Что такое катетер о ассоциированная инфекция кровотока
Обновлено: 24.04.2024
Пациенты с установленным центральным венозным катетером (ЦВК), например периферически вводимым центральным катетером (ПВЦК), туннельным катетером или порт-системой, подвергаются риску возникновения катетер-ассоциированных инфекций кровотока (ЦВК-АИК). Такие инфекции могут возникать, когда микробы попадают в кровь пациента через ЦВК.
Признаки ЦВК-ассоциированных инфекций:
- Боль
- Краснота, отек или тепло в области установки ЦВК
- Гной или неприятный запах в области установки ЦВК
- Озноб
- Температура 38 °C или выше
ЦВК-АИК очень опасны для здоровья детей с онкологическими заболеваниями. При появлении любых признаков инфекции нужно немедленно обратиться за помощью к врачу или в отделение неотложной помощи. Семьям следует обратиться за конкретными инструкциями к лечащему врачу.
Установка ЦВК детям, больным онкологией
Центральный венозный катетер (ЦВК) — это внутривенный катетер , вводимый в крупную вену, ведущую к сердцу. Во время лечения онкозаболеваний у детей через катетер могут вводиться лекарственные препараты, жидкости, препараты крови и питательные вещества.
Катетеры необходимы для лечения и сохранения качества жизни пациента. Часто катетер остается в вене на протяжении всего периода лечения (несколько месяцев или лет). Однако иногда ЦВК вызывают очень серьезную и опасную для жизни инфекцию кровотока. При такой инфекции может потребоваться отложить лечение основного заболевания и провести дополнительные медицинские процедуры. Для удаления зараженного ЦВК и установки нового может потребоваться хирургическая операция. Пациенты и их семьи должны следовать инструкциям по уходу за ЦВК и отслеживать появление признаков инфекции.
-
(ПВЦК) (катетер Powerline®, Hickman® или Broviac®)
- Катетер в бедренной или внутренней яремной вене
- Диализный катетер
Профилактика ЦВК-ассоциированной инфекции
Пациенты, семьи и медицинские работники могут внести свой вклад в профилактику ЦВК-АИК. Прежде чем пациент отправится домой с установленным катетером, врач или медсестра обучит его уходу за катетером на дому. В больнице пациенты и их семьи также могут проследить за тем, выполняет ли медицинский персонал основные процедуры ухода за ЦВК.
Основные правила ухода за ЦВК
- По возможности ограничивайте использование катетера. При каждом применении ЦВК существует риск занесения микробов и бактерий.
- Используйте правильный асептический метод для доступа к ЦВК (мойте руки и надевайте одноразовые перчатки, если это необходимо). Дезинфицируйте места доступа спиртом или хлоргексидином в соответствии с инструкциями и давайте просохнуть на воздухе. Следуйте инструкциям лечащего врача по чистке катетера.
- Соблюдайте рекомендуемый график ухода при смене повязок, игл, безыгольных соединителей и трубок.
Профилактика ЦВК-ассоциированной инфекции в домашних условиях: советы для членов семьи
- Следите, чтобы место установки катетера оставалось чистым и сухим.
- Ухаживайте за катетером в той части дома, которую можно тщательно очистить и продезинфицировать. Тщательно протирайте поверхности перед началом процедуры.
- Тщательно мойте руки до и после ухода за ЦВК.
- Уход за катетером могут осуществлять только члены семьи или ухаживающие лица, обученные персоналом больницы.
- Закрывайте место установки ЦВК чистой и сухой повязкой. Заменяйте намокшую, загрязненную или ослабленную повязку, только если вы прошли соответствующее обучение. В противном случае немедленно обращайтесь к своему врачу.
- Во время принятия ванны или душа закрывайте катетер и повязку дополнительной водонепроницаемой повязкой.
- Используйте асептический метод для доступа к ЦВК. Мойте руки и надевайте одноразовые перчатки, если это необходимо, тщательно очищайте места доступа и используйте стерильные инструменты.
- По возможности старайтесь не касаться катетера.
- Пациенту необходимо регулярно принимать ванну или душ. Не забывайте, что повязка должна оставаться сухой. Если пациент не может принимать ванну или душ, используйте для ежедневных гигиенических процедур влажные салфетки.
- Ежедневно меняйте одежду пациента.
- Регулярно меняйте постельное белье. Не используйте полотенца повторно.
- Содержите дом в чистоте.
- Обеспечьте безопасное хранение продуктов. Храните продукты вдали от лекарственных препаратов и медицинских принадлежностей.
- Регулярно проверяйте его на наличие разрывов, трещин, протечек, износа или закупорок.
- Следите, чтобы катетер был надежно закреплен. Удостоверьтесь, что катетер ни за что не цепляется.
- Убедитесь, что трубка катетера не попадает в подгузник ребенка. Всегда закрепляйте катетер подальше от области подгузника.
- Соблюдайте рекомендуемый график при смене повязок и уходе за катетером.
- Обращайтесь к своему врачу при обнаружении любых признаков инфекции, включая жар или озноб, а также красноту, отек или боль в месте установки ЦВК.
Риск ЦВК-ассоциированной инфекции у детей с онкозаболеваниями
Обеспечение хорошего ухода за катетером — самая важная мера, которую могут принять сами пациенты и ухаживающие лица для снижения риска возникновения ЦВК-АИК. Однако важно также знать факторы, которые повышают риск инфицирования пациента. Для детей, проходящих лечение от онкологических заболеваний, риск инфицирования, включая ЦВК-ассоциированную инфекцию, сам по себе достаточно высок. Другие факторы, которые повышают риск развития ЦВК-АИК:
- Младший возраст, особенно грудной и нейтропения или рецидивирующее заболевание
- Перенесенная инфекция кровотока
- Язвы во рту, на коже или сыпь
- Нарушенный пищевой статус (ППП)
В некоторых случаях риск заражения повышают факторы, связанные с самим катетером: These include:
- Продолжительность установки ЦВК
- Место установки ЦВК (при установке в паху риск инфекции выше, чем при установке на груди или конечностях)
- Тип ЦВК (для имплантируемых порт-систем характерен наименьший риск)
- Количество полостей (одиночные полости обычно имеют меньший риск)
- Проблемы с ЦВК, такие как закупорка или необходимость ремонта
Причины возникновения ЦВК-ассоциированной инфекции: источники ЦВК-АИК
ЦВК-ассоциированные инфекции у онкологических пациентов детского возраста обычно вызываются бактериями. Реже ЦВК-АИК может быть результатом дрожжевой или грибковой инфекции.
Микробы на коже
На коже находятся самые разные микробы, в том числе бактерии и грибки. ЦВК-АИК часто вызываются бактериями, находящимися на коже пациента или ухаживающего лица. Кожа образует защитный барьер, предотвращающий попадание микробов в организм. А катетер может стать воротами для микробов, проникающих либо с кожи в месте установки ЦВК, либо из втулки ЦВК, ведущей прямо в кровоток. Когда иммунитет ослаблен из-за болезни или ее лечения, организм борется с инфекцией хуже, чем здоровый.
Повреждение мукозального барьера
ЦВК-АИК также могут возникать из-за бактерий, в норме живущих в ротовой полости или кишечнике. Химиотерапия и облучение могут ухудшить функции мукозального барьера ротовой полости, горла и желудочно-кишечного тракта. Это называется повреждением мукозального барьера (ПМБ). Мукозальный барьер — это защитный слой, который обычно удерживает бактерии в пределах ротовой полости и ЖКТ. Когда этот слой разрушается, бактерии могут перемещаться в другие части тела. В некоторых случаях это приводит к ЦВК-АИК. У онкобольных ЦВК-АИК при повреждении мукозального барьера — довольно частый источник инфекции кровотока.
Уход за полостью рта важен для борьбы с бактериями, живущими во рту, и снижения риска инфекции. Правила ухода за полостью рта:
- Чистите зубы хотя бы два раза в день. Используйте мягкую зубную щетку и зубную пасту с фтором. Для грудных детей или пациентов с язвами во рту используйте влажную марлевую салфетку или губку для полости рта.
- Регулярно меняйте зубную щетку, особенно в период снижения иммунитета и нейтропении или в период восстановления после болезни.
- Полощите рот в соответствии с рекомендациями.
- Наносите на губы бальзам для губ или ланолиновый увлажняющий крем, чтобы предотвратить возникновение сухости и трещин.
- Пейте много жидкости, чтобы поддерживать водяной баланс и не допускать возникновения сухости во рту.
Диагностика и лечение ЦВК-АИК
Лечение ЦВК-АИК зависит от источника и тяжести инфекции.
-
. Врачи проведут обследования, чтобы выяснить причину инфекции. Обычно при этом берут образцы крови из ЦВК и как минимум один образец из иглы, помещенной в вену. Также могут быть взяты образцы из другой части тела (например, моча), чтобы проверить, является ли источником инфекции ЦВК или что-то еще. Выполняется посев образцов, чтобы выяснить, есть ли в крови бактерии или грибки.
- Лекарства. Как только врачи определят источник инфекции, назначаются антибиотики или противогрибковые лекарственные препараты.
- Удаление ЦВК. Иногда для лечения ЦВК-АИК требуется удалить ЦВК. В некоторых случаях ЦВК удаляют и заменяют новым устройством, иногда меняя место установки. ЦВК может быть также полностью удален до тех пор, пока инфекция не пройдет. Если ЦВК остается на месте, важно вводить через него антибиотики для лечения ЦВК-АИК.
Во время и после лечения необходимо внимательно следить за состоянием пациента. Важно продолжать принимать лекарственные препараты в соответствии с инструкциями, даже если нет признаков инфекции.
Пациенты с установленным центральным венозным катетером (ЦВК), например периферически вводимым центральным катетером (ПВЦК), туннельным катетером или порт-системой, подвергаются риску возникновения катетер-ассоциированных инфекций кровотока (ЦВК-АИК). Такие инфекции могут возникать, когда микробы попадают в кровь пациента через ЦВК.
Признаки ЦВК-ассоциированных инфекций:
- Боль
- Краснота, отек или тепло в области установки ЦВК
- Гной или неприятный запах в области установки ЦВК
- Озноб
- Температура 38 °C или выше
ЦВК-АИК очень опасны для здоровья детей с онкологическими заболеваниями. При появлении любых признаков инфекции нужно немедленно обратиться за помощью к врачу или в отделение неотложной помощи. Семьям следует обратиться за конкретными инструкциями к лечащему врачу.
Установка ЦВК детям, больным онкологией
Центральный венозный катетер (ЦВК) — это внутривенный катетер , вводимый в крупную вену, ведущую к сердцу. Во время лечения онкозаболеваний у детей через катетер могут вводиться лекарственные препараты, жидкости, препараты крови и питательные вещества.
Катетеры необходимы для лечения и сохранения качества жизни пациента. Часто катетер остается в вене на протяжении всего периода лечения (несколько месяцев или лет). Однако иногда ЦВК вызывают очень серьезную и опасную для жизни инфекцию кровотока. При такой инфекции может потребоваться отложить лечение основного заболевания и провести дополнительные медицинские процедуры. Для удаления зараженного ЦВК и установки нового может потребоваться хирургическая операция. Пациенты и их семьи должны следовать инструкциям по уходу за ЦВК и отслеживать появление признаков инфекции.
-
(ПВЦК) (катетер Powerline®, Hickman® или Broviac®)
- Катетер в бедренной или внутренней яремной вене
- Диализный катетер
Профилактика ЦВК-ассоциированной инфекции
Пациенты, семьи и медицинские работники могут внести свой вклад в профилактику ЦВК-АИК. Прежде чем пациент отправится домой с установленным катетером, врач или медсестра обучит его уходу за катетером на дому. В больнице пациенты и их семьи также могут проследить за тем, выполняет ли медицинский персонал основные процедуры ухода за ЦВК.
Основные правила ухода за ЦВК
- По возможности ограничивайте использование катетера. При каждом применении ЦВК существует риск занесения микробов и бактерий.
- Используйте правильный асептический метод для доступа к ЦВК (мойте руки и надевайте одноразовые перчатки, если это необходимо). Дезинфицируйте места доступа спиртом или хлоргексидином в соответствии с инструкциями и давайте просохнуть на воздухе. Следуйте инструкциям лечащего врача по чистке катетера.
- Соблюдайте рекомендуемый график ухода при смене повязок, игл, безыгольных соединителей и трубок.
Профилактика ЦВК-ассоциированной инфекции в домашних условиях: советы для членов семьи
- Следите, чтобы место установки катетера оставалось чистым и сухим.
- Ухаживайте за катетером в той части дома, которую можно тщательно очистить и продезинфицировать. Тщательно протирайте поверхности перед началом процедуры.
- Тщательно мойте руки до и после ухода за ЦВК.
- Уход за катетером могут осуществлять только члены семьи или ухаживающие лица, обученные персоналом больницы.
- Закрывайте место установки ЦВК чистой и сухой повязкой. Заменяйте намокшую, загрязненную или ослабленную повязку, только если вы прошли соответствующее обучение. В противном случае немедленно обращайтесь к своему врачу.
- Во время принятия ванны или душа закрывайте катетер и повязку дополнительной водонепроницаемой повязкой.
- Используйте асептический метод для доступа к ЦВК. Мойте руки и надевайте одноразовые перчатки, если это необходимо, тщательно очищайте места доступа и используйте стерильные инструменты.
- По возможности старайтесь не касаться катетера.
- Пациенту необходимо регулярно принимать ванну или душ. Не забывайте, что повязка должна оставаться сухой. Если пациент не может принимать ванну или душ, используйте для ежедневных гигиенических процедур влажные салфетки.
- Ежедневно меняйте одежду пациента.
- Регулярно меняйте постельное белье. Не используйте полотенца повторно.
- Содержите дом в чистоте.
- Обеспечьте безопасное хранение продуктов. Храните продукты вдали от лекарственных препаратов и медицинских принадлежностей.
- Регулярно проверяйте его на наличие разрывов, трещин, протечек, износа или закупорок.
- Следите, чтобы катетер был надежно закреплен. Удостоверьтесь, что катетер ни за что не цепляется.
- Убедитесь, что трубка катетера не попадает в подгузник ребенка. Всегда закрепляйте катетер подальше от области подгузника.
- Соблюдайте рекомендуемый график при смене повязок и уходе за катетером.
- Обращайтесь к своему врачу при обнаружении любых признаков инфекции, включая жар или озноб, а также красноту, отек или боль в месте установки ЦВК.
Риск ЦВК-ассоциированной инфекции у детей с онкозаболеваниями
Обеспечение хорошего ухода за катетером — самая важная мера, которую могут принять сами пациенты и ухаживающие лица для снижения риска возникновения ЦВК-АИК. Однако важно также знать факторы, которые повышают риск инфицирования пациента. Для детей, проходящих лечение от онкологических заболеваний, риск инфицирования, включая ЦВК-ассоциированную инфекцию, сам по себе достаточно высок. Другие факторы, которые повышают риск развития ЦВК-АИК:
- Младший возраст, особенно грудной и нейтропения или рецидивирующее заболевание
- Перенесенная инфекция кровотока
- Язвы во рту, на коже или сыпь
- Нарушенный пищевой статус (ППП)
В некоторых случаях риск заражения повышают факторы, связанные с самим катетером: These include:
- Продолжительность установки ЦВК
- Место установки ЦВК (при установке в паху риск инфекции выше, чем при установке на груди или конечностях)
- Тип ЦВК (для имплантируемых порт-систем характерен наименьший риск)
- Количество полостей (одиночные полости обычно имеют меньший риск)
- Проблемы с ЦВК, такие как закупорка или необходимость ремонта
Причины возникновения ЦВК-ассоциированной инфекции: источники ЦВК-АИК
ЦВК-ассоциированные инфекции у онкологических пациентов детского возраста обычно вызываются бактериями. Реже ЦВК-АИК может быть результатом дрожжевой или грибковой инфекции.
Микробы на коже
На коже находятся самые разные микробы, в том числе бактерии и грибки. ЦВК-АИК часто вызываются бактериями, находящимися на коже пациента или ухаживающего лица. Кожа образует защитный барьер, предотвращающий попадание микробов в организм. А катетер может стать воротами для микробов, проникающих либо с кожи в месте установки ЦВК, либо из втулки ЦВК, ведущей прямо в кровоток. Когда иммунитет ослаблен из-за болезни или ее лечения, организм борется с инфекцией хуже, чем здоровый.
Повреждение мукозального барьера
ЦВК-АИК также могут возникать из-за бактерий, в норме живущих в ротовой полости или кишечнике. Химиотерапия и облучение могут ухудшить функции мукозального барьера ротовой полости, горла и желудочно-кишечного тракта. Это называется повреждением мукозального барьера (ПМБ). Мукозальный барьер — это защитный слой, который обычно удерживает бактерии в пределах ротовой полости и ЖКТ. Когда этот слой разрушается, бактерии могут перемещаться в другие части тела. В некоторых случаях это приводит к ЦВК-АИК. У онкобольных ЦВК-АИК при повреждении мукозального барьера — довольно частый источник инфекции кровотока.
Уход за полостью рта важен для борьбы с бактериями, живущими во рту, и снижения риска инфекции. Правила ухода за полостью рта:
- Чистите зубы хотя бы два раза в день. Используйте мягкую зубную щетку и зубную пасту с фтором. Для грудных детей или пациентов с язвами во рту используйте влажную марлевую салфетку или губку для полости рта.
- Регулярно меняйте зубную щетку, особенно в период снижения иммунитета и нейтропении или в период восстановления после болезни.
- Полощите рот в соответствии с рекомендациями.
- Наносите на губы бальзам для губ или ланолиновый увлажняющий крем, чтобы предотвратить возникновение сухости и трещин.
- Пейте много жидкости, чтобы поддерживать водяной баланс и не допускать возникновения сухости во рту.
Диагностика и лечение ЦВК-АИК
Лечение ЦВК-АИК зависит от источника и тяжести инфекции.
-
. Врачи проведут обследования, чтобы выяснить причину инфекции. Обычно при этом берут образцы крови из ЦВК и как минимум один образец из иглы, помещенной в вену. Также могут быть взяты образцы из другой части тела (например, моча), чтобы проверить, является ли источником инфекции ЦВК или что-то еще. Выполняется посев образцов, чтобы выяснить, есть ли в крови бактерии или грибки.
- Лекарства. Как только врачи определят источник инфекции, назначаются антибиотики или противогрибковые лекарственные препараты.
- Удаление ЦВК. Иногда для лечения ЦВК-АИК требуется удалить ЦВК. В некоторых случаях ЦВК удаляют и заменяют новым устройством, иногда меняя место установки. ЦВК может быть также полностью удален до тех пор, пока инфекция не пройдет. Если ЦВК остается на месте, важно вводить через него антибиотики для лечения ЦВК-АИК.
Во время и после лечения необходимо внимательно следить за состоянием пациента. Важно продолжать принимать лекарственные препараты в соответствии с инструкциями, даже если нет признаков инфекции.
Лечение рака обычно включает в себя различные инъекции, взятие крови и внутривенное введение лекарственных препаратов и жидкостей. Для облегчения процесса многим детям с онкологическими заболеваниями под кожу вводят катетер (тонкую гибкую пластиковую трубку) для обеспечения доступа к вене.
В течение первых нескольких дней лечения пациенту может быть установлен периферический внутривенный катетер для временного использования. Периферический внутривенный катетер — это небольшой короткий катетер, который обычно вводится в вену на кисти или внутренней стороне руки рядом с локтем. Такие катетеры предназначены для кратковременного применения и должны быть заменены в течение нескольких дней. Кроме того, из-за малого размера вены некоторые лекарственные препараты невозможно вводить через периферический внутривенный катетер.
Туннельный центральный катетер
Подкожная порт-система
Центральный венозный катетер может использоваться для взятия образцов крови, проведения химиотерапии, введения жидкостей и электролитов, обеспечения парентерального питания, для введения антибиотиков и других лекарственных препаратов. На рисунке для примера показана подкожная порт-система.
Во время лечения рака в крупную вену, ведущую к сердцу, может быть введен внутривенный катетер. Катетер такого типа называется центральным венозным катетером (также называемым ЦВК). Центральный венозный катетер может использоваться для введения лекарственных препаратов, жидкостей, препаратов крови и питательных веществ. Через центральный венозный катетер также могут брать некоторые образцы крови. Катетер позволяет сократить количество уколов иглой, которые могут вызывать дискомфорт и беспокойство у пациентов и их родственников. Часто центральный венозный катетер остается в вене на протяжении всего периода лечения (несколько месяцев или лет). При возникновении инфекции или других осложнений его удаляют и заменяют новым.
Применение центрального венозного катетера:
- Взятие образцов крови
- Проведение химиотерапии
- Введение жидкостей и электролитов
- Обеспечение парентерального питания
- Введение антибиотиков и других лекарственных препаратов
Виды центральных венозных катетеров
Существует 3 основных вида центральных венозных катетеров, которые применяются при лечении детей с онкологическими заболеваниями.
- Периферически вводимый центральный катетер (ПВЦК)
- Туннельный центральный катетер
- Подкожная порт-система
Подкожная порт-система — это центральный венозный катетер, полностью расположенный под кожей. Лекарственный препарат вводится через порт-систему с помощью иглы Губера.
Катетеры различаются по месту установки и методу использования. Выбор наиболее подходящего катетера для пациента определяется несколькими факторами. К ним относятся:
- Тип и количество лекарственных препаратов, а также другие методы лечения
- Продолжительность лечения
- Частота использования
- Интенсивность терапии
- Возраст, размеры тела и состояние здоровья ребенка
- Уровень активности ребенка
- Особенности ухода за катетером
- Риск возникновения инфекции и других осложнений
Врач расскажет о процедуре, а также о возможных рисках и преимуществах. Одним из наибольших рисков при использовании центрального венозного катетера является риск возникновения инфекции. Важно следовать всем инструкциям по уходу за катетером, чтобы уменьшить риск инфекции и обеспечить его правильную работу.
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – это нозокомиальные инфекционные осложнения, связанные с использованием внутрисосудистых катетеров. Клинически проявляются местными воспалительными изменениями (отек, болезненность, гиперемия в области катетера) или генерализованной инфекцией (фебрильная лихорадка, озноб, бактериемия). Для лабораторного подтверждения КАИК осуществляется посев крови на гемокультуру и микробиологическое исследование сосудистого катетера. При первых признаках КАИК производится удаление катетера, назначается антибактериальная, инфузионная терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Установка внутрисосудистого устройства (ВСУ) – инвазивная манипуляция, сопряженная с нарушением целостности кожных покровов и сосудистой стенки, внедрением и оставлением в просвете сосуда инородного предмета. Катетерные инфекции кровотока в большинстве случаев ассоциированы с установкой центрального венозного катетера (ЦВК), инфузионной порт-системы, периферической венозной канюли. Чаще КАИК развиваются при катетеризации бедренной вены, реже – подключичной и внутренней яремной.
Развитию ангиогенных инфекций предшествует контаминация сосудистого устройства патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Источниками и причинами обсеменения могут стать:
- инфекции кожи в области сосудистого протеза (пиодермии);
- несоблюдение требований асептики при манипуляциях с ЦВК (ненадлежащая обработка операционного поля, рук врача);
- неадекватный выбор доступа, размера, типа и материала катетера;
- частые пункции сосудистого русла;
- плохой уход за сосудистым протезом.
Среди этиологических агентов, вызывающих КАИК, преобладают возбудители, которые являются самой частой причиной ВБИ: стафилококки (47%, из них золотистый стафилококк ‒ 25%), энтеробактерии (27%), ацинетобактеры (13%), синегнойная палочка (9%), кандиды (5%), энтерококки (3%) и др. Большую роль в возникновении внутрисосудистых инфекций, играет срок катетеризации: по опубликованным данным, через 7 дней нахождения катетера в вене КАИК развивается у 5%пациентов, через 1 месяц и более – у 36%.
Факторы риска
Инфицированию внутривенных катетеров способствуют сопутствующие состояния: сахарный диабет, иммунодефициты и иммуносупрессия, гипоальбуминемия. В группу повышенного риска по развитию катетер-ассоциированных инфекций кровотока входят пациенты, имеющие значительную катетеризационную нагрузку (длительную и неоднократную пункцию центральных вен):
- находящиеся на гемодиализе;
- получающие массивную инфузионно-трансфузионную терапию;
- проходящие химиотерапию;
- требующие проведения эфферентных методов детоксикации;
- нуждающиеся в парентеральном питании.
Патогенез
Механизм развития КАИК реализуется тремя основными путями. Чаще всего инфекция проникает в кровоток с обсемененных кожных покровов по наружной поверхности катетера (экстралюминально). Такой путь наиболее актуален в ранние сроки после постановки катетера (первые 10-15 суток). В последующем увеличивается доля интралюминального инфицирования, когда инфекция распространяется по внутренней стороне протеза через контаминированные инфузионные среды, канюли шприцев и систем для переливания. Также возможно гематогенное инфицирование, при котором возбудители оседают на катетере, разносясь с током крови из других источников (при пневмонии, панкреатите и пр.).
Внутрисосудистое устройство является инородным телом, поэтому в ответ на его введение организм вырабатывает различные белковые вещества, отграничивающие его от собственных тканей. В их числе ‒ фибрин и фибронектин, к которым легко прикрепляется коагулаза – фермент, продуцируемый многими патогенами, в частности, золотистым стафилококком и кандидой.
В результате такой адгезии внутри сосудистого протеза образуется биопленка, защищающая микробные колонии от воздействия антибиотиков и клеток иммунной системы. Это способствует переходу инфекции в персистирующую хроническую форму. Микробные биопленки образуются на внутренней поверхности имплантируемых устройств в 40% случаев.
Наличие биопленки снижает чувствительность патогенов к антибиотикам в сотни раз, способствует увеличению в структуре ВБИ доли антибиотикорезистентных штаммов, устойчивых практически ко всем известным противомикробным препаратам. Рост колоний микроорганизмов сопровождается фрагментацией биопленки и попаданием патогенов в кровоток, что приводит развитию бактериемии и сепсиса.
Классификация
В настоящее время в медицинских кругах используется классификация катетер-ассоциированных инфекций кровотока, рекомендованная Комитетом по контролю за госпитальными инфекциями (США). Согласно ей, различают следующие формы КАИК:
- Колонизация катетера, подтвержденная микробиологическим исследованием, при отсутствии любых клинических проявлений.
- Флебит: эритема, уплотнение, болезненность катетеризированной вены при пальпации.
- Ограниченная инфекция в месте установки катетера: инфильтрат, болезненность тканей, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, очаг не более 2 см.
- Инфекция подкожного кармана, содержащего установленную порт-систему: гиперемия и некроз кожи над имплантируемым устройством, гнойное отделяемое в подкожном кармане.
- Туннельная инфекция: признаки воспаления, распространяющегося по ходу катетера более 2-х см от места его установки.
- Инфекции кровотока: бактериемия, фунгемия, сепсис, при которых один и тот же возбудитель высевается из кровотока и из удаленного ВСУ.
- КАИК, ассоциированные с инфузионной средой: контаминированными растворами, гемокомпонентами.
Симптомы КАИК
Катетер-асоциированные инфекции кровотока могут быть локальными (37%) и генерализованными (63%). Первые из них ограничены местом установки сосудистого протеза, вторые характеризуются бактериемией и системным поражением. Местные инфекции представлены инфильтратами, абсцессами, флебитами, непосредственно связанными с установленным внутрисосудистым устройством. Генерализованные КАИК проявляются сепсисом.
На высокую вероятность КАИК указывает появление признаков воспаления вокруг сосудистого катетера: уплотнение и покраснение кожи, боли, отделение гнойного экссудата, нарушение проходимости протеза. Общие симптомы инфекционного процесса ‒ лихорадка с ознобом ‒ обычно возникают через 20 минут–1,5 часа после использования катера (забора крови, вливания растворов). В тяжелых случаях лихорадка становится фебрильной и практически постоянной, снижается АД, нарастают признаки интоксикации. Развивается катетер-ассоциированный ангиогенный сепсис.
Осложнения
Длительное нахождение катетера в сосудистом просвете повышает риск развития тромбофлебита, тромбоза глубоких вен. КАИК могут осложниться септикопиемией ‒ формированием метастатических гнойных отсевов различной локализации. Среди них – бактериальный эндокардит, абсцедирующая пневмония, септический артрит, гематогенный остеомиелит и др. Причиной гибели пациентов становится септический шок, полиорганные нарушения, фатальные тромбоэмболии.
Диагностика
Клиническим критерием КАИК считается появление у пациента симптомов инфекции кровотока спустя 48 часов и более после установки ЦВК при отсутствии других источников инфекции. Однако из-за низкой специфичности клинических данных диагноз катетер-ассоциированной инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Для этого производится парный посев:
- крови из периферической вены и дистального конца внутрисосудистого катетера (либо смыва из него). КАИК считается достоверной при одновременном выделении одной и той же гемокультуры из периферической крови и сосудистого зонда (>15 КОЕ полуколичественно и >102 КОЕ количественно);
- крови из сосудистого протеза и вены. На КАИК указывает более чем 3-кратное превышение количества колоний в образце крови из катетера по сравнению с венозным образцом.
Забор крови необходимо производить двукратно, до начала антибиотикотерапии, на высоте лихорадки. Для уточнения осложнений осуществляются инструментальные исследования. При подозрении на гнойный тромбофлебит выполняется УЗДС сосудов, флебография. Исключить или подтвердить септический эндокардит помогает трансторакальная ЭхоКС. Методами диагностики гнойных процессов костно-суставной системы является рентген, УЗИ суставов.
Ангиогенные инфекции дифференцируют с бактериемией, ассоциированной с другими первичными источниками: пневмонией, гнойными ранами, интраабдоминальными абсцессами и др.
Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока
Системную антибиотикотерапию начинают, не дожидаясь результатов бакпосева, при необходимости в дальнейшем ее корректируют с учетом выделенной флоры и чувствительности. Обычно используются пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды длительностью не менее 14 дней. Для терапии грибковой инфекции назначают амфотерицин В, флуконазол. При явлениях тромбофлебита показано введение антикоагулянтов, фибринолитиков. В отношении флегмон, гнойного артрита, остеомиелита, абсцессов различной локализации применяется соответствующая хирургическая тактика.
Прогноз
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются серьезным вызовом современной медицине ввиду их распространенности и антибиотикорезистентности. Они удлиняют сроки госпитализации, утяжеляют исход основного заболевания, требуют значительных финансовых затрат для лечения. Неосложненные ангиогенные инфекции обычно разрешаются в течение нескольких суток. КАИК, осложненные местным нагноительным процессом или бактериемией, имеют серьезный прогноз и высокую летальность.
Профилактика
Современные протоколы четко регламентируют правила установки и ухода за ВСУ. Наибольшее внимание при этом уделяется соблюдению норм асептики и антисептики (дезинфекция операционного поля и рук персонала, хранение крышек катетеров в растворе хлоргексидина, обработка кожи и смена повязок вокруг ВСУ). Необходимо правильно осуществлять выбор внутрисосудистого устройства и места для катетеризации, максимально ограничивать срок эксплуатации внутривенных зондов, использовать гепариновые и антибактериальные замки.
1. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации. – 2017.
2. Комплексная клинико-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Квашнина Д. В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А.// Медицинский альманах. – 2017.
3. Распространенность и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Везирова З.Ш.// Вестник хирургии Казахстана. – 2014.
4. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия/ Багирова Н.С.// Злокачественные опухоли. – 2014.
Читайте также: