Что такое лихорадка при приеме антибиотиков

Обновлено: 24.04.2024

Повышение температуры тела — один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств.

При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0°С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0–37,5°С могут быть признаны нормальными. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0°C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°C.

Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.

Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40–41°С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС)— на 10–20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы.

У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5–39°С).

Классификация лихорадки

Механизм лихорадки

Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.

В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.

ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, а₁-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных I_g-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.

Наиболее благоприятной формой реакции организма при инфекционных заболеваниях является повышение температуры тела до 38,0–39 °С, тогда как ее отсутствие или фебрильная высокая лихорадка свидетельствуют о сниженной реактивности организма и являются показателем тяжести заболевания. При развитии лихорадки в течение суток максимальное повышение температуры тела регистрируется в 18–19 часов, минимальный уровень — ранним утром. Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.

Клинические варианты лихорадки

Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.

В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.

Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.

Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес. Возникают обычно при быстром подъеме температуры до 38–39 °С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. В случае возникновения у ребенка фебрильных судорог необходимо в первую очередь исключить менингит. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных, повторных или фокальных судорогах.

Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой

Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.

При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:

режим полупостельный или постельный в зависимости от уровня повышения температуры тела и самочувствия ребенка;

диету щадящую, молочно-растительную, кормление в зависимости от аппетита. Прием свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии на высоте лихорадки. Обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения.

Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1–1,5°C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.

Показания к назначению жаропонижающих препаратов. Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений лихорадочной реакции (фебрильные судороги, отек головного мозга и др.) нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38–38,5°С. Однако если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состояния и самочувствия ребенка, озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно.

Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей. Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях.

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т.к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10–12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко — со стороны почек, изменения клеточного состава крови.

Однако при непродолжительном использовании рекомендованных доз (табл. 2) препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8–9%).

Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией.

Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты — нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска.

Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).

При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.

2% раствор Папаверина в/м в разовой дозе 0,1–0,2 мл детям до 1 года; 0,2 мл на год жизни детям старше года;

50% раствор Анальгина (метамизола натрия) в/м, в разовой дозе 0,1–0,2 мл на 10 кг массы тела детям до 1 года; 0,1 мл на год жизни детям старше 1 года

Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии.

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:

жаропонижающие препараты не следует назначать всем детям с повышенной температурой тела, они показаны только в тех случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда имеет место ее неблагоприятное влияние на состояние ребенка и угрожает развитием серьезных осложнений;

препараты для снижения температуры не должны назначаться курсом, повторный прием жаропонижающего средства показан только при очередном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции;

из жаропонижающих препаратов предпочтение следует отдать ибупрофену (Нурофен для детей, Нурофен), обладающему наименьшим риском нежелательных эффектов;

назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих средств или при необходимости их парентерального введения.

Для цитирования: Костюкевич О.И. Антибиотикоассоциированная диарея: мифы и реальность. РМЖ. 2009;7:459.

Невозможно переоценить значение антибактериальных препаратов, без них мы не мыслим современную медицину, как, к сожалению, не мыслим ее и без побочных эффектов антибиотикотерапии. И, конечно, одним из самых частых симптомов, ассоциированных с приемом антибиотиков, является диарея. Наверное, не найдется ни одного врача, который в своей практике не столкнулся бы с данной проблемой.

Литература
1. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. et al. Frequency of antibiotic–associated diarrhea in 2462 antibiotic–treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 43–50.
2. Gilbert D.N. Aspects of thensikium profile of oral antimicrobial agents. Infect Dis Clin Pract 1995; 4 (Suppl. 2): 103–9.
3. Ивашкин В.Т., А.А. Шептулин. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР–медицина, 2000; 135.
4. Persky S.E., Brandt L.J. Treatment of recurrent Clostridium difficile–associated diarrhea by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3283–5.
5. Gustafsson A., Lund–Tonnesen S., Berstad A. et al. Faecal short–chain fatty acids in patients with antibiotic–associated diarrhoea, before and after faecal enema treatment.Scand J Gastroenterol 1998; 33: 721–7.
6. Surawicz C.M., McFarland L.V., Elmer G. et al. Treatment of recurrent Clostridium difficile colitis with vancomycin and Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol. 1989;84:1285–1287.
7. В.А. Малов, В.М. Бондаренко, С.Г. Пак. Роль Clostridium difficile в патологии человека.//Журн.микробиол.–1996.–№1.– С.91–96.
8. Григорьева Г.А. Ассоцииpованная с лечением антибиотиками диаpея и псевдомембpанозный колит (диагностика и лечение). Тер. арх. 2001; 8: 75–8.
9. Borriello S.P. Virulence factors of Clostridium difficile. In “Recent advances in Clostridium difficile and its toxins” Societe Fransaise de Microbiologie, Tours, May 4 1995.
10. Vanpoucke H., De Baere T., Claeys G. et al. Evaluation of six commercial assays for the rapid detection of Clostridium difficile toxin and/or antigen in stool specimens. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 55–64.
11. Bergstein J.M., Kramer A., Wittman D.H. et al. Pseudomembranous colitis: How useful is endoscopy? Surg Endosc 1990; 4: 217–9.
12. Czerucka D., Roux I., Rampal P. Saccharomyces boulardi inhibits secretagogue–mediated adenosine 3’5’ cyclic monophosphte induction in intestinal cells. Gastroenterol 1994; 106: 65–72.
13. J.P. Buts and al. (Digestive Diseases and Sciences, 1990).
14. J.P. Buts & al. – Pediatric Research, 1994.
15. F. Girard–Pipau & al. – 2002 Microbial Ecology in Health and Disease.
16. Dahan S. & al. Saccharomyces boulardii interferes with enterohemorrhagic Escherichia coliinduced signaking pathways in T84 cells. Infect Immun. 2003 Feb;71(2):766–73.

Primum non nocere — принцип, провозглашенный еще Гиппократом и сохраняющий актуальность на протяжении всей истории медицины. К сожалению, фармакотерапия и антибиотикотерапия в частности, соответствуют ему не всегда. И хотя современные пероральные антибактериальные препараты в целом имеют благоприятный профиль безопасности, побочных эффектов их применения всё же достаточно. Рассмотрим наиболее распространенные неблагоприятные реакции, связанные с приемом пероральных антибиотиков, разделив их на группы по характеру влияния на те или иные системы организма.

Первая группа — гематологические побочные эффекты

Лейкопения и тромбоцитопения могут развиваться при приеме бета-лактамных антибиотиков и сульфаметоксазола в сочетании с триметопримом. Именно антибиотикотерапия этими препаратами считается самой распространенной причиной развития изолированного снижения уровня лейкоцитов и тромбоцитов [1].

К бета-лактамным пероральным антибиотикам относятся пенициллины (амоксициллин, ампициллин) и цефалоспорины (цефалексин, цефиксим, цефподоксим, цефдиторен).

Анемия может быть связана с приемом различных антимикробных средств. Бета-лактамы могут вызывать аутоиммунную гемолитическую анемию. Очень опасный побочный эффект — гематологическая реакция на хлорамфеникол. На фоне его перорального (а также ректального, местного, внутримышечного, но не внутривенного) введения может возникать необратимая потенциально фатальная апластическая анемия, не связанная с дозой препарата. Поэтому лечение хлорамфениколом в идеале необходимо проводить под регулярным контролем картины крови [1].

Кровотечения — бета-лактамы способны увеличивать протромбиновое время или международное нормализованное отношение (МНО) за счет влияния на синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови [1].

Вторая группа — реакции гиперчувствительности

Довольно обширная группа побочных эффектов, вызванных гиперсенсибилизацией, которая включает целый ряд реакций.

Лекарственная лихорадка — повышение температуры тела, по времени совпадающее с применением препарата при отсутствии других условий для его возникновения. Основной признак лекарственной лихорадки — ее полное исчезновение после отмены препарата [2]. Этот эффект считается самой распространенной реакцией гиперчувствительности на фоне приема антибиотиков. На нее приходится от 10 до 15 % случаев лихорадки неизвестного происхождения в США. Реакция может возникать на фоне приема любых антибактериальных средств, но чаще с ней связаны бета-лактамы, сульфаниламиды и цефалоспорины [1].

Крапивница и ангиоотек (отек Квинке) — аллергические реакции немедленного типа. Чаще всего возникают на фоне применения бета-лактамов и сульфаметоксазола уже в течение нескольких часов после приема и быстро исчезают после отмены (как правило, не позже чем через 24 часа после манифестации). Хроническая крапивница может сохраняться после прекращения приема антибактериального ЛС, вызвавшего реакцию, на протяжении 6 недель и дольше [3].

Анафилаксия — острая, опасная для жизни реакция, которая развивается в течение 5–30 минут после применения препарата. Ее клиническая картина — кожный зуд, эритема, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, аритмия [3]. Чаще всего анафилактические реакции развиваются при приеме бета-лактамных антибиотиков и ко-тримоксазола [1].

Сывороточноподобный синдром. Патогенез связан с образованием иммунных комплексов и последующей их фиксацией в органах-мишенях. Обычно развивается на 7–21‑е сутки от начала приема антибактериального препарата. Если пациент получал препарат раньше, первые проявления могут возникнуть уже через несколько часов. Классические симптомы: лихорадка, недомогание, крапивница, боль в суставах, увеличение и болезненность лимфоузлов, поражение внутренних органов. Часто разрешается самостоятельно после отмены антибактериального ЛС и последующего выведения из организма иммунных комплексов. Чаще всего развивается при приеме бета-лактамов и сульфаниламидов [3].

Макулопапулезная, или кореподобная, сыпь — позднее проявление лекарственной аллергии на антибактериальные средства. Проявляется симметричными высыпаниями в виде пятен и папул, которые имеют тенденцию к слиянию. Как правило, они возникают на конечностях или местах наибольшего давления в течение первой недели применения таких ЛС. Могут исчезать самостоятельно даже на фоне дальнейшей антибиотикотерапии. Сыпь не всегда возникает при повторном применении противомикробного препарата, который вызвал ее впервые. Тем не менее, при ее появлении рекомендуется отменить препарат. Макулопапулезная сыпь чаще появляется при приеме пенициллинов (в частности, ампициллина) и сульфаниламидов [3].

Реакции фоточувствительности. Известно, что некоторые антибактериальные препараты усиливают чувствительность кожи к развитию реакций после воздействия солнечного света за счет эффекта абсорбции ультрафиолетового излучения. При этом абсорбирующие ультрафиолет компоненты образуют свободные радикалы и медиаторы воспаления, что приводит к повреждению ткани, которое проявляется в виде боли и отечности, как при солнечном ожоге. Реакции фоточувствительности обычно развиваются при воздействии тетрациклина и спарфлоксацина, реже — на фоне приема доксициклина, а также фторхинолона ломефлоксацина.

Реакция фоточувствительности — один их немногих побочных эффектов, который можно предупредить. Для этого рекомендуется использовать солнцезащитные кремы и избегать действия прямых солнечных лучей во время антибиотикотерапии и в течение не менее 1 недели по ее окончании [1]. Клиентам с рецептами на антибактериальные средства, вызывающие реакции фоточувствительности, обязательно следует рассказать о необходимости защиты от влияния ультрафиолета. Также это дает возможность допродажи соответствующих косметических средств.

Третья группа — неврологические побочные эффекты

Антибактериальные препараты ответственны за широкий спектр неврологических неблагоприятных реакций.

Головная боль — распространенный побочный эффект ко-тримоксазола. Гораздо реже головная боль может возникать на фоне приема макролидов азитромицина и кларитромицина [1].

Все остальные неврологические побочные эффекты, включая судорожный синдром, нервно-мышечную блокаду, периферическую нейропатию, ототоксичность и другие, не свойственны пероральным антибиотикам.

Четвертая группа — желудочно-кишечные побочные эффекты

Одни из самых распространенных неблагоприятных реакций, возникающих на фоне приема антибактериальных препаратов, связаны с негативным влиянием на пищеварительную систему.

Тошнота и рвота

Эти эффекты наиболее выражены у антибиотиков группы макролидов. При приеме кларитромицина часто развивается рвота, тошнота, боль в области живота, диспепсия [4]. Есть данные о возникновении на фоне терапии кларитромицином металлического привкуса во рту [1]. Расстройство пищеварения могут вызывать также доксициклин и миноциклин при условии приема натощак. Во избежание неблагоприятных реакций их следует принимать во время еды [1].

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — появление неоформленного стула в сочетании с учащенной дефекацией в течение двух или более последовательных дней на фоне или в течение 8 недель после окончания приема антибактериальных средств [5]. Факторы риска развития этого побочного эффекта: индивидуальные особенности пациента и пожилой возраст. Важно отметить, что ААД не является инфекционной. Она обусловлена прямым или косвенным действием антибиотика на моторику кишечника или желчевыводящих путей. Еще одна причина ААД — нарушение количественного и/или качественного состава микрофлоры кишечника [5].

Антибактериальные препараты, которые чаще всего вызывают ААД: макролиды, бета-лактамы (в частности, амоксициллин, ампициллин) и сульфаниламиды [1, 5].

C. difficile-ассоциированная диарея — опасная неблагоприятная реакция, вызванная токсигенными штаммами Clostridium difficile. Это анаэробная грамположительная спорообразующая палочка, продуцирующая белковые экзотоксины. Передается бактерия фекально-оральным путем, часто в условиях лечебных учреждений. Факторы риска развития заболевания: пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, длительное пребывание в стационаре [5].

На фоне дисбиотических изменений в кишечнике, обусловленных приемом антибиотиков, Clostridium difficile колонизирует кишечник, вызывая тяжелую диарею с примесью слизи и крови. Заболевание может проявиться как во время лечения антибиотиками, так и спустя 6–8 недель после окончания антибиотикотерапии. Основные симптомы — водянистая диарея до 10–15 раз в сутки, боль в животе, лихорадка до 38–39°С. Лечение предусматривает в первую очередь отмену антибиотика и назначение активного в отношении Clostridium difficile противомикробного препарата [6].

Наиболее важный класс антибиотиков, связанный с развитием C. difficile-ассоциированной диареи, — бета-лактамы. Изредка эта неблагоприятная реакция появляется на фоне приема доксициклина [1].

Острый панкреатит — довольно редкая неблагоприятная реакция при приеме пероральных антибактериальных средств. Известны случаи его развития при приеме сульфаниламидов [1].

Пятая группа — побочные эффекты со стороны гепатобилиарного тракта

Обычно лекарственные поражения печени развиваются в период от 5 до 90 дней от начала приема препарата.

Факторы риска лекарственных повреждений печени [7]:

заболевания печени в анамнезе, в частности, цирроз;
пожилой возраст;
женский пол;
беременность;
одновременный прием нескольких лекарственных препаратов;
генетическая предрасположенность.

Клиническое течение может варьировать от временного повышения активности печеночных ферментов до печеночной недостаточности.

Временное (транзиторное) повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы возможно на фоне применения бета-лактамов. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. При длительном применении линкомицина, клиндамицина, а также фторхинолонов также может возникать повышение уровня печеночных ферментов [7].

Лекарственно-индуцированные гепатиты, как правило, возникают на фоне лечения противотуберкулезными препаратами, в частности изониазидом и рифампицином и их комбинацией. Тяжелый гепатотоксический гепатит, который медленно разрешается после отмены препарата, описан при применении цефалоспориновых антибиотиков [7].

Холестаз может возникать на фоне приема пенициллинов, эритромицинов, сульфаниламидов. Описаны реакции холестаза при применении амоксициллина клавуланата (но не амоксициллина — незащищенный антибиотик крайне редко служит причиной повреждения печени). При этом снижение или прекращение выведения желчи сохраняется длительное время.

Холестаз также может возникать на фоне лечения пероральными макролидами, в частности кларитромицином, джозамицином и спирамицином. Реакция развивается в течение 1–4 недель после начала приема препарата, проявляется болями в правом верхнем квадранте живота, иногда выраженными, а также лихорадкой, зудом и желтухой. Тяжелый холестатический гепатит может возникать на фоне применения азитромицина [7].

Шестая группа — разные побочные эффекты

На фоне приема антибиотиков группы макролидов, в частности эритромицина, может развиваться воспаление венозной стенки, флебит.

Еще одна неблагоприятная реакция антибактериальных препаратов — артропатия, проявляющаяся поражением суставного хряща. Этот побочный эффект длительное время связывали с применением фторхинолонов у детей и подростков. Однако негативное влияние этих антибактериальных препаратов на хрящевую ткань подтверждено только в исследованиях на животных. В ряде работ показано, что при применении фторхинолонов краткими курсами (от 2 до 4 недель) у детей не возникает дегенерации хряща или артропатии [1]. Тем не менее, в инструкциях по применению препаратов этого класса возраст до 18 лет по‑прежнему остается противопоказанием [4].

В заключение хочется подчеркнуть, что побочные эффекты антибактериальных препаратов наиболее корректно рассматривать индивидуально, а не как класс-эффекты конкретной группы. С учетом большого ассортимента пероральных антимикробных препаратов нет ничего зазорного в том, что первостольник, отпуская антибиотик, зачитает возможные неблагоприятные реакции из инструкции по применению. Хотя, безусловно, гораздо более впечатляющим будет, если фармспециалист сможет рассказать о них по памяти. Ведь что-что, а память у выпускников фармацевтических вузов и колледжей зачастую отличная.

Повышенная температура тела — частый спутник вирусных и бактериальных инфекций. Однако, далеко не каждый потребитель лекарств понимает, как правильно на нее реагировать. Стоит столбику в термометре поползти вверх, и многие бегут в аптеку за жаропонижающими. Между тем, преждевременное применение этих препаратов может помешать нормальному выздоровлению, и фармацевтам стоит информировать об этом своих посетителей. В этой статье мы собрали ключевые моменты, которые понадобятся работнику аптеки, чтобы выстроить грамотную консультацию клиентов в связи с антипиретиками.

Когда нужно сбивать температуру?

Однако, некоторые люди подъем температуры переносят плохо: страдают головной болью, ломотой в суставах и мышцах, судорогами, тахикардией. Без ЛС в таком случае уже не обойтись.

Однако, здесь важно внимательно следить за состоянием малыша: если он продолжает быть активным, его кожа влажная и румяная, можно последовать этому совету. Но если на фоне температуры у ребенка появляются слабость, озноб, боли в мышцах и бледность, антипиретики ему лучше дать незамедлительно.

Кроме того, исключение составляют те дети, которые плохо переносят лихорадку, страдают судорогами, заболеваниями легочной или сердечно — сосудистой системы, а также малыши первых двух месяцев жизни 3 . Им терапию назначают уже при 38 °C 4 .

С большой осторожностью к приему антипиретиков нужно относиться беременным и кормящим женщинам. Единственный препарат, который им разрешен — это парацетамол. Но и его применение не рекомендовано в третьем триместре беременности и в течение первых трех месяцев кормления грудью. Кроме того, превышение терапевтических доз парацетамола чревато поражением печени и почек плода 5 , поэтому принимать его рекомендуется под контролем врача.

Безопасной альтернативой парацетамолу в первые два триместра беременности ряд исследований называет ибупрофен. По данным ученых, он не повышает риска развития врожденных дефектов даже при передозировке, а его воздействие более продолжительно 6 . Однако, единого мнения по этому поводу в медицинской среде сегодня нет.

Наиболее безопасными методами снижения температуры для беременных женщин остаются физические способы охлаждения: компрессы, воздушные ванны, обтирание водой. К медикаментам следует прибегать лишь в крайних случаях.

Всегда ли повышение температуры является симптомом заболевания?

Но в отдельно взятом человеческом организме всё не так прямолинейно. За температуру у нас отвечает система терморегуляции, которая может повышать или понижать ее в зависимости от обстоятельств внешней среды: при стрессе, нагрузке, напряженной работе и т. д. Так что подъем столбика термометра далеко не всегда бывает спровоцирован заболеванием. У детей температура иногда повышается просто из‑за того, что родители их слишком тепло одели.

Поэтому, если человек не чувствует других симптомов недомогания, ему не стоит тут же сбивать умеренно повышенную температуру антипиретиками. Вполне возможно, вскоре организм сам справится с этой задачей.

То есть, если температура тела не превышает 37 °C, принимать жаропонижающие не нужно?

Медики действительно не рекомендуют принимать жаропонижающие ЛС при субфебрильной температуре, если человек переносит ее нормально. Однако, если температура выше 37,5 градуса держится продолжительное время (более 2 недель), она может вызывать судороги, обезвоживание, бредовые состояния, а также плохо сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Поэтому некоторым больным антипиретики назначают уже при 37,5 °C.

Но принять такое решение должен врач, ведь подобная клиническая картина может означать, что у пациента не ОРВИ, а другая, пока не диагностированная болезнь. Таким симптомом сопровождаются хронические бактериальные болезни лор-органов (синусит, тонзиллит) или мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит, ЗППП), некоторые расстройства ЖКТ, артриты, паразитоз, гипертиреоз, пневмония и онкологические заболевания.

Поэтому уместным будет поинтересоваться у посетителя аптеки, как долго у него держится температура и настоятельно рекомендовать обратиться за медицинской помощью, если этот срок превышает 5–7 дней.

Можно ли принимать антипиретики без рецепта?

Кроме того, любые препараты с жаропонижающим эффектом не стоит принимать длительным курсом. И НПВС, и парацетамол имеют ряд серьезных побочных эффектов. Согласно приведенным в инструкциях данным, первые особенно плохо действуют на ЖКТ, а второй — на почки и печень. Поэтому, назначая жаропонижающие, врачи всегда выбирают самые низкие эффективные дозы и максимально короткий курс.

Еще один минус регулярного приема антипиретиков заключается в том, что они могут маскировать осложнения. Например, если постоянно пить их при ОРВИ, врачам будет сложнее заметить начало у больного отита или пневмонии, так как важный их признак — высокая температура — будет отсутствовать. Поэтому повторную дозу таких препаратов можно принимать лишь при новом подъеме температуры.

Все ли жаропонижающие препараты одинаковы?

Жаропонижающим эффектом обладает две группы препаратов:

анальгетики-антипиретики (анальгин, парацетамол и комбинированные ЛС на их основе);
нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, напроксен и т. п.).

Эти ЛС выпускаются в разных формах: таблетки, суспензии, свечи, растворы для инъекций. Ниже, не затрагивая конкретные торговые наименования, мы опишем главные особенности действующих веществ самых распространенных антипиретиков.

Действующее вещество	Характеристика и особенности
Парацетамол	Одно из самых популярных жаропонижающих средств. Может использоваться в лечении беременных и младенцев. Основные побочные эффекты связаны с негативным влиянием на печень и кровь (при передозировке, употреблении с алкоголем или длительном приеме). Изредка вызывает кожные реакции. Максимальная длительность приема – 5–7 дней. Максимальная разовая доза – 1 г., суточная – 4 г. Можно принимать до 4-х раз в сутки с интервалом минимум в 4 часа. С осторожностью применяется у пожилых людей.
Ацетилсалициловая кислота	Как и остальные НПВП, не применяется при гастрите и язвенной болезни. Другие противопоказания включают серьезные заболевания печени и почек, риск кровотечений. Не используется при лечении детей до 14 лет. Из-за неблагоприятного воздействия на желудок рекомендуется принимать после еды, обильно запивая водой, молоком, киселем и/или под прикрытием гастропротекторов. Максимальная разовая доза в качестве жаропонижающего – 1 г., суточная – 3 г. Интервалы между приемами – не менее 4-х часов. Длительный прием противопоказан. Нередко используется в комбинации с парацетамолом, что снижает вероятность побочных эффектов.
Ибупрофен	Второй по популярности препарат после парацетамола. Превосходит его по продолжительности действия. Применяется у взрослых и детей. Может негативно влиять на ЖКТ, но реже, чем ацетилсалициловая кислота. Разовая доза для взрослых составляет 200–800 мг, максимальная суточная – 2,4 г. Частота применения – 3–4 раза в сутки. Детям от 6 до 12 лет дозировка рассчитывается по весу.

В качестве жаропонижающих могут применяться и другие НПВП: диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид и т. д. Все они имеют примерно одинаковые побочные эффекты, самый частый из которых — поражение желудочно-кишечного тракта. При покупке такого ЛС пациента необходимо предупредить об этом и рекомендовать обсудить тактику лечения с врачом.

С чем можно и с чем нельзя принимать антипиретики?

Как и большинство лекарств, жаропонижающие не стоит сочетать с алкоголем. Так, парацетамол в комбинации с этиловым спиртом образует опасные для печени токсичные вещества 8 . Напомнить об этом стоит тем, кто покупает популярные ныне порошки от простуды, в состав которых это вещество входит в больших дозировках. Усиливает спиртное и негативное воздействие НПВС на желудочно-кишечный тракт, что в крайних случаях может привести к желудочным кровотечениям.

По той же причине, что и с алкоголем, опасно сочетать жаропонижающие с любыми препаратами, которые обладают гепатотоксическим действием — от совместного приема негативное воздействие на печень значительно усилится.

Опасным является одновременный прием НПВС и варфарина. Доказано, что их совместное использование значительно повышает риск развития у пациентов серьезных желудочных кровотечений 9 . Несколько лучше с варфарином сочетается парацетамол: он также усиливает действие этого антикоагулянта за счет блокировки действия витамина К в печени 9 , но врачи допускают их совместное применение, если дозировка антипиретика не превышает 2 г. в сутки (по данным инструкции к одному из препаратов). Однако, в любом случае, делать это необходимо с разрешения медиков.

Крайне плохо НПВС сочетаются и с антидепрессантами класса СИОЗС. Их одновременный прием в сотни раз увеличивает риск желудочного и кишечного кровотечения, которые каждый из этих препаратов способен вызвать и по отдельности 10 .

Вообще, лекарственное взаимодействие антипиретиков достаточно обширно, и, хотя это не всегда вредные для здоровья комбинации, лучше рекомендовать клиентам аптек внимательно читать инструкции перед их применением.

Как на жаропонижающие препараты реагируют дети?

В педиатрической практике используются далеко не все антипиретики. Обычно врачи назначают маленьким пациентам препараты на основе парацетамола или ибупрофена как оптимальные по соотношению эффективности и безопасности 11 .

Такие ЛС могут назначаться детям уже с трехмесячного возраста. Нужно обратить внимание посетителей на то, что дозировка рассчитывается по весу ребенка. Повторно использовать жаропонижающие можно только через 4–5 часов, но не более 4‑х раз в сутки.

Курсовой прием антипиретиков запрещен, так как мешает вовремя обнаружить развитие пневмонии или другой бактериальной инфекции. Кроме того, жаропонижающие не назначают детям, проходящим курс лечения антибактериальными препаратами — антипиретики не позволяют адекватно оценить эффективность терапии.

Аспирин и анальгин из‑за их опасности для кроветворной системы, печени и мозга, по решению Фармкомитета российского Минздрава, рекомендовано применять только пациентам старше 15 и 18 лет соответственно 12 .

И это более чем обоснованно: ацетилсалициловая кислота может вызывать у детей, больных гриппом, ОРВИ и ветряной оспой синдром Рея 13 с летальностью выше 50 %, а анальгин — анафилактический шок и агранулоцитоз 14 со смертельным исходом в 10–30 % случаев. Из-за большого количества побочных действий в детской практике также не применяют амидопирин, антипирин и фенацетин.

Можно ли принимать жаропонижающие для профилактики?

Нельзя. Антипиретики относятся к симптоматическим средствам, которые эффективны только тогда, когда температура уже поднялась. Поэтому принимать их, чтобы избежать, например, простуды — бессмысленно. А еще может быть и опасно, ведь эти ЛС обладают серьезными противопоказаниями и побочными эффектами. Кроме того, у жаропонижающих достаточно низкий порог передозировки.

Как часто можно принимать антипиретики в форме порошков?

Поэтому те, кто привык справляться с ОРВИ, один за одним опустошая такие пакетики, подвергают себя риску. Во-первых, это опасность передозировки, ведь что в таблетках, что в порошковой форме максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 грамма, а аспирина — 3 грамма. То есть, речь идет всего о 3–4 пакетиках, тогда как многие принимают и больше.

Можно ли самостоятельно назначить себе жаропонижающие при коронавирусе?

Повышенная температура — один из основных спутников коронавирусной инфекции, она наблюдается почти у всех заболевших, кроме тех, кто переносит заболевание бессимптомно. Типологически COVID-19 относится к группе ОРВИ, поэтому к нему применимы все изложенные выше нюансы приема антипиретиков.

Серьезность заболевания практически исключает возможность самолечения, однако в случаях, когда пациент всё же может выздоравливать на дому, ВОЗ рекомендовала к самостоятельному приему парацетамол и ибупрофен1 15 . Принимать эти препараты, как и при других заболеваниях, рекомендуется, когда температура тела превысит 38,5 градуса.

А вот от бесконтрольного применения аспирина при коронавирусе медики советуют воздержаться. Даже несмотря на то, что он действительно используется при лечении этого заболевания. Разжижая кровь, аспирин предотвращает образование тромбов и тем самым снижает риск закупорки сосудов. Однако, назначить антикоагулянтную терапию может только врач после ряда анализов и исследований. Принимать этот препарат на дому крайне нежелательно — есть риск серьезных побочных действий.

Читайте также: