Что такое инфекция амниотической полости и плодных оболочек
Обновлено: 25.04.2024
Хориоамнионит – воспаление, возникающее вследствие инфицирования амниотических вод, плаценты, плода, плодовых оболочек или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов. Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов [1,5]. С одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| О41.1 | Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (Хориоамнионит) |
Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДИОВ | – | дородовый разрыв плодных оболочек |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования | |
| СРБ | С-реактивный белок |
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор, РКИ, или крупный РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественные когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибкой, результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или контролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
· изолированная лихорадка у матери;
· подозрение на хориоамнионит;
· подтвержденный хориоамнионит [20].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез:
· указание на излитие околоплодных вод;
· повышение температуры тела у роженицы свыше >37,8° C;
· озноб.
Физикальное обследование:
· оценка характера околоплодных вод – зловонные и гнойные околоплодные воды;
· измерение температуры – лихорадка может быть незначительной;
· болезненность матки при пальпации;
· тахикардия у матери >100 уд/мин;
· тахикардия у плода >160 уд/мин [2,7-9].
NB! Повышение температуры тела может быть незначительным, однако присутствие других симптомов хорионамнионита является основанием для установления диагноза и дальнейших лечебных и тактических действий.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л;
· C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1);
· бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл;
· мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.;
· гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин;
Инструментальные исследования:
· КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин [10,15,16].
· показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз
* по данным клинического руководства NICE: Preterm labour and birth. 2015, информативность СРБ для инфекции во время родов и послеродовом периоде низкая.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика при изолированной лихорадке у матери:
Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.
Тактика при подозрении на хориоамнионит:
Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения, подтвержденного хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.
Тактика при хориоамнионите:
До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
· полусинтетический антибиотик группы пенициллинов – ампициллин (или амоксициллин + клавулановая кислота) по 2 гр в/в каждые 6 часов и гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [18,19];
· метронидазол 500 мг в/в каждые 12 часов (при родоразрешении посредством кесарево сечения) [4,11,13,14];
· инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл в/в.
При аллергии на пенициллины использовать:
· гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа;
или
· клиндамицин по 900 мг в/в каждые 8 часов/ванкомицин по 1,0 гр в/в каждые 12 часов*, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [6,12,17,20].
*При резистентности микрофлоры (золотистый стафилококк и стрептококк группы В) к другим антибиотикам Ванкомицин может быть препаратом выбора [20].
Обоснованность вагинальных осмотров и отражение в партограмме.
При безводном периоде 18 часов и более в родах для профилактики инфекции необходима антибиотикопрофилактика:
· ампициллин по 2 гр в/в каждые 6 часов или бензилпенициллин - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения ребенка,
или
· клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения [3].
Немедикаментозное лечение:
Режим: II.
Диета: № 15
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Доза и способ применения | Уровень доказательности |
| Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов | Ампициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах | по 2 гр в/в каждые 6 часов | А |
| Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов | Амоксициллин+клавулоновая кислота | Хорионамнионит или эндометрит в родах | по 2 гр в/в каждые 6 часов | А |
| Антибиотик группы аминогликозидов | Гентамицин | Хорионамнионит или эндометрит в родах и при аллергии на пенициллины | По 5 мг/кг в/в каждые 24 часа | А |
| Синтетическое антибактериальное средство группа нитроимидазолов | Метронидазол | Хорионамнионит или эндометрит в родах | 500 мг в/в каждые 12 часов | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Доза и способ применения | Уровень доказательности |
| Антибиотик группы Линкозамидов | Клиндамицин при аллергии на пенициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах (при аллергии на пенициллины) | 600 мг каждые 8 часов внутривенно | В |
| Антибиотик группы Гликопептидов | Ванкомицин только при резистентной микрофлоре | Хорионамнионит или эндометрит в родах (При наличии резистентности микрофлоры) | по 1,0 гр в/в каждые 12 часов | В |
| Антибиотик из группы пенициллинов | Бензилпенициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах | 2,4 г. в/в, затем каждые 4 часа по 1,2 гр в/в | В |
NB! Антипиретики могут быть применены в дополнении к антибиотикам.
NB! Существует взаимосвязь между и хориоамнионитом и дисфункцией родовой деятельности [20].
Хирургическое вмешательство
Кесарево сечение:
Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечения:
· нарушение состояния внутриутробного плода или другие акушерские показания [2]. При оценке состояния плода необходимо учесть, что тахикардия плода может быть следствием тахикардии матери, поэтому при КТГ надо ориентироваться на число децелераций, их длительность, скорость восстановления, вариабельность частоты сердечных сокращений.
NB! При отсутствии противопоказаний пролонгирование консервативного ведения родов у женщин с интраамниотической инфекцией является разумным.
NB! Наличие только внутриматочной инфекции не является показанием к немедленному родоразрешению и метод родоразрешения должен основываться на акушерских показаниях. Интраамниотическая инфекция сама редко является показанием родоразрешению путем операции кесарево сечение [20].
Возможные осложнения со стороны матери:
· дисфункция родовой деятельности;
· атоническое кровотечение;
· эндометрит и перитонит после родов или операции кесарева сечения;
· респираторный дистресс-синдром взрослых;
· сепсис, редко - смерть.
Возможные осложнения со стороны плода:
· неонатальная пневмония;
· менингит;
· сепсис, смерть от бронхолегочной дисплазии и церебрального паралича.
Дальнейшее ведение:
· если женщина рожает самостоятельно, необходимо ввести однократную дозу антибиотиков, при нормализации температуры - прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде;
· при родоразрешении посредством кесарево сечения, продолжить применение антибиотиков в сочетании с противопротозойным и противомикробным препаратом клиндамицином 900 мг в/в или метронидазолом 500мг в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов [8,20];
· новорожденные, родившиеся от матерей с хориоамнионитом нуждаются в оценке риска неонатальной инфекции. Рекомендуются проведение лабораторных исследований и оценка признаков инфекции, родившихся от матерей с подозрением или подтвержденным хориоамнионитом. Вопрос о необходимости эмпирической антибиотикотерапии решается индивидуально [20].
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие септических осложнений у матери и новорожденного;
· нормализация уровня лейкоцитов в ОАК;
· нормализация температуры тела, пульса;
· сокращение матки.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
· при подозрении и/или установленном диагнозе хориоамнионита.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Амниотические тяжи – это волокнистые соединительнотканные нити, происходящие из амниотической оболочки и натянутые между стенками матки. Возникают в результате небольших повреждений амниона на ранних сроках беременности, нарушений плодово-плацентарного кровотока и внутриутробных инфекций. Как правило, амниотические тяжи протекают благоприятно и не представляют угрозы для развития плода. В отдельных случаях могут сдавливать и перетягивать плод и пуповину, становясь причиной пороков развития. Диагноз устанавливается на основании данных инструментальных исследований. При угрозе фатального сдавления пуповины или жизненно важных органов осуществляют внутриутробное удаление тяжа. В остальных случаях лечение не требуется.
МКБ-10
Общие сведения
Амниотические тяжи (амниотические сращения, тяжи Симонара, синдром амниотических перетяжек) – волокнистые нити, состоящие из соединительной ткани. Являются дупликатурой амниотической оболочки, натянутой между стенками матки. По различным данным, выявляются в 0,12 – 0,015 случаев успешно доношенной беременности. Предположительно являются причиной 178:10000 случаев выкидышей. Амниотические тяжи диагностируются не ранее 12 недель гестации, в 80% случаев никак не влияют на течение беременности и не вызывают пороков развития плода.
В 70% случаев тяжи не обнаруживаются при проведении повторных инструментальных исследований, что обусловлено их разрывом или сдавливанием. В отдельных случаях сохраняющиеся амниотические тяжи могут становиться причиной появления амниотических перетяжек, вызывать гипоксию плода, деформации и врожденные ампутации конечностей. Диагностику и лечение амниотических тяжей осуществляют специалисты в области акушерства и гинекологии. Лечением последствий внутриутробной гипоксии и пороков развития, обусловленных данной патологией, занимаются неврологи, ортопеды, хирурги, офтальмологи и другие специалисты.
Причины
Причины развития амниотических перетяжек пока точно не установлены. Существует несколько теорий, объясняющих возникновение этой патологии. Последователи первой теории считают, что амниотические тяжи образуются при микроповреждениях амниона на 4-18 неделях гестации. Соединительнотканные нити, отделившиеся от плодного пузыря и свободно плавающие в околоплодной жидкости, могут опутывать пуповину или различные части плода. В последующем размер плода увеличивается, а размер амниотических тяжей не меняется, и это становится причиной сдавления различных частей тела плода.
Сторонники второй теории предполагают, что причиной возникновения амниотических тяжей являются сосудистые нарушения. Последователи третьей теории указывают на возможную связь между синдромом амниотических перетяжек и внутриматочными инфекциями.
В числе дополнительных предрасполагающих факторов развития амниотических тяжей называют:
- маловодие,
- эндометрит,
- истмико-цервикальную недостаточность,
- пороки развития половых органов матери,
- инвазивные исследования во время беременности;
- тератогенное действие некоторых лекарственных препаратов.
Существует также генетическая теория возникновения амниотических тяжей, однако, большинство современных специалистов не разделяют эту гипотезу, указывая на отсутствие свидетельств наследования данной патологии. Гинекологи говорят, что вероятность возникновения амниотических тяжей никак не коррелирует с возрастом беременной женщины, количеством предыдущих родов, наличием амниотических сращений во время предыдущих беременностей и существованием аналогичной патологии как по материнской, так и по отцовской линии.
Осложнения амниотических тяжей
Из-за сдавления периферических нервов при амниотических тяжах могут развиваться парезы и параличи, сопровождающиеся мышечной атрофией. В тяжелых случаях из-за грубых нарушений кровотока дистальная часть конечности некротизируется и либо отторгается во внутриутробном периоде, либо требует ампутации после рождения. При отторжении во внутриутробном периоде омертвевшая часть конечности отделяется от плода и свободно плавает в амниотической жидкости.
Кроме того, амниотические тяжи в области конечностей могут становиться причиной синдактилий, косорукости, ложных суставов, контрактур суставов, деформаций ногтей, нарушений формы и размера конечностей. Установлена связь между амниотическими тяжами и врожденной косолапостью. Синдром амниотических перетяжек выявляется у каждого третьего ребенка с данной патологией. Причиной развития косолапости предположительно становится ограничение подвижности конечности из-за ее фиксации перетяжкой и сдавливание ножки стенкой матки.
В 12% случаев амниотические тяжи вызывают деформации лица и черепа. Возможны деформации носа, незаращение верхней губы и нёба, косоглазие, увеличение расстояния между глазами, опущение века, недоразвитие глазного яблока, уменьшение размеров глазного яблока, колобома радужки, метаплазия роговицы, обструкция слезных желез или нарушение процесса кальцификации черепа. При расположении амниотических тяжей в области туловища может развиться гастрошизис (расщелина в передней стенке живота, через которую выпадают внутренние органы) и омфалоцеле (грыжа пупочного канатика). Возможно сдавление пуповины, сопровождающееся гипоксией плода. Считается также, что при наличии амниотических тяжей повышается вероятность преждевременных родов.
Диагностика
Для уточнения диагноза, оценки серьезности угрозы для плода и определения тактики лечения пациенток с подозрением на амниотические тяжи направляют на дополнительные исследования: эхокардиографию плода, МРТ и 3D УЗИ. В большинстве случаев амниотические перетяжки не влекут за собой последствий для развития плода и не нарушают течение беременности. В 70-80% случаев тяжи самостоятельно разрываются, сдавливаются или рассасываются и не выявляются при проведении повторного УЗИ.
Лечение
Лечение обычно не требуется. Врачи осуществляют наблюдение, периодически назначают повторные инструментальные исследования. При появлении угрозы для жизни плода (сдавливании пуповины или жизненно важных органов) проводят хирургические вмешательства по внутриутробному рассечению амниотических тяжей. Такие операции появились совсем недавно и пока являются скорее экспериментальным, чем стандартным способом лечения амниотических тяжей, однако, описаны случаи их удачного завершения.
Тактика лечения ребенка с врожденными пороками развития, обусловленными наличием амниотических тяжей, определяется индивидуально. При глубоких вдавлениях в области конечностей, препятствующих нормальному крово- и лифотоку, осуществляют иссечение плотной рубцовой ткани в течение первого года жизни. При синдактилии выполняют разделение пальцев, при косолапости и косорукости проводят консервативное и оперативное лечение. При ампутациях вследствие амниотических тяжей осуществляют протезирование конечностей.
При расщеплении неба и верхней губы обычно требуется несколько хирургических вмешательств (от 2 до 7 в зависимости от тяжести патологии). Операции выполняют поэтапно, возраст проведения хейлопластики и уранопластики также определяют индивидуально, однако все специалисты считают, что лечение и реабилитацию при данной патологии необходимо завершить до достижения шестилетнего возраста. Детей с патологией глаз, развившейся в результате амниотических тяжей, направляют к офтальмологу, в зависимости от характера порока может потребоваться как консервативная терапия, так и оперативное лечение. При гастрошизисе и омфалоцеле показаны хирургические вмешательства.
1. Синдром амниотических перетяжек: этиология, клиника, диагностика/ Вахарловский В.Г., Корюков А.А., Беляк Н.В., Шихмагомедов А.А.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2005.
2. Случай амниотических перетяжек у новорождённого ребёнка (синдром Симонарта)/ Лебеденко А.А., Афонин А. А., Козырева Т.Б., Монат Л.И.// Медицинский вестник Юга России. - 2019.
3. Врожденные пороки развития плода: клинический случаи из практики/ Тортаева Г. С, Шакирова А. К.// Клиническая медицина Казахстана. - 2017.
Многоводие при беременности – состояние, для которого характерно увеличение количества околоплодных вод в амнионе. Патология проявляется на разных сроках эмбриогенеза, сопровождается ухудшением общего самочувствия, флюктуацией, отечностью и выраженным токсикозом. Диагностировать многоводие при беременности удается на основании данных объективного осмотра и УЗИ. Лечение патологии предполагает госпитализацию в акушерское отделение, где назначаются антибиотики, препараты, улучшающие кровоток в плаценте, витамины. С учетом тяжести состояния пациентки может применяться выжидательная тактика или экстренное родоразрешение.
Общие сведения
Многоводие при беременности – акушерская аномалия, сопровождающаяся постепенным или стремительным отклонением уровня ОПВ от нормальных показателей в сторону увеличения. Другое название данного патологического состояния – полигидрамнион. В норме объем ОПВ зависит от срока гестации: в 10 недель – 30 мл, спустя 21 сутки – 100 мл, на 18 неделе – 400 мл, ближе к родам – 800-1500 мл. Многоводие диагностируется примерно у 1% пациенток на разных этапах гестации, чаще всего патология встречается во 2-3 триместре. Опасность многоводия при беременности заключается в провоцировании множественных негативных последствий для женщины и ребенка. В 36% от всех случаев данное состояние становится причиной выраженного токсикоза на любом этапе эмбриогенеза и способствует значительному ухудшению состояния пациентки.
Треть случаев многоводия при беременности заканчивается самопроизвольными прерываниями. Плодные оболочки не выдерживают повышенного давления ОПВ и повреждаются, что сопровождается гибелью плода. Многоводие при беременности чревато неправильным расположением плода в матке из-за наличия большого пространства для его движений. Такое нарушение проявляется примерно в 6-7% случаев. Опасность многоводия при беременности состоит еще и в том, что в каждом втором случае провоцирует развитие послеродовых кровотечений, преждевременного излития амниотической жидкости, отслойки плаценты.
Причины многоводия при беременности
Патогенез многоводия при беременности может заключаться в двух противоположных механизмах: нарушении секреторной активности ворсинок плодных оболочек и патологическом увеличении объема ОПВ вследствие расстройства всасывания. В норме поглощение амниотической жидкости осуществляется через легкие и кишечник малыша, а также непосредственно самой амниотической оболочкой. Многоводие при беременности также может развиться в случае нарушения глотательной активности плода. При этом выделяется нормальный объем ОПВ, но воды не успевают пройти цикл поглощения (в норме околоплодные воды обновляются каждые 3 часа, а ребенок за сутки заглатывает до 4 л).
Окончательно выяснить причины многоводия при беременности не удалось до сих пор. Медики считают, что риск развития акушерской патологии значительно увеличивается при наличии у женщины нарушений обменных процессов, в частности, сахарного диабета. Многоводие при беременности часто возникает вследствие заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы. Вероятность полигидрамниона увеличивается на фоне резус-конфликта. Еще одна распространенная причина многоводия при беременности – инфекции, причем, в данном случае присутствует угроза внутриутробного заражения плода. Наибольшую опасность представляют возбудители краснухи и герпеса, токсоплазмы и цитомегаловирус.
Многоводие при беременности может быть спровоцировано нарушениями в развитии плода. По статистике, акушерская аномалия чаще диагностируется, если присутствуют отклонения, связанные с хромосомными мутациями. Многоводие при беременности нередко возникает при наличии пороков развития почек, кишечника, легких, ЦНС, сердца. В группу риска по формированию этой патологии относятся женщины, которые после зачатия перенесли вирусные и бактериальные инфекции, включая грипп, ОРВИ. Определенную роль в развитии многоводия при беременности играет воздействие негативных факторов: курение, употребление наркотиков и алкоголя, работа на вредных предприятиях, недостаточное поступление питательных элементов.
Классификация и симптомы многоводия при беременности
В зависимости от скорости увеличения объема амниотической жидкости в акушерстве выделяют два вида данного состояния:
- Хроническое многоводие при беременности – наиболее благоприятный вариант течения патологии, при котором существует высокая вероятность доносить плод до предполагаемой даты родов. В данном случае многоводие при беременности развивается постепенно, сопровождается незначительными клиническими проявлениями и хорошо поддается консервативному лечению.
- Острое многоводие при беременности – тяжелая форма, характеризующаяся стремительным увеличением объема ОПВ (всего за несколько часов). Чаще такая патология развивается на 16-18 неделе гестации, приводит к тяжелому состоянию матери и малыша. Данная форма становится причиной самопроизвольного аборта на поздних сроках, тяжелых врожденных аномалий, мертворождения и провоцирует серьезные осложнения со стороны пациентки.
Выраженность многоводия при беременности определяется количеством амниотической жидкости: легкое – объем ОПВ до 3 л, средней тяжести – от 3 до 5 л, тяжелое – свыше 5 л.
Симптомы многоводия при беременности
Многоводие при беременности всегда сопровождается значительным ухудшением общего состояния женщины. Из-за давления дна матки на диафрагму отмечается одышка, иногда нарушается работа сердца, выявляется тахикардия. При многоводии беременную беспокоит боль в животе, пояснице и паховой области, повышенная утомляемость. На фоне сильного перерастяжения тканей на передней брюшной стенке появляются множественные грубые растяжки. Со стороны плода многоводие при беременности обычно сопровождается признаками гипоксии, возможно также тазовое предлежание и обвитие пуповиной в силу достаточного пространства для двигательной активности.
Диагностика многоводия при беременности
Заподозрить многоводие при беременности акушер-гинеколог может уже на основании объективного осмотра и жалоб пациентки. Помимо ухудшения общего состояния женщины характерным признаком является увеличение стояния дна матки, не соответствующее сроку гестации. Также о многоводии при беременности свидетельствует значительное увеличение окружности живота, показатели порой превышают 100-120 см. При пальпации может определяться патологическое положение плода в маточной полости – косое, поперечное или тазовое. При подозрении на многоводие при беременности женщине назначается лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, мазок из половых путей на микрофлору с целью обнаружения инфекций.
Если многоводие при беременности вызвано резус-конфликтом, показано исследование на определение количества антител. Диагноз окончательно устанавливается после проведения УЗИ. В ходе процедуры удается измерить количество ОПВ, а также оценить функциональность плаценты и самочувствие плода. В редких случаях осуществляется амниоцентез. Многоводие при беременности требует тщательного наблюдения за малышом. С этой целью проводятся КТГ и маточно-плацентарная допплерография, позволяющие оценить степень гипоксии, работу сердца, двигательную активность, уровень кровотока в сосудах пуповины и определиться с дальнейшей врачебной тактикой.
Лечение многоводия при беременности
Многоводие при беременности требует госпитализации в акушерский стационар и тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Назначается полный покой, важно исключить стрессовые факторы и физические нагрузки. Медикаментозное лечение многоводия при беременности зависит от причины возникновения данного состояния. Обязательно осуществляется терапия основного заболевания, которое способствовало развитию патологического увеличения объема ОПВ. Если этиология многоводия при беременности не установлена, применяется классическая схема – антибактериальная терапия с целью предупреждения занесения внутриутробной инфекции.
Консервативное лечение многоводия при беременности также предполагает использование препаратов для улучшения маточно-плацентарного кровотока, витаминных комплексов, мочегонных лекарственных средств. В случае острого многоводия при беременности и значительного ухудшения состояния пациентки, сопряженного с угрозой для ее жизни, в зависимости от срока эмбриогенеза показано прерывание или преждевременное родоразрешение путем кесарева сечения. Если консервативный подход дает положительную динамику, ведение беременности продолжают до 37-38 недель.
Родоразрешение в случае многоводия при беременности проводится с помощью планового кесарева сечения. Важно предупредить самопроизвольное вскрытие плодного пузыря. Из-за большого объема амниотической жидкости ее стремительное излитие может привести к выпадению мелких частей плода, а также слабости родовой деятельности. Если принято решение об осуществлении естественных родов на фоне многоводия при беременности, требуется проведение амниотомии. Это дополнительно стимулирует схватки.
Прогноз и профилактика многоводия при беременности
В целом прогноз при многоводии при беременности благоприятный. Ранняя диагностика и лечение дают возможность пролонгировать вынашивание до предполагаемой даты родов и сохранить здоровье малыша. Однако такое состояние нередко осложняется родовыми и послеродовыми кровотечениями, внутриутробной гипоксией, преждевременной отслойкой плаценты. Острое многоводие при беременности в большинстве случаев приводит к гибели плода. Для профилактики развития акушерской аномалии следует планировать зачатие, своевременно лечить очаги инфекции и являться на консультацию к акушеру-гинекологу. Предупреждение маловодия при беременности также заключается в умеренных физических нагрузках и правильном питании. Женщина в период вынашивания должна избегать стрессов и вредных привычек, много находиться на свежем воздухе.
Хориоамнионит - это инфекционно-воспалительный процесс, поражающий амниотические оболочки и околоплодную жидкость, который вызван полимикробной ассоциацией. Патология диагностируется у 10% беременных, имея различную степень выраженности, и наиболее часто встречается во втором триместре. Данное заболевание является причиной прерывания беременности, а также возникновения угрозы для жизни матери и плода.
Причины хориоамнионита
В основе развития воспалительного процесса лежит ассоциация из нескольких видов бактерий, которые выступают в качестве патогенов или условных патогенов. Среди них наиболее часто выявляют стрептококков группы В, пептострептококков, стафилококков, кишечную палочку, трихомонад, гонококков, гарднерелл и вирусы простого герпеса. К предрасполагающим фактором, создающим почву для воспалительного процесса, относят:
- Очаг хронической инфекции. Наиболее часто околоплодные оболочки воспаляются по восходящему пути. Этому способствует вагинит, бактериальный вагиноз, вульвовагинит, эндоцервивит, эндометрит.
- Нисходящий путь инфицирования характерен для пациенток с оофоритом или сальпингитом. В редких случаях возможно гематогенное проникновение инфекции при экстрагенитальных очагах хронического воспаления.
- Наличие доступа к плодному пузырю. В норме, амниотическая жидкость должна быть стерильной. Защитными факторами выступают плодные оболочки и слизистая пробка, локализующаяся в шейке матки. Нарушение защитного барьера возникает, если у пациентки развивается истмико-цервикальная недостаточность, подтекание околоплодных вод, разрыв плодного пузыря. Также инфицирование может происходит в процессе родов при длительном безводном промежутке.
- Инвазивные вмешательства. При осложнённом течении беременности, связанном с подозрением на пороки развития плода, или заболеваниями, требующими внутриутробного вмешательства, инфекция может попадать в результате нарушения целостности матки и плодного пузыря. Этому способствует амниоцентез, амниоскопия, кордоцентез, внутриутробное переливание крови.
- Сниженный иммунитет. Активный рост патогенной или условно-патогенной флоры отмечается при снижении защитных сил организма. Данное состояние развивается на фоне простуды, экстрагенитальных патологий, интенсивных физических нагрузок, стресса, приеме лекарственных средств, оказывающих иммуносупрессивный эффект.
Патогенез
При нормально протекающей беременности препятствуют проникновению инфекции естественные механизмы защиты плаценты. Под действием дезенфинов, ингибиторов протеиназ происходит лизис бактерий. Массивное попадание возбудителя приводит к срыву местного иммунитета, происходит разрыв коллагена в плодных оболочках и оказывается прямое повреждающее действие на плацентарную ткань. Также опосредованно выделяются цитотоксические цитокины, матриксные металлопротеазы и запускается апоптоз. Активный синтез простагландина может приводить к запуску преждевременной родовой деятельности. А в результате заглатывания инфицированной околоплодной жидкости происходит заражение плода. Повреждение фетопоацентарного комплекса проявляется отеком межворсинчатого пространства и образованием тромбов в сосудах децидуальной оболочки.
Симптомы хориоамнионита
Подострое течение заболевания может длительное время не проявляться клинически. Диагноз ставится после прервавшейся беременности в результате преждевременных родов или внутриутробной гибели плода.
Острое течение сопровождается болевым синдромом, который имеет различную интенсивность и локализуется в нижних отделах живота. Боль склонна к иррадиации в область паха и крестец, а ее усиление отмечается при нажатии на переднюю брюшную стенку. Температура тела достигает гектических цифр с ознобом и тахикардией. Общее ухудшение самочувствия проявляется слабостью и быстрой утомляемостью. Может увеличиваться объём выделений из влагалища, которые приобретают зелёный или жёлтый оттенок, в некоторых случаях возможно появление примеси крови.
Осложнения
К наиболее распространённому и опасному осложнению относят фетоплацентарную недостаточность.
Кроме того, женщины с хориоамнионитом склонны к развитию:
- Послеродовых кровотечений.
- Послеродового эндометрита.
- Тромбоэмболий.
- Инфицированных ран, полученных в ходе естественных родов.
Со стороны детей отмечается:
- Задержка развития плода.
- Внутриутробная пневмония или сепсис.
- Менингит.
- Церебральный паралич.
- Смерть.
Диагностика хориоамнионита
Для предупреждения осложнений и благоприятного исхода беременности, рекомендуется при подозрении на хориоамнионит начинать обследование в экстренном порядке. Начальным этапом является беседа врача с пациенткой, в ходе которой уточняются жалобы, данные о перенесённых или наличии хронических патологий, а также выясняется информация о провоцирующих факторах. В ходе осмотра производится пальпация живота, измеряется его объём и высота стояния дна матки. Обязательным является влагалищное исследование, необходимое для оценки болезненности матки, состояния наружного зева и выделений. Из дополнительных методов назначают:
- Кардиотокографию плода. Неинвазивный способ направлен на определение жизненной активности плода. Для этого измеряется частота сердечных сокращений, двигательная активность и состояние матки. При хориоамнионите возможна диагностика тахикардии. , в котором отмечается повышение уровня СОЭ и лейкоцитов. Формула также может сдвигаться влево. . При хориоамнионите плацента утолщается, расширяются межворсинчатые пространства. Хориальная пластинка при воспалении становится гипоэхогенной, плацента быстрее созревает, а количество околоплодных вод изменяется в большую или меньшую сторону.
- Микроскопию с бактериальным посевом отделяемого влагалища.
Методы лечения и профилактики
Пациенткам с хориоамнионитом показана экстренная госпитализация. В случае нарушений со стороны плода или нарушении кровотока в плаценте проводится родоразрешение.
Медикаментозное лечение может включать:
- Антибактериальную терапию. К ней относят антибиотики широкого спектра действия и противогрибковые средства.
- Антигистаминные средства.
- Инфузии растворами, оказывающими дезинтоксикационный эффект.
- Нестероидные противовоспалительные препараты.
К мерам профилактики относят раннюю постановку на учёт, своевременное лечение генитальных и экстрагенитальных патологий.
Читайте также: