Что такое микозы глаз
Обновлено: 24.04.2024
Грибковые поражения века глаза. Клиника и дифференциация
Микотические поражения кожи век и области глаза чаще всего наблюдаются в детском, юношеском и молодом возрасте, т. е. в том возрасте, когда реже всего приходится сталкиваться со случаями рака век, все же они могут стать источником диагностических ошибок. Это объясняется тем, что некоторые грибковые заболевания кожи, в особенности глубокий микоз кожи — актииомикоз и бластомикоз, а также выделенная советскими дерматологами (С. Л. Богров, О. П. Подвысоцкая, С. К. Розенталь, Н. А. Черногубов и др.) особая форма трихофитии взрослых встречаются, например, у больных в том периоде жизни, когда наиболее часто наблюдаются злокачественные поражения кожи век.
Возможность диагностических ошибок в подобных случаях объясняется тем, что внешние признаки проявления грибковых заболеваний кожи во многом очень сходны с таковыми при раке век. Поверхностные формы микозов гладкой кожи, встречающиеся па шее и преимущественно на лице, могут наблюдаться и на веках. Они имеют вид округлых и овальных солитарных очагов поражения, окруженных тонким ободком подрытого эпителия, несколько выступающим над поверхностью кожи, или же резко гиперемированным периферическим валиком.
На поверхности валика нередко видны пузырьки или корочки, а в центре очага обнаруживается некоторое втяжение, покрытое шелушащимся эпидермисом. Глубокая форма микозов также проявляется в виде солитарных, правильно округлых или овальных, большей частью крупных очагов, на поверхности которых наблюдаются фолликулярные пустулки, весьма напоминающие кисточки, характерные для кистозных базалиом. Так как они сопровождаются значительной, а то и резкой интрадермальной инфильтрацией, то вполне могут напоминать кожный рак века.
Давно описанные случаи фавуса, сопровождающегося увеличением плотных шейных, затылочных и заушных лимфатических узлов (Л. К. Горецкий), только подтверждают возможность таких диагностических ошибок при распознавании рака век.
Для распознавания грибковых заболеваний век и рака защитного аппарата глаза необходимо руководствоваться следующими весьма важными моментами.
1. Анамнестические данные неизменно указывают на более длительное существование кожного рака до появления внешних проявлений злокачественного роста по сравнению с непродолжительным существованием грибковых поражений кожи.
Необходимо учесть, что хроническое микотическое поражение кожи у взрослых редко локализуется на лице, а если локализуется здесь, то обладает совершенно другими клиническими признаками, чем кожный рак век: микоз весьма часто сопровождается зудом, характерные для него эритематозные пятна могут иметь синюшный оттенок; грибковые поражения меньше возвышаются над поверхностью кожи, чем любая экзофитно растущая опухоль кожи; они значительно быстрее поражают большие участки кожи в результате слияния многочисленных мелких очажков и превращаются в сплошную шелушащуюся поверхность фестончатого очертания с синюшным оттенком; по периферии зоны поражения наблюдаются резко выраженные воспалительные явления, которые очень редко сопровождают кожный рак век.
2. Любая поверхностная трихофития гладкой кожи обычно проявляется в виде эритематозных пятен округлой и реже овальной формы, имеющих по периферии лишь более гиперемированный вал, на котором, правда, иногда видны мелкие пузырьки или корочки, могущие навести на ошибочную мысль о наличии кистозной базалиомы или фолликуло-эпителиомы.
Между тем кожный рак век, как правило, больше возвышается над поверхностью кожи при экзофитном росте или сопровождается изъязвлением при эндофитном росте, имеет ясно очерченный и плотный валик по периферии, а при кистозной форме состоит из отдельных мелких кисточек, иногда сливающихся и покрытых при изъязвлении корочкой.
3. В затруднительных для дифференциации случаях необходимо прибегать к микроскопическому исследованию чешуек или соскобов с очагов микроспории на гладкой коже, к посевам на соответствующих средах для получения роста грибковой культуры или же к биопсии подозреваемой опухоли кожи века.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отомикоз - грибковая инфекция уха, которая может поражать структуры наружного и среднего уха, а также послеоперационную полость сосцевидного отростка после мастоидотомии. Отомикоз не имеет специфичных симптомов. Он может проявляться болью, шумом и заложенностью в ухе, снижением слуха по типу кондуктивной тугоухости, истечением выделений из наружного слухового прохода. Диагноз отомикоза выставляется на основании данных микроскопического исследования отделяемого из уха и результатов его посева на грибковые среды; вспомогательное значение имеют отоскопия и исследование слуха. Лечение пациентов с отомикозом основано на общем и местном применении антимикотических средств: клотримазола, кетоконазола, нистатина, жидкости Бурова, хинозола и др.
Общие сведения
По обобщенным данным проводимых в отоларингологии исследований в общей структуре отитов отомикоз составляет 18% у взрослых и до 27% у детей. В умеренной климатической зоне грибковой этиологией обусловлено около 10% наружных отитов. В странах с жарким и влажным тропическим климатом отомикоз встречается значительно чаще. Возникновение отомикоза в равной степени возможно у лиц обоих полов. У людей среднего возраста он наблюдается несколько чаще, чем в других возрастных категориях. Группой риска в отношении развития отомикоза являются люди, занимающиеся плаваньем, перенесшие мастоидотомию или использующие слуховой аппарат. Как правило, отомикоз носит односторонний характер, лишь у 10% пациентов с отомикозом отмечается двустороннее поражение.
Причины возникновения отомикоза
В роли возбудителя отомикоза обычно выступает грибковая флора сапрофитного характера, т. е. в норме находящаяся на различных участках тела и не проявляющая вирулентных свойств. Наиболее часто в мазке из уха у пациентов с отомикозом определяется Aspergillus niger. Второе место в странах с умеренным климатом занимают грибы Candida, а в тропических странах — плесневые грибки рода Aspergillus: A.terreus, A.flavus и A.fumigatus. Следует отметить, что грибы рода Candida могут быть занесены в наружное ухо при наличие у пациента генитального кандидоза или кандидоза кожи. В отдельных случаях отомикоз бывает вызван актиномицетами или дерматофитами.
Причиной развития отомикоза наружного уха могут стать инородные тела уха, травмы уха, повышенное потоотделение, постоянное расчесывание ушной раковины и слухового прохода при зудящем дерматите (аллергическом контактном дерматите, атопическом дерматите, экземе, почесухе). Вызвать отомикоз могут загрязнение, неправильная гигиена или ощелачивание среды наружного слухового прохода, его узость и наличие экзостозов. Возникновение отомикоза возможно в результате местного дисбактериоза — нарушения здорового баланса в сапрофитной микрофлоре уха, что может наблюдаться после перенесенных отитов: наружного отита, острого среднего отита, хронического гнойного среднего отита. Развитию приводящего к отомикозу дисбактериоза может способствовать общая антибиотикотерапия, промывания среднего уха и слухового прохода антибиотиками, метаболические расстройства (сахарный диабет), аллергия, снижение иммунитета.
Классификация отомикоза
Отомикоз классифицируется по локализации воспалительных изменений. Согласно с этим выделяют: наружный отомикоз, микотический средний отит, грибковый мирингит и отомикоз послеоперационной полости. По различным данным наружный отомикоз занимает от 20 до 50% всех случаев отомикоза. Средний отит грибковой этиологии составляет 10-20% отомикозов.
В своем клиническом течении отомикоз имеет 3 стадии. Стадия предвестников характеризуется зудом и ощущением заложенности уха, иногда без видимых объективных изменений. Острая стадия отомикоза сопровождается всеми признаками острого воспалительного процесса: покраснением, отечностью, болью, наличием отделяемого из уха (отореей). Хроническая стадия отомикоза имеет менее выраженные симптомы воспаления, отличается длительным и вялым течением с периодами улучшения и повторяющимися обострениями, при которых возобновляются боли в ухе и оторея.
Симптомы отомикоза
Наружный отомикоз обычно начинается с исчезновения жировой пленки, покрывающей кожу слухового прохода, что может быть связано с повышенной влажностью и хроническим микротравмированием кожи. При этом наблюдается некоторая отечность слухового прохода, может возникать закупорка находящихся в его коже желез. В этой стадии пациент жалуется на зуд в ухе и его заложенность. При появлении таких симптомов многие люди считают, что произошло скопление серы или загрязнение наружного слухового прохода. Попытки самостоятельно очистить ухо различными предметами приводят к нарушению целостности кожи и проникновению в нее грибковой инфекции. В результате развивается острая стадия отомикоза с выраженной гиперемией и отечностью кожи наружного уха.
В острой стадии отомикоза наблюдаются выделения из слухового прохода, объем которых постепенно возрастает. В некоторых случаях из-за выраженной отечности происходит полное перекрытие просвета слухового прохода, что сопровождается шумом в ухе и выраженной тугоухостью в связи с нарушением проведения звуков к барабанной перепонке. Наружный отомикоз отличается довольно интенсивным болевым синдромом, усиливающемся при глотании и бритье. Происходящая в результате воспаления гиперсекреция слизистой приводит к появлению выделений из уха. Вместе с отделяемым из уха могут выходить слепки, содержащие клетки эпидермиса и мицелий грибков.
Воспалительный процесс при отомикозе наружного уха может сопровождаться регионарным лимфаденитом и распространяться на височно-нижнечелюстной сустав и околоушную железу. В подавляющем большинстве случаев отомикоз ограничивается кожей наружного уха. Но иногда происходит проникновение грибковой инфекции в полость среднего уха, что чаще наблюдается у пациентов с сахарным диабетом или лейкемией.
Микотический средний отит обычно наблюдается в результате присоединения грибковой инфекции на фоне уже существующего воспаления барабанной полости — хронического гнойного среднего отита. При этом пациенты отмечают ухудшение своего состояния, характеризующееся появлением интенсивной боли в ухе и обильного отделяемого, еще большим снижением слуха, увеличением шума и заложенности в ухе, периодической головной болью.
Грибковый мирингит возникает при распространении грибкового поражения с кожи слухового прохода на барабанную перепонку. Грибковый мирингит сопровождается снижением слуха, обусловленным нарушением подвижности барабанной перепонки.
Отомикоз послеоперационной полости наблюдается у пациентов, которым была проведена радикальная мастоидэктомия — удаление ячеек сосцевидного отростка при гнойном мастоидите. При этом отмечается усиление боли в заушной области и в ухе, чрезмерно увеличенный объем отделяемого. Послеоперационный отомикоз может возникать и после тимпанопластики. Этому способствует длительное нахождение в слуховом проходе тампона, который каждый день орошают комбинированным раствором, содержащим глюкокортикостероид и антибиотик. Характерно, что большинство пациентов с послеоперационным отомикозом не жалуются на боль в ухе, считая ее нормальным состоянием после перенесенной операции.
Диагностика отомикоза
Основная роль в диагностике отомикоза принадлежит микроскопическому и культуральному исследованию мазка или отделяемого из уха. В пользу отомикоза говорит обнаружение нитей мицелия и спор при микроскопии, рост характерных для грибов колоний при посеве. При кандидозе микроскопия выявляет большое количество псевдомицелия и почкующиеся бластоспоры. Черный цвет спор и налета колоний свидетельствуют о наличие в материале Aspergillus niger. Однако, в связи с сапрофитным характером грибковой флоры, ее выделение в посеве не может однозначно указывать на наличие отомикоза. В свою очередь отсутствие роста грибов при посеве может быть связано с нарушением правильности забора материала, взятием его в недостаточном количестве или не из основного очага. Поэтому лабораторная диагностика отомикоза может рассматриваться только в совокупности с клиническими и анамнестическими данными, результатами отоскопии и микроотоскопии. В некоторых случаях точно установить или исключить диагноз отомикоза позволяет лишь пробная противогрибковая терапия.
При наружном отомикозе отоскопия выявляет умеренное покраснение и инфильтрацию кожи наружного слухового прохода, наличие в нем патологических выделений и слепков с поверхности кожи. При грибковом мирингите определяется отечность и покраснение барабанной перепонки, скопление мицелия на ее поверхности, исчезновение светового рефлекса. Отомикоз среднего уха характеризуется перфорацией барабанной перепонки, через которую выходит патологическое отделяемое и пролабирует разросшаяся грануляционная ткань.
Диагностика нарушения слуха у пациентов с отомикозом включает: обследование с камертоном, простую и пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, исследование проходимости слуховой трубы, отоакустическую эмиссию.
Лечение отомикоза
Терапия отомикоза заключается в применении антимикотических препаратов. В первую очередь проводится местное противогрибковое лечение, которое заключается в промывании среднего уха, наружного слухового прохода или послеоперационной полости сосцевидного отростка растворами антимикотических лекарственных средств: амфотерицином, хинозолом, жидкостью Бурова, клотримазолом, нистатитом, жидкостью Кастеллани и др. Промывания при отомикозе производятся после туалета уха — его очистки от слущенного эпидермиса, выделений, ушной серы и мицелия грибков.
Антимикотическое лечение отомикоза должно сопровождаться мероприятиями, направленными на устранение провоцирующих факторов, повышение иммунных сил организма и нормализацию микрофлоры уха. С этой целью назначают витаминотерапию и общеукрепляющее лечение, по возможности производят отмену антибиотиков, проводят лечение фоновых заболеваний. В связи с тем, что возбудители отомикоза обладают значительными аллергенными свойствами, необходима десенсибилизирующая терапия и использование антимикотических средств, не приводящих к аллергической реакции.
Общая противогрибковая терапия назначается в случае рецидива отомикоза, при невозможности отмены антибактериальной терапии или ликвидации провоцирующих факторов (например, влажность, некоррегируемое повышение сахара крови, иммунодефицит при ВИЧ-инфекции). Как правило, при отомикозе используют препараты с фунгицидной активностью: итраконазол, флуконазол или кетоконазол. Поскольку при отомикозе часто наблюдается смешанный характер микрофлоры, в его лечении применяют грибково-бактериальные препараты, которые помимо противогрибкового и антибактериального эффекта оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие.
Прогноз отомикоза
Хотя лечение отомикоза является достаточно сложной задачей, прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. Если в ходе лечения удается устранить предрасполагающий фактор отомикоза и подобрать эффективный антимикотический препарат, то наступает полное выздоровление пациента. При локализации отомикоза в среднем ухе в результате спаечных процессов и развития адгезивного среднего отита снижение слуха может носить необратимый характер.
В тяжелых случаях отомикоз может стать причиной распространенного микоза внутренних органов и грибкового сепсиса. Наличие послеоперационной полости ухудшает прогноз. По некоторым данным около 15% пациентов с послеоперационным микозом страдают рецидивами грибкового воспаления.
Грибковый конъюнктивит – офтальмомикоз, характеризующийся подострым или хроническим воспалением конъюнктивы, вызванным патогенными грибками. В зависимости от вида возбудителя грибковый конъюнктивит может протекать с катаральным или гнойным воспалением, образованием пленок или узелковых инфильтратов на слизистой глаз; нередко заболевание принимает форму кератоконъюнктивита. Основным методом диагностики грибкового конъюнктивита служит лабораторное определение грибка в мазке с конъюнктивы, соскобе, отделяемом конъюнктивальной полости. При грибковом конъюнктивите проводится длительное системное и местное лечение фунгицидными и фунгистатическими препаратами.
Общие сведения
Грибковые конъюнктивиты – группа микозов конъюнктивы, которые могут вызываться различными видами патогенных грибков, обитающих на веках, в конъюнктивальном мешке, слезных путях или попадающих на слизистую глаза извне. В офтальмологии грибковыми конъюнктивиты часто сочетаются с грибковыми блефаритами и кератитами. Кератоконъюнктивиты грибковой этиологии отличаются упорным течением, могут приводить к перфорации роговицы и гибели глаза.
По клинической форме различают гранулематозные и экссудативные грибковые конъюнктивиты. Гранулематозная форма грибкового конъюнктивита наиболее часто развивается при споротрихозе, актиномикозе, риноспородиозе, кокцидиозе и др.; экссудативная форма - при аспергиллезе и кандидозе.
Причины
Грибки, как микрофлора конъюнктивальной полости, не вызывающая явлений воспаления, обнаруживается довольно часто – у 6,6-27,9% взрослых. Патогенными для глаз считаются около 50 видов грибов.
Непосредственными возбудителями гранулематозных грибковых конъюнктивитов выступают паразитарные грибки рода Pennicillium viridans, Coccidioides immitis, Sporotrichum, Actinomicetes. Экссудативные грибковые конъюнктивиты вызываются дрожжеподобными грибками рода Candida albicans и Aspergillus. Источниками заражения могут являться почва, вода, травы, больные люди и животные.
Попаданию грибковой инфекции на конъюнктиву способствуют микротравмы слизистой, лучевые ожоги глаз, микотические блефариты, использование контактных линз с нарушением правил хранения и ношения. Повышенный риск развития грибкового конъюнктивита имеют пациенты с сахарным диабетом, кариесом зубов, микозами кожных покровов, длительно получающие глюкокортикостероиды или антибиотики, лица с иммунодефицитом (особенно ВИЧ-инфекцией). Из экзогенных факторов наибольшее значение имеют теплое время года, повышенная влажность воздуха, запыленность, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.
Симптомы грибкового конъюнктивита
При грибковых конъюнктивитах, обусловленных споротрихозом, риноспоридозом, актиномикозом, на фоне отека и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания, крупинчатые включения, инфаркты мейбомиевых желез. При актиномикозе воспаление носит катаральный или гнойный характер; при размягчении узелковые инфильтраты вскрываются с выделением гноя и образованием длительно незаживающих свищей.
Грибковый конъюнктивит, развивающийся при кокцидиомикозе, протекает с появлением фликтеноподобных узелков; поражение конъюнктивы грибком Pennicillium viridans, сопровождается образованием поверхностных язв конъюнктивы, покрытых зеленоватым налетом.
При гранулематозных грибковых конъюнктивитах нередко развивается гнойный лимфаденит, в гнойном содержимом лимфоузлов определяются мицеллы грибов.
При кандидамикозе в конъюнктивальной полости образуются псевдомембраны – сероватые или желтоватые легко снимающиеся пленки. При аспергиллезе конъюнктивит протекает с инфильтрацией и гиперемией конъюнктивы, образованием сосочковых разрастаний, склонных к изъязвлению; часто сочетается с грибковым поражением роговицы – микотическим кератитом. Аспергиллез иногда ошибочно принимают за нагноившийся халязион или ячмень.
Для грибковых конъюнктивитов свойственна скудная клиническая симптоматика, незначительное количество отделяемого из глаз, длительное (более 7-10 дней) течение, неэффективность антибиотикотерапии. Длительное течение грибкового конъюнктивита может приводить к деформации краев и завороту век. Осложнениями грибкового конъюнктивита могут стать поражения роговицы, каналикулит, дакриоцистит.
Диагностика
Распознавание грибкового конъюнктивита проводится офтальмологом на основании данных осмотра и лабораторной идентификации возбудителя. Кроме внешних признаков, на микоз конъюнктивы может указывать усугубление симптоматики при лечении антибиотиками или глюкокортикоидами.
Выявление грибков проводится с помощью микроскопического и цитологического исследования соскоба с конъюнктивы, бактериологического посева отделяемого на питательные среды. При необходимости проводится консультация дерматолога (миколога), исследование соскоба на патогенные грибы с гладкой кожи.
Дифференциальную диагностику грибкового конъюнктивита проводят с конъюнктивитами другой этиологии: бактериальным, вирусным, аллергическим конъюнктивитом и кератитом.
Лечение грибкового конъюнктивита
Терапия грибковых конъюнктивитов требует местного и системного применения специальных антимикотических средств. Местно, в конъюнктивальную полость, назначают инстилляции растворов амфотерицина В, натамицина, нистатина; на ночь за веки закладывают нистатиновую мазь. Фунгицидные и фунгистатические средства (глазные капли и мази) изготовляют экстемпорально.
Для системной терапии используется один из противогрибковых препаратов: флуконазол, интраконазол и др.; при обширных офтальмомикозах показано внутривенное капельное введение амфотерицина В.
Лечение грибкового конъюнктивита проводят в течение 4-6 недель под контролем офтальмолога. После наступления клинического выздоровления повторно выполняют мазки с конъюнктивы. Только отрицательные клинико-лабораторные данные могут гарантировать, что грибковый конъюнктивит не перейдет в латентную форму.
Прогноз и профилактика
При изолированном течении грибкового конъюнктивита прогноз в большинстве случаев благоприятный. При нерациональной или несвоевременной терапии поражение может захватывать веки, слезные канальцы, роговицу и другие структуры органа зрения.
Профилактика грибковых конъюнктивитов требует рационального лечения общих заболеваний и микозов кожи, правильного ухода за контактными линзами, улучшения гигиенических условий на производстве и в быту, рационального назначения антибактериальных средств и глюкокортикостероидов.
Грибковые поражения глаз и орбиты. Мукормикоз и аспергиллез
Грибковые поражения орбиты относят к фатальному заболеванию человека. Микоз орбиты встречается крайне редко. Существует ограниченное число данных, описывающих это заболевание. К примеру, S. Nithvanandam за 8 лет (1993-2000) имел возможность проанализировать всего 34 случая грибкового поражения орбиты. В имеющихся публикациях представлено по 1-5, максимум 7 случаев заболевания аспергиллезом и мукормикозом.
При поражении орбитосинуальной зоны принимают участие глубокие микозы, которые способны поражать все слои кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, мышц, костей и нервной системы. Наиболее патогенными признаны грибы Rhizopus, Mucor Absidia (семейство Mucoraceae) и Aspergillus, но в орбите чаще диагностирую! мукормикоз (син.: зигомикоз, фикомикоз), вызываемый Apophysomyces elegans, который впервые был выделен в 1979 г..
Как правило, заболевают мужчины (86%) в возрасте после 40 лет. Большинство больных имеют предрасполагающие факторы. К ним относят сахарный диабет типа 1 и 2, особенно некомпенсированные формы, болезни печени и почечную недостаточность, идиопатическую тромбоцитонению, острый лимфобластный лейкоз, трансплантацию почек, алкоголизм, СПИД и терапию низкими дозами глюкокортикоидов. Иными словами, грибковое поражение орбит развивается в основном на фоне иммуносупрессивного состояния.
Только в одном из опубликованных в литературе случаев мукормикоза орбиты в анамнезе имелась травма нижнего века струей воды иод давлением при очистке фильтра кондиционера. Описан случай аспергиллеза орбиты после ее экзеитерации по поводу прорастания чешуйчато-клеточного рака кожи век, a S. Survanoravan Rao описал 5 случаев мукормикоза орбиты, вызванного Apophysomyces elegans у 5 здоровых человек, не имеющих никаких предрасполагающих факторов. Тем не менее преобладает мнение, что и мукормикоз и аспергиллез орбиты следует расценивать как оппортунистическую инфекцию.
Клиническая картина мукормикоза и аспергиллеза наряду с общими признаками имеет и некоторые отличия. Общим следует признать сочетанное поражение орбиты и параназальных синусов (первичный микоз орбиты) или риносиноорбитальное поражение (вторичный микоз орбиты). По распространенности процесса выделяют три клинические стадии заболевания. Поражение околоносовых пазух типично для I стадии заболевания; для II стадии характерно вовлечение в патологический процесс носа и орбиты (риноорбитальное поражение); III стадия свидетельствует о распространенности процесса вплоть до головного мозга (риносиноорбитоцеребральное поражение). Головная, норой невыносимая боль и боль за глазом также типичны для обеих групп поражения орбиты.
При мукормикозе картина начинается всегда остро с быстро развивающимися признаками воспаления в орбите по типу целлюлита. Как правило, у всех больных мукормикозом орбиты наблюдают тактильную болезненность на соответствующей половине лица, в периорбитальной области. Кожа век отечная, гиперемирована, резкий, быстро нарастающий экзофтальм с красным хемозом. Глаз неподвижен, репозиция его невозможна. Нарушение гемодинамики глаза приводит к развитию инфаркта сетчатки с резким снижением зрения.
Указанные изменения развиваются в результате нарушения гемодинамики, обусловленной не только увеличением объема мягкотканого содержимого орбиты, но и патоморфологическими факторами. Патогистологические исследования удаленной из орбиты ткани (экзентерация орбиты по поводу мукормикоза) у соматически здоровых лиц показали наличие обширного рассеянного асептического воспаления с небольшими ограниченными кровоизлияниями и внутрисосудистыми тромбами. Орбитальный или синоорбитальный мукормикоз достаточно быстро распространяется в полость черепа, что сопровождается быстро развивающимся параличом черепно-мозговых нервов.
Первичный орбитальный или синоназальпый аспергиллез с распространением в орбиту может иметь стремительное развитие клинической картины, которая сходна с мукоромикозом, что обусловлено значительным абсцедированием мягких тканей вокруг грибковых колоний. Процесс в орбите развивается на фоне невыносимой боли за глазом и в одноименной половине головы. Однако данные литературы и наши собственные наблюдения за 3 больными свидетельствуют о том, что чаще клиническая картина развивается по иному типу.
Ранним симптомом, действительно, бывает сильнейшая боль за глазом и в одноименной половине головы, и только спустя 2-3 мес. остро возникает экзофтальм с блефароптозом и быстрым снижением зрения, но отсутствуют признаки воспаления в орбите. Описаны случаи быстрой утраты зрения. При аспергиллезе может быть гнойное отделяемое из носа.
Среди наблюдаемых нами больных с орбитальным аспергиллезом все были женщины в возрасте 16-37 лет. В одном случае в анамнезе был язвенный блефарит, который долго и упорно лечили по месту жительства, в другом — клиника грибкового поражения левой орбиты возникла после ретробульбарной инъекции. Клиническая картина развивалась аналогично описанной выше, но с постепенным разрушением периорбитальных тканей и глаза. В третьем случае в клинической картине превалировали признаки опухоли орбиты, локализующиеся в нижнем ее отделе. Больная обратилась к нам после постановки диагноза — аспергиллез околоносовых пазух и проведенного лечения у лор-специалистов.
Диагноз грибкового поражения орбиты должен быть подтвержден посевом со слизистой оболочки носа и пазух, патоморфологически и посевом на культуру из глубоких тканей орбиты.
Лечение грибкового поражения глаз — проблема сложная, несмотря на то что практически на протяжении четверти века используют амфотерицин В. Существовавшее ранее мнение о возможности медикаментозного успешного лечения мукормикоза и аспергиллеза в последнее время пересмотрено. Значительно расширены показания к хирургическому лечению. S. Nithvanandam и соавт., имеющие, пожалуй, наибольший опыт лечения больных с синоорбитальным микозом, расценивают описанные в литературе случаи благополучного исхода после медикаментозной терапии как анекдотические. По мнению большинства авторов, лечение должно быть комбинированным.
При I клинической стадии поражения показана радикальная операция на околоносовых пазухах. Если появились признаки поражения орбиты, следует рекомендовать ее экзентерацию, операции на пазухах, комбинируя с интенсивным внутривенным введением амфотерицина В. Несмотря на агрессивное лечение и раннюю экзентерацию орбиты, до 50% больных погибают. При отсутствии терапевтического эффекта на введение амфотерицина В или появлении рецидива болезни показано применение итраконазола внутрь.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Неудовлетворительные результаты лечения микозов во многом связаны с тем, что клинические их проявления еще не достаточно знакомы врачам. Даже при интенсивной терапии офтальмомикозы (эндофтальмит) нередко отличаются тяжелым течением и плохим прогнозом. Вместе с тем современные тесты быстрой диагностики грибковой инфекции уже сейчас дают возможность своевременно начать рациональную антимикотическую терапию. В этой связи нам представилось важным представить обзор научной литературы, посвященной этой патологии.
Микогенная сенсибилизация на грибы рода Aspergillus возникает при аллергии к домашней пыли, рода Candida — в случае сенсибилизации к Candida guilliermondii (atilis), входящих в состав белково-витаминных концентратов — БВК, когда возникает перекрестная микотическая аллергия к C.albicans с характерной клиникой конъюнктивита [1]. В этом случае у больных обнаруживают поливалентную аллергию к пыльце, медикаментам и другим грибам (28 %), эозинофилию (24 %), эозинофильно-базофильную реакцию среди клеток соскоба конъюнктивы (100 %), нарушение клетками конъюнктивы синтеза секреторного компонента IgA (14 %). Другим вариантом грибковой сенсибилизации является конъюнктивит у больных экстраокулярным кандидозом, глубокая краевая язва роговицы. У больных в сыворотке крови обнаруживают антитела к данному роду грибов (титр 1 : 8 и выше), при HLA-типировании — HLA В18 антиген, предрасполагающий к сенсибилизации на грибы рода Candida [1].
Кератомикоз, вызванный грибком из класса Fusarium, сопровождается появлением в роговице основного инфильтрата и его сателлитов, имеющих серовато-белый цвет, сухую консистенцию и приподнятый фестончатый край, в некоторых случаях с изъязвлением до 4,5 мм и более, а также гипопиона желтого цвета (от 2 мм и более). Некротические массы окружены бороздой и отечным кольцом инфильтрации стромы с воспалительными полосами в ее средних и глубоких слоях. Эндофтальмит, вызванный грибами Fuzarium solani, характеризуется появлением в углу передней камеры густого белого экссудата, помутнением стекловидного тела и хориоретинальными изменениями в виде очага белого цвета размером до 2D ДЗН, а грибом Fuzarium dimerium — иридоциклитом, помутнением стекловидного тела, гиперемией ДЗН, белыми воспалительными очагами вокруг сосудов сетчатки [1, 13].
В России, хотя и редко, могут встречаться такие микозы глаз как цефалоспоридоз, стрептотрихоз, трихомикоз, риноспоридиоз, споротрихоз, гистоплазмоз, офтальмобластомикоз, клинические проявления которых описаны подробно [7].
При диагностике микоза глаз проводится микроскопия мазков и соскобов конъюнктивы, инфильтратов роговицы (в нативных или окрашенных мазках), биоптатов тканей глаза, определяются родоспецифические IgG и IgE в крови с помощью ИФА. Для выделения и идентификации грибов осуществляют культивирование посевов, используя питательные среды (Сабуро, Чапека и др.), идентификацию их по культуральным и микроморфологическим свойствам с помощью реакции иммунофлюоресценции, одновременно определяя чувствительность грибов к препаратам [2].
Характер лечения микотических инфекций глаз зависит от многих причин. При риноспоридиозе основным методом лечения является хирургический, при кератомикозах и эндофтальмитах местная антифунгальная терапия сочетается с системной. При общей терапии микозов применяются препараты из групп полиенов (амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин), азолов (бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и аллиламинов (тербинафин). Нистатин и леворин используется при поверхностных микотических поражениях одновременно местно (водорастворимые натриевые их соли) и внутрь по 500 000-1 000 000 ЕД в сутки и, при глубоких — эти препараты комбинируют с другими из группы азолов (амфотерицин В, микогептин и др.) [3, 4, 11].
Местное противогрибковое лечение предусматривает применение при аспергиллезе — нитрофунгина и нафтифина; кандидозе — клотримазола, 5 % суспензиюи натамицина и тербинафина, миконазола, а также спиртовый раствор хинозола, суспензии кетоконазола, приготовленной по методике M. A. Torres и соавт. [8]. Могут использоваться и вещества с антисептическими свойствами, например, препараты йода. В случае отсутствия положительного эффекта производят послойную или сквозную кератопластику, после окончания операции в переднюю камеру вводят амфотерицин В (5 мг в 0,1 мл), в дальнейшем продолжают применять натамицин и кетоконазол одновременно с местным использованием кортикостероидов [7].
Патогенетическая терапия может включать в себя общую и местную десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию; коррекцию активности Т-звена иммунной системы, специфическую десенсибилизацию с использованием препаратов аллергенов грибов; антигистаминные средства внутрь, иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидными (микродозы кортикостероидов местно в виде инстилляций или парабульбарных инъекций дексаметазона по 0,2-0,3 мл 1-2 раза в неделю). Следовательно, в настоящее время существуют эффективные методы диагностики и лечения микозов глаз. Информация о них будет содействовать своевременному выявлению этой патологии, проведению рациональной терапии в ранние сроки заболевания.
Читайте также: