка противотуберкулезного учреждения должна быть благоустроена, озеленена, ограждена. Участок противотуберкулезного учреждения, расположенный на территории жилой застройки населенного пункта, должен иметь по периметру полосу зеленых насаждений, достаточную (не менее двух рядов древесных или кустарниковых растений) для обеспечениялечебно-охранительного режима.

На территории стационара необходимо иметь оборудованную скамейками и беседками зону для прогулок и отдыха больных туберкулезом и аналогичную изолированную зону для больных туберкулезом с МЛУ.

Воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован так, чтобы максимально ограничить перемещение воздуха между палатами, палатными отделениями и смежными этажами. В целях обеспечения воздушной изоляции помещений, двери палат для больных, врачебных, процедурных кабинетов, входов в отделения должны быть снабжены притворами-доводчиками, и содержаться в закрытом состоянии.

Во всех помещениях помимо приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна быть естественная вентиляция посредством форточек, откидных фрамуг, створок и других приспособлений в оконных переплетах и наружных стенах, а также вентиляционных каналов без механического побуждения воздуха. Проветривание палат и других помещений через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее 4 раз в сутки.

В коридорах палатных отделений необходимо устройство приточной вентиляции с кратностью воздухообмена 0,5 объема коридора.

Лестничные клетки, шахты лифтов, стволы подъемников, централизованные бельевые использованного белья должны быть оборудованы автономной приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием вытяжки.

В процедурных, в ингалятории, в перевязочных и стерилизационных, в лабораториях должна быть предусмотрена местная вытяжная вентиляция: вытяжные раструбы, вытяжные шкафы, шкафы биологической защиты и др.

Важным моментом инфекционного контроля является оборудование в противотуберкулезных учреждениях специальных комнат или кабин для сбора мокроты. Помещения для сбора мокроты должны хорошо проветриваться, оборудованы ультрафиолетовыми лампами, а при возможности ХЕПА-фильтрами. При необходимости допускается проводить сбор мокроты вне помещения, на специально оборудованных, хорошо проветриваемых площадках, в отдалении от скопления людей.

Все помещения противотуберкулезных учреждений (зоны высокого и среднего риска) должны быть оснащены ультрафиолетовыми лампами (УФ- лампами). В настоящее время наиболее эффективными считаются экранизированные УФ-лампы. Данные конструкции УФ-ламп, в отличие от открытых, обеззараживают воздух в комнате, а не поверхности, они безвредны и могут работать в присутствии людей. Эффективность снижения количества инфекционных частиц в воздухе при использовании экранизированных УФ- ламп сравнима с 10-кратным проветриванием комнаты. Однако необходимо строго соблюдать рекомендации по установке и эксплуатации ламп.

В противотуберкулезных учреждениях проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Текущая дезинфекция предусматривает:

- сбор и обеззараживание мокроты, выделение индивидуальных плевательниц, посуды, белья, постельных принадлежностей и предметов ухода;

- проведение текущей влажной уборки помещений и предметов обстановки в местах нахождения больных туберкулезом (палаты, врачебные кабинеты, процедурные и манипуляционные кабинеты и др.), или в помещениях, где проводится работа с заразным материалом (лаборатории, комнаты для обработки плевательниц и другие), не реже 2 раз в день с использованием моющих и дезинфицирующих средств специально выделенным уборочным инвентарем, отдельным для каждого из помещений. Влажная уборка остальных помещений лечебных и диагностических отделений проводится не менее 2 раз в сутки с применением моющих средств, разрешенных Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Использование для влажной уборки помещений порошкообразных синтетических моющих средств не допускается. После проведения влажной уборки в местах постоянного пребывания больных туберкулезом, или помещениях, в которых проводится работа с заразным материалом, обязательно обеззараживание воздушной среды. Дезинфицирующие средства и антисептики следует периодически сменять с учетом результатов мониторинга устойчивости МБТ к препаратам, а при отсутствии мониторинга – не реже одного раза в квартал.

Порядок очистки, обеззараживания и сброса сточных вод от противотуберкулезного учреждения должен быть согласован с территориальным ЦГЭ.

Специфические больничные отходы, остатки пищи подлежат обязательному обеззараживанию и последующей утилизации в соответствии с требованиями действующих нормативных правовых актов.

Заключительную дезинфекцию в противотуберкулезных учреждениях проводят не реже 1 раза в год. В противотуберкулезных стационарах должны быть дезинфекционные камеры для обеззараживания мокроты, одежды, матрацев, предметов обихода больных, а также стерилизаторы посуды.

Индивидуальная респираторная защита является обязательным компонентом инфекционного контроля при работе в зоне высокого риска.

В целях обеспечения индивидуальной защиты медицинского персонала при проведении работ в присутствии больных туберкулезом с массивным бактериовыделением, особенно выделяющих в окружающую среду МБТ с МЛУ, должны использоваться защитные маски и респираторы, обеспечивающие фильтрацию частиц аэрозолей 1 мкм и более со степенью фильтрации не менее 95%. Используемые индивидуальные средства защиты органов дыхания должны полностью закрывать нос и подбородок, иметь возможность индивидуальной подгонки (утечка воздуха после подгонки не должна превышать 10%). В остальных случаях должны использоваться средства индивидуальной защиты органов дыхания, обеспечивающие защиту от аэрозольных частиц 5 мкм и более, возможность индивидуальной подгонки по форме лица.

Обязательным условием защиты пациентов, медицинского персонала и посетителей от контаминированных аэрозолей является использование больным, выделяющим возбудителей туберкулеза с МЛУ фильтрующих масок (хирургических) при перемещении по территории других палатных отделений, отделений функциональной диагностики, административных зданий, при общении с медицинским персоналом, посетителями и родственниками.

Маски и респираторы одноразового использования должны собираться в соответствии с требованиями нормативных правовых актов, определяющих требования к обезвреживанию эпидемически опасных отходов.

Инженерно-технические меры инфекционного контроля направлены на разрыв механизма передачи туберкулезной инфекции с использованием различных инженерно-технических устройств. Содержание инженерных мер заключается в реализации мероприятий, обеспечивающих уничтожение (и/или снижение концентрации) микобактерий в воздухе, на объектах внешней среды.

Индивидуальная респираторная защита персонала применяется в качестве дополнительной меры в зонах высокого риска инфицирования микобактериями и предусматривает использование эффективных барьерных средств защиты органов дыхания. Данная мера не влияет на восприимчивость к туберкулезной инфекции, но, создавая дополнительный механический барьер, препятствует проникновению инфицированного воздуха в дыхательные пути персонала, работающего в зонах высокого риска.

Административные мероприятия системы инфекционного контроля туберкулеза

В системе инфекционного контроля мероприятия административного уровня являются основным звеном, связывающим все компоненты программы, создают базу для ее реализации и предусматривают динамическую оценку ее эффективности. При этом административные меры являются наименее затратными, не требуют значительных материальных ресурсов и поэтому могут быть реализованы в любых условиях.

Приоритетным компонентом инфекционного контроля туберкулеза является определение организационной формы лечения пациента.

Видеоконтролируемый прием препаратов

Показания для госпитализации больных в стационар круглосуточного пребывания стали весьма ограниченными. Как правило, в госпитализации нуждаются пациенты туберкулезом легких с положительными мазками мокроты, лечение которых невозможно организовать по месту проживания, ряд пациентов с неблагоприятными реакциями на противотуберкулезные препараты III - IV степени токсичности, пациенты, нуждающиеся паллиативной помощи и т.п.

Недопустимо, чтобы пациенты туберкулезом с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя заболевания были госпитализированы в одну палату или в одно отделение, или принимали пищу в общей столовой. Очевидно, что даже в условиях ограниченных ресурсов специализированной противотуберкулезной организации должен быть решен вопрос о создании не сообщающихся между собой отделений для пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом, пациентов с МЛУ-туберкулезом и пациентов с ШЛУ-туберкулезом.

Как было сказано выше, администрацией медицинской организации принимаются решения об оптимизации лечебно-диагностического процесса, целью которой является достижение прекращение бактериовыделения в наиболее короткие сроки и, таким образом, устранение источника туберкулезной инфекции. В современных условиях это проведение молекулярно-генетических методов диагностики и определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза у всех пациентов до начала химиотерапии и с учетом полученных данных назначение стандартного, с доказанной эффективностью, режима лечения. Правильно организованный мониторинг результативности химиотерапии позволяет своевременно переводить пациентов, уже не представляющих эпидемической опасности, из стационара круглосуточного пребывания для продолжения лечения в амбулаторных условиях, дневном стационаре и др.

Несомненно, важной составляющей инфекционного контроля является организация контролируемой химиотерапии, формирование приверженности у пациентов выполнению назначений врача и предупреждение случаев прерывания лечения.

Также зонами повышенного риска заражения персонала в госпитальных условиях являются стационарные отделения для пациентов, помещения для сбора мокроты. Образование инфекционного аэрозоля возможно и при других специфических видах медицинской деятельности, в частности при хирургических вмешательствах по поводу туберкулезного процесса, при различных санирующих процедурах у пациентов со специфическими туберкулезными проявлениями любой локализации. Активизации передачи туберкулеза в госпитальных условиях могут способствовать различные процедуры, сопровождающиеся индукцией мокроты: бронхоскопия, ингаляции, спирография и др. К зонам высокого риска инфицирования микобактериями относятся приемное отделение; регистратура амбулаторно-поликлинического отделения, рентгенологическое отделение.

Как правило, в медицинской организации разрабатывается программа (или план) мер инфекционного контроля, который должен детально регламентировать весь комплекс мероприятий, направленных на минимизацию рисков инфицирования туберкулезом медицинского и другого персонала, а также лиц, получающих медицинскую помощь в противотуберкулезных учреждениях. В плане должны быть определены цели и задачи проводимых мероприятий, представлены промежуточные и конечные показатели, а также индикаторы качества, по которым проводится систематическая оценка эффективности программы и ее корректировка.

План должен предусматривать

- организацию системы выявления учета и регистрации нозокомиальной туберкулезной инфекции и разработку системы эпидемиологической диагностики;

- оптимизацию лечебно-диагностического процесса, в том числе использование методов ускоренной диагностики стандартных режимов лечения туберкулеза;

- оценку кадровых ресурсов для исполнения мероприятий по инфекционному контролю (обоснование и утверждение плана обучения специалистов, обеспечивающих ключевые направления деятельности);

- заключение договоров для обеспечения системы инфекционного контроля (обслуживание вентиляционных систем, обращение с отходами и др.);

- проведение инженерно-технических мероприятий (ремонты, реконструкции помещений, контроль эффективности работы вентиляции, технических средств очистки и обеззараживания воздуха и др.);

- подготовку и утверждение заявок на приобретение средств индивидуальной защиты, устройств обеззараживания воздуха и др.;

- организацию системы охраны здоровья медицинского персонала (проведение предварительных и периодических медицинских осмотров сотрудников, проведение ежегодного тестирования на плотность прилегания респиратора);

- разработку приказов по учреждению, регламентирующих работу по отдельным направлениям инфекционного контроля;

- аналитическую работу (анализ выполнения плана, пересмотр и его корректировка);

- оценку эффективности программы инфекционного контроля (эпидемиологический анализ заболеваемости сотрудников и пациентов нозокомиальным туберкулезом)

Очаг туберкулезной инфекции – это место пребывания больного туберкулезом вместе с окружающими его людьми и обстановкой, где возможна передача микобактерий туберкулеза здоровым людям, находящимися в окружении больного, с последующим развитием у них туберкулеза.

Очагом может оказаться жилище больного (квартира, дом, общежитие), место его работы, обучения, воспитания, лечения, а также коллективы и группы людей, с которыми он общается постоянно, периодически или временно. Кроме того, очагом туберкулеза может быть признан весь небольшой населенный пункт (деревня, поселок), если его жители тесно общаются между собой.

Противоэпидемическая работа в очагах туберкулеза ведется совместно фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службой, которая состоит из трех этапов: первичное обследование и проведение первичных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом и подготовка к снятию его с учета.

Первоочередными мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются: стационарное лечение больного; проведение заключительной (или текущей) дезинфекции; обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов); химиопрофилактика контактных; изоляция детей и подростков от бактериовыделителей; санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи.

Лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции подлежат регулярному профилактическому обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев.

Важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция в очаге туберкулеза. Дезинфекция может быть заключительной и текущей. Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники организаций дезинфекционного профиля.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

Больной должен собирать мокроту в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей).

Для определения круга контактных лиц в очаге туберкулеза по месту работы либо учебы, специалистами фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очага по месту работы или учебы. К числу контактных относят рабочих, служащих и учащихся, находящихся в окружении больного туберкулезом. Контактные лица, у которых от момента предыдущего обследования прошло более шести месяцев, подлежат флюорографическому обследованию, дети и подростки – туберкулинодиагностике. В очаге туберкулеза по месту работы (учебы) обязательно должна проводится заключительная дезинфекция, силами специализированных дезинфекционных учреждений.

Важно помнить, что для защиты себя и других от заражения туберкулезом важно не только соблюдать предложенный санитарно-эпидемиологический режим, но и избегать факторов, ослабляющих защитные силы организма. Для этого нужно соблюдать режим труда и отдыха, рационально питаться, больше находится на свежем воздухе, не курить, не употреблять алкоголь, поддерживать чистоту в помещении, использовать индивидуальную посуду, личные средства гигиены.

При своевременном выявлении болезни, а также четком выполнении всех рекомендаций врача по лечению, соблюдении режима туберкулез является излечимым заболеванием.

Читайте также: