Что такое окопная лихорадка

Обновлено: 29.03.2024

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — повышение температуры тела >38,3 °С в течение >3 нед при отсутствии выявления причины после 1-недельного интенсивного диагностического поиска.

Этиология
• Инфекционные заболевания. Любая инфекция может сопровождаться лихорадкой, но затруднения в диагностике чаще вызывают спорадические, нехарактерные для данной местности или атипично протекающие заболевания. Важное значение имеет анамнез, в т.ч., эпидемиологический.

•• Бактериальные инфекции ••• Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, забрюшинный, тазовый), вероятность которых повышается при наличии в анамнезе травм, операций, гинекологических или лапароскопических манипуляций ••• Туберкулёз — одна из частых причин ЛНГ. Диагностика сложна в случаях внелёгочного туберкулёза при отрицательных туберкулиновых пробах. Важную роль в диагностике отводят поиску лимфатических узлов и их биопсии ••• Инфекционный эндокардит представляет сложность для диагностики в случаях отсутствия сердечных шумов или отрицательном бактериологическом посеве крови (чаще вследствие предшествующей антибактериальной терапии) ••• Эмпиема жёлчного пузыря или холангит у пациентов пожилого возраста могут протекать без локальных симптомов напряжения в правом верхнем квадранте живота ••• Остеомиелит можно заподозрить при наличии локальной болезненности в костях, однако рентгенологические изменения могут быть выявлены лишь через несколько недель ••• Менингеальный или, особенно, гонококковый сепсис можно заподозрить по наличию характерной сыпи; подтверждают данными бактериологического посева крови ••• При идентификации госпитальных ЛНГ следует принимать во вниманию структуру госпитальных инфекций в конкретном лечебном учреждении; наиболее часто этиологическими агентами выступают Pseudomonas aeruginosa и стафилококки.

•• Вирусные инфекции ••• Лихорадка при СПИДе в 80% обусловлена сопутствующей инфекцией, в 20% — лимфомами ••• Инфекция, вызванная вирусом герпеса, ЦМВ, Эпстайна–Барр, трудна для диагностики у лиц пожилого возраста (стёртые клинические проявления); важно серологическое подтверждение наличия инфекции.

•• Грибковые инфекции (кандидоз, фузариоз, актиномикоз, гистоплазмоз) наиболее вероятны у больных СПИД и при нейтропениях.

•• Паразитарные инфекции (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз) можно предположить у лиц, посетивших эндемичные районы.

• Новообразования.

•• Ходжкенские и неходжкенские лимфомы: диагностика затруднена при забрюшинной локализации лимфатических узлов •• Гемобластозы •• Солидные опухоли (наиболее типично — при метастазах в печень или при обструкции опухолью мочевых путей).

• Системные заболевания соединительной ткани.

•• СКВ: диагностике способствует обнаружение АНАТ •• Синдром Стилла не имеет серологических маркёров; сопровождается появлением сыпи цвета сёмги на высоте лихорадки (см. Артрит ревматоидный) •• Среди системных васкулитов наиболее часто — узелковый полиартериит и гигантоклеточный артериит.

• Гранулематозные заболевания.

•• Саркоидоз (диагностика затруднена при изолированном поражении печени или сомнительных изменениях в лёгких; важна биопсия печени или КТ для уточнения состояния бронхопульмональных лимфатических узлов) •• Болезнь Крона представляет диагностическую сложность в отсутствии диареи; важны данные эндоскопии и биопсии.

• Лихорадка лекарственного происхождения (вакцины, антибиотики, различные ЛС): обычно кожные проявления аллергии или эозинофилия отсутствуют; отмена ЛС приводит к нормализации температуры тела в течение нескольких дней.

• Эндокринная патология.

•• Острый тиреоидит и тиреотоксикоз •• Недостаточность надпочечников (редко) • Рецидивирующая ТЭЛА.

Патогенез. Экзогенные пирогены индуцируют выработку цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, -ИФН, ФНО-). Воздействие цитокинов на терморегулирующие центры гипоталамуса приводит к повышению температуры тела.

Клиническая картина • Повышение температуры тела • Тип и характер лихорадки обычно мало информативны • Общие симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головная боль, общее недомогание, боль в мышцах.
Диагностическая тактика
• Анамнез •• В анамнезе важны не только жалобы на текущий момент, но и те, что уже исчезли •• Следует выявлять все предшествующие заболевания, включая операции, травмы и психические отклонения •• Существенными могут оказаться и такие детали, как семейный анамнез, данные о вакцинации и приёме лекарств, профессиональный анамнез, уточнение маршрута путешествий, данные о сексуальном партнёре, наличие в окружении животных • Физикальное исследование • На самом раннем этапе диагностики следует исключить искусственные причины лихорадки (введение пирогенов, манипуляции с термометром) • Выявление типа лихорадки (интермиттирующая, ремитирующая, постоянная) позволяет заподозрить малярию по характерной периодичности лихорадки (на 3-й или 4-й дни), но при остальных заболеваниях информации даёт мало • Физикальное обследование следует проводить тщательно и регулярно, акцентируя внимание на появлении или изменении характера сыпи, сердечных шумов, лимфатических узлов, неврологических проявлений, симптомов со стороны глазного дна.

Инструментальные данные
• Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям) • КТ/МРТ брюшной полости и таза при подозрении на абсцесс или объёмное образование • Сканирование костей с Тс99 в ранней диагностики остеомиелита имеет большую чувствительность чем рентгенологический метод • УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей • ЭхоКГ при подозрении на поражение клапанов сердца, миксому предсердий, перикардиальный выпот • Колоноскопия при подозрении на болезнь Крона • ЭКГ: возможны признаки перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА • Пункция костного мозга при подозрении на гемобластоз, для выявления причин нейтропении • Биопсия печени при подозрении на гранулематозный гепатит • Биопсия височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит • Биопсия лимфатических узлов, изменённых участков мышц и/или кожи.

Особенности у детей. Наиболее частые причины ЛНГ — инфекционные процессы, системные заболевания соединительной ткани.

Особенности у лиц пожилого возраста. Наиболее вероятные причины — онкологические заболевания, инфекции (в т.ч., туберкулёз), системные заболевания соединительной ткани (особенно — ревматическая полимиалгия и артериит височной артерии). Признаки и симптомы менее выраженные. Сопутствующие заболевания и приём различных ЛС могут маскировать лихорадку. Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.

Особенности у беременных. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов развития нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.

Лекарственное лечение
Лечение назначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС.
• Жаропонижающие средства: парацетамол или НПВС (индометацин 150 мг/сут или напроксен 0,4 г/сут).
• Тактика эмпирической терапии при ЛНГ на фоне нейтропении •• I этап: начинают с пенициллина, обладающего активностью против синегнойной палочки, (азлоциллин по 2–4 г 3–4 р/сут) в сочетании с гентамицином по 1,5–2 мг/кг каждые 8 ч или с цефтазидимом по 2 г в/в каждые 8 или 12 ч •• II этап: при сохранении лихорадки на 3-й день добавляют антибиотик, действующий на грамположительную флору (цефазолин по 1 г в/в каждые 6–8 ч, если ранее не был назначен цефтазидим) •• III этап: при сохранении лихорадки ещё 3 дня следует добавить амфотерицин B 0,7 мг/кг/сут или флуниказол по 200–400 мг/сут в/в •• Если лихорадка устранена, эффективную схему антибиотикотерапии продолжают до восстановления числа нейтрофилов до нормы.

Течение и прогноз • Зависят от этиологии и возраста • Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91% для лиц младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35–64 года и 67% возраст для лиц старше 64 лет.
Сокращения. ЛНГ — лихорадка неясного генеза.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор – это острый природно-очаговый зооноз с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи, вызываемый риккетсиями. Клиническая картина характеризуется наличием лихорадки, общеинтоксикационного синдрома, обильной макуло-папулезной сыпи с геморрагическим компонентом, признаков поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Диагностика основана на обнаружении серологических маркеров в сыворотке крови пациента. Используется метод ПЦР. Лечение проводится антибактериальными препаратами из группы тетрациклинов. Параллельно назначается симптоматическая терапия.

МКБ-10

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Общие сведения

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Причины

Возбудитель пятнистой лихорадки – грамотрицательная палочка Rickettsia rickettsii. Отличается выраженным полиморфизмом. В клетках обнаруживается как в цитоплазме, так и в ядре. Микроорганизм чувствителен к нагреванию, быстро инактивируется при температуре свыше 50° С и под воздействием дезинфицирующих средств. Устойчив к замораживанию, долго сохраняется в высушенном состоянии. Резервуар и источник инфекции – дикие грызуны, рогатый скот, собаки. Кроме того, переносчиками и стойким резервуаром считаются иксодовые клещи определенных видов. Человек является случайным хозяином. Заражение происходит при укусе насекомого либо при раздавливании и втирании клеща в области расчесов. У переносчика риккетсии персистируют в течение всей жизни, передаются трансовариально.

Патогенез

Патогенез пятнистой лихорадки Скалистых гор связан с тропностью риккетсий к клеткам эндотелия. Первичный очаг после укуса клеща не образуется. Паразит попадает в регионарные лимфатические узлы, а затем в системный кровоток. Патоген фиксируется на клетках эндотелия, проникает в них и способствует развитию некроза. Преимущественно поражаются сосуды мелкого и среднего калибра различной локализации. Вследствие этого образуются пристеночные тромбы, усиливается продукция биологически активных веществ с увеличением степени интоксикации, начинают вырабатываться антитела к эндотелиоцитам.

Вокруг пораженных сосудов формируются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов и микроскопически напоминающие гранулемы. Развиваются деструктивные или деструктивно-пролиферативные васкулиты. При вовлечении в патологический процесс мышечной стенки сосудов наблюдаются панваскулиты. Наиболее часто встречается поражение сосудов почек, надпочечников, кожи, сердца и головного мозга. Характерная сыпь является следствием патоморфологических изменений сосудов кожи. При обтурации просвета тромбом формируются некрозы соответствующих анатомических областей.

Классификация

Течение риккетсиоза может быть разнообразным и сопровождаться различными симптомами. Основная триада заболевания включает выраженную лихорадочную реакцию, головную боль и характерную сыпь, которая появляется за короткий промежуток времени. В клинической практике преобладают среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Американские ученые предложили следующую классификацию пятнистой лихорадки Скалистых гор:

  • Амбулаторная форма. Наблюдается субфебрильная температура. Выявляется незначительная интоксикация с умеренным ощущением недомогания, слабости. Высыпания могут быть нетипичными, с нехарактерной локализацией или отсутствовать вообще.
  • Абортивная форма. Отмечается резкий подъем температуры до высоких цифр. Лихорадочный период составляет около 7 дней. Специфическая сыпь также сохраняется примерно в течение недели, потом исчезает, сменяясь длительной пигментацией и шелушением.
  • Типичная форма. Формируется типичная клиническая картина с выраженной лихорадкой продолжительностью около 3 недель, головными и мышечными болями. Геморрагическая сыпь вначале выявляется на конечностях, затем распространяется к центру тела.
  • Молниеносная форма. Характеризуется крайне тяжелым течением с выраженной интоксикацией и декомпенсацией состояния. Больной с первых дней может впасть в кому. В большинстве случаев завершается летальным исходом через 4-5 дней.

Симптомы лихорадки

Инкубационный период может составлять до 2 недель, в среднем длится 7 дней. Иногда разгару заболевания предшествует короткий продромальный период, проявляющийся недомоганием, головными болями, потерей аппетита. Обычно заболевание начинается остро с резкого подъема температуры тела до 39-41° С, выраженных артралгий, миалгий и головных болей. Возможны боли в животе, имитирующие острый аппендицит (чаще у детей). У некоторых больных выявляются отеки дорсальной стороны ладоней. Нередко возникает тошнота, рвота, носовые кровотечения. В отдельных случаях формируется периорбитальный отек, инъекция сосудов конъюнктивы. При осмотре полости рта обнаруживаются геморрагические высыпания на слизистых оболочках. Постепенно лихорадка приобретает ремиттирующий характер с суточными колебаниями температуры до 1,5° С. Лихорадочный период продолжается 2-3 недели.

Соматическая симптоматика чаще всего включает признаки поражения сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Возможна гипотензия, брадикардия, глухость сердечных тонов. Тахикардия соответствует крайне тяжелому течению заболевания. Нередки коллапсы. Вовлечение нервной системы сопровождается бредом, судорогами, парезами и параплегиями, параличами черепно-мозговых нервов, появлением патологических рефлексов, нарушениями сознания разной степени выраженности вплоть до развития комы. Редко выявляется гепатолиенальный синдром. Более чем у половины пациентов появляются запоры. Специфические симптомы поражения дыхательной и мочевыделительной систем отсутствуют.

Осложнения

Самыми распространенными осложнениями пятнистой лихорадки Скалистых гор являются пневмонии и флебиты. Возможно развитие гломерулонефрита, миокардита с возникновением острой сердечной недостаточности, невритов, иритов и облитерирующего эндартериита, формирование гангрены характерной локализации. При поражении черепных нервов отмечается появление соответствующей симптоматики (обычно – нарушений функций органов слуха и зрения). Иногда выявляются судороги, менингизм, синдром Гийена-Барре. Наиболее грозным осложнением считается кома. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться кровотечения различной локализации, перфорации, гепатомегалия с желтухой. Отмечены случаи быстрой декомпенсации у лиц, страдающих алкоголизмом, и у чернокожих мужчин с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Диагностика

При физикальном осмотре врач-инфекционист обнаруживает специфическую сыпь на кожных покровах, иногда – наличие геморрагических элементов на слизистой оболочке ротовой полости. Редко наблюдается первичный аффект с регионарным лимфаденитом. При признаках поражения ЦНС назначается консультация невролога, который выявляет патологические рефлексы и симптомы поражения черепных нервов. Для диагностики пятнистой лихорадки Скалистых гор используют следующие лабораторные методы:

  • Общелабораторные исследования. В общем анализе крови определяется анемия, тромбоцитопения. По результатам биохимического исследования крови возможны нарушения электролитного баланса в виде гипонатриемии, иногда – повышение уровней билирубина, печеночных трансаминаз, мочевины и креатинина. В спинномозговой жидкости отмечается лейкоцитоз с повышенным или нормальным уровнем глюкозы.
  • Выявление инфекционных маркеров. Используют определение нарастания титра специфических антител в крови пациента методом ИФА, РИФ. Диагностически значимым считается титр IgM>1:64, IgG>1:128. Для выделения патогена применяют биопробу. Разработана ПЦР-диагностика. Высокой специфичностью обладает реакция связывания комплемента.

Дифференциальный диагноз проводят с другими пятнистыми лихорадками, эндемическим и эпидемическим тифом, а также лептоспирозом, иерсиниозом и вторичным сифилисом. Необходимо исключить моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека. Иногда требуется дифференцировка с геморрагическими васкулитами и инфекционной эритемой. У детей важно отличить риккетсиоз от фарингита, вызываемого стрептококком группы А, с появлением сыпи после острого периода.

Лечение пятнистой лихорадки

Лечение должно проводиться в стационаре под контролем инфекциониста с возможностью перевода в палату интенсивной терапии. Назначаются антибактериальные средства тетрациклинового ряда, возможно использование тетрациклина и доксициклина. При лечении беременных женщин препаратом выбора является хлорамфеникол. Параллельно проводится симптоматическая терапия (жаропонижающие, внутривенные инфузии). Особое внимание уделяют контролю электролитного и водного баланса. При развитии осложнений план лечения корректируется в соответствии с характером патологических изменений.

Прогноз и профилактика

Прогноз сомнительный. Летальность, по разным данным, составляет от 5 до 80%. Раннее выявление патологического состояния и своевременное назначение антибактериальных препаратов способствует благоприятному исходу заболевания. Выздоровление длительное, особенно при поражении различных систем организма, может сопровождаться формированием стойких нарушений. Специфическая профилактика не проводится. Неспецифические мероприятия включают истребление грызунов и клещей, ношение специальной защитной одежды, использование репеллентов и индивидуальных средств защиты. Большое значение имеет правильное извлечение клеща и раннее начало антимикробного лечения при появлении первых симптомов заболевания.

1. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Том 3 / Голдсмит Л.А., Кат С.И., Джилкрест Б.А. и др. – 2018.

Волынская лихорадка – это бактериальная острая трансмиссивная инфекция. Патогномоничными признаками патологии являются сильные суставные, мышечные боли и обильная сыпь на теле. Заболевание сопровождается лихорадкой приступообразного характера, выраженными симптомами общей интоксикации. Диагностика болезни заключается в выделении возбудителя путем посева на питательные среды и молекулярно-генетическими методами; обнаружении антител к нему. Этиотропное лечение предполагает курсовой прием антибактериальных средств, в качестве симптоматической терапии применяются анальгетики, жаропонижающие, дезинтоксикационные и другие препараты.

МКБ-10

Волынская лихорадка

Общие сведения

Волынская лихорадка (болезнь Гиса-Вернера, траншейная, окопная, пятидневная лихорадка) представляет собой инфекционную патологию с трансмиссивным путем передачи. Была особенно актуальна в практической инфектологии времен Первой мировой войны, похожие симптомы в своих работах упоминал Гиппократ. Одними из первых заболевание описали немецкие ученые Гис и Вернер, возбудитель был открыт в 1917 году, риккетсиозная природа подтверждена работами советского исследователя Моссинга (1948 год). Нозология распространена по всему земному шару кроме Австралии и Антарктиды. Сезонность зимне-весенняя, половозрастных различий не описано.

Волынская лихорадка

Причины

Возбудитель волынской лихорадки – бактерия Bartonella quintana, ранее относимая к риккетсиям, но из-за способности расти на искусственных питательных средах с 1993 года определяемая как отдельный род Бартонелла. Источником инфекции служит больной человек, выделяющий микроорганизм более года после выздоровления, пациенты с хроническими формами. Основным способом заражения является трансмиссивный, доказана возможность инфицирования при гемотрансфузиях, внутривенном употреблении наркотических средств, попадании крови больных на поврежденную кожу, слизистые и конъюнктиву.

Считается, что естественными природными резервуарами для бартонелл могут быть кошачьи, грызуны и, возможно, домашние питомцы. Переносчиком является человеческая платяная вошь, в пищеварительном тракте которой в течение 5-9 дней происходит размножение бактерий. После укуса заразное насекомое, насосавшись крови, массивно испражняется в ранку на коже. Бартонеллы выделяются вошью примерно 60 суток, сохраняют жизнеспособность внутри экскрементов около 4-х месяцев. Зуд заставляет человека расчесывать место контакта с вошью, механически втирать содержимое кишечника насекомого в кровь.

К основным факторам риска волынской лихорадки относят неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия жизни, хроническое недоедание. Подобные обстоятельства сопровождают войны, стихийные бедствия, катаклизмы, провоцируют массовое распространение вшей, следовательно, увеличивают риск возникновения болезни. Становятся актуальными такие состояния, как ВИЧ-инфекция, алкоголизм и наркомания, которые способствуют снижению иммунной резистентности организма, позволяют бартонеллам вызывать заболевание с тяжелым течением и вероятным летальным исходом.

Патогенез

Вследствие доброкачественного течения патогенез изучен недостаточно. На месте укуса вши первичного аффекта не возникает. Патологические процессы запускаются с момента попадания бартонелл в кровоток, откуда бактерии проникают в мышцы и паренхиматозные органы. Возбудители имеют тропность к костному мозгу и сердечным клапанам, несколько меньше – эндотелию сосудов, эритроцитам. Размножаясь внеклеточно, микроб вместе с продуктами своей жизнедеятельности и токсинами периодически выходит в кровеносное русло, поражая новые органы и вызывая лихорадочные реакции.

Бартонеллы подавляют апоптоз, усиливают выработку противовоспалительных цитокинов, что снижает эффективность иммунного ответа, способствует длительной персистенции бактерии в организме, хронизации инфекции. Для нозологии характерна стойкая бактериемия, максимальная во время первого приступа заболевания. В межприступный период бартонеллы также могут находиться в кровотоке, хотя размножаются преимущественно внутри костного мозга. Патогистологические изменения сосудов обусловлены появлением неспецифических периваскулярных инфильтратов.

Симптомы волынской лихорадки

Инкубационный период составляет примерно 7-17 дней. Болезнь начинается остро, внезапно, на фоне полного здоровья, с резкого потрясающего озноба, боли при движении глазными яблоками и выраженной слабости. Температура тела повышается более 39° C, пациенты отмечают сонливость, сильную головную, мышечную и суставную боль, особенно в области крестца и нижних конечностей. Нередко возникает желтушность склер, тошнота, многократная рвота, эпизоды обильного, частого жидкого стула. Наблюдается снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, одышка.

Ухудшение состояния происходит в вечернее и ночное время, иногда больные не могут шевелиться, совершать произвольные движения, самостоятельно вставать, присаживаться на постели. Особенно часто пациенты с волынской лихорадкой жалуются на боли внутри большеберцовых костей. Инфекция протекает приступообразно, но преимущественно с одним эпизодом приступа. После 3-5 дней лихорадки наступает период нормализации температуры либо субфебрилитета до 38,5° C длительностью около недели, затем снова отмечается гиперпирексия.

Лицо приобретает одутловатость, конъюнктивы глаз краснеют. На коже спины, живота и конечностей в первые двое суток болезни появляется обильная сыпь в виде пятен от бледно-розового до красного цвета, реже бугорков. Сыпь не зудит, не шелушится, реже пятна сливаются до большого очага поражения (эритематозные поля). Высыпания исчезают бесследно. При хроническом течении и у иммунодепрессивных больных увеличиваются лимфатические узлы, возникают признаки эндокардита: одышка, похудание, точечные кровоизлияния на теле.

Осложнения

Среди осложнений волынской лихорадки наиболее часто встречаются гнойные процессы на фоне присоединения вторичной бактериальной флоры. Длительная бактериемия, связанная с тропизмом бартонелл к эритроцитам, у лиц с нормальным иммунным статусом длится меньше, чем у пациентов с иммунодефицитом. Опасность такого состояния заключается в растущей вероятности сердечных инвазий возбудителя, прямо пропорциональной времени и длительности бактериемии. Ввиду тропности бартонелл к ткани клапанов сердца, особенно аортального, возможно возникновение эндокардита.

Установлено, что 3/4 всех бартонеллезных эндокардитов составляют поражения возбудителем пятидневной лихорадки. Среди европейского населения данная сердечная патология составляет до 3% эндокардитов, на территории Африки – до 15,6%. У обследованных в Эфиопии детей были зафиксированы афебрильные поражения эндокарда с застойной сердечной недостаточностью. Описаны единичные случаи обнаружения аортита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Некоторые исследователи связывают инвазию B. quintana с развитием миокардита, острой сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Диагностика

Верификация волынской лихорадки требует консультации врача-инфекциониста и нередко – дерматовенеролога. Другие специалисты привлекаются при наличии показаний. Важен сбор эпидемиологического анамнеза с целью получения информации о случаях педикулеза в семье, организованном коллективе. Для подтверждения заболевания назначаются следующие лабораторно-инструментальные методы:

  • Объективный осмотр. Физикальные данные включают вынужденное положение тела, затруднение движений в период приступов, высыпания на туловище, ногах и руках, пятнисто-папулезные, розеолезные, редко эритематозные поля без зуда и шелушения, умеренную гепатоспленомегалию. У иммунодефицитных больных можно обнаружить лимфаденопатию, шумы в сердце, изменения фаланг пальцев в виде барабанных палочек, ногтей-часовых стекол, похудание.
  • Лабораторные исследования. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, умеренная тромбоцитопения, ускорение СОЭ, реже нормохромная анемия. Биохимические исследования показывают увеличение общего билирубина за счет прямой фракции, незначительное повышение активности АЛТ и АСТ, гипоальбуминемию, снижение общего белка. В общеклиническом анализе мочи в период лихорадочного приступа обнаруживается альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия.
  • Выявление инфекционных агентов. Выделение бартонелл проводится путем посева крови на агаровые среды, однако этот метод отличается длительностью и высокой стоимостью. Более современным способом является ПЦР. Серологическая диагностика (ИФА, РСК) рекомендована не ранее 15-20 дня болезни, диагностическими титрами для РСК считаются значения более 1:32, при этом возможны перекрестные реакции между родами Хламидия, Кокциелла и другими видами бартонелл.
  • Инструментальные методики. Рентгенография грудной клетки необходима с целью дифференциального диагноза. При ультразвуковом исследовании брюшной полости визуализируется увеличение размеров печени, селезенки. При подозрении на костные новообразования применяют УЗИ, сцинтиграфию, рентгенографию, КТ, МРТ костей. ЭХО-КС и ЭКГ рекомендовано проводить у больных из группы риска по развитию эндокардита (иммунодепрессивные пациенты).

Дифференциальная диагностика осуществляется с гриппом, при котором возникают поражения респираторного тракта и катаральные явления, брюшным тифом, характеризующимся тифозным статусом, постепенным началом и брадикардией. Малярии присуща прогрессирующая анемия, поражения ЦНС, гепатоспленомегалия, желтуха; сыпной тиф клинически проявляется розеолезно-петехиальными высыпаниями, энантемой, изменениями сознания. Коревые высыпания появляются на 3-4 сутки болезни, имеют этапность распространения, при кори наблюдаются явления трахеобронхита.

Лечение волынской лихорадки

Лечение рекомендуется проводить в условиях стационара. Пациентам осуществляется обработка тела, волос и одежды средствами против вшей. Постельный режим показан в периоды лихорадочных приступов, сильных болей. При стойких нормальных значениях температуры тела в течение 4-5 дней возможно ослабление режима. Диета не разработана, рекомендована высококалорийная пища, достаточная водная нагрузка.

Лечебные мероприятия при волынской лихорадке должны быть, прежде всего, направлены на элиминацию возбудителя инфекции. Немаловажным является понимание особенностей патогенеза и медикаментозное купирование основных звеньев патологического процесса. Симптоматическое лечение бартонеллезной лихорадки направлено на облегчение состояния больного, особенно во время приступов.

  1. Этиотропная терапия. Предпочтение отдается препаратам тетрациклинового и аминогликозидного ряда, макролидам, цефалоспоринам. Возможна как монотерапия, так и лечение с применением сочетания средств. Наибольшая эффективность наблюдается при комбинации доксициклина с гентамицином. Длительность антибактериального курса обычно составляет около 30 дней, при поражении сердечных клапанов удлиняется до 3-4 месяцев.
  2. Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационные мероприятия проводятся как с помощью усиления перорального приема жидкости, так и путем внутривенных инфузий растворов (глюкозо-солевые, хлосоль и др.). Используются витамины Р и С, обладающие ангиопротекторными свойствами. Для купирования артериальной гипотензии рекомендованы мидодринсодержащие средства.
  3. Симптоматическая терапия. Медикаменты назначаются при возникновении симптомов. Наиболее часто применяются противовоспалительные препараты – НПВС, предпочтительно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб). Обезболивающие показаны при выраженном болевом синдроме, могут использоваться как обычные, так и наркотические анальгетики. Жаропонижающие назначаются кратким курсом в период приступа лихорадки.

Прогноз и профилактика

Специфической профилактики (вакцин) не разработано. Неспецифическими мерами предотвращения заражения являются выявление и лечение лиц с педикулезом, борьба с вшивостью в организованных коллективах, улучшение санитарно-гигиенических условий проживания. Пациенты с траншейной болезнью обязательно должны быть изолированы. Людям, перенесшим волынскую болезнь, не рекомендуется быть донором крови в течение 1-2 лет после выздоровления; такую же меру предосторожности должны соблюдать излечившиеся от завшивленности.

3. Bartonella quintana Aortitis in a Man with AIDS, Diagnosed by Needle Biopsy and 16S rRNA Gene Amplification / Sulggi A. Lee, Sara K. Plett, Anne F. Luetkemeyer //J Clin Microbiol. - 2015 - №8.

4. Bartonella quintana, an Unrecognized Cause of Infective Endocarditis in Children in Ethiopia / Diana Tasher, Alona Raucher-Sternfeld, Akiva Tamir // Emerg Infect Dis. - 2017 - №8.

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками). Лихорадки неясного генеза могут быть обусловлены инфекционно-воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, наследственной патологией, системными болезнями соединительной ткани. Диагностическая задача состоит в выявлении причины повышения температуры тела и установлении точного диагноза. С этой целью проводят расширенное и всестороннее обследование пациента.

МКБ-10

Лихорадки неясного генеза

Общие сведения

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).

Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка - один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.

Лихорадки неясного генеза

Причины и механизм развития лихорадки

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким - либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния:

  • заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);
  • онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.);
  • системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);
  • прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);
  • недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.

Классификация лихорадки неясного генеза

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

  • классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);
  • нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);
  • нейтропенический (количество нейтрофилов < 500 на 1 мкл или их снижение прогнозируется через 1-2 дня при бактериальных инфекциях, кандидозе, герпесе).
  • ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).

По уровню повышения различают температуру тела:

  • субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),
  • фебрильную (от 38 до 38,9 °С),
  • пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),
  • гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).

По длительности лихорадка может быть:

  • острой - до 15 дней,
  • подострой - 16-45 дней,
  • хронической – более 45 дней.

По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

  • постоянную - в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);
  • послабляющую – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);
  • перемежающуюся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);
  • гектическую – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);
  • возвратную - период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);
  • волнообразную – проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);
  • неправильную – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония, грипп, онкологические заболевания);
  • извращенную – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции, сепсис).

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

  • температура тела у пациента 38°С и выше;
  • лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
  • не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

  • общий анализ крови и мочи, коагулограмму;
  • биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);
  • аспириновый тест;
  • трехчасовую термометрию;
  • реакцию Манту;
  • рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
  • ЭКГ;
  • Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);
  • УЗИ брюшной полости и почек;
  • МРТ или КТ головного мозга;
  • консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

  • микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
  • выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
  • выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
  • исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
  • исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
  • проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
  • компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
  • сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
  • исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
  • проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
  • сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
  • изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

Лечение лихорадки неясного генеза

В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:

  • противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
  • противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
  • лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
  • сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
  • препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
  • цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
  • другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).

1. Лихорадка неясного генеза: учебно-методическое пособие/ Низов А.А., Асфандиярова Н.С., Колдынская Э.И. – 2015.

Окопная лихорадка — острая инфекция из группы риккетсиозов, протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.

Этиология. Возбудитель — риккетсия Rochalimaea quintana.
Эпидемиология • Заболевание распространено повсеместно • Переносчик — платяная вошь • Резервуар — больной человек (возможно длительное носительство).

Клиническая картина • Продолжительность инкубационного периода — 2 нед • Болезнь развивается остро, на фоне общего недомогания и головной боли • Типичный симптом — лихорадка (пароксизмальная, тифоидная, абортивная без выраженных проявлений и смешанная [с неопределённой температурной реакцией]). Температура тела может достигать 39–40 °С • Сыпь наблюдают в виде ограниченного числа розеол • Характерны головные, суставные и мышечные боли (особенно в икроножных мышцах) • У 50–100% пациентов отмечают увеличение селезёнки.

Методы исследования • Лабораторные методы •• В крови отмечают тромбоцитопению, умеренную анемию и обычно умеренную гипонатриемию; ПВ и ЧТВ увеличены; содержание фибриногена обычно уменьшено •• В ликворе отмечают незначительное увеличение содержания белка и умеренный лейкоцитоз • Микроскопия возбудителя • Серологические методы (получение надёжных результатов возможно лишь к концу первой недели заболевания) •• Реакция Вейля–Феликса (увеличение титра АТ к Proteus OХ-19 в сыворотке >1:320 или четырёхкратное увеличение титра) •• РСК •• Реакция непрямой иммунофлюоресценции (увеличение титра АТ >1:64 или четырёхкратное увеличение титра АТ в сыворотке крови) •• Реакция прямой иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика • Вирусные экзантемы (корь, краснуха и т.д.) • Менингоэнцефалит • Сыпной тиф • Эрлихиоз • Лаймоборрелиоз • Менингококцемия • Лептоспироз.

ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия • Для взрослых •• Доксициклин в начальной дозе 200 мг, далее по 100 мг 2 р/сут внутрь или в/в в течение 7–10 дней (при почечной недостаточности назначают по 100 мг 1 р/сут) или •• Тетрациклин по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7–10 сут (не назначают при почечной недостаточности), или •• Хлорамфеникол по 500–750 мг внутрь каждые 6 ч или по 20 мг/кг в/в каждые 6 ч (не более 4 г/сут) в течение 7–10 сут • Для детей •• Хлорамфеникол по 20 мг/кг внутрь или в/в каждые 6 ч или •• Доксициклин по 2–2,5 мг/кг внутрь каждые 12 ч или в/в в начальной дозе 4,4 мг/кг, далее по 2,2 мг/кг каждые 12 ч в течение 7–10 сут, или •• Тетрациклин по 10 мг/кг внутрь каждые 6 ч в течение 7–10 сут.
Противопоказания. Доксициклин и тетрациклин не назначают детям до 8 лет, беременным.
Течение и прогноз • Длительность заболевания составляет 3–5 нед • Прогноз благоприятный с разрешением признаков в течение нескольких дней и отсутствием осложнений • Летальные исходы при адекватно проводимой терапии наблюдают редко.

Синонимы • Волынская лихорадка • Тибиальная лихорадка • Болезнь Вернера–Хиса • Пятидневная лихорадка • Траншейная лихорадка • Молдавско-валахская лихорадка • Фландрская лихорадка • Лихорадка Иква • Лихорадка ипрская • Лихорадка пятидневная пароксизмальная • Риккетсиоз пароксизмальный

МКБ-10 • A79.0 Окопная лихорадка

Код вставки на сайт

Окопная лихорадка — острая инфекция из группы риккетсиозов, протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.

Этиология. Возбудитель — риккетсия Rochalimaea quintana.
Эпидемиология • Заболевание распространено повсеместно • Переносчик — платяная вошь • Резервуар — больной человек (возможно длительное носительство).

Клиническая картина • Продолжительность инкубационного периода — 2 нед • Болезнь развивается остро, на фоне общего недомогания и головной боли • Типичный симптом — лихорадка (пароксизмальная, тифоидная, абортивная без выраженных проявлений и смешанная [с неопределённой температурной реакцией]). Температура тела может достигать 39–40 °С • Сыпь наблюдают в виде ограниченного числа розеол • Характерны головные, суставные и мышечные боли (особенно в икроножных мышцах) • У 50–100% пациентов отмечают увеличение селезёнки.

Методы исследования • Лабораторные методы •• В крови отмечают тромбоцитопению, умеренную анемию и обычно умеренную гипонатриемию; ПВ и ЧТВ увеличены; содержание фибриногена обычно уменьшено •• В ликворе отмечают незначительное увеличение содержания белка и умеренный лейкоцитоз • Микроскопия возбудителя • Серологические методы (получение надёжных результатов возможно лишь к концу первой недели заболевания) •• Реакция Вейля–Феликса (увеличение титра АТ к Proteus OХ-19 в сыворотке >1:320 или четырёхкратное увеличение титра) •• РСК •• Реакция непрямой иммунофлюоресценции (увеличение титра АТ >1:64 или четырёхкратное увеличение титра АТ в сыворотке крови) •• Реакция прямой иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика • Вирусные экзантемы (корь, краснуха и т.д.) • Менингоэнцефалит • Сыпной тиф • Эрлихиоз • Лаймоборрелиоз • Менингококцемия • Лептоспироз.

ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия • Для взрослых •• Доксициклин в начальной дозе 200 мг, далее по 100 мг 2 р/сут внутрь или в/в в течение 7–10 дней (при почечной недостаточности назначают по 100 мг 1 р/сут) или •• Тетрациклин по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7–10 сут (не назначают при почечной недостаточности), или •• Хлорамфеникол по 500–750 мг внутрь каждые 6 ч или по 20 мг/кг в/в каждые 6 ч (не более 4 г/сут) в течение 7–10 сут • Для детей •• Хлорамфеникол по 20 мг/кг внутрь или в/в каждые 6 ч или •• Доксициклин по 2–2,5 мг/кг внутрь каждые 12 ч или в/в в начальной дозе 4,4 мг/кг, далее по 2,2 мг/кг каждые 12 ч в течение 7–10 сут, или •• Тетрациклин по 10 мг/кг внутрь каждые 6 ч в течение 7–10 сут.
Противопоказания. Доксициклин и тетрациклин не назначают детям до 8 лет, беременным.
Течение и прогноз • Длительность заболевания составляет 3–5 нед • Прогноз благоприятный с разрешением признаков в течение нескольких дней и отсутствием осложнений • Летальные исходы при адекватно проводимой терапии наблюдают редко.

Синонимы • Волынская лихорадка • Тибиальная лихорадка • Болезнь Вернера–Хиса • Пятидневная лихорадка • Траншейная лихорадка • Молдавско-валахская лихорадка • Фландрская лихорадка • Лихорадка Иква • Лихорадка ипрская • Лихорадка пятидневная пароксизмальная • Риккетсиоз пароксизмальный

Читайте также: