Что такое инфекционный контроль в роддоме

Обновлено: 18.04.2024

Программа инфекционного контроля носит 2-ступенчатый характер и проводится в жизнь двумя организационными структурами: комиссией по профилактике внутрибольничных инфекций и госпитальным эпидемиологом (помощником эпидемиолога).

Эпиднадзор за внутрибольничными инфекциями включает выявление и регистрацию случаев ВБИ, эпидемиологическое расследование случаев заболевания, выявление причин и механизмов инфицирования, определение микробного пейзажа возбудителей, приводящих к появлению ВБИ, и разработку конкретных мероприятий в лечебном учреждении для снижения уровня внутрибольничных инфекций и для их профилактики.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова уже на протяжении 3-х лет, по инициативе Американского Международного Союза Здравоохранения, плодотворно участвует в программе обмена с больницей Бригэм из Бостона по проблемам инфекционного контроля. В июле Первую градскую посетила группа специалистов-эпидемиологов из стационаров городов Бостон и Сиэтл. Целью работы этой группы было ознакомление с программой инфекционного контроля в больнице и отработка методики выявления случаев ВБИ на примере нашего многопрофильного стационара для последующего внедрения в стационарах России. По завершении работы американцы высказали удовлетворение по поводу поддержания отличного уровня гигиены в зданиях и помещениях. Вместе с тем был дан ряд рекомендаций по улучшению работы, направленной на профилактику ВБИ.

Работа с американскими коллегами на протяжении недели позволила ознакомиться с системой организации инфекционного контроля в их стационарах и обнаружить, что общие принципы подхода к этой проблеме в наших странах мало чем отличаются. Однако есть существенная разница в количестве специалистов, занимающихся этой проблемой. В больницах США существуют отделения инфекционного контроля, где работает значительное число сотрудников - в зависимости от количества коек в стационаре. Штат укомплектовывается врачами-эпидемиологами и медицинскими сестрами, прошедшими базовую подготовку по инфекционному контролю на специальных курсах. Медицинские сестры берутся в отделение при наличии опыта работы не менее 10 лет, затем их и начинающих врачей прикрепляют к наиболее опытной медицинской сестре отделения инфекционного контроля для приобретения навыка в работе и только после прохождения подобной стажировки сотрудник отдела имеет право на самостоятельную работу.

Работа построена по принципу курации отделений (1 сотрудник на 250 коек) и активного сбора информации о наличии случаев ВБИ, разбора этих случаев, анализа эпидемиологической обстановки.

Очень большое внимание уделяется постоянной и планомерной учебе медицинских кадров по вопросам профилактики ВБИ и соблюдения противоэпидемического режима. Данные, полученные в результате эпидемиологического анализа, регулярно доводятся до сведения персонала отделений и подробно разбираются с ним. Работа, построенная на принципах взаимного доверия и сотрудничества, способствует своевременному принятию мер для снижения уровня заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

В нашей стране эта работа начала планомерно проводиться после выхода в свет приказа № 220 МЗ МП РФ "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ" в 1993 г. До этого работа по эпиднадзору за ВБИ возлагалась на врача-эпидемиолога курирующей санэпидслужбы. Появление в стационарах своих эпидемиологов со временем, безусловно, приведет к снижению уровня ВБИ. Однако на начальных этапах работы перед эпидемиологом встает много сложных проблем: это и плохо развитая микробиологическая база, и отсутствие квалифицированных помощников (как правило в стационаре выделена одна штатная должность эпидемиолога), и большое количество общегигиенических проблем, требующих незамедлительного решения. В результате на активный сбор информации о наличии гнойно-септических заболеваний в отделениях и анализ этой заболеваемости времени не остается. Пассивная же позиция выжидания необходимой информации из отделений себя не оправдывает. До настоящего времени сотрудники лечебных учреждений воспринимают эпидемиолога в основном как карающую инстанцию. В связи с этим добиться решительных успехов можно лишь при установлении доверительных отношений между специалистами, занимающимися инфекционным контролем, и персоналом отделений. Значительная роль в этом сотрудничестве отводится средним медицинским работникам, от добросовестности и четкости работы которых в определенной мере зависит уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях.

Ксения БЕРШАКОВА, госпитальный эпидемиолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова

Проведено исследование, имеющее целью повышение эффективности антибиотикопрофилатики и терапии внутрибольничной инфекции в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения путем усовершенствования микробиологического монито

The objective of this study was an increase of efficiency of prevention and therapy with antibiotics of intrahospital infection in conditions of specialized obstetrical department of multi-faceted institution by means of improving microbiological monitoring.

Микробиологический мониторинг больничной среды является значимым и информативным элементом системы эпидемиологического надзора в специализированном акушерском стационаре [1–4, 19, 21]. Колонизация внешней среды госпитальным штаммом приводит к невозможности безопасной работы стационара с точки зрения инфицирования пациентов. Поэтому больничную среду следует оценивать как важнейший источник инфекции [11, 12, 15–17].

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности антибиотикопрофилактики и терапии внутрибольничной инфекции в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения путем усовершенствования микробиологического мониторинга.

Материалы и методы исследования

Наши исследования проводились с января 2015 г. по июнь 2016 гг. на базе акушерского стационара ГКБ № 15 им О. М. Филатова г. Москвы — проспективный материал за 2015 г. и первую половину 2016 г. В микробиологическом мониторинге участвовало 6253 беременных, родильниц и новорожденных. Всего было идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n = 1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводилось в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) проводилось до первичной обработки после рождения и в день выписки.

С 2015 г. нами были предприняты попытки усовершенствования системы микробиологического мониторинга больничной среды. Подавляющее количество смывов стали проводиться в процессе работы, с изделий медицинского назначения, предметов ухода и других объектов после их применения.

Были определены наиболее информативные точки отбора материала для бактериологических посевов, из первоначально выбранных 47 точек для дальнейшего контроля было оставлено только 25. К ним относились: санитарно-техническое оборудование, руки и перчатки и специальная одежда медицинского персонала, наркозно-дыхательная аппаратура, замки кювезов для новорожденных, предметы ухода за пациентами, медицинский инструментарий, весы для новорожденных, емкости для приготовления детских смесей и емкости для сбора грудного молока.

Результаты и обсуждение

Проведенные нами исследования позволили выявить наиболее значимые объекты в каждом из подразделений и в целом по акушерскому стационару. Полученные результаты позволили при снижении затрат за счет сокращения объема исследований получить высокоинформативный материал, который представлял ценность для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Анализ структуры микробного пейзажа родильного дома в 2015–2016 гг. показал доминирующую роль S. aureus и S. epidermidis (19,6% и 18,5% соответственно от количества выделенных микроорганизмов). На втором месте по частоте выявления — Е. coli (14,1%), Acinetobacter spp. (11,4%), Pseudomonas aeruginosa (10,3%). Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 6,5%, Citrobacter spp. и S. saprophyticus по 3,3%, Proteus spp. 2,2% и прочие микроорганизмы (3,8%).

В этот период нами было изучено состояние резистентности к антибиотикам 184 штаммов микроорганизмов, выделенных из внешней среды акушерского стационара. Анализ показал, что удельный вес грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), устойчивых к цефазолину, составлял 58,4%, оксациллину 51,7%, эритромицину 43,8%, цефуроксиму 24,7%, линкомицину 22,5%, офлоксацину 11,2%, цефотаксиму 4,5% и ванкомицину 1,1%.

В течение исследуемого периода была изучена метициллинорезистентность 36 штаммов S. aureus, выделенных из больничной среды родильного дома. 16 из них (44,4%) оказались чувствительны к метициллину и более половины (55,6%) устойчивыми. Наблюдалось нарастание удельного веса метициллиноустойчивых штаммов S. aureus с 16,7% до 62,5% (при среднемноголетнем показателе 55,6%). В 2016 г. отмечается снижение удельного веса S. aureus до 33,3%.

Резистентность грамотрицательных микроорганизмов (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa) к гентамицину составляла 52,6% от числа исследованных штаммов, к офлоксацину 25,3%, цефуроксиму 33,7%, амоксициллину 22,1%, амикацину 24,2%, цефотаксиму 6,3%, цефепиму и имипенему по 2,1%.

Учитывая полученные результаты, из использования для профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерском стационаре был исключен оксациллин и другие антибиотики пенициллинового ряда, а также хлорсодержащие дезинфектанты. В настоящее время используются цефотаксим, цефепим и дезинфицирующие средства и антисептики нового поколения.

С января 2015 г. по июнь 2016 г. в акушерском стационаре проводился микробиологический мониторинг материала от здоровых родильниц и новорожденных. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе показателей высеваемости с кожных покровов новорожденных до первичной обработки и перед выпиской из родильного дома. Так, высеваемость перед выпиской в 1,5 раза превышала высеваемость в родильном зале до первичной обработки.

Сравнительный анализ результатов микробиологического мониторинга среди родильниц выявил некоторые различия. Так, в 1,2 раза снизилась высеваемость S. aureus (10,2% против 8,2%) и Enterobacter spp. в 1,7 раза (10,7% против 6,1%). В то же время увеличилась высеваемость S. epidermidis в 1,1 раза и Streptococcus spp. в 2,3 раза (6,4% против 2,8%). Наиболее высокая устойчивость Streptococcus spp. определялась к пенициллину — 50,0% испытанных штаммов, гентамицину и левомицетину по 33,3%, эритромицину, ампициллину и оксациллину по 16,7%. Высеваемость Е. coli осталась практически на том же уровне (34,3% против 33,2%).

В бактериологических посевах с кожных покровов новорожденных в родильном зале доминировала Е. coli — 62 (38,3%) случая. Более половины выделенных штаммов имели практически 100% чувствительность к исследуемым антибиотикам. Высокая устойчивость Е. coli определялась к тетрациклину — 37,8% испытанных штаммов, канамицину — 22,6%, левомицетину — 17,7%, карбенициллину — 16,1%.

На втором месте по частоте высеваемости стоял S. epidermidis — 33 (20,4%) случая. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к пенициллину — 84,8%, ампициллину — 75,8%, оксациллину — 72,7%, карбенициллину и эритромицину по 66,7%.

S. aureus, Klebsiella spp. и Е. coli определялись в родильном зале в единичных случаях.

Высеваемость S. aureus в день выписки новорожденных из родильного дома увеличилась в 5,5 раз (13,1% против 2,4%). Устойчивость S. aureus определялась к пенициллину и карбенициллину по 97,1%, оксациллину — 91,4%, ампициллину — 82,9%, гентамицину — 48,6%.

В материале от новорожденных в день выписки из родильного дома в 2010–2014 гг. превалировал S. epidermidis — 68 (25,5%) случаев, что в 1,3 раза больше, чем в родильном зале. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к карбенициллину — 97,0% выделенных штаммов, оксациллину — 82,3%, пенициллину — 76,5% и ампициллину — 70,6%. Кроме того, в материале от новорожденных в день выписки из родильного дома Enterobacter spp. — 34 (12,7%), что в 2,3 раза выше, чем в родильном зале (12,7% против 5,5%). Наибольшая устойчивость Enterobacter spp. определялась к карбенициллину — 94,1%, ампициллину — 82,4%, пенициллину — 61,8%, левомицетину — 58,8%. Высеваемость Pseudomonas aeruginosa в день выписки детей из родильного дома в 3,4 раза превышала высеваемость в родильном зале (4,1% против 1,2%). Proteus spp. в родильном зале не определялся, а в день выписки из родильного дома был выявлен в 11 (4,1%) случаях.

Высокая устойчивость Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa определялась к карбенициллину — по 90,0% испытанных штаммов, канамицину — 81,8% и 45,9% соответственно, ампициллину — 72,7% и 54,6%, пенициллину — 54,5 и 81,8 соответственно.

Было отмечено, что высеваемость кишечной палочки в день выписки новорожденных из акушерского стационара была в 3,3 раза ниже, чем в родильном зале (38,3% против 11,6%). Также в родильном зале в 1,5 раза чаще определялся стрептококк (8,0% против 5,2%) и Acinetobacter spp. в 1,4 раза (10,5% против 7,5%). Высокая устойчивость Streptococcus spp. определялась к пенициллину и карбенициллину — по 71,4% испытанных штаммов, Acinetobacter spp. к карбенициллину — 60,0%, пенициллину — 40,0%.

Обращает внимание практически одинаковая частота выделения Е. coli от родильниц (33,2%) и от новорожденных, обследованных до первичной обработки (38,3%), и S. epidermidis (17,8% и 20,4% соответственно). За время нахождения новорожденных в стационаре частота выделения S. aureus увеличилась в 5,5 раз, Enterobacter spp.- в 2,3 раза, S. epidermidis в 1,2 раза, Proteus spp. в 4,1 раза, Pseudomonas aeruginosa в 3,4 раза. Реже в 3,3 раза в день выписки детей из родильного дома стала определяться Е. coli, в 1,5 раза Streptococcus spp. и в 1,4 раза Acinetobacter spp.

В 2016 г. было продолжено углубленное изучение характера микрофлоры, выделенной от новорожденных в родильном зале и в день выписки, и ее устойчивости к антибиотикам. Сравнительный анализ полученных данных показал, что высеваемость золотистого стафилококка у новорожденных перед выпиской из акушерского стационара в 3,8 раза превышала таковую у детей до первичной обработки (23,3% и 6,2% соответственно). В то же время с кожных покровов детей в родильном зале в 4,4 раза чаще, чем у детей перед выпиской, определялась кишечная палочка (2,5% и 5,3% соответственно). Высеваемость S. epidermidis и S. saprophytics, Acinetobacter spp., Proteus spp. в разные сроки пребывания детей в акушерском стационаре практически не менялась. Следует отметить, что высеваемость Streptococcus spp. до первичной обработки кожи новорожденных в 2,7 раза превышала таковую перед выпиской. Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. практически в два раза, Pseudomonas aeruginosa в 1,5 раза чаще определялись в посевах перед выпиской из родильного дома. 60,0% штаммов S. aureus, выделенного от новорожденных до первичной обработки, и 90,3% штаммов, выделенных перед выпиской, оказались устойчивыми к оксациллину.

Штаммы S. aureus оказались наиболее устойчивыми к пенициллину, амикацину, оксациллину и карбенициллину — от 80,3% до 97,2% от числа исследованных. Следует отметить резкое возрастание устойчивости Е. coli к антибиотикам пенициллинового ряда. Практически все штаммы микрофлоры, выделенные в 2016 г., показали возрастание устойчивости к цефазолину. Так, устойчивость к цефазолину S. aureus возросла с 36,1% до 41,7%, S. epidermidis с 22,3% до 29,5%, Klebsiella spp. с 16,7% до 46,7%, Pseudomonas aeruginosa с 26,7% до 51,7%.

С целью эпидемиологического изучения состояния микробных популяций в акушерском стационаре мы вели микробиологический мониторинг за микрофлорой кожи родильниц (околососковая зона грудных желез) и новорожденных (область пупка и грудных желез). В качестве признака для изучения выбрали колонизацию кожи пациентов штаммами S. aureus и его устойчивость к оксациллину.

В течение изучаемого периода высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% от количества проведенных исследований (348 положительных посевов из 572). С учетом случаев роста микрофлоры в ассоциациях был выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis — до 34,9%. Далее по частоте высеваемости следовали Е. coli и S. aureus (19,4% и 17,0% соответственно).

Особый интерес представляет информация, полученная при изучении устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Анализ результатов мониторинга S. aureus, выделенного от родильниц, показал, что более половины штаммов (50,8%) чувствительности к оксациллину не имели.

Кроме вышеуказанных микроорганизмов, в материале от родильниц определялись; S. warneri — 7,3% и S. haemolyticus — 5,3%, Streptococcus spp. — 4,9%, Acinetobacter spp. — 2,2% и прочие — 3,2%.

Анализ результатов микробиологического мониторинга среди новорожденных показал, что рост микрофлоры определялся в 62,9% от числа проведенных исследований (375 из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus и S. epidermidis — 32,1% и 30,8% соответственно, Е. coli — 16,5%. Кроме того, в материале от новорожденных были выделены S. warneri — 4,8% и S. haemolyticus — 2,0%, Klebsiella spp. — 2,5%, Pseudomonas aeruginosa — 2,3%, Enterobacter spp. — 1,8% и прочие микроорганизмы.

Заключение и выводы

Своевременное выявление предвестников неблагополучия позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

Проведенное нами углубленное изучение эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных позволило разработать модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля, которая позволяет эффективно управлять внутрибольничной инфекцией в специализированном акушерском стационаре. Разработанная модель системы эпидемиологического надзора и контроля преследует генеральную управленческую цель: снижение общей заболеваемости родильниц и новорожденных детей различными формами ГСИ и смертности от них; предупреждение вспышечной заболеваемости генерализованными формами ГСИ.

Реализация информационного и аналитического блоков программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления.

Реализация блока управления программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления:

разработка политики рационального применения антибиотиков; надзор за резистентностью выделенной микрофлоры к антимикробным средствам (антибиотики, дезинфицирующие средства, антисептики);
подбор дезинфектантов и антисептиков с учетом спектра их работы и чувствительности к ним микрофлоры, циркулирующей в родильном доме, разработка графика смены антимикробных средств; внедрение технологий (партнерские роды, совместное пребывание, грудное вскармливание, отказ от рутинной обработки кожи и взвешивания детей, от рутинной обработки грудных желез, швов на промежности, ограничение числа влагалищных осмотров, использование своей одежды для матери и ребенка и т. д.), направленных на снижение агрессивности процесса и обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты; эпидемиологическая оценка медицинских технологий и технологий ухода за родильницами и новорожденными;
выполнение персоналом акушерского стационара требований противоэпидемического режима (смена специальной одежды, обработка рук, дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария, обработка, кварцевание и проветривание помещений, сбор, транспортировка и стирка использованного белья, соблюдение цикличности заполнения палат, сбора, пастеризации и хранения грудного молока и т. д.);
закрытие родильного дома не менее одного раза в год для проведения плановой дезинфекции и косметического ремонта; систематическое обучение персонала родильного дома принципам профилактики внутрибольничных инфекций;
экономический анализ и оценка эффективности системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, разработанная модель системы профилактики внутрибольничной инфекции направлена на снижение потерь здоровья беременных, родильниц и новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

В условиях работы родовспомогательного учреждения следует учитывать, что большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма. На этом фоне важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и рожениц.

Распространению внутрибольничных инфекций способствует многообразие возбудителей (более 300 видов), формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому излучению, высушиванию, лекарственной устойчивостью.

К группам риска среди рожениц относятся прежде всего женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т.д. Кроме того, в последнее время участились случаи поступления в роддом женщин, не обращавшихся ни разу в женскую консультацию, т.е. у которых отсутствуют данные акушерского анамнеза.

Анализ заболеваемости в родовспомогательных учреждениях свидетельствует о том, что причины возникновения групповой заболеваемости связаны прежде всего с нарушением персоналом санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, несвоевременным переводом заболевших новорожденных с признаками инфекционного заболевания в стационары II этапа выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез, особенно в неблагополучных по этой инфекции территориях, женщин перед поступлением на роды. Источником инфекции может служить и персонал, который работает с признаками, к примеру, острой респираторной инфекции, что чаще всего выявляется только при проведении эпидемиологического расследования вспышки. Значительно реже в настоящее время констатируются случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов.

Работа родовспомогательных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях недопустима. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и рожениц, так и среди персонала.

Профилактика ВБИ невозможна без слаженной работы всех подразделений роддома. Особое место в структурных подразделениях занимает комната сбора и хранения грудного молока, где от четкой работы персонала зависит жизнь новорожденных. Инфицирование грудного молока при неправильном режиме обработки, приготовление молочных смесей с нарушением технологии может привести к развитию тяжелой инфекции у детей, т.к. грудное молоко и смеси являются благоприятной средой для развития микроорганизмов, относящихся к группе условно-патогенных (стафилококки, энтеробактерии, клебсиеллы), и патогенных (шигиллы, сальмонеллы, ротавирусы), которые чаще всего выделяются от больных, с предметов окружающей среды и от персонала при возникновении групповой заболеваемости. Многие из этих микроорганизмов приобрели свойства госпитальных штаммов, т.е. таких возбудителей, которые приобретают свойства устойчивости ко множеству антибиотиков и дезрастворам и прекрасно адаптировались к выживанию в условиях стационаров.

Это требует совершенствования мероприятий по профилактике ВБИ, что нашло свое отражение в приказе Минздрава России №345 от 26.11.97 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Положения Приказа ориентируют на внедрение в родовспомогательных учреждениях новых технологий, направленных прежде всего на совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со свободным вскармливанием, раннюю (на 2-4-й день) выписку из стационара, что позволит максимально предотвратить риск заражения ВБИ. В настоящее время мы можем говорить, что эта работа находится на начальных этапах внедрения. Кроме того, особое внимание в приказе уделяется вопросу обработки рук персонала. Казалось, вопрос обработки рук освещается практически во всех документах, относящихся к работе лечебно-профилактических учреждений любого профиля. Но эта мера не утеряла свой значимости и в настоящее время. Многочисленные наблюдения и исследования свидетельствуют о недостаточном внимании со стороны персонала к этой важнейшей процедуре. Мытье рук после манипуляций, ведущих к их загрязнению, обязательно. Неукоснительное выполнение этих несложных правил в значительной мере предотвращает развитие тех или иных осложнений у рожениц и новорожденных.

В последние годы в большинстве родовспомогательных учреждений страны из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями акушерки.

Хотелось бы подчеркнуть, что проблема внутрибольничных инфекций - это проблема, существующая во всех странах мира. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Поэтому задача как врачей, так и среднего медицинского персонала состоит в такой организации процесса оказания медицинской помощи, который позволит свести к минимуму развитие ВБИ. Особенно это касается акушерских и детских стационаров, где находится наиболее незащищенный контингент.

Татьяна ФРОЛОЧКИНА, главный специалист отдела госэпиднадэора и целевых программ.

Огромный экономический ущерб, наносимый внутрибольничными инфекциями обществу, вызывает необходимость большего внимания к этой проблеме.

В нашей стране должности госпитальных эпидемиологов в некоторых многопрофильных стационарах начали вводить давно. Например, в нашей клинической больнице им. С.П. Боткина больничный эпидемиолог периодически работал с 1957 года, а постоянно эта должность введена с 1982 года. На больничных эпидемиологов в то время возлагались функции контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима и участие в расследовании специалистами санэпидстанций случаев возникновения внутрибольничных эпидочагов.

В условиях, когда основной планомерной противоэпидемической работой в больницах занимались эпидемиологи санэпидстанций, в функциональные обязанности больничных эпидемиологов входил контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала по соблюдению ими санитарных норм, проведением стерилизации и дезинфекции и организация под контролем специалистов санэпидстанций карантинных мероприятий в эпидочагах.

В современных условиях в многопрофильных больницах, которые оснащены сложным и многообразным оборудованием и приборами и где проводятся различные оперативные вмешательства, возросли и требования к профессиональному уровню госпитальных эпидемиологов и их помощников. По нашему опыту и глубокому убеждению, современные госпитальные эпидемиологи должны быть высококвалифицированными врачами-эпидемиологами, а кроме того - иметь особую подготовку и знания клиницистов.

В ряде стран проблемами контроля и профилактики внутрибольничных инфекций занимаются специалисты специально созданных подразделений инфекционного контроля. Так, в США эта работа возложена на комиссию по внутрибольничным инфекциям и госпитальных эпидемиологов - специалистов со средним образованием. Их работа, в основном, ограничивается контролем за проведением медицинским персоналом инвазивных методов лечения, прежде всего в хирургических и урогинекологических отделениях.

В нашей стране ситуация по организации и проведению противоэпидемической работы в больницах изменилась в лучшую сторону после издания приказа Минздравмедпрома РФ № 220 от 17 сентября 1993 года "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации". В соответствии с этим приказом у руководителей лечебно-профилактических учреждений появилась возможность вводить должности врачей-эпидемиологов и их помощников. Здесь же были приведены основные нормативы для расчета количества должностей врачей и помощников эпидемиологов. Конечно, эти нормативы приблизительные и руководитель каждого учреждения должен исходить из числа больных, профилей отделений, конкретной эпидемиологической ситуации в регионе и др.

В нашей больнице эпидемиологическая служба работает уже третий год. В состав эпидемиологического отдела входит эпидемиологическое отделение (заведующий отделением, 2 врача эпидемиолога, 1 помощник эпидемиолога), дезинфекционное отделение и стерилизационное отделение (ЦСО). Дезинфекционным и стерилизационным отделениями руководят опытные старшие сестры. В целом эту работу возглавляет и направляет заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости.

В настоящее время в соответствии с положением об эпидотделе, утвержденным главным врачом больницы, специалисты проводят мероприятия по предупреждению и ликвидации инфекционных и паразитарных заболеваний. Они организовали в больнице полный учет инфекционных заболеваний, эпидемиологическое обследование возникающих в отделениях инфекционных очагов, эвакуацию инфекционных больных в инфекционные отделения или в соответствующие стационары, проведение и контроль за проведением медицинскими работниками отделений текущей и заключительной дезинфекции. Под их контролем находится бельевое хозяйство: организация стирки и дезинфекция нательного и постельного белья, своевременность смены белья. Большое внимание специалисты этого подразделения уделяют санитарно-техническому состоянию и санитарно-гигиеническому содержанию пищеблока. Они следят за сроками реализации готовой пищи, системой раздачи, за наличием в буфетных отделении холодной и горячей воды, оборудованием для подогрева пищи, шкафов для хранения посуды, соблюдением правил мытья столовой и кухонной посуды, за наличием и правильным использованием моющих и дезинфицирующих средств, контролируют и другие вопросы соблюдения противоэпидемического режима.

Самое пристальное внимание этими специалистами уделяется профилактике и предупреждению вспышек внутригоспитальных инфекций и инфекционных заболеваний. Эту проблему мы разделили условно на два раздела: предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний среди сотрудников больницы и профилактика инфекционных болезней и гнойно-септических (или госпитальных) осложнений среди больных.

Эта работа ведется в соответствии с комплексным планом, в котором проблеме профилактики инфекционных заболеваний и внутрибольничных госпитальных осложнений отведен один из самых больших разделов.

В первую очередь, планируются мероприятия по недопущению заноса и распространения в больнице особо опасных инфекций: холеры, чумы, геморрагических лихорадок и др. Проводятся теоретические и практические занятия с медицинским персоналом по клинике, диагностике, лечению и профилактике этих нозологических форм инфекций с принятием зачетов в отделениях больницы. Вопросы эпидемиологической ситуации в районе, городе, стране и за рубежом обсуждаются на общебольничных и отделенческих врачебных конференциях.

Качество подготовки наших сотрудников и их умение работать в карантинных условиях прошли проверку в 1995 году, когда в больницу поступил тяжелобольной с диагнозом холера. В течение очень короткого времени медицинские работники развернули холерный госпиталь. В этих условиях особенно тяжело приходилось медицинским сестрам, ведь обычно больным с такими заболеваниями требуется тщательный уход и от профессионализма сестер зачастую зависит жизнь пациента.

В нашей больнице разработана и действует целая система профилактики гнойно-септических осложнений. Самое большое внимание в этом разделе уделено лабораторному контролю за проведением стерилизации и дезинфекции операционного и перевязочного материалов, инструментария и приборов для проведения инвазивных методов диагностики и лечения, воздуха и предметов ухода за больными и т.д. Этот контроль организован медицинским персоналом отделений и сотрудниками бактериологической лаборатории. Наших лаборантов-бактериологов хорошо знают во всех отделениях и операционных. Работают они в тесном контакте с эпидемиологическим отделом. Под постоянным контролем специалистов эпидемиологического отдела, главных медицинских сестер больницы, заведующих отделениями, заместителей главного врача находится работа всего медицинского персонала процедурных, перевязочных и операционных сестер, врачей всех специальностей. В процессе работы проводится постоянное обучение медицинского персонала, изучение действующих нормативных документов. Уже подготовлены некоторые адаптированные для нашей больницы инструктивно-методические документы.

Для сравнения, в американских больницах отделы контроля больничных инфекций осуществляют надзор только за осложнениями, связанными с проведением инъекций, оперативными вмешательствами или другими инвазивными методами диагностики или лечения. Проведением мероприятий по профилактике или ликвидации внутрибольничных инфекционных заболеваний, в том числе кишечных заболеваний, дифтерии и других, американцы не занимаются, хотя вспышки таких болезней бывают.

В этом году по инициативе главного врача нашей больницы был введен лабораторный контроль качества проведения генеральных уборок во всех отделениях, в том числе в палатах, буфетных и раздаточных.

Не скроем, что это начинание не сразу нашло отклик среди персонала. Однако результаты такого контроля убедили в необходимости его проведения даже тех, кто вначале категорически возражал. Например, в одном из отделений в 45 % случаев из взятых смывов в буфетной-раздаточной выросли культуры условно-патогенной флоры, что свидетельствует о плохой обработке столовой посуды. Для старшей сестры и заведующего отделением - это сигнал для срочного принятия мер. В другом отделении выросла культура условно-патогенной флоры на ручке вымытого горшка больного. Это говорит о том, что данный предмет не проходил обработку дезсредствами или же его замачивали не полностью, а только чуть-чуть окунули в дезинфицирующий раствор.

Вопросы профилактики внутрибольничных инфекций и гнойно-септических осложнений обсуждаются на больничном медицинском совете и на заседании лечебно-контрольной комиссии. Решения совета и ЛКК выполняются: оборудован кабинет УЗИ для инфекционных больных, приобретено оборудование для проведения гастроскопии и бронхоскопии для инфекционных больных и т.д.

Необходимо отметить особую роль в профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний и гнойно-септических осложнений главных медсестер больницы. Наши главные медицинские сестры прошли путь от рядовых до главных медсестер и знают все тонкости своей профессии. Вместе со специалистами эпидемиологического отдела главные медсестры не только проводят мероприятия по профилактике и недопущению распространения внутрибольничных заражений инфекционными болезнями и гнойно-септических осложнений, но и силами опытных старших медсестер отделений организуют контроль за работой в отделениях круглые сутки.

По инициативе главных медицинских сестер, вопросы профилактики ВБИ и ГСП постоянно выносятся для обсуждения и принятия мер на совещания заведующих и на совет медицинских сестер.

Хорошей литературы по профилактике гнойно-септических инфекций и инфекционных заболеваний пациентов и персонала не так уж много. Мы считаем также очень полезным обсуждение проблемы инфекционного контроля на страницах журнала и приглашаем к участию в нем медицинских сестер и врачей. Расскажите, как обстоит дело у вас.

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ, главный врач Московской городской клинической больницы им. С.Л. Боткина,
Е. СЕЛЬКОВА, заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина

Читайте также: