Что такое остаточные явления после перенесенного туберкулеза

Обновлено: 27.03.2024

Категории МКБ: Болезни органов дыхания (J00-J99), Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (C30-C39), Кистозный фиброз с другими проявлениями (E84.8), Кистозный фиброз с легочными проявлениями (E84.0), Наличие трансплантированного легкого (Z94.2), Последствия туберкулеза (B90), Саркоидоз легких (D86.0), Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов (D86.2), Туберкулез (A15-A19)

Общая информация

Краткое описание

Российское респираторное общество

I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30%;

II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60%;

III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80%;

IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100%.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной приложением к вышеуказанному Приказу Министерства труда РФ от 17 декабря 2015 г. №1024н и приводится ниже.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функций организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.

ж) способность к трудовой деятельности.

Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:

а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:

- 1 степень - способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объёма с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

- 2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

- 3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц;

б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

- 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

- 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

- 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения:

- 1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;

- 2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

- 3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;

г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путём восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:

- 1 степень - способность к общению со снижением темпа и объёма получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха - способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;

- 2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учётом социально-правовых и морально-этических норм:

- 1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

- 2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

- 3 степень - неспособность контролировать своё поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;

е) способность к обучению - способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:

- 1 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

- 2 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

- 3 степень - способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объёму, качеству и условиям выполнения работы:

- 1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объёма работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

- 2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;

- 3 степень - способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) её осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

Военно-врачебная экспертиза граждан, страдающих заболеваниями органов дыхания и туберкулёзом при их призыве на военную службу

В этой главе рассматривается методика освидетельствования только гражданских лиц при их призыве на военную службу. Принципы освидетельствования военнослужащих в данных клинических рекомендациях не освещаются.

Военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах Российской Федерации и других силовых министерствах и ведомствах в целях определения годности к военной службе (годности к службе, приравненной к военной службе) и др., а также установления причинной связи заболеваний (увечий, ранений, травм, контузий) у военнослужащих и приравненных к ним лиц.

При обследовании проводится комплекс диагностических мероприятий, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб гражданина, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований, предшествующих освидетельствованию.

При освидетельствовании проводятся изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент проведения экспертизы в целях определения их годности к военной службе (приравненной службе) и др., с учётом результатов ранее проведенного обследования и с вынесением письменного заключения.

Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (приравненной службе) действительно в течение года с даты освидетельствования, если иное не определено в этом заключении. Повторное либо очередное заключение военно-врачебной комиссии отменяет предыдущее (за исключением заключения военно-врачебной комиссии о временной негодности к военной службе (приравненной службе).

Контрольное обследование и повторное освидетельствование гражданина ранее установленного срока могут проводиться по его заявлению (заявлению его законного представителя) или по решению военно-врачебной комиссии, если в состоянии его здоровья произошли изменения, дающие основания для пересмотра заключения военно-врачебной комиссии, либо по решению военно-врачебной комиссии в случае выявления нарушений порядка освидетельствования, повлиявших на заключение военно-врачебной комиссии, а также для проверки обоснованности заключения подчинённой военно-врачебной комиссии. При этом вышестоящая военно-врачебная комиссия, принявшая решение о контрольном обследовании и повторном освидетельствовании гражданина, отменяет ранее вынесенное в отношении гражданина заключение военно-врачебной комиссии.

Медицинские организации (независимо от организационно-правовой формы) обязаны сообщать в 2-х-недельный срок по запросам отделов военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных комиссий сведения о гражданах, характеризующие состояние их здоровья, в том числе о гражданах, состоящих на учёте (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учёт (наблюдение), представлять медицинские карты амбулаторных больных, медицинские книжки военнослужащих и при необходимости другие медицинские документы (медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования и другие медицинские документы), а также иные сведения, необходимые для проведения освидетельствования граждан.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, в том числе после смерти гражданина, лицами, которым они стали известны при проведении военно-врачебной экспертизы, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации.

По окончании освидетельствования отделы военных комиссариатов, кадровые службы и военно-врачебные комиссии возвращают в 2-х-недельный срок медицинские документы в соответствующие медицинские организации.

Порядок учёта и хранения документов, подтверждающих обоснованность освобождения граждан от призыва на военную службу по состоянию здоровья, их копий определяется Министерством обороны Российской Федерации.

Гражданин может обжаловать вынесенное военно-врачебной комиссией в отношении его заключение в вышестоящую военно-врачебную комиссию или в суд.

По решению вышестоящей военно-врачебной комиссии гражданин может быть направлен на контрольное обследование и повторное освидетельствование.

Осложнения оперативного лечения туберкулеза. Эффективность оперативного лечения туберкулеза

Наличие распространенного процесса в легких, травматичность операций, тяжесть состояния больных до операции были основным фоном для возникновения послеоперационных осложнений. Наиболее частыми из них являлись легочно-сердечная недостаточность (12,3%), ателектазы (8,4%), бронхиальные свищи (3,4%), эмпиема плевры (2,3%), остаточная полость (2,0%), прочие осложнения (3,7%).

Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий послеоперационного периода; внутривенное введение туберкулостатиков и антибиотиков, гемотрансфузии, лечебная физическая культура, пневмоперитонеум, повторные оперативные вмешательства и др., — позволил ликвидировать 24,7% осложнений и добиться состояния компенсации организма оперированных.

Хотелось бы еще раз отметить некоторые важные особенности хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых основной процесс осложнился амилоидозом внутренних органов (36 больных), подтвержденным положительной пробой с конгортом и биопсией прямой кишки. У всех этих больных была протеинурическая стадия амилоидоза.

Тяжесть течения заболевания, а у 13 из них наблюдалась и эмпиема плевры, обусловили то, что семь больных оперированы по жизненным показаниям, остальные по расширенным. Пульмонэктомия произведена 17, лобэктомия—7, торакопластика—7 и торакотомия—5 больным.

лечение туберкулеза

Несмотря на то, что до операции и после нее, кроме антибактериального лечения, больным переливалась консервированная кровь, плазма, белковые кровозаменители, альбумин, растворы соды, глюкозы и Рингер-Локка, применялись анаболические гормоны, витамины, оксигенотерапия и оксигеноперитонеум, у всех оперированных в первые дни после вмешательства наблюдалась различной степени азотемия и нарастали патологические изменения в моче.

При отсутствии других послеоперационных осложнений они уменьшались к 3—4-й недели, затем стабилизировались в течение нескольких месяцев, а в дальнейшем на протяжении 2—5 лет исчезли у тех пациентов, у которых наступило излечение процесса в легких.

Результаты лечения 1228 оперированных больных при выписке из хирургического стационара классифицировались следующим образом; положительный исход—отсутствие в легких деструктивных изменений и в мокроте микобактерий туберкулеза при неосложненном течении послеоперационного периода установлено у 65,6%; отсутствие в легких деструктивных изменений и в мокроте микобактерий туберкулеза, при наличии излеченных послеоперационных осложнений у 24,7%; отрицательный исход—сохранение деструкции в легких, бактериовыделения или легочно-плевральных осложнений у 7,4%; летальный исход наступил у 2,3%.

После выписки из стационара 82,3% оперированных прошли санаторно-курортный этап лечения, продолжительность которого определялась характером остаточных изменений в легких, объемом перенесенной операции и функциональным состоянием оперированного.

В последующем более 2/3 больных пользовались амбулаторным и противорецидивным лечением. Обострения и рецидивы заболевания наблюдались у 20% оперированных (чаще при диссеменированном фоне специфических изменений). Это вынуждало применять повторное лечение: стационарное, амбулаторное, санаторное. Необходимость в производстве повторных хирургических вмешательств возникла в 13,6% случаев, наложении пневмоперитонеума — в 8,7%, что позволило добиться ликвидации реактивации процесса в 11,3%.

Критерии потери активности туберкулеза. Остаточные изменения туберкулеза.

Определить в каждом конкретном случае наличие такого процесса лишь по одному какому-либо клиническому признаку крайне трудно, а часто невозможно. В этих случаях необходимо руководствоваться несколькими показателями. На основании длительного (от 3 до 15 лет) наблюдения за большой группой детей, подростков и взрослых, ранее страдавших различными формами туберкулеза органов дыхания, мы совместно с рядом сотрудников Центрального института туберкулеза еще в 1950 г. определили следующие критерии потери активности процесса и клинического излечения от него.
1. Устойчивое функциональное состояние организма, полная компенсация и сохраняющаяся трудоспособность.
2. Отсутствие физически и рентгенологически определяемых признаков активности специфических изменений в органах дыхания.

3. Отсутствие микобактерий туберкулеза в различных выделениях, подтвержденное всеми доступными методами исследования.
4. Отсутствие признаков повышенной специфической чувствительности, установленное посредством кожных и подкожных туберкулиновых проб, различных биохимических показателей.

К числу последних мы отнесли в дальнейшем отрицательную белково-туберкулиновую пробу, отсутствие С-реактивного белка, нормальный уровень гликопротеидов и других иммунобиологических показателей, изложенных на стр. 91—93. В сущности тех же критериев придерживаются в настоящее время и некоторые другие авторы (В. С. Гавриленко, 1970; Kuntz, 1964, и др.).

туберкулез легкого

III. Единичные уплотненные мелкие очаги с ограниченным фиброзом.
IV. Многочисленные уплотненные очаги и распространенный фиброз.
V. Единичные крупные осумкованные очаги или уплотненные фокусы типа туберкуломы с ограниченными фиброзно-склеротическими изменениями.

VI. Такого же характера, но многочисленные очаги и фокусы на фоне выраженного пневмо- или плевросклероза.
VII. Остаточные (оздоровленные) деструктивные полости.
VIII. Метатуберкулезные реконструктивные легочные и плевральные изменения.

При последующем контроле в течение 3—5 лет и более после прекращения лечения у большей части наблюдавшихся сохранялось стационарное клинико-рентгенологическое состояние, у других отмечалась дальнейшая инволюция рентгено-морфологических изменений в легких, у третьих в небольшом числе случаев в различные сроки произошло обострение процесса или наступал рецидив болезни. Такой неблагоприятный исход обычно не отмечался при I, II, III и VIII типах остаточных изменений и имел место при остальных. Приведенная группировка приближается к схеме основных типов излечения легочного туберкулеза, предложенной В. Л. Эйнисом (1957).
Таким образом, при определении потенциальной активности туберкулеза необходимо учитывать качественный и количественный характер рентгено-морфологических изменений и их динамику. Так, по нашим наблюдениям, при наличии остаточной полости, особенно с утолщенными стенками, туберкуломы средней и крупной величины, множественных уплотненных очагов и осумкованных фокусов можно скорее предполагать еще сохраняющуюся активность процесса. Об этом же свидетельствует продолжающаяся инволюция специфических изменений, отмечаемая на протяжении сравнительно короткого срока наблюдения.

В сомнительных случаях приходится прибегать к специфическому лечению, чтобы ex juvantibus определить возможную активность туберкулеза. Уверенность в этом укрепляется, если после приема в течение 3— 6 мес, например, тубазида и ПАСК уменьшаются в размерах, уплотняются, а тем более рассасываются очаговые или фокусные образования в легких. Пользуясь таким методом, В. Р. Левин и Б. Ш. Моделевский (1970) смогли в 21,6% подтвердить активность рентгенологически определяемых изменений.
Изложенные данные свидетельствуют о том, что лишь в результате всестороннего исследования пациента и нередко только после различного в зависимости от характера патологического процесса периода наблюдения может быть решен вопрос об его активности и определен круг соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вторичный туберкулез легких. Реактивация туберкулеза лимфатических узлов.

Вторичный туберкулез легких у взрослых, патогенез которого был изложен ранее, иногда развивается в результате обострения перенесенного в прошлом первичного процесса. По нашим наблюдениям, такая форма болезни возникает обычно спустя длительный срок после перенесенной туберкулезной инфекции. При этом лишь у меньшинства больных наблюдаются признаки гиперсенсибилизации организма и обычно нет выраженной наклонности к гематогенной диссеминации инфекции, а также к поражению новых групп лимфатических узлов и серозных оболочек.

При рентгенотомографическом исследовании таких больных часто выявляются обызвествленные внутригрудные лимфатические узлы. В легких могут определяться свежие очаговые и инфильтративные изменения наряду с очагами Гона или Симона и участками прикорневого склероза. Эти признаки позволяют относить такие формы процесса в группу вторичного туберкулеза, хотя генетически они связаны с обострением элементов первичного комплекса. Крайне редко наблюдается реактивация его легочного фокуса; у 0,15—0,2% взрослых больных активным туберкулезом легких.

При этом в капсуле, в участках обызвествленного казеозного некроза, а иногда даже в костной ткани очага Гона появляются участки лимфоидной инфильтрации и эпителиоидные бугорки, а в так называемом костном мозге находят зоны геморрагии. Одновременно известь рассасывается и кольца Лизеганга теряют свое характерное строение.

Иногда наступает реактивация специфического процесса в зоне прикорневого склероза, образовавшегося в результате инволюции туберкулезных очагов и лимфангитов, которые в свое время образовались в период первичной инфекции. Но значительно чаще обостряются очаги во внутригрудных лимфатических узлах. В их капсуле скапливаются лейкоциты и формируются туберкулезные бугорки. По мере прогрессирования болезни казеозные массы в лимфатических узлах разжижаются, элементы извести в них частично или полностью резорбируются, одновременно в процесс вовлекаются прилежащие бронхи.

В их стенке образуется туберкулезная грануляционная ткань, а в дальнейшем происходит изъязвление подслизистой и слизистой оболочки. Через свищевой ход казеозные массы и микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов проникают по бронхиальным путям и в легочную ткань. При этом в средней и нижней и реже в верхних долях преимущественно правого легкого образуются очаговые, инфильтративные и деструктивные изменения. Иногда поражается также костальная, междолевая и медиастинальная плевра. Если в результате прогрессирующего лимфангита в процесс вовлекаются кровеносные сосуды, то может развиться гематогенный туберкулез легких или генерализованный процесс.

туберкулез легких

Наиболее важную роль в развитии этой формы процесса играет специфическое поражение бронхов, в которых образуются грануляции, язвы, фистулы, рубцы и стенозы. Это обстоятельство уже давно послужило основанием рассматривать механизмы развития такой формы вторичного туберкулеза как результат лимфожелезистой реинфекции и экзацербации или автоматической эндогенной лимфаденобронхогенной реинфекции. Такой процесс называют также бронхонодулярным, лимфо- или нодуло-бронхиальным, а в последнее время — аденогенным бронхо-легочным туберкулезом.

Удельный вес его среди всех форм вторичного туберкулеза, по наблюдениям ряда авторов, колеблется в пределах от 0,56 до 17,6%. Но, по утверждению Brecklinghaus (1955), а в особености Schwartz (1956), он встречается значительно чаще. Процессы такого происхождения выявляют у больных всех возрастов, причем чаще у пожилых. По данным секционных исследований, патоморфологические признаки реактивации процесса во внутригрудных лимфатических узлах обнаруживаются у 8,6—35% лиц старше 50 лет, умерших от различных причин, чаще у женщин.

В зависимости от характера обострения туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах, поражения бронхиальной системы, путей распространения инфекции, частоты возникновения неспецифических осложнений, течения болезни наблюдаются различные ее клинико-рентгенологические проявления.

Порой бронхит принимает астмоидный характер с экспираторной одышкой. В таких случаях у больных выслушиваются локализованные, а чаще рассеянные сухие хрипы. При этом гемограмма, РОЭ, протеинограмма большей частью остаются в пределах нормы или характеризуются нередко выраженными патологическими сдвигами. Рентгенологически выявляется уплотнение корней, в бронхопульмональных лимфатических узлах определяются отдельные или множественные различной величины кальцинаты без выраженных изменений в паренхиме легких.

Специфический характер такого процесса подтверждается выявлением при эндоскопии туберкулезных изменений в бронхах, а в части случаев обнаружением микобактерий в мокроте или в промывных водах бронхов. Но возможно выделение микобактерий в мокроте и при отсутствии явной патологии бронхов. В таких случаях нельзя исключить наличия в их стенке микроперфораций, которые невозможно обнаружить визуально при трахеобронхоскопии.

В результате туберкулостатической терапии (общей и местной) и значительно реже спонтанно наступает более или менее стойкое излечение таких больных.

При рентгенотомографическом исследовании в нижней доле левого легкого определялся очаг Гона, а в корнях обоих легких — массивные конгломераты кальцинированных главным образом бронхопульмональных лимфатических узлов. После длительного курса туберкулостатической терапии, проведенной в клинических и санаторных условиях, исчезли симптомы интоксикации, прекратился кашель, не выслушивались хрипы в легких, а на слизистой оболочке главного бронха у основания шпоры выявлен рубец. При последующем систематическом наблюдении в течение 17 лет Р. остается клинически здоровой.

Иногда после опорожнения расплавившихся казеозных масс в лимфатическом узле формируются парабронхиальные каверны. Образование такой каверны клинически протекает иногда остро, под видом пневмонии, со значительно выраженной интоксикацией и последующим прогрессированием процесса в легких в результате аспирации большой дозы инфекционного материала. Чаще заболевание протекает хронически и волнообразно, с периодическими вспышками, с признаками затянувшегося трахеобронхита. При бронхоскопии находят большую кратерообразной формы язву, дно которой переходит в образовавшуюся полость распада. Стенка последней состоит из не полностью отторгшейся казеозно перерожденной лимфаденоидной ткани и окружающей капсулы.

В мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза, а при рентгенотомографическом исследовании в увеличенных внутригрудных лимфатических узлах выявляют больших или меньших размеров деструкцию, которую иногда удается заполнить контрастным веществом при селективной бронхографии (фистуло-графии).

Однако наиболее часто вторичный аденобронхогенный туберкулез проявляется образованием специфических изменений в легких. Они могут быть различными: долевыми или многосегментарными инфильтратами, рассеянными на ограниченном участке или более распространенными очагами, туберкуломами с нередким участием междолевой, костальной или медиастинальной плевры. Процесс локализуется часто в нижней доле, главным образом в ее пирамиде и в 6-м сегменте, в средней и реже в верхних долях. В подавляющем большинстве случаев при этом определяются рубцовые изменения в корнях легких с наличием кальцинированных лимфатических узлов различных групп. Клинические проявления болезни зависят от ее формы.

Инфильтративный туберкулез нередко начинается остро, с выраженными симптомами интоксикации, болями в груди, сильным кашлем с выделением обычно в небольшом количестве мокроты, а иногда кровохарканьем или легочным кровотечением.


Цель исследования: изучить распространенность клиники хронических болезней органов дыхания (ХБОД) у больных с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в диспансерах.

Для распространения ХБОД у лиц с посттуберкулезными изменениями был использован анкетным метод ВОЗ у 1530 больных, состоящих на диспансерном учете по III, IV группам.

Выявлено 222 больных с неспецифическими болезнями легких, которым проведено клиническо-функциональное обследование.

Таблица 1. Распределение больных ХБОД по возрасту и полу.

Среди обследованных нами больных преобладали мужчины (71,6%), в основном лица пожилого возраста (73,3%). По социальному составу: рабочих профессий 42% больных; служащих 15%; пенсионеров и инвалидов 42%; учащихся 1%. Из рабочих профессий в основном были работающие во вредных условиях труда (химические, газовые производства; производства с высокой запыленностью помещений, а так же с перепадами высоких и низких температур).

Помимо ХБОД у данного контингента отмечали другие заболевания: сердечнососудистой системы -46%, желудочно-кишечного тракта 22%, хронический алкоголизм- 11%, прочие болезни 21%.

Из патологии сердечно сосудистой системы – 24% больных был поставлен диагноз – хронического легочного сердца.

Пациенты ХБОД, перенесшие туберкулез легких, представляют тяжелый контингент больных имеющих по 3 и более сочетанных заболевания.

Таблица 2. Формы ХБОТ обследованных нами больных представляют.

В структуре ХБОТ преобладает хронический бронхит (ХБ) -- 68,8,% что соответствует эпидемиологическим данным других исследований населения (А.М. Вильдерман, З.А. Иванова, И.М. Сон, В.И. Литвинов, С.И. Ковянева.); на 2 месте по частоте случаев, но в 5 раз меньше ХБ – диагностирована хроническая пневмония (ХП) – 12%.

Анализ исходных форм туберкулеза показал, что преобладали распространенные и хронические формы; диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, дающие при заживлении большие остаточные изменения (фиброзные рубцы, диффузный пневмосклероз). Частота бактериовыделения и распада легочной ткани с формированием каверн также была высокой: у каждого 2 – 3 больного при выявлении туберкулеза. Пребывание в группах учета с активным туберкулезным процессом также было затяжным: у 50% больных более 8 лет.

Изучая частоту рецидивов туберкулеза у больных с посттуберкулезными изменениями и ХБОД, мы установили, что они в 3 раза превышают количество рецидивов у контрольной группы больных без сопутствующей патологии, кроме того, установлено более тяжелое течение туберкулеза с прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью. Из 29 больных с рецидивами туберкулеза – у 5 – летальный исход от декомпенсации сердечно-легочной недостаточности. Из форм ХБОД – рецидивы туберкулеза чащи развивались у лиц с ХП, бронхоэктазами и гнойным бронхитом. Из других заболеваний у данной группы больных отмечались хронический алкоголизм и нервно-психические расстройства.

Характерные особенности клинического течения ХБОД на фоне посттуберкулезных изменений в легких и бронхах были волнообразны. Обострения в весенне-осенний период из выраженных симптомов обострения ХБОД отмечались у 100% больных: усиление или появление одышки, кашля с мокротой (с большим количеством мокроты при гнойных бронхитах и бронхоэктазах); у половины больных – появление общих симптомов интоксикации (ночные поты, субфебрильная температура, снижение веса).

Электрокардиографическое обследование больных 68,5% имели изменения на ЭКГ в виде диффузных поражений миокарда, недостаточности коронарного кровообращения, нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса, гипертрофия левых и правых отделов сердца.

Эндоскопическое обследование бронхов проведено у 70 больных. Данные бронхоскопии показали, что только у 10% больных нет патологии в бронхах, доступных осмотру. У 90% больных обнаружены рубцовые изменения слизистой бронхов, из них рубцовые стенозы у 38%, дисинезии крупных и мелких бронхов у 11%, изменения бронхов у половины больных связаны с посттуберкулезным пневмосклерозом и цирротическими изменениями в легочной ткани. Объемное уменьшение сегмента или доли легкого приводило к подтягиванию и перекручиванию бронхов, смещению бронхиального дерева. Бактериологические исследования микрофлоры при эндоскопии показало, что чаще всего в бронхиальном секрете выявляется стафилококковая флора (50%), стрептококк и пневмококк выявлены в 9% и 10% соответственно, таким образом, у данного контингента обследованных эндоскопически больных, обнаружены как неспецифические изменения в бронхах, так и патология, связанная с перенесенным специфическим процессом в бронхах. Даже ограниченные эндобронхиты при туберкулезе легких (локальные, односторонние) снижают защитную функцию бронхов, делая их чувствительными к неблагоприятным факторам внешней среды (вторичной инфекции, загрязнению атмосферного воздуха и т.д.).

В свою очередь ХБОД является заболеванием, ускоряющим развитие туберкулеза или его рецидивов и способствуют его неблагоприятному течению. Поэтому необходимо проводить профилактические осмотры больных не реже 2-х раз в год, как группы повышенного риска заболевания туберкулезом. У больных с посттуберкулезными изменениями при обострении у них ХБОД необходимо также исследование мокроты на микобактерии туберкулезом, чтобы не пропустить рецидив специфического процесса.

Туберкулез легких создает условия для возникновения ХБОД, определенное значение в возникновение посттуберкулезных изменений придается перестройки архитектоники легочной ткани и нарушение дренажной функции бронхов.

Сложность диагностики сочетанных заболеваний вынуждает врачей постоянно повышать квалификацию и использовать все диагностические возможности.

Распространенность ХБОД среди населения, в этом числе среди больных, состоящих на учете в туберкулезных диспансерах, высокий уровень их инвалидизации – позволяет нам считать профилактику неспецифических заболеваний легких одной из важнейших задач здравоохранения.

Читайте также: