Что такое кальцинат петрификат при туберкулезе
Обновлено: 16.04.2024
Лучевые признаки легочного кальциноза
а) Терминология:
• Отложение кальция в неизмененной легочной паренхиме:
о Нарушение метаболизма кальция
о Предрасполагающие факторы: хроническая почечная недостаточность, гиперкальциемия, щелочная среда в тканях
б) Визуализация:
• Склонность к поражению тканей с относительно щелочной средой: верхних отделов легких, стенки желудка, мозгового вещества почек
• Кальцинаты редко обнаруживаются на рентгенограммах за исключением тяжелых поражений
• КТ:
о Очаговые или диффузные включения высокой плотности (кальцинаты)
о Очаговая форма: периферические участки консолидации различного размера, практически полностью обызвествленные
о Диффузная форма: аморфные кальцинаты в виде плодов шелковицы или ватных шариков размером 3-10 мм
о Центрилобулярные очаги обычно образуют небольшие розетки
• Сопутствующие находки: обызвествление мелких сосудов грудной стенки, сердца, легких
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с метастатическим легочным кальцинозом визуализируются периферические нодулярные участки консолидации в обоих легких. Большинство метастатических кальцинатов не настолько плотные, чтобы их можно было различить на рентгенограммах.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента в верхней доле левого легкого визуализируются множественные периферические нодулярные кальцинаты. Чувствительность КТ в выявлении кальцинатов в легких выше по сравнению с рентгенографией. (Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с вторичным гиперпаратиреозом и метастатическом легочным кальцинозом визуализируются множественные нодулярные затемнения, не затрагивающие субплевральные отделы легкого. Обратите внимание на обызвествленные мелкие сосуды грудной стенки - очень частый и специфический дополнительный признак.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента в обоих легких визуализируется нодулярные очаги высокой плотности, образующие розетки. Субплевральные отделы легких относительно интактны, что характерно для центрилобулярного распределения.
в) Дифференциальная диагностика:
• Саркоидоз
• Силикоз
• Талькоз
• Альвеолярный микролитиаз
г) Патология:
• Состояния, приводящие к гиперкальциемии (избыточная продукция фосфата кальция > 70): хроническая почечная недостаточность (наиболее типичная причина)
• Повышенное вентиляционно-перфузионное отношение в вертикальном положении становится причиной щелочной реакции (pH 7.51) в верхних долях легких, а также в стенке желудка и мозговом веществе почек
д) Клинические особенности:
• Симптоматика часто отсутствует; доброкачественное течение
• Несколько вариантов системного и легочного поражения
е) Диагностическая памятка:
• Обызвествление лимфоузлов при метастатическом легочном кальцинозе отсутствует
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.1.2022
При обширном процессе со значительным легочным компонентом выражены симптомы интоксикации (высокая температура тела, ночные поты, раздражительность, снижение аппетита), кашель, могут быть боли в груди, одышка. Отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Пальпируется несколько групп периферических лимфатических узлов, мягкоэластической консистенции, диаметром 2—10 мм. Над участком поражения в легком перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно — ослабление дыхания. Возможны обусловленные интоксикацией изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД, небольшое расширение границ сердца, систолический шум на верхушке сердца), увеличение размеров печени.
При исследовании крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, повышение СОЭ. По мере стихания туберкулезного воспаления выраженность клинических проявлений постепенно уменьшается.
При прогрессировании процесса симптоматика нарастает в связи с развитием осложнений; экссудативного плеврита, эндобронхита, ателектаза части легкого, распада легочной ткани с формированием каверны, диссеминации с образованием внелегочных очагов и др. Болезнь может принимать волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий.
Под влиянием противотуберкулезной терапии отмечается положительная рентгенологическая динамика, через 12 и более месяцев легочный рисунок и структура корня легкого могут нормализоваться. Чаще выявляются остаточные изменения: ограниченная тяжистость легочного рисунка с мелкими вкраплениями солеи кальция, очаг Гона, кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах. Очаг Гона и кальцинаты в лимфатических узлах корня легкого нередко обнаруживаются у лиц с бессимптомно протекавшим первичным туберкулезным комплексом после спонтанного излечения.
Для диагностики первичного туберкулезного комплекса важны сведения о контакте пациента с больным туберкулезом и результаты туберкулинодиагностики. В большинстве случаев при этой форме туберкулеза выявляется положительная (норм- или гиперергическая) реакция на туберкулин. Микобактерии туберкулеза в мокроте, бронхиальном секрете обнаруживаются редко, в основном при осложнениях — туберкулезе бронха, образовании каверны в легком. Гемограмма часто не изменена, возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Большое диагностическое значение имеет выявление туберкулеза бронха, подтвержденного гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхоскопии.
Первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пневмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей — также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов. Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллезе и других грибковых поражениях легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Решающее значение в диагностике имеет цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии.
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - это наличие 3-х компонентов: первичный аффект в легком, специфический лимфангиит и лимфаденит
1. В месте проникновения МБТ в легочную ткань формируются туберкулезные гранулемы, которые сливаясь между собой, образуют пневмонический фокус (первичный аффект) с казеозом в центре. Из первичного аффекта воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды (возникает лимфангиит) и МБТ с током лимфы проникают во внутригрудные лимфатические узлы (лимфаденит).
2. В первую очередь поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Дальше специфическое воспаление переходит на лимфатические сосуды и МБТ достигают паренхимы легких (ретроградный лимфогенный путь), где и возникает первичный аффект.
Патоморфология
Первичный аффект – это участок казеозного некроза, окруженный специфической грануляционной тканью и широкой зоной перифокального воспаления. Специфический лимфангиит - туберкулезные гранулемы или мелкие казеозные очаги по ходу отводящих лимфу сосудов (вокруг бронхов и кровеносных сосудов, в междольковых перегородках). Специфический лимфаденит - воспаление внутригрудных лимфатических узлов с их гиперплазией, развитием туберкулезных гранулем, казеозным некрозом.
Заживление ПТК – перифокальное воспаление вокруг аффекта рассасывается, грануляционная ткань трансформируется в фиброз, казеоз уплотняется с отложением в нем солей кальция – формируется кальцинат (петрификат), что имеет название очаг Гона. Во внутригрудных лимфатических узлах - фиброзное уплотнение капсулы, формируются кальцинаты.
Рентгенологические стадии
Определенным фазам течения ПТК отвечают следующие рентгенологические изменения
1 ст. пневмоническая -
соответствует фазе инфильтрации
2 ст. биполярности - отвечает фазе рассасывания
3 ст. уплотнения
4 ст. кальцинации
Наличие одной гомогенной тени - зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого. Эту стадию иногда тяжело отличить от пневмонии.
Четко определяются два полюса / с-м Редекера/: аффект в легких и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого, соединенные между собой “дорожкой”.
Начинают откладываться соли кальция.
Формируются очаг Гона и кальцинированные внутригрудные лимфоузлы.
Клинические проявления ПТК зависят от фазы процесса, особенностей течения, реактивности организма. ПТК может начинаться остро, постепенно или бессимптомно.
При остром начале заболевания симптомы интоксикации выраженные, а при постепенном - больные на протяжении нескольких недель могут иметь удовлетворительное состояние.
Выраженные симптомы интоксикации и бронхолегочные симптомы. При осмотре ребенка определяются увеличенные периферические лимфатические узлы, гепатолиенальний синдром, могут быть параспецифические реакции.
Клинические симптомы слабо выражены.
Клинические симптомы отсутствуют или минимальные.
Клинические симптомы отсутствуют.
ОАК- Умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Р. Манту- Нормергическая, гиперергическая, при тяжелом течении туберкулеза возможна анергия
ДСТ- Положительный, гиперергический
МБТ- МБТ в мокроте, промывных водах бронхов, желудка находят редко
Диф. диагноз- Неспецифичная пневмония, рак легкого, абсцесс легкого (при наличии деструкции).
Исход- Рассасывание специфических изменений, образование очага Гона на месте первичного аффекта и кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах, прогрессирование процесса.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация детского фтизиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Да, Александр, Тспот при уже имеющихся кальцинатах неинформативен. Вас могут взять на учёт с остаточными изменениями после спонтанно излеченного в прошлом туберкулёза лёгких. Через год с учёта снять. Только зачем ? Кальцинаты обнаружены в 2016, вы ежегодно проходите рентген-обследование. Рентген-картина без динамики. Этот диспансерный учёт в принципе уже ни к чему. Я только не поняла : если вы пройдете обследование в диспансере, вас не поставят на учёт ? И ещё. Мы обязаны сообщать на работу пациента, когда выявляется острая форма туберкулёза, особенно бактериовыделителя. А остаточные изменения - никуда не сообщаются. Больничный лист не нужен, стационарное лечение - тоже.
Елена, добрый день. Спасибо Вам огромное. В случае если я пройду дообследование, то вероятно меня не поставят на учет. Врач решит по ходу дообследования. Подскажите пожалуйста, зачем мне назначали Тспот, при наличии кальцинатов
Александр, Тспот назначался для определения скрытого активного процесса. Хотя по предыдущим рентген-обследованиям ясно, что активности процесса нет. Вам должны были назначить Диаскин-тест. Он покажет инфицирование и активность процесса, если она есть И бесплатно.
Наталья, добрый вечер! Спасибо огромное за ответ! Дело в том, что в 16 году кальцинаты были выявлены случайно, от туберкулеза я не лечился. Возможно организм победил инфекцию еще раньше, а я не почувствовал.
Я поняла. Дело в том , что что в принципе обследование в диспансере вам могут предложить , На всякий пожарный случай . Бывает ведь и внелегочные формы туберкулеза . Соглашайтесь на обследование , от вас в принципе много не требуется . Диаскинтест будет у вас будет положительный, , Они сами это знают . Всё остальное посмотрят и отцепятся .
Наталья, дело в том, что ложиться на обследование, это минимум две недели отрыва от работы, что не очень хотелось бы. Обследование, как я понял, будет включать ряд платных услуг, но не в этом дело, не хочется ломать рабочий процесс. Про внелегочную форму я слышал, но в этом году я прошёл ряд обследований (очень обширный), кт органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию, сдал ряд анализов, в том числе и вич и гепатиты. Прошел обследование уролога и гастроэнтеролога. Всё в норме. На фоне бронхита сдавал ОАК многократно и только в фазе обострения были повышены лейкоциты. СОЭ всегда была в номе. Сейчас, после антибиотиков лейкоциты нормализовались. Я конечно не специалист, но думаю туберкулез так бы не отреагировал. Вес стабилен всегда.
Кто вам такое предложил ? Какой стационар для здорового человека с перенесенным 4 года назад туберкулёзом ? Вы из этого стационара здоровым вы уже не выйдете ! Договариваетесь с фтизиатрами , перечень обследований Пускай вам дадут , в свободное от работы время пройдете все что-то платно , что-то бесплатно . Что за безобразие ? Зачем стационар В вашем случае И я тоже ума не приложу , как и фтизиатр в первом посте
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Метастатический легочный кальциноз (МЛК)
2. Синонимы:
• Легочный кальциноз
3. Определение:
• Легочный кальциноз:
о Дистрофический кальциноз:
- Отложение кальция в поврежденной легочной паренхиме
- Сывороточный уровень кальция не повышен
о Метастатический кальциноз:
- Отложение кальция в нормальной легочной паренхиме
- Нарушение метаболизма кальция
- Предрасполагающие факторы: хроническая почечная недостаточность, гиперкальциемия, щелочная реакция тканей
• Кальцифилаксия:
о Кальциноз мелких сосудов, приводящий к органной ишемии
о Может приводить к быстро прогрессирующему фатальному некардиогенному отеку
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Плотные включения или кальцинаты в верхних отделах легких
• Локализация:
о Верхние отделы легких: ткани с относительно щелочным pH
2. Рентгенологическая картина:
• Рентгенография легких при метастатическом легочном кальцинозе:
о Обызвествления обнаруживаются редко за исключением тяжелых случаев:
- Традиционная техника рентгенографии с высоким пиковым напряжением не является оптимальной для обнаружения кальцинатов
- Двухэнергетическая цифровая рентгенография обладает большей чувствительностью по сравнению с традиционной
о Сливные или разбросанные затемнения:
- Имитируют отек легких или пневмонию
- Иногда обнаруживаются кальцинаты
о Дискретные или сливные очаги + обызвествления
о Диффузное поражение интерстиция
3. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия с метилендифосфонатом, меченым технецием-99m (Тс-99m МДФ):
о Наиболее чувствительный метод раннего выявления МЛК
о Повышенное накопление радиоактивного изотопа:
- Симметричное и выраженное накопление, скрадывающее контуры ребер
4. МРТ легких при метастатическом легочном кальцинозе:
• Помогает оценить накопление кальция в легких на фоне метаболических заболеваний:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ: низкое содержание кальция в патологическом очаге
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ наиболее чувствительный и специфичный метод
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 53 лет, находящеюся на гемодиализе, визуализируются метатастатические кальцинаты в верхней доле правого легкою, изначально расцененные как проявление пневмонии. Поскольку изменения на контрольных рентгенограммах органов грудной полости отсутствовали, для уточнения была назначена КТ.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента в верхней доле правого визуализируется субсегментарный участок консолидации. Кальцинаты редко обнаруживается на рентгенограммах и нам ною лучше видны на КТ.
в) Дифференциальная диагностика метастатического легочного кальциноза:
1. Саркоидоз:
• Очаги при саркоидозе редко обызвествляются, располагаются преимущественно в верхних долях легких
• Саркоидоз, ассоциированный с гиперкальциемией, может увеличивать риск МЛК:
о Гиперкальциемия при саркоидозе является сезонной и обусловлена восприимчивостью к ультрафиолету
2. Силикоз:
• Очаги при силикозе могут обызвествляться
• Профессиональная вредность
4. Альвеолярный микролитиаз:
• Мелкие (1 мм) точечные кальцинаты
• Диффузное поражение, более выраженное в нижних долях
5. Туберкулез:
• Преимущественное поражение верхних долей без обширных обызвествлений (за исключением застарелых изменений)
• Кавитация (при МЛК отсутствует)
• Гранулематоз вероятнее приводит к тракционным бронхоэктазам и рубцовым изменениям легочной ткани
6. Митральный стеноз:
• Увеличение левого предсердия, перераспределение кровотока (легочная венозная гипертензия):
о Генерализованная кардиомегалия и хронический отек также часто наблюдаются у пациентов с МЛК
• Оссификаты преимущественно возникают в нижних долях
7. Амилоидоз:
• Крупные очаги могут обызвествляться, мелкие обычно не обызвествляются
• Часто сочетается с утолщением междольковых перегородок
8. Дендриформная легочная оссификация:
• Дендриформные кальцинаты в нижних долях:
о Изолированная/связанная с интерстициальным заболеванием легких
• Преимущественно случайная находка у пожилых мужчин
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о МЛК редко возникает у пациентов с неизмененным метаболизмом кальция
о Состояния, приводящие к гиперкальциемии (избыточная продукция фосфата кальция >70)
о Причины доброкачественной гиперкальциемии:
- Хроническая почечная недостаточность
- Терапия стероидами и фосфатами
- Длительная иммобилизация
- Гиперпаратиреоз
- Гипервитаминоз D
- Молочно-щелочной синдром
- Саркоидоз
- Трансплантация печени
о Причины злокачественной гиперкальциемии:
- Скелетные метастазы (особенно при раке молочной железы)
- Множественная миелома
- Лимфома и лейкоз
- Плоскоклеточный рак головы и шеи
- Хориокарцинома
- Рак паращитовидных желез
о Патофизиология:
- Хронический ацидоз приводит к вымыванию кальция из костей
- Гиперпаратиреоз становится причиной резорбции костной ткани
- Снижение почечной функции обусловливает гиперфосфа-темию и повышенную продукцию фосфата кальция
- Растворимость кальция в щелочной среде снижается
о Повышенное вентиляционно-перфузионное (В/П) отношение в вертикальном положении приводит к смещению pH в верхних долях легких в сторону щелочи (7.51); щелочная среда обнаруживается также в стенке желудка и мозговом веществе почек:
- Щелочная среда благоприятствует отложению кальция в верхних долях легких
о Очаговые кальцинаты позволяют предположить окклюзию сосуда, кровоснабжающего отдельную область (очаговое повышение В/П отношения)
• Сопутствующие нарушения:
о Обызвествления легких, почек, сердца (чаще всего)
• Патология:
о МЯК обусловлен отложением кальция в неизмененных тканях в отличие от дистрофического кальциноза, характеризующегося поражением патологически измененных тканей
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Патологические очаги плотные и хрустят под ножом, структура легких сохранена
3. Микроскопия:
• Поражение интерстиция:
о Интерстициальные поражения редко обнаруживаются на КТ:
- КТ-картина напоминает заболевание альвеол
• Отложения кальция в альвеолярных перегородках и в сосудах (в >50 раз больше нормы):
о Тропизм к эластическим тканям (сосудам малого и среднего размера)
• Организация и обызвествление интраальвеолярного экссудата
• Кальций окрашивается Ализариновым красным или по фон Коссу
• Фиброз развивается в более тяжелых случаях или при хроническом заболевании
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптоматика часто отсутствует; доброкачественное течение
о Постепенное развитие диспноэ; в некоторых случаях возможно внезапное появление симптоматики и быстрое (молниеносное) течение
2. Течение и прогноз:
• Функциональные дыхательные пробы: обычно норма:
о В тяжелых случаях может обнаруживаться рестрикция дыхательной функции и снижение диффузионной способности
о Обратная связь между дыхательной функцией и гиперкальциемией
• МЛК может быть случайной находкой, остающейся стабильной в течение многих лет, или молниеносным заболеванием, угрожающим жизни
• Гибель обусловлена поражением сердца (нарушение проводящих путей)
• После коррекции гиперкальциемии МЛК может разрешаться:
о Необратимое заболевание при развитии фиброза
3. Лечение метастатического легочного кальциноза:
• Коррекция гиперкальциемии и устранение причины заболевания
• МЛК может прогрессировать даже после трансплантации почки
• Имеется информация о положительном ответе на тиосульфат натрия
е) Диагностическая памятка:
1. Предполагайте:
• МЛК у пациентов с патологическими изменениями в легких и известными предрасполагающими состояниями
• Для диагностики может потребоваться КТ, МРТ, сцинтиграфия с Тс-99m МДФ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обызвествление лимфоузлов не наблюдается у пациентов с МЛК
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.1.2022
Читайте также: