Что такое интенсивная терапия при отравлении
Обновлено: 18.04.2024
Принципы помощи пациенту при отравлении
Тяжесть состояния и смертность в результате передозировки уменьшаются при интенсивном и адекватном симптоматическом поддерживающем лечении. Для связанных с ним мероприятий, включающих мониторинг жизненно важных показателей, состояния сердца, дыхательных путей и психики, требуется хорошо подготовленный персонал отделения неотложной медицинской помощи.
Принципы помощи пациенту при отравлении:
1. Стабилизация состояния. Первоначальный осмотр пациента призван обеспечить корректировку отклонений, непосредственно угрожающих его жизни и связанных с дыхательными путями, дыханием, кровообращением и индуцированным токсином угнетением центральной нервной системы (ДП—Д—К—НС). Если пациент в сознании, сохраняет нормальные речь и пульс и не нуждается в срочной очистке глаз и кожи, можно переходить к его тщательному обследованию.
Первоочередного внимания требуют нарушения оксигенации крови и кровообращения, выявляемые с помощью импульсной оксигемометрии. К другим причинам дисфункции легких, в том числе к связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, относятся аспирационная пневмония, некардиогенная и кардиогенная эмболизация легочной артерии, ателектазы, пневмоторакс, пневмофиброз и, редко, индуцированная столбняком дыхательная недостаточность.
После коррекции этих отклонений переходят к оценке неврологического статуса. Всем пациентам с угнетенным сознанием вводят внутривенно 2 мг налоксона, 100 мг тиамина и декстрозу: взрослым — 50 мл 50 % раствора после теста Dextrostix, детям — 1 мл/кг в разведении 1:1.
2. Полное обследование больного (анамнез, физикальное обследование, лабораторные анализы). Полное обследование призвано идентифицировать токсин или возможный токсидром, оценить тяжесть вызванной отравлением клинической картины и выявить сочетанные осложнения и травмы. Лабораторные данные дополняют анамнестические сведения и результаты физикального обследования.
3. Адекватные меры по уменьшению всасывания токсина. К современным методикам относятся очистка кожи, промывание желудка и пероральное введение активированного угля, а также, по показаниям, слабительных средств.
4. Адекватные меры по усилению выведения всосавшегося токсина. Они могут включать изменение рН мочи, налаживание диуреза, гемодиализ, гемоперфузию, перитонеальный диализ, серийное (импульсное) введение активированного угля.
5. Назначение специфических антидотов. Специфические антидоты эффективны менее чем в 5 % случаев отравлений.
6. Реабилитация и выписка. После диагностики и первоначального лечения необходимо в течение адекватного периода наблюдать больного. Возможно, требуется обучить его мерам профилактики отравлений или психиатрическая консультация. Необходимо также определить медицинское учреждение, которое будет следить за состоянием выписанного пациента.
Бригада "скорой помощи", знакомая с медицинской токсикологией, должна уметь выявлять и лечить патологическую сонливость, возбуждение, буйное состояние, кому, дыхательную недостаточность (угнетение дыхания, аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых), отек мозга, эпилептические припад ки, инфекции, нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса и осмолярности, стойкую гипертензию, гипотензию, гипертермию, гипотермию; поддерживать водный баланс; решать психиатрические проблемы и проводить санитарно-просветительную работу среди родителей.
Помощь больному с отравлением предусматривает также консультации со специалистами узкого профиля в больнице и за ее пределами. Для лечения пациента и обеспечения оптимального ухода за ним необходимы регулярное ознакомление с медицинской литературой и свободный доступ в региональные центры борьбы с отравлениями.
Всегда в наличии должны быть оборудование и лекарственные средства для купирования острых анафилактических реакций, нарушений дыхания (искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха, бронхоскопия, кислород), эпилептических припадков и возбуждения (диазепам, фенитоин, нервно-мышечные блокаторы), а также жидкостного дисбаланса. Перед выпиской пациента у врача должна быть возможность оказать ему психиатрическую помощь.
Бригада должна иметь опыт проведения эндоскопии, канюлирования центральных вен, катетеризации правого сердца и физиотерапии грудной клетки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отравления – патологический процесс, который возникает вследствие попадания из внешней среды в организм разнообразных отравляющих веществ, которые вызывают нарушения гомеостаза.
Отравляющее вещество – яд, который попадает извне.
Тяжесть отравлений: зависит от дозы, концентрации, скорости выведения и путей проникновения отравляющих веществ в организм. Токсические вещества могут попадать в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки.
Минимальное количество вещества, которое вызывает малейшие расстройства в деятельности организма, называют токсической дозой, а минимальное количество вещества, которое может привести к смерти, - минимальной летальной дозой. Дозу, которая приводит к смерти в 50% случаев, называют средней летальной дозой.
Все химические вещества по токсичности делят на 4 класса:
В первый класс – чрезвычайно токсичных веществ – входят боевые отравляющие вещества, некоторые наиболее опасные промышленные яды и инсектициды, запрещенные к применению или применение которых строго ограничено.
Второй класс – высокотоксичные вещества – включает в себя многие промышленные и с/х яды (метиловый спирт, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.)
К третьему классу – умеренно токсичных веществ – относятся такие промышленные яды, как бензол, фенол; инсектициды- хлорофос, карбофос, гербициды.
Четвертый класс – малотоксичные вещества.
В клиническом течении отравлений можно выделить несколько периодов:
2) нарастания резорбтивного действия
3) период максимального действия отравляющего вещества
У больных выделяют несколько основных синдромов:
Синдром поражения нервной системы. Клинически может проявляться головной болью, атаксией, менингеальными симптомами, судорогами, нарушением сознания (в легких случаях – оглушением, в тяжелых – психомоторным возбуждением, галлюцинациями, комой. Соматовегетативные нарушения могут характеризоваться равномерным изменением ширины зрачков, расстройством функций потоотделения, слюноотделения, терморегуляции.
Синдром нарушения кровообращения. Возникает вследствие прямого токсического действия отравляющего вещества на миокард, изменения тонуса и проницаемости сосудов, снижения ОЦК, угнетения или возбуждения сосудодвигательного центра. В зависимости от действия отравляющего вещества АД снижается (барбитураты, нитриты, резерпин, кислоты) вплоть до развития экзотоксического шока, или повышается (адреналин, окись углерода, свинец); ЧСС уменьшается (ФОС, производные опия, барбитураты), или увеличивается (никотиновая кислота, адреналин и эфедрин, атропина сульфат).
Синдром поражения органов дыхания.
Основные причины развития дыхательной недостаточности:
1) нарушение проходимости дыхательных путей вследствие западения языка,гиперсаливации, попадание в дыхательные пути желудочного содержимого, ларингоспазма;
2) прямое угнетающее действие на дыхательный центр;
3) нарушение передачи возбуждения в синапсах нервов, которые иннервируют дыхательные мышцы;
4) повреждение паренхимы легких. У больных часто развивается аспирационный синдром, токсический отек легких.
Синдром поражения органов пищеварения. Этот синдром наблюдается у большинства больных с отравлениями. Его течение сопровождается тошнотой, рвотой, явлениями гастроэнтерита, болью в животе, жидким стулом. Могут развиваться кровотечения из пищевода, желудка.
Синдром печеночной и почечной недостаточности. Возникает вследствие отравления хлорированными углеводородами, сулемой, солями тяжелых металлов, высокоатомными спиртами, анилиновыми красителями, нитратами, сульфаниламидами. Эти вещества могут оказывать прямое токсическое действие на почки, обусловливать появление гемолиза, значительных изменений эритроцитов, приводить к гемолитической и апластической анемии, геморрагическим явлениям. Вследствие действия ядов на печень возникает желтуха, увеличивается и болит печень. В тяжелых случаях развивается кома.
Судорожный синдром. Этот синдром может развиваться вследствие отравления фосфорорганическими веществами, цианидами, салицилатами, стрихнином. Он может быть также следствием гипоксии мозга, гипогликемии, гипокальциемии, алкалоза и т.д. В этом состоянии значительно усиливается интенсивность метаболических процессов, возрастает потребность мозга в кислороде. Синдром может сопровождаться нарушением дыхания, усилением гипоксии.
Гипертермический синдром. Возникновение этого синдрома чаще всего обусловлено токсическим или гипоксическим возбуждением гипоталамуса, в котором размещены центры терморегуляции.У больных повышается температура тела. Иногда она повышается до 41-42 град. Резко повышаются обменные процессы, нарастает гипоксия. Такое течение патологического процесса характерно для пищевых токсикоинфекций.
Гипотермический синдром. Развивается вследствие отравлений опиатами, нитратами. Отмечается спонтанное снижение температуры тела, признаки нарушения периферической циркуляции (спазм сосудов, охлаждение кожи).
Диагностика:устанавливают на основании данных анамнеза и клинико- лабораторных исследований. Данные анамнеза учитывают очень тщательно. Оставшиеся таблетки, отравляющие в-ва, пустые флакончики и упаковки из-под лекарственных препаратов точно подсчитывают и не выбрасывают.
При обследовании больного обращают внимание на окраску кожных покровов, слизистых оболочек, специфический запах изо рта и запах рвотных масс.
При всех видах отравлений обязательно взятие на исследование трех сред организма: крови, мочи, желудочного содержимого. Для этого медсестра или фельдшер набирают 10-15 мл исследуемого материала в стерильные пробирки, плотно закрывают и подписывают их. На пробирке отмечают время взятия материала.
- прекратить дальнейшее поступление яда в организм;
- вывести из организма еще не всосавшуюся в кровь часть яда;
- связать или обезвредить яд и затруднить его дальнейшее всасывание;
- обезвредить всосавшуюся часть яда;
- обеспечить осуществление основных жизненно важных функций.
- применение антидотной терапии:
а) Физические антидоты (активированный уголь, крахмал, тальк, белая глина, мел)
б) Физиологические антидоты (амилнитрит, этиловый спирт)
в) Химические антидоты (унитиол, натрия тиосульфат)
Отравление барбитуратами.
Летальная доза – от 4 до 8 грамм (в зависимости от токсичности препарата и индивидуального восприятия). Барбитураты часто используют при бытовых суицидальных попытках.
К барбитуратам среднего (барбамил, веронал, мединал) и длительного действия (фенобарбитал, барбитал) относится большинство из снотворных средств.
Клиника: зависит от дозы препарата, отмечают сонливость, невнятность речи, отсутствие рвотного рефлекса, глубокое и редкое дыхание, расширение зрачков. По мере нарастания тяжести состояния у больного фиксируют частый пульс слабого наполнения, снижение АД, дыхание Чейн-Стокса с переходом в частое поверхностное. В дальнейшем может быть остановка дыхания.
- при наличии признаков дыхательной недостаточности пациента переводят на ИВЛ.
- большие дозы витаминов
Отравление наркотиками.
Настойка опия, морфин, кодеина фосфат, фентанил, омнопон, промедол.
Пути поступления наркотиков в организм: в/в, в/м, п/к, пероральный и ингаляционный.
На первый план выступают признаки угнетения функции ЦНС и ЖКТ. АД снижено. Развивается судорожный синдром, токсическая кома, ОДН (бронхоспазм, повышение секреции бронхов, отек легких, нарушение дыхания вплоть до апноэ) и острая сердечно-сосудистая недостаточность.
В начальных стадиях отравления наблюдается эйфория, которая сменяется сонливостью. Отмечается шум в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота. Затем сопор и кома. Характерно резкое сужение зрачков до размеров булавочной головки (миоз) с отсутствием реакции на свет. При тяжелой гипоксической коме зрачки расширяются.
При отравлениях тяжелой и крайне тяжелой степени, развивается глубокая или запредельная кома (терминальная), миоз, брадипноэ 4-8 в 1 мин. Отмечаются патологические типы дыхания. Отсутствуеют реакция зрачков на свет, корнеальный, глоточный рефлексы, а также реакция на болевое раздражение. Температура тела снижена.
Лечение:
-обязательно повторное промывание желудка даже при условии парентерального введения препарата;
- активированный уголь, солевые слабительные;
- антагонисты морфина (3мл 0,5% раствора налоксона – п/к или в/в повторно, антидотная терапия) и 1-2 мл 0,1% раствора атропина сульфата;
- оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ;
Отравление кислотами.
Чаще всего бывают отравления хлористоводородной, серной, азотной, уксусной, щавелевой и плавиковой кислотами. Летальная доза составляет от 6 до 15г в зависимости от вида кислоты. При попадании кислоты внутрь возникает ожог слизистой оболочки рта и кожи вокруг него. В глотке возникают отек, эрозии. Отмечается затрудненное дыхание, хриплый голос, слюнотечение с примесью крови. Попадание кислоты в желудок вызывает рвоту, нередко с примесью крови. Возможна перфорация пищевода с дальнейшим развитием перитонита, нарушение дыхания из-за стеноза гортани. Общетоксические эффекты: гемолиз эритроцитов, ацидоз, острая почечная недостаточность, так как продукты гемолиза блокируют почечные канальцы.
- Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-15л.
- Перед промыванием проводится обезболивание (1-2 мл промедола и 0,5-0,7 мл 0,1% атропина в/в).
- Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом.
- Борьба с механической асфиксией заключается в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей, трахеостомии.
- Проводится инфузионная терапия, форсированный диурез, коррекция ацидоза введением раствора бикарбоната натрия, коррекция электролитов.
- Диурез увеличивают введением салуретиков или осмодиуретиков, эуфиллина и папаверина.
- Снижение давления и повышенную проницаемость клеточных мембран корректируют введением глюкокортикоидов.
- Проводят терапию антикоагулянтами (гепарин) для профилактики и лечения ДВС-синдрома.
Отравление щелочами.
При попадании щелочи в организм происходит поражение слизистой оболочки пищеварительного канала и омыление жировой клетчатки. Летальная доза для взрослого человека 7-8 г.
При отравлении отмечают боль в эпигастральной области, ожог слизистой оболочки, которая отрывается целыми слоями, кровянистая рвота, понос с примесью крови. В дальнейшем, если в первые часы больной не погибает, у него возникает перфорация стенки желудка с развитием перитонита, тяжелое стенозирование пищевода.
- Нельзя вызывать рвоту.
- Желудок промывают водой комнатной температуры - только через зонд!
- В первые часы после отравления необходима интенсивная терапия, направленная на устранение шока, боли,
- Широко применяют кортикостероиды и АБ.
Отравление фосфорорганическими соединениями.
Чаще всего наблюдаются отравления фосфорорганическими инсектицидами, которые попадают в организм через пищеварительный канал, а также проникают через кожу и дыхательную систему.
При поступлении в организм больших доз ФОС смерть наступает очень быстро вследствие отека легких. Малые и средние дозы этих веществ приводят к тошноте, рвоте, боли в животе, головной боли, головокружению, слезотечению, потливости, резкому сужению зрачков, брадикардии, повышению температуры тела.
Тяжесть состояния наступает постепенно. Из-за выделения большого количества бронхиального секрета затрудняется дыхание, развивается отек легких, который сопровождается судорогами.
- Специфическим антидотом является атропина сульфат, который вводят в/в до появления симптомов атропинизации(расширение зрачков, уменьшение саливации и бронхореи, сухость слизистых оболочек, увеличение частоты сердечных сокращений, покраснение кожи лица). Умеренную атропинизацию необходимо поддерживать в течение суток после отравления.
- Промывание желудка, инфузионная терапия, оксигенация
- Параллельно проводят интенсивную терапию, направленную на устранение отека легких и гипоксии.
Отравление этиловым спиртом.
При концентрации алкоголя в крови 3 г/л и выше развивается алкогольная кома, а при концентрации 5-6 г/л и выше наступает смерть.
Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на ЦНС. Главной причиной смерти в остром периоде отравления на догоспитальном этапе является острая дыхательная недостаточность в результате нарушения внешнего дыхания. Токсические дозы алкоголя приводят к параличу дыхательного и сосудодвигательного центра. Алкоголь угнетающе действует на кровообращение, функцию почек, проницаемость сосудистых стенок.
После приема токсических доз вначале появляются симптомы опьянения, а затем возникают рвота, боли в эпигастральной области, головная боль, потеря сознания. Лицо чаще гиперемировано, но может развиться цианоз, отмечается гиперсаливация. Дыхание шумное, кожа холодная и липкая, зрачки вначале узкие, затем расширяются, реакция на свет отсутствует. АД снижается, пульс частый и слабый, температура тела понижена, то есть развивается коматозное состояние. Во время рвоты часто бывает аспирация рвотных масс с развитием ларингоспазма, может быть западение языка. В дальнейшем дыхание замедляется, становится аритмичным.
Помощь:
- При нарушениях дыхания отсасывание слизи и рвотных масс из полости рта, носа и глотки.
- При западении языка – введение воздуховода.
- При отсутствии глоточных и гортанных рефлексов, когда есть аспирация рвотных масс, необходима интубация трахеи и туалет бронхиального дерева. Пациента переводят на ИВЛ.
- Обильное промывание желудка через зонд направлено на прекращение всасывания алкоголя.
- В/в вводятналоксон 0,01 мл/кг в 10 мл 40% р-ра глюкозы, а затем 1 мл 6% р-ра тиамина.
Принципы лечения острых отравлений. Неотложная помощь ( первая помощь ) при отравлениях. Лечение отравлений. Методы детоксикации организма при острых отравлениях.
Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по нижеизложенным принципам и в следующей последовательности (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989):
1. Купирование признаков ОДН при их наличии.
2. Купирование признаков ОССН при их наличии.
3. Удаление невсосавшегося яда.
4. Удаление всосавшегося яда.
5. Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.
6. Неспецифическая детоксикация.
7. Симптоматическая терапия.
Купирование признаков ОДН и ОССН производится по общепринятым методикам (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и тему НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ).
Удаление невсосавшегося яда осуществляется при помощи промывания желудка. При наличии отравляющих веществ на коже их смывают водой. Удаление всосавшегося яда осуществляется усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма и при помощи антидотной детоксикации.
Примечание. Под детоксикацией понимается комплекс мер, направленных на прекращение воздействия токсических веществ на организм и их удаление.
Методы детоксикации организма при острых отравлениях(Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989)
I. Методы усиления естественной детоксикации организма:
а) промывание желудка;
б) форсированный диурез;
в) лечебная гипервентиляция;
г) очищение кишечника.
II. Методы искусственной детоксикации организма
Интракорпоральные:
1) перитонеальный диализ;
2) кишечный диализ;
3) гастроинтестинальный диализ;
4) лимфосорбция;
5) плазмаферез;
6) обменное замещение крови.
Экстракорпоральные:
1) гемодиализ; 2) гемосорбция;
3) плазмосорбция.
III. Методы антидотной детоксикации:
1. Химические противоядия:
а) контактного действия;
б) парентерального действия.
2. Биохимические.
3. Фармакологические антагонисты.
4. Антитоксическая иммунотерапия.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Острые отравления. Общие принципы лечения острых отравлений.
Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.
Общие принципы лечения острых отравлений.
Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.
Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.
После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.
В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.
К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.
Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).
Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.
В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.
Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.
Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Особенности интенсивной терапии острых отравлений у детей
Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей связаны с количественными и качественными различиями взрослого и детского организма. Эти различия наиболее очевидны в раннем детском возрасте (до 5 лет) и обусловлены существенными особенностями метаболических процессов (в частности, водносолевого обмена), повышенной проницаемости мембран (ГЭБ и эндотелия кровеносных сосудов), нервной и гуморальной регуляции функций сердечно-сосудистой системы и выделительных органов (печень, почки).
Мнение о более тяжелом течении отравлений у детей рождено рядом обстоятельств. Во-первых, 60-73% всех отравлений у детей вызвано лекарственными средствами, более половины которых приходится на долю веществ психотропного действия, обладающих угнетающим влиянием на вегетативные функции ЦНС, толерантность к которым у детей раннего возраста заметно снижена. Дети обычно лишены приобретённой взрослыми специфической и неспецифической толерантности к веществам наркотического действия (алкоголь, наркотики и др ), в связи с чем клиническая картина отравления развивается значительно быстрее с преобладанием состояния оглушенности и комы.
Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание врача, как правило, направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление токсиканта из организма с помощью методов усиления естественной детоксикации, искусственной детоксикации, а также проведение специфической терапии с помощью антидотных средств и терапии нарушений функции жизненно важных органов и систем.
В зарубежной литературе ведут дискуссии о предпочтительности использования ипекакуаны или апоморфина для искусственного вызывания рвоты у детей. В нашей стране эти вещества не применяют в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у маленьких детей. Поэтому среди методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Промывание желудка считают целесообразным, если у ребенка есть клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе.
Детей младшего возраста перед промыванием необходимо фиксировать (пеленать). У детей с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи.
Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры.
При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд обязательно в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказанием для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением в желудок обильно смазывают (на всю длину) вазелиновым маслом, подкожно вводят 0,1 мл на каждый год жизни 1% раствора тримеперидина или омнопона. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи не эффективна, а применение с этой целью гидрокарбоната натрия значительно ухудшает состояние ребенка вследствие значительного расширения желудка образованным углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающими ядами не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло (детям до 3 лет - 1 чайная ложка, с 3 до 7 лет - десертная ложка, старше 7 лет - столовая ложка).
При отравлении кристаллами КМnO4 для очищения слизистых губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.
При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла (или 3 мл на 1 кг массы тела ребенка), а затем промывать по обычной схеме.
Для адсорбции находящихся в ЖКТ веществ до и после промывания желудка применяют активированный уголь (или другие адсорбенты) из расчета 1 г/кг массы тела детей до 5 лет и 0,5 г/кг - старше 5 лет.
Большое значение при лечении отравлений у детей имеет очищение кишечника. С этой целью применяют слабительные средства - солевые в дозе 0,5 г/кг или при отравлении жирорастворимыми веществами вазелиновое масло (3 мл/кг). Кроме этого для освобождения кишечника используют очистительные клизмы.
Для удаления токсичных веществ из кровеносного русла у детей распространен метод форсированного диуреза Как и у взрослых больных, этот метод показан при большинстве отравлений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками
В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез представлен в виде пероральной водной нагрузки или внутривенного введения растворов.
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание плазмы в сочетании с форсированным диурезом.
Прием большого количества препарата, быстрое нарастание симптомов отравления, а также отсутствие положительного эффекта от проведения методов усиления естественных процессов детоксикации служат показанием для применения методов искусственной детоксикации у детей.
Операция замещения крови (ОЗК) - один из наиболее простых, но мало-эффективных методов детоксикации, применяемый в педиатрической практике.
Показания к применению ОЗК у детей, это в основном отравления веществами, вызывающими токсическое поражение крови, - образование метгемоглобина и массивный гемолиз, а также тяжелые отравления лекарственными препаратами при отсутствии возможности использования более интенсивных методов детоксикации - гемосорбции и ГД.
Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК (ОЦК=70-75 млхкилограмм массы тела).
Оптимально замещение 1 ОЦК Скорость проведения операции должна составлять 25-30% ОЦК в час. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначают антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода. Среди методов искусственной детоксикации наиболее эффективным признают операцию гемосорбции, широко используемую при лечении многих видов отравлений у детей. Основные противопоказания для проведения ГС у детей - снижение АД, особенно при снижении общего периферического сопротивления.
Для повышения общего эффекта детоксикации возможно сочетанное использование вышеперечисленных методов.
В схеме лечения острых отравлений лекарственными средствами у детей специфическая антидотная фармакотерапия проводится по тем же правилам, что и у взрослых, а именно - дифференцированно в зависимости от стадии и тяжести заболевания. В токсикогенной стадии отравления проведение антидотной терапии основано на общепринятых показаниях со строгим соблюдением возрастной дозировки лекарственных препаратов.
Инфузионная терапия и другие симптоматические мероприятия также не имеют характерных особенностей, кроме очевидных поправок на возраст больного и массу тела. Лечение детей с острыми отравлениями следует проводить в реанимационных отделениях педиатрического профиля.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Особенности интенсивной терапии острых отравлений в пожилом возрасте
В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных воз-можностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, которые оказывают заметное влияние на исход заболевания и характер проводимой интенсивной терапии.
Вместе с тем у лиц пожилого и старческого возраста острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают реже и в более поздние сроки. Например, развитие экзотоксического шока при отравлении прижигающими жидкостями отмечают только у 10,2% больных старшего возраста (по сравнению с 17,6% у молодых).
Особое внимание следует уделять снижению толерантности больных пожилого возраста к различным токсичным веществам, о чём свидетельствует резкое снижение критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови, причем в такой степени, что в возрасте старше 70 лет они снижаются в 10 и более раз, а пороговые уровни концентрации в крови многих ядов уже мало отличаются от критических.
Поэтому выбор методов лечения этих больных требует строго индивидуального подхода. В первую очередь это касается объема проводимой инфузионной терапии. Перегрузка жидкостью сердечно-сосудистой системы у пожилых больных весьма опасна в связи с быстрым развитием гипергидратации, OЛ, полостных и периферических отёков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением сократительной способности миокарда, снижением фильтрационной функции почек и т. д. Вследствие этого у них необходимо проводить более тщательный контроль основных показателей центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного и осмотического состояния, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела.
Инфузионную терапию в первые 2-3 ч после отравления проводят со скоростью 5-6 мл/мин, затем при возрастании диуреза и снижении ЦВД она может быть увеличена до 15-20 мл/мин с таким расчетом, чтобы ЦВД оставалось в пределах 80-90 мм. вод. ст.
При выборе диуретиков предпочтение отдают фуросемиду, который вводят дробными дозами по 50-80 мг 3-4 раза с интервалом в 1 ч, что позволяет сохранить стабильный почасовой (300-500 мл/ч) и суточный диурез (4-5 л). В состав применяемого раствора электролитов необходимо ввести глюкозокалиевую смесь и калия и магния аспарагинат.
Из методов внепочечного очищения организма у пожилых людей наиболее приемлемы кишечный лаваж, вено-венозная ГФ, а также ПД, который не вызывает заметных нарушений гемодинамики при правильном его техническом выполнении. Объем одновременно вводимого в брюшную полость диализирующего раствора не должен превышать 1,0-1,5 л, а больным в коматозном состоянии необходимо в течение всего периода операции проводить искусственное аппаратное дыхание. Для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости повышают содержание глюкозы (на 20-30%) в диализирующей жидкости.
Все другие виды искусственной детоксикации применяются как методы выбора при значительно меньшей (примерно в 10 раз) концентрации ядов в крови.
Проведение лекарственной терапии у пожилых больных требует особой осторожности и учета индивидуальной переносимости препаратов.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Читайте также: