Что такое перекрестная инфекция в стоматологии

Обновлено: 28.03.2024

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ

Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах

Журнал: Российская стоматология. 2012;5(4): 25‑28

Ломакин М.В., Солощанский И.И., Дружинин А.Е. Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах. Российская стоматология. 2012;5(4):25‑28.
Lomakin MV, Soloshchanskiĭ II, Druzhinin AE. Antibiotic prophylaxis during surgical stomatological interventions. Russian Stomatology. 2012;5(4):25‑28. (In Russ.).

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

В настоящей статье дается определение и цель антибиотикопрофилактики в хирургии, представлены современные сведения о профилактике развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Рассматриваются три схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой в различных по объему операциях и клиническим условиям ситуациях. Обсуждается возможность снижения риска возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в хирургической стоматологии.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ

Кратко формулируя современные представления о профилактическом использовании антибиотиков, необходимо исходить из трех общих случаев проведения антибиотикопрофилактики: 1) для предотвращения заражения экзогенными патогенами; 2) для предотвращения распространения резидентной микрофлоры из одних участков организма в другие, в норме стерильные; 3) для предупреждения развития заболеваний при латентных инфекциях. Антибиотикопрофилактика в хирургии обычно оправдана только тогда, когда послеоперационная инфекция в ране высоковероятна или может иметь тяжелые последствия. В первую очередь такие состояния могут возникать при рассечении слизистой оболочки, в частности в полости рта, ограничивающей многочисленные популяции резидентных бактерий, из-за которых происходит контаминация раны [1, 4, 5, 10].

В настоящей статье представлены современные сведения об антибиотикопрофилактике развития послеоперационной инфекции, рассматриваются эффективные схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой для снижения риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

Определение и цель антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика в хирургии - это превентивное использование антибиотиков для обеспечения антимикробной защиты операционной раны при ее возможной контаминации микроорганизмами-резидентами, которые, попадая в нетипичные условия существования, могут проявлять свойства патогенов и быть причиной инфекционного процесса в области операции. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Имеющиеся обобщенные данные свидетельствуют, что к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной бактериальной микрофлорой. С точки зрения фармакологии, а именно фармакокинетики, цель хирургической антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях еще до момента их микробной контаминации, поддержании терапевтического уровня активности препарата в течение всей операции и последующих 3-4 ч. Данный отрезок времени является решающим для запуска механизмов воспалительно-инфекционного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев считается излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика заключается в уменьшении пороговой концентрации микроорганизмов (ниже 105-6 микробных тел на 1 г ткани) и препятствии адгезии возбудителей [2, 6, 7, 9].

Характеристика препарата для антибиотикопрофилактики на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Выбор препарата для антибиотикопрофилактики обусловлен его обязательным бактерицидным действием в отношении наиболее значимых микроорганизмов, хорошей тканевой проницаемостью, переносимостью, оптимальным соотношением эффективность-безопасность-стоимость. В этой связи наиболее удачной группой наряду с цефалоспаринами I-II поколения являются ингибиторзащищенные пенициллины.

Препараты этой группы представляют собой комбинацию полусинтетического пенициллина амоксициллина и клавулановой кислоты в качестве конкурентного необратимого ингибитора бета-лактамаз, что предотвращает ферментативную деградацию амоксициллина и обеспечивает гарантированную возможность проявления его бактерицидного действия за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Наибольшая антимикробная активность проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, гемофильных палочек, моракселл, представителей анаэробов - актиномицетов, бактероидов, превотелл, пептострептококков. Вышеназванные микроорганизмы являются одними из основных представителей резидентной микрофлоры полости рта, верхних дыхательных путей, включая верхнечелюстные пазухи. Способность резидентных микроорганизмов вызывать патологических процесс связана с возможностью их выхода за пределы своей экологической ниши и последующей реализацией свойств патогенности за счет процессов адгезии, инвазии, а также посредством токсинов.

Таким образом, препараты из группы ингибиторзащищенных пенициллинов как средство антибиотикопрофилактики при хирургических стоматологических вмешательствах будут являться препаратами выбора, т. е. первого ряда; их основной компонент амоксициллин, определяющий дозу препарата, внесен в модельный список антибиотиков для хирургической профилактики [8].

Послеоперационная инфекция (инфекция в области хирургического вмешательства)

Послеоперационная инфекция, иначе инфекция в области хирургического вмешательства, является частным случаем раневой инфекции, т.е. тем инфекционным процессом, который развивается вследствие внешнего микробного загрязнения при наличии повреждения покровных тканей и более или менее выраженной первичной травматической деструкции тканей, составляющих глубокие слои раны, как открытого повреждения. Оперативное вмешательство является инвазивным действием, осуществляемым с лечебной целью, но неизбежно сопряженным с более или менее выраженной травмой. В этом случае механическому разрушению довольно часто подвергаются естественные барьеры, которые разделяют ареалы внутренних биоценозов. Разрушение барьеров ведет к микробной инвазии в живые ткани, способные стать объектом патогенного воздействия микрофлоры. Этим определяется необходимость проведения превентивных мероприятий, снижающих риск послеоперационных инфекционных осложнений. Среди таких мероприятий могут быть выделены следующие: максимальное снижение травматичности (агрессивности) вмешательств и рациональное использование антибактериальных средств в периоперационном периоде, т.е. до, при необходимости, во время и после операции.

По распространенности послеоперационные инфекционные процессы разделяют на две группы: инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). В свою очередь инфекции хирургической раны могут быть разделены на поверхностные и глубокие [10]. Применительно к практике хирургической стоматологии в первом случае вовлечены только мягкие ткани, во втором – мягкие ткани, костная ткань и верхнечелюстная пазуха.

Основные факторы риска развития послеоперационной инфекции

Развитие инфекции в послеоперационной ране осуществляется в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого пациента и заключаются в снижении общих и местных механизмов защиты. Возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде способствуют факторы риска, связанные с: 1) состоянием пациента, 2) особенностью микроорганизмов, 3) условиями проведения хирургического вмешательства:

1. Возраст старше 60 лет, сопутствующая патология в стадии компенсации, суб- или декомпенсации, хронические инфекции другой локализации, иммунный статус, анемия, курение (гипоскемия).

2. Вид микробной контаминации (экзогенная, эндогенная), патогенность микроорганизмов: Гр+ за счет относительно специфического действия своих экзотоксинов, Гр– за счет менее специфического действия эндотоксинов; а также вирулентность, резистентность и синергизм (аэробы + анаэробы) микроорганизмов.

3. Возможность соблюдения принципов асептики и антисептики, проведение антибиотикопрофилактики, длительность операции, степень повреждения и травматизации тканей, операционный доступ, характер и объем вмешательства (одна, две анатомические области или более), применение имплантатов, качество шовного материала, стерильность оборудования, квалификация хирурга [1].

Классификация хирургических вмешательств по степени риска развития послеоперационной инфекции

В настоящее время выделяют четыре типа хирургических вмешательств, различающихся по степени риска (D. Classen, 1992, цит. по [10]).

Схемы антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота

Анализ общих и местных факторов риска развития послеоперационной инфекции при удалении ретинированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой на основе представлений о различных типах операции позволяет определить наиболее рациональный подход к уменьшению количества возможных осложнений посредством антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота.

Схема 1. Предоперационная антибиотикопрофилактика

Однократное применение антибиотика.

Введение препарата за 30-40 мин до операции: per os - 625-1000 мг или внутривенно медленно 600-1200 мг.

- удаление ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием небольшого количества (1-3) имплантатов в стандартных условиях (достаточный объем костной ткани, отсутствие выраженной сопутствующей патологии).

Схема 2. Периоперационная антибиотикопрофилактика

Применение антибиотика до операции, интраоперационно и после операции.

Введение первой дозы препарата за 30-40 мин до операции: per os - 625 мг или внутривенно медленно 600 мг, при длительности операции более 3 ч интраоперационное введение второй дозы: per os - 625 мг, если операция закончена или же явится промежуточной, если операция продолжается. Введение третьей дозы должно проводиться через 8 ч после завершения операции: per os - 625 мг.

- удаление ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра у пациентов при наличии сопутствующей патологии;

- удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием небольшого количества имплантатов (1-3) при компрометированном местном и/или общем статусе;

- дентальная имплантация с использованием среднего количества имплантатов (4-8) в стандартных условиях;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Схема 3. Антибиотикопрофилактика + антибиотикотерапия (псевдоантибиотикопрофилактика)

Применение антибиотика по одной из двух вышеназванных схем профилактики с последующим назначением терапевтического курса длительностью до 7-14 дней: per os - 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день.

- удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов при наличии местного хронического воспалительного процесса и/или сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием среднего количества (4-8) имплантатов при компрометированном местном и/или общем статусе;

- дентальная имплантация с использованием большого количества (9-10 и более) имплантатов в стандартных условиях;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой аутокостным материалом у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой при компрометированном местном и/или общем статусе;

- двусторонний синуслифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Заключение

Проведение антибиотикопрофилактики является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению развития инфекции в области операционной раны. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное профилактическое применение антибиотиков в хирургической практике, в том числе при хирургических стоматологических вмешательствах, с помощью комбинации амоксициллин/клавулановая кислота по описанным схемам, позволяет констатировать снижение количества послеоперационных инфекционных осложнений с 10-20% до 1,5-5%.

Перекрестные (внутрибольничные) инфекциипредставляют серьезную угрозу здоровью и жизни.

Это объясняется снижением резистентности организма в связи с загрязнением окружающей среды, возрастающим несоответствием социального ритма человека биологическому, изменением вирулентности микроорганизмов и другими факторами. Использование антибиотиков в медицинской и ветеринарной практике способствовало эволюции микробных популяций и формированию госпитальных штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Отмечается тенденция к росту внутрибольничных инфекций в условиях недостаточной подготовки медицинского персонала по данному вопросу.

Профилактика перекрестной инфекции основана на прерывании путей передачи. Оценка эффективности профилактических мероприятий проводится по результатам бактериологического контроля за состоянием воздуха, медицинского инструментария и поверхностей. Актуален контроль возникновения инфекционных заболеваний в стоматологических учреждениях. Каждое из направлений клинической стоматологии связано со своей спецификой микробного загрязнения воздуха и оборудования клинических кабинетов. Микробная загрязненность лечебных учреждений зависит от многих условий: планировки помещений, интенсивности их нагрузки, сезона года, особенностей оснащения и методов дезинфекции.

Стоматологическое оборудование, имеющее разные скоростные характеристики рассеивает микроорганизмы на разные расстояния.

Чтобы правильно оценить положительные и отрицательные свойства дезинфицирующих средств, необходимо провести бактериологические исследования в клинических и поликлинических условиях.

Гигиеническая характеристика лечебно-профилактических учреждений.

Перекрестная инфекция- это заболевания пациентов и медицинских работников, полученные в процессе оказания медицинской помощи.

Каждый случай внутрибольничной инфекции должен регистрироваться.

Проблема становится еще серьезнее в связи с возникновением и распространением СПИДа по всему миру.

В сельских учреждениях заболеваемость в 2,2 раза выше, чем в городских.

Инфицирование условно-патогенными микроорганизмами в условиях лечебного учреждения проходит два этапа: колонизация пациентов госпитальными штаммами и дальнейшее инфицирование.

Колонизация пациентов микроорганизмами обычно имеет проходящий характер, может быть пролонгирована в результате действия антибиотиков, инструментальных исследований, нарушения нормальной микрофлоры глотки и кишечника. Резервуарами колонизации являются ротоглотка, желудочно-кишечный тракт, руки пациентов и медицинского персонала (чаще среднего и младшего). Сущность процесса колонизации пока недостаточно ясна. Колонизация не всегда ведет к инфицированию.

Механизм передачи условно-патогенных микроорганизмов осуществляется в 3 стадии:

1. Выделение возбудителя из организма инфицированного или носителя;

2. Пребывание возбудителя во внешней среде;

3. Внедрение в другой, заражаемый организм.

Неодинакова загрязненность микроорганизмами различных поверхностей в закрытом помещении: максимально загрязнен пол - в 70 % случаев в смывах обнаруживается патогенная флора, стены – 12 %, а воздух загрязнен минимально в 8 % случаев.

Среди факторов внешней среды, постоянно влияющих на человека, важное место занимает воздух. Принято считать, что загрязненность воздуха закрытых помещений зависит от его связи с атмосферным воздухом и от эндогенных источников загрязнения. Воздух, поступающий из здания, может вернуться в другие части и на другие этажи этого здания. Только две стоматологические поликлиники г.Воронежа располагаются в специальных зданиях, а остальные занимают первые этажи жилых домов. В определенные моменты воздух, поступающий из вентиляционных отверстий стоматологической поликлиники будет подниматься и поступать в квартиры верхних этажей. Этот воздух содержит большое количество микроорганизмов, в том числе и патогенных.

Внутри закрытых помещений тоже существуют потоки воздуха, обусловленные ветром, разницей температур наружного и внутреннего воздуха, работающими техническими средствами, наличием множества помещений.

Ярко выражена зависимость микробной загрязненности воздуха от времени года: в зимний период загрязненность максимальная, а в летний - минимальная.

Эндогенными источниками загрязнения воздуха закрытых помещений являются находящиеся в помещении люди (пациенты, медицинские работники, студенты) и проводимые лечебные мероприятия.

Итак, одним из источников эндогенного загрязнения воздуха являются медицинские процедуры, проводимые в этом помещении.

Для снижения вероятности распространения инфекции в лечебном учреждении медицинским работникам необходимо использовать средства индивидуальной защиты. Так, ношение масок и смена их через каждые 3 часа способствует снижению микробной обсемененности воздуха процедурного кабинета в 3 раза.

Ряд авторов считают, что маски из хлопчатобумажной ткани эффективны всего на 1 час. Причем, наружная сторона загрязняется микроорганизмами более, чем внутренняя.

В последнее время для снижения бактериальной загрязненности рекомендуют использовать антимикробные ткани или хлопчатобумажные ткани с антимикробной пропиткой. Для пропитки используют ионы меди, серебра, гексахлорофен. Антибактериальный эффект резко выражен: белье из антимикробной ткани обсеменено в 7 раз меньше обычного. Воздух в палатах, где применялось это белье чище в 2,5 раза по микробным показателям; обсемененность кожи снижается в 4,5 раза. Из антимикробной ткани изготавливают халаты, шапочки, бахилы, полотенца, салфетки и фильтры для защиты органов дыхания.

Микробная загрязненность одежды медицинского персонала зависит от степени микробной загрязненности воздуха в лечебном учреждении. Максимальное число колоний микроорганизмов в области груди с лицевой стороны, с изнаночной - на 30-70 % меньше. Обсеменение одежды медицинского персонала наступает уже в первые часы работы, к концу смены увеличивается на 15-25 % и достигает максимума к концу рабочей недели. Благодаря повышенной температуре и влажности, наличию питательных субстратов в виде органических загрязнений, высокому содержанию колоний микроорганизмов в воздухе, одежда является хорошей средой для сохранения жизнедеятельности микроорганизмов. По проницаемости для микроорганизмов хлопчатобумажные ткани обладают максимальной защитной эффективностью.

Одним из методов предупреждения перекрестной инфекции является организация системы сбора клинических отходов.

ВОЗ в 1979 отнесла медицинские отходы к группе опасных. Существуют 4 группы медицинских отходов. Это: 1. патолого-анатомические отходы, 2. кровь и продукты крови, 3. Изделия медицинского, санитарно-гигиенического назначения, 4. Особо опасные клинические отходы (это инструменты, находящиеся в контакте с инфекционными агентами).

В России классификация медицинских отходов представлена следующим образом:

Класс А. Неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Б. Опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Г. Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным.

Класс Д. Радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений.


Инфицирование HCV ведет к хроническому гепатиту в 80% случаев. Антивирусная терапия эффективна в 50% случаев. Вакцины не существует. У 20 — 30% переболевших развивается цирроз печени. Каждый год у 3% больных циррозом диагностируется рак печени.

HCV характеризуется высоким разнообразием, частым появлением спонтанных мутаций, позволяющих вирусу уклоняться от иммунного ответа макроорганизма, что объясняет:

— высокий процент хронизации

— резистентность к антивирусной терапии

— трудности в разработке вакцины

Стоматологическое лечение предоставляет вирусу возможность распространяться и поражать других людей.

Пути следования вируса:

— персистенция вируса в клетках печени

— проникновение в кровоток

— смешивание крови со слюной в полости рта

— проникновение вируса внутрь стоматологических наконечников контактным путем, вследствие обратного всасывания и капиллярного эффекта

— распространение по водным путям стоматологической установки

— выброс в полость рта во время приема следующего пациента

— проникновение через поврежденную слизистую оболочку в кровоток

Вирусы являются облигатными паразитами по природе и всегда пребывают в поиске хозяина. Вода стоматологической установки может служить средством транспорта вирионов от одного хозяина к другому, что побудило ученых начать поиск эффективных средств борьбы с контаминацией воды, подаваемой на стоматологические инструменты, а также находящихся в установке резервуаров и каналов. Этим поиском заняты научные и технические специалисты всех ведущих производителей стоматологического оборудования Европы и, в меньшей степени, США и Японии.


Имеются пассивные системы ограничения контаминации стоматологической установки: системы предотвращения обратного тока (клапаны, находящиеся в инструментах или системы, встроенные в стоматологическую установку) снижают обратное всасывание, но не способны предотвратить проникновение микроорганизмов вследствие прямого контакта и эффекта капиллярности.

Методы оценки эффективности биоцидных систем:

· культуры для определения качественного и количественного состава (бактерии водного происхождения)

· оптические приборы для их идентификации (бактерии в биопленке)

· клеточные культуры (вирусы)

· техники молекулярного анализа: определение вирусной РНК при ПЦР (полимеразная цепная реакция)


Как показали сравнительные исследования, использование только пассивных систем неспособно обеспечить на долговременной основе надлежащий уровень гигиенической защиты. Методы активной профилактики, включающие химическую стерилизацию высокоэффективным дезинфектантом, являются наиболее действенным оружием в борьбе с перекрестным инфицированием на стоматологическом приеме и обязательны к применению в клинике любого уровня.


Эта история началась в городе Болонья, в месте, где все дышит наукой и искусством, где находится знаменитый Болонский университет, видевший в своих стенах Коперника, Петрарку и Микеланджело. Почти век тому назад, в 1935 году, итальянский инженер Альдо Кастеллини основал здесь небольшую компанию по производству зубоврачебной техники и назвал ее своим именем.


От выбора стоматологической установки зависят качество и скорость работы врача, слаженность взаимодействия с ассистентом, комфорт и удобство пациента.


Производитель стоматологических установок Castellini поднял актуальный вопрос о работе врачей-левшей и представил кресло, способное за секунды адаптироваться под работу специалиста как правой рукой, так и левой. Основным прорывом можно считать универсальность модели с говорящим названием Ambidextrous.


Многие стоматологи, имеющие серьезный стаж работы, знают не понаслышке, что слово Сastellini в отношении стоматологических установок является синонимом не только надежности и удобства, но и эстетичности.


Стоматологическое оборудование итальянской компании Castellini имеет 80-летнюю историю производства. Поэтому неудивительно, что она является одним из крупнейших в мире и самым крупным в Италии производителем оборудования, инструментов и мультимедийных систем для стоматологии.


Вот уже 80 лет итальянская компания Castellini не останавливается в постоянном движении к совершенствованию. Теперь итальянские конструкторы и дизайнеры предлагают новую стоматологическую установку в эконом-сегменте — Puma Eli R.


Чтобы упростить выбор стоматологической установки, мы предлагаем вам краткий перечень советов. О том, какие характеристики стоит положить в основу при выборе, рассказывает руководитель отдела оборудования UNIDENT Сергей Буканов.


Управляющая медицинским центром Евроклиник рассказывает об опыте подбора стоматологических установок для клиники премиум-класса.

Дорогие друзья, приглашаем вас посетить стенд компании UNIDENT на выставке Dental Salon, которая будет проходить в Москве с 25 по 28 апреля. Мы представим на выставочном стенде оборудование ведущих производителей для комплексного оснащения стоматологических клиник: рентгенологические системы Carestream Dental и Morita, стоматологические установки Castellini, Anthos, Morita и Siger, лазерные аппараты Biolase, расходные материалы для работы стоматологов и зуботехнических лабораторий, среди которых продукция Zhermack, Premier и многие другие.

Детская зубная паста разработана специально для деликатного ухода за полостью рта малышей, начиная с первых месяцев жизни. Она изготовлена на основе природных компонентов, а натуральный ароматизатор придает пасте сладкий вкус, который понравится ребенку и сделает ежедневную гигиену ротовой полости приятной.

Чтобы оставаться в курсе актуальных акций на оборудование и материалы, а также первыми получать важную информацию из мира стоматологии, подписывайтесь на наш Telegram-канал.

Заболеваемость вирусным гепатитом у стоматологов почти в два раза выше по сравнению с контрольной группой пациентов и медсестёр нестоматологического профиля (13,6 : 7,4). Риск заболевания вирусным гепатитом (ВГ) у стоматологов в 3,6 раза выше, чем у врачей других специальностей.

оном предусмотрена и гражданско-правовая етственность медицинских работников – возмещен да, причиненного здоровью лиц, заражённых /СПИДом, в результате ненадлежащего исполнени их служебных обязанностей при оказании ицинской помощи

овом Уголовном кодексе Российской Федерации, ствующем с 1 января 1997 года, статьёй 122 дусмотрена ответственность за заражение -инфекцией. заведомое поставление другого лица пасность заражения ВИЧ-инфекцией азывается ограничением свободы на срок до трёх л

о арестом на срок от трёх до шести месяцев,

о лишением свободы на срок до одного года.

Инфекционные заболевания, способные передаваться в стоматологических учреждениях


период Гриппвирус1-3 дня


Корь-"-9-11 дней

Герпес-"-до 2 недель


Гепатит (А, В, С)-"-2 недели - 5 месяцев

ВИЧ-"-до 8 лет и более


Стрептококкбактерии1-3 дня


Стафилококк-"-4-10 дней

Туберкулез-"-до 6 месяцев Кандидамикозгрибы2-3 дня Сифилистрепонема2-12 недель

Известны два основных пути переноса инфекции: непосредственная её передача и опосредованная. В ортопедическом отделении возможны оба пути. Круг переноса инфекции в ортопедическом отделении можно изобразить следующим образом:

1.Механизм передачи инфекции.

Это способ пере-мещения возбудителя от источник аразного начала в восприимчивый организм.

В стоматологическом учреждении он может быть

арантеральный, контактный, воздушно-капельный

отя нельзя полностью исключить и энтеральный .

Факторы передачи возбудителя.

Это различные предметы и объекты, загрязнённые микроорганизмами.

Путь передачи инфекции.

Это совокупность механизмов и факторов передачи обеспечивающих перемещение жизнеспособного возбудителя во внешней среде между источником инфекции и восприимчивым организмом.

стоматологов

включают следующие рекомендации по защите персонала и предупреждению переноса инфекционных

болезней от пациента к пациенту.

чение всех пациентов должно осуществляться в перчатках.

обы защитить слизистую оболочку полости рта и носа от брызг крови и сл едует работать в масках.

обходимо защищать глаза от попадания крови и слюны.

и обработке стоматологических инструментов следует использовать етоды стерилизации, убивающие все формы микроорганизмов.

о автоклавы, сухожаровые печи, химическая стерилизация. едует обратить внимание на очистку инструментов и рабочих

верхностей с помощью растворов детергентов и растворов, включающих диды или хлориды (разведенные отбеливатели).

грязненный отходный материал нужно тщательно свернуть поместить в пластиковый пакет, сведя к минимуму контакт юдьми.

трые инструменты (иглы, скальпели) следует ложить в твердые контейнеры, перед тем как поместить в пластиковый па

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Лаборатория патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ, Москва

Инфекции в стоматологии

Журнал: Стоматология. 2014;93(1): 64‑71

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П. Инфекции в стоматологии. Стоматология. 2014;93(1):64‑71.
Shestakova IV, Yushchuk ND, Balmasova IP. Oral infections. Stomatologiya. 2014;93(1):64‑71. (In Russ.).

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

В обзоре проанализированы основные аспекты инфекционной патологии, встречающиеся в работе стоматолога. Подробно описана внутрибольничная инфекция, вызванная условно-патогенной флорой. Дана клиническая характеристика проявлений в полости рта основных «традиционных" инфекционных заболеваний.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Лаборатория патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ, Москва

По нашему твердому убеждению, найти решение этой проблемы можно лишь сообща с привлечением специалистов из разных областей знаний. Ведь сущность инфекционной патологии как медицинской проблемы заключается не только в риске эпидемий и утяжелении течения острых инфекционных болезней. Сегодня ни для кого не секрет, что на первый план выходят длительно персистирующие инфекции со скудными клиническими проявлениями, возбудители которых выполняют этиологическую или триггерную роль в развитии гематологических, онкологических, неврологических, стоматологических заболеваний, поражения почек, печени, суставов и др. [7, 8, 12, 15-18, 21, 23]. Необходимость глубокого понимания вопросов инфекционной патологии и инфекционной безопасности врачами различных специализаций - насущная, жизненно важная проблема.

В настоящее время доля лиц с отягощенным преморбидным фоном среди пациентов стоматологов достигает 93,3%. Наиболее часто среди них встречаются лица с инфекционной патологией (острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями, вирусными гепатитами, герпесвирусной инфекцией, ВИЧ-инфекцией, микозами и др.), пищевой и лекарственной аллергией, часто болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и пр. Причем в большинстве случаев пациенты даже не подозревают о наличии у них той или иной болезни, а в условиях временноݩго цейтнота стоматологического приема врачу получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья пациента крайне трудно. Следовательно, любой пациент, обратившийся за стоматологической помощью, должен рассматриваться врачом-стоматологом как представляющий эпидемиологическую опасность независимо от степени риска заражения!


Из основных групп ВБИ в стоматологии наиболее актуальны инфекции операционных ран и кровотока [6], развивающиеся в результате реализации гемоконтактного механизма передачи (через медицинские манипуляции) или контактного механизма, при котором возбудители, локализующиеся на коже и ее придатках, слизистой оболочке глаз, полости рта, поверхности ран одного пациента, инфицируют другого пациента при их прямом контакте или через обсемененные предметы госпитальной среды. Необходимо помнить о возможности перекрестного инфицирования пациентов и профессионального заражения медицинского персонала в результате реализации воздушно-капельного и контактного механизма передачи инфекции. Вероятные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах представлены в виде эпидемиологической цепочки (рис. 1, см. на цв. вклейке). Рис. 1. Возможные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах.

К современным факторам, способствующим росту ВБИ в стоматологической практике, следует отнести:

- сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам, герпесвирусным инфекциям и др.;

- распространение потребления парентеральных психотропных препаратов;

- быстрый рост устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам вплоть до мультирезистентности (например, M. tuberculosis, грамотрицательные бактерии);

- распространение резистентных штаммов среди пациентов лечебно-профилактического учреждения в отсутствие эффективных программ инфекционного контроля;

- широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения;

- создание крупных высокотехнологичных медицинских комплексов со специфической микроэкологией;

- трудности дезинфекции и стерилизации сложной медицинской аппаратуры;

- неблагополучная экологическая обстановка;

- увеличение среди пациентов числа лиц с проявлениями вторичного иммунодефицита.

Описаны экзогенные (первичные) и эндогенные (вторичные) источники инфицирования при стоматологических вмешательствах. При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты и медицинский персонал, инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Под эндогенным инфицированием следует понимать активацию латентной инфекции под воздействием стрессовых воздействий (страх, обострение хронических заболеваний, ОРВИ и др.) и аутоинфицирование, этиологическими факторами которых в 85% случаев являются представители условно-патогенной флоры [1, 4].

Особого внимания заслуживает эндогенное инфицирование, легкость реализации которого объясняется чрезвычайно богатой аухтонной и аллохтонной микрофлорой слизистой, значительно варьирующейся у разных людей, а также у одного и того же человека в разное время. Представителями аухтонной микрофлоры являются резидентные микроорганизмы (от 160 до 300 видов; до 100 видов может быть выделено из 1 участка, из которых не менее 30 видов - постоянно живущие) и транзиторные микроорганизмы, состав которых зависит от факторов внешней среды (потребляемые продукты и вода, гигиенические процедуры и др.). Представители аллохтонной флоры попадают в полость рта из других микробиоценозов (из кишечника, носоглотки, дыхательных путей и др.). В результате исследований, проведенных в 2003 г. Л.П. Зуевой и соавт., было показано, что более 1/3 больных являются носителями Staphylococcus aureus, 10% штаммов которого устойчивы к 5 и более антибактериальным препаратам (рис. 2, см. на цв. вклейке). Рис. 2. Представители микрофлоры полости рта, носа и зева, выявленные у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии. По результатам многолетних исследований J. Prieto-Prieto, A. Calvo и T. Kuriyama и соавт., в спектре одонтогенных бактерий среди анаэробов преобладают Peptostreptococcus, Prevotella и Fusobacterium, среди аэробов - Str. viridians (рис. 3, см. на цв. вклейке) Рис. 3. Спектр одонтогенных бактерий (Kuriyama и соавт., 2002; Prieto-Prieto J., Calvo A., 2004). [13, 19]. По данным А.А. Зорькина и соавт. (2009), наиболее часто при воспалительных процессах в полости рта выявляют Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, реже - Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella nigrenscens, Fusobacterium spp., Peptococcus micros, Carnocytophaga spp., Treponema denticola, Treponema sokranskii. Типичные возбудители одонтогенных инфекций - Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Fusobacterium spp., инфекций пародонта - A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Pr. intermedia, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum (особенно при тяжелых инфекциях).

Практикующим врачам важно помнить, что разнообразие микроорганизмов создает уникальные возможности для передачи детерминант вирулентности и резистентности, резервуаром которых является нормальная микрофлора [9, 20]. Описана возможность обмена генетической информацией между бактериями мочеполовых путей и полости рта, а в лабораторных условиях - между таксономически отдаленными видами микроорганизмов [9].

Инфекционные агенты тканей полости рта, от коммесалов до патогенов, играют этиологическую роль не только в запуске стоматологических заболеваний (кариеса, пародонтита, гингивита и др.). Нарушенная при стоматологических процедурах, травмах, инфекциях целостность барьера мягких тканей полости рта приводит к транзиторной бактериемии (фунгемия, виремия) и попаданию микроорганизмов в не свойственные им ткани (например, соединительную ткань, кровь), в результате чего индуцируются системные изменения экспрессии генов, приводящие к повышению вирулентности инфекционных агентов. Становясь эндогенными патогенами, микроорганизмы могут выполнять триггерную роль в формировании патологии пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой (ДВС-синдром, инфекционный эндокардит, атеросклероз) систем, ревматизма, нефропатии, многих инфекционно-аллергических состояний, аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит - РА, болезнь Бехчета и др.) [10, 11, 20]. Так, доказано, что у S. sanguinis, S. oralis, S. mutans, S. salivarius достаточно конститутивной экспрессии генов вирулентности, чтобы при попадании в кровоток индуцировать связывание тромбоцитами фибриногена, агрегацию и образование тромба, а при оседании на измененных или аномально развитых клапанах приводить к развитию инфекционного эндокардита. Изменение вирулентности может происходить под действием генов, регулируемых кислотностью среды, в которую попадают микроорганизмы. Так, при повышении pH до 7,3-7,5 у S. gordonii возрастает тромбиноподобная активность. При контакте с ламинином и коллагеном поврежденных клапанов сердца S. gordonii запускают экспрессию ламининсвязывающего белка, повышающего адгезию бактерий к поверхности клапана [11].

Интересен феномен бактериальной мимикрии у представителей микрофлоры полости рта. Так, сходство эпитопа белка клеточной стенки S. sanguinis - PAAP, связанного с агрегацией тромбоцитов, с артритогенным эпитопом коллагена типа II, может быть одной из причин развития РА. Образуемый в норме у человека белок теплового шока (HSP60) высокогомологичен бактериальным HSP Mycobacterium (HSP65), S. sanguinis (HSP65), Helicobacter pylori (HSP60). Образующиеся антитела к ним перекрестно реагируют с развитием системной воспалительной реакции и через активацию системы комплемента приводят к иммунному воспалению в стенке сосудов, артриту, болезни Бехчета [14].

Следует признать, что проявления даже хорошо известных инфекционных болезней могут меняться на фоне хронических заболеваний пациента или при ко-инфицировании, приобретая несвойственные им черты, что затрудняет их клиническую диагностику и требует своевременного лабораторного обследования.

Кроме представленных в таблице инфекционных заболеваний, существует обширная группа вирусных инфекционных болезней, не имеющих характерных патологических проявлений в полости рта, но передающихся гемоконтактно при стоматологических вмешательствах, что ведет к развитию угрожающих жизни заболеваний пациентов и медицинского персонала (вирусный гепатит В, С, Д; цитомегаловирусная инфекция; Эпштейна-Барр вирусная инфекция - кроме описанных выше инфекционного мононуклеоза и опоясывающего герпеса; герпесвирусная инфекция, вызванная HHV-6, HHV-7, HHV-8 типом, и др.).

Все вышесказанное свидетельствует о большой роли инфекционных агентов в патологии человека в целом и в стоматологической практике, в частности. Врач-стоматолог в любой момент может встретиться с инфекционным больным. От его эрудиции и знаний нередко зависят жизнь пациента и своевременное пресечение эпидемического процесса, позволяющее предупредить перекрестное заражение и инфицирование медицинского персонала при оказании стоматологической помощи.

Читайте также: