Что такое послеоперационная лихорадка

Обновлено: 13.05.2024

Пациент мужского пола, 63 лет, имеющий в анамнезе гипертонию, гиперлипидемию и глаукому, был осмотрен неврологом по поводу прогрессирующей в течение предыдущих двух лет потери слуха в левом ухе. Кроме того, недавно у пациента имел место левосторонний лицевой парез. При МРТ исследовании выявлено объемное образование в левом мостомозжечковом углу с распространением в левый слуховой проход, дифференцированное как вестибулярная шванома.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Rachel Chasan,
Перевод: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Описание клинического случая

Через несколько дней пациенту была выполнена левая субокципитальная краниотомия с резекцией опухоли, и он был выписан домой после курса послеоперационной терапии, прошедшей без осложнений.

Через два дня после выписки у пациента вновь появились слабость, неустойчивость походки и головная боль, по поводу чего он был повторно госпитализирован. Изначально лихорадка отсутствовала, на обращенные к нему вопросы пациент отвечал медленно, но правильно. На второй день госпитализации появилась лихорадка до 38,1 0 С, начало прогрессивно утрачиваться сознание. При физикальном исследовании – левосторонний парез лица; послеоперационный шов без признаков воспаления – чистый, без экссудата и покраснения. Пациент был апатичным, имел трудности с выполнение команд, также имела место ригидность затылочных мышц. Речь была замедленной и вязкой. Все остальные данные физикального обследования особенностей не выявили.

В лабораторных показателях – лейкоцитоз (15,5 х 10 3 /мл), тромбоцитопения (82 х 10 3 /мл). Компьютерная томография головного мозга показала отсутствие кровоизлияния, инфаркта или объемного образования. В анализе спинномозговой жидкости обнаружены: лейкоциты 3540/мл (93% нейтрофилов); белок 112 мг/дл; глюкоза 16.09.2015

Прибегайте к послеоперационным анализам избирательно. Выполнение ненужных диагностических процедур или ошибочная интерпретация диагностических тестов часто ведет к ложноположительным находкам, которые в свою очередь наращивают диагностические и терапевтические действия.

Неизбежной ценой этого становится дополнительное увеличение числа осложнений.

Высокая температура — это не болезнь; не лечите ее как таковую. Послеоперационное повышение температуры представляет собой воспалительный ответ пациента (SIRS) на различные неблагоприятные факторы, включая инфекцию, а также хирургическую травму, ателектазы, трансфузии и т.д. SIRS не всегда означает сепсис (сепсис = SIRS + инфекция). Следовательно, повышение температуры не должно автоматически лечиться антибиотиками, а также симптоматически антипиретиками, поскольку температурная реакция может быть благоприятным проявлением механизма защиты хозяина. Абсолютные цифры имеют меньшее значение, чем сама по себе тенденция к повышению температуры.

Не травите пациента антибиотиками; назначайте их по конкретным показаниям. Избегайте общепринятой практики назначать антибиотики на весь период пребывания больного в стационаре и даже после выписки.

Будьте осторожны с трансфузиями крови и кровезаменителей. Вообще, количество перелитой крови и ее компонентов обратно и независимо коррелирует с исходами острых хирургических заболеваний.

Донорская кровь является иммуносупрессором и ассоциируется с возрастанием риска инфекции, сепсиса и органной недостаточности, не говоря уже о других, хорошо известных негативных проявлениях. Переливайте пациенту кровь, только если это абсолютно необходимо. Если пациенту требуется только одна доза крови, значит, он не нуждается в ней вообще. Для большинства больных гематокрита, равного 30%, более чем достаточно.

Не заставляйте больного голодать и не перекармливайте его; когда возможно, используйте энтеральный путь питания.

Распознавайте и лечите внутрибрюшную гипертензию.

Предупреждайте глубокие венозные тромбозы и тромбоэмболию легочной артерии. В предоперационном хаосе экстренной хирургической ситуации легко забыть о профилактике глубоких венозных тромбозов. Как пилот, всегда проверяющий готовность систем перед полетом, вы перед операцией должны сами проследить, осуществлена ли подкожная инъекция гепарина, надеты ли пнев-мочулки и т.д. Профилактика глубоких венозных тромбозов должна продолжаться и в послеоперационном периоде, пока сохраняется высокий риск их возникновения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Послеоперационные инфекции в гинекологии

Инфекции — главные причины послеоперационных осложнений. Факторами риска инфекционного заболевания у больных со злокачественными новообразованиями половых органов служат недостаточная профилактика антибиотиками до операции, контаминация операционного поля из инфицированных тканей или выход содержимого толстой кишки в брюшную полость, ослабление иммунитета, диабет, несбалансированное питание, хроническое и тяжелое заболевание, неквалифицированное выполнение операции и существование очаговой или системной инфекции.

Источниками послеоперационной инфекции могут быть легкие, мочевыводящий тракт, операционная рана, боковая стенка таза, культя влагалища и места введения в/в катетеров. Для эффективных результатов терапии любых инфекционных потенциально опасных осложнений необходимы ранняя диагностика и лечение.

Хотя инфекционное заболевание — неизбежное осложнение после операции, вероятность инфицирования может быть снижена за счет адекватных простых мер профилактики. Также неизбежен выход в брюшную полость содержимого толстой кишки при ее травматизации. Проведение до операции механической и антибактериальной подготовки кишечника в сочетании с системной профилактикой антибиотиками поможет снизить вероятность послеоперационного тазового и абдоминального инфицирования. Хирург может снизить риск инфекционных осложнений, используя хорошо отработанные хирургические методики.

Кровь и некротическая ткань служат превосходной средой для роста аэробных и анаэробных микроорганизмов. В случаях более высокой, чем обычно, вероятности скопления сыворотки и крови в местах, которые были контаминированы микроорганизмами, закрытый аспирационный дренаж может снизить риск инфекции. Плановые хирургические вмешательства у пациенток с инфекционным заболеванием должны быть отложены.

Исторически сложилось, что стандартом для определения лихорадки у оперированных больных было два последовательных повышения температуры тела до 38 °С как минимум с интервалом 4 ч, за исключением первых суток после операции. Однако в других работах лихорадочное состояние определялось как два последовательных повышения температуры тела более 38,3 °С. Предполагают, что лихорадочное состояние наблюдается у половины больных после операции; однако оно часто исчезает самостоятельно и, как правило, не есть следствие инфекции.

Для дифференциальной диагностики инфекционной этиологии лихорадочных состояний и других их причин чаще используют показатель температуры 38,3 °С, а не 38 °С.

Оценка лихорадочных состояний у оперированных больных должна включать анализ истории болезни, причем особое внимание следует уделять факторам риска. И при изучении истории болезни, и при физикальном исследовании необходимо рассматривать вероятные источники инфекции. Следует обследовать носоглотку, провести полное исследование легких, перкуссию почек, чтобы определить болезненность в реберно-позвоночном углу, пальпировать место разреза брюшной стенки, осмотреть места расположения в/в катетеров и конечности, чтобы выявить наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбофлебита.

У больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов диагностика может также включать исследование и пальпацию культи влагалища (определить индурацию, болезненность или гнойные выделения). Необходимо провести гинекологическое исследование с целью диагностики тазовой гематомы, абсцесса или параметрита.

Больные с лихорадкой в ранний послеоперационный период нуждаются в активной санации дыхательных путей, включая стимулирующую спирометрию. Если лихорадка сохраняется более 72 ч после операции, необходимо получить результаты дополнительных лабораторных исследований, которые могут включать клинический анализ крови, определение лейкоцитарной формулы и анализ мочи.

Информативность общепринятого бактериологического исследования мочи составляет лишь 9 %, поэтому не следует проводить это исследование, пока не получены результаты анализа мочи или не выявлены симптомы. Рутинная рентгенография грудной клетки информативна в 12,5 % случаев и необходима больным с и без признаков локализации инфекции в легких. Также можно провести посев крови, но если у больной нет высокой температуры тела (38,9 °С), скорее всего, информативность этого исследования будет минимальной.

Больным, испытывающим боль в реберно-позвоночном углу, следует выполнить КТ, УЗИ почек или внутривенную пиелографию, чтобы исключить повреждение мочеточника или его обструкцию вследствие операции, особенно если отсутствуют лабораторные доказательства инфицирования мочевых путей. Больным, у которых лихорадка сохраняется и причина ее не определена, необходимо провести КТ органов брюшной полости и таза, чтобы исключить интраабдоминальный абсцесс. Наконец, после операции на ЖКТ в 1-ю неделю после хирургического вмешательства, если сохраняется высокая температура тела, требуется ирригоскопия или исследование верхних отделов ЖКТ вместе с тонкой кишкой, чтобы исключить нарушение целостности анастомоза или наличие свища.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гнойно-резорбтивная лихорадка – это патологический процесс, происходящий при вторичном заживлении ран. Главными симптомами являются местные осложнения (гнойные затеки, абсцессы, флегмоны), лихорадка и общие интоксикационные проявления. При длительном течении развивается травматическое истощение, наступает летальный исход. Диагностика заболевания строится на данных анамнеза, клинических симптомах, выявлении гноеродной флоры. Лечение направлено на прекращение поступления раневых токсинов в кровь, что обычно достигается хирургическим иссечением, патогенетическим и симптоматическим лечением, назначением антибиотиков.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойно-резорбтивная лихорадка представляет собой местные осложнения, сопровождающиеся общей реакцией организма, адекватной изменениям в зоне повреждения. О раневой инфекции известно с древних времен, однако полное описание симптомов, патогенеза и принципов лечения было сделано советским патоморфологом И.В. Давыдовским только в 1944 году. По сути, данный процесс служит предпосылкой для развития сепсиса. Важность патологии для клинической инфектологии и медицины заключается в уменьшении летальности. До 5% случаев лихорадки приходится на ранения брюшной полости и нагноения различной локализации на фоне постраневой дисфункции центральной нервной и эндокринной систем.

Причины

Специфические возбудители отсутствуют. К причинам гнойно-резорбтивной лихорадки относят сорбционное действие микроорганизмов, выделяемых ими продуктов жизнедеятельности, токсинов, всасывания экссудата из тканевого детрита, провоспалительных и защитных факторов организма. Раневая инфекция чаще всего привнесена из окружающей среды (почва, одежда, осколки снарядов, пуль), кожи, однако бактерии могут попадать в рану и эндогенным (гемато- или лимфогенным) путем из хронических воспалительных очагов – полости рта, пищеварительной, мочевыделительной, репродуктивной и других систем.

Основными факторами риска являются обширные, множественные и глубокие раны, ожоговая болезнь, синдром длительного сдавления (краш-синдром). Прогностически неблагоприятными признаками считаются вялотекущее заживление, выраженный отек, обильный экссудат и одновременное отсутствие или недостаточное дренирование раны, большая площадь некротизированных тканей, наличие системного иммунного дефицита любой этиологии, сахарного диабета, патологий ЖКТ.

Патогенез

По современным представлениям, гнойно-резорбтивная лихорадка может быть приравнена к синдрому системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS), в основе патогенеза которого лежит активация всех компонентов цитокиновой сети. Параллельно происходит подавление каскадного протеолиза плазмы крови и ингибирование синтеза противовоспалительных интерлейкинов-10, 13. Продукты тканевого распада накапливаются и всасываются в кровеносное русло, распространяясь гематогенным и лимфогенным путями.

Основное отличие данной инфекционной патологии от сепсиса – это морфологическое ограничение местных некротических процессов путем образования демаркационного вала. Ввиду локального отека ухудшается трофика поврежденных тканей, гистологически выявляются дистрофические и некротические изменения. Особенно опасна гипоксия для фосфолипидных мембран и внутриклеточных структур: митохондрий, лизосом, цитоскелета из-за их набухания, распада, выделения ферментов и активации апоптоза.

Симптомы

Для течения нозологии типично соответствие местных симптомов и общеинтоксикационных жалоб. Патологию следует заподозрить при длительной лихорадке более 37,5°C, пульсирующих болях, отеке, покраснении в области раны. Возможно появление сероватого налета, корки, кровоточивости при перевязке или активном движении. Характерна выраженная слабость, сонливость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита и сна. Пациентов с гнойно-резорбтивной лихорадкой беспокоят ознобы, головные боли, тошнота, срывы стула, похудание.

Важным для идентификации и прогнозирования состояния является триада клинических симптомов: уровень температуры тела, частота дыхательных движений и сердечных сокращений. Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, если у больного с раной наблюдается выраженная одышка, тахикардия более 90 ударов в минуту, температура свыше 38° C либо ниже 36° C при наличии локальных раневых воспалительных симптомов, а также нарушении сознания, снижении количества выделяемой мочи, появлении точечных кровоизлияний на коже и слизистых.

Осложнения

Самым частым осложнением гнойно-резорбтивной лихорадки при отсутствии лечения является сепсис с вероятным развитием такого жизнеугрожающего состояния как септический шок. К отдаленным последствиям относят травматическое истощение с формированием кахексии, хронических дистрофических процессов во внутренних органах: инфарктов, абсцессов легкого, нефрита, язвенно-некротического колита, гепатита, амилоидоза селезенки. Вероятно развитие надпочечниковой и панкреатической недостаточности, гипотиреоза.

Диагностика

Выявление гнойно-резорбтивной лихорадки осуществляется с участием врача-инфекциониста и хирурга. Специалисты иных медицинских профилей привлекаются к осмотру по показаниям. Необходим тщательный сбор информации о причине, давности и характере травмы, объеме оказанного оперативного пособия. Опорными лабораторно-инструментальными диагностическими признаками патологического процесса являются:

Физикальные данные. Края раны отечны, грануляции легко кровоточат, сероватые, без краевой эпителизации, присутствует плотный фибринозный налет. При пальпации раневая поверхность резко болезненна, часто с флюктуацией, иногда выявляется крепитация. Экссудат различного цвета, нередко зловонный. Внутренние органы обычно без патологии; при затяжном течении формируется кахексия, атрофия скелетной мускулатуры, гепато- и спленомегалия.
Лабораторные исследования. Общеклинический анализ крови характеризуется лейкоцитозом с выраженным сдвигом формулы влево, умеренной анемией, ускорением СОЭ. При биохимическом и иммунологическом исследовании регистрируется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, существенный ацидоз, повышение уровня интерлейкина-6, ТНФ-альфа. В общем анализе мочи – протеинурия, увеличение плотности осадка, лейкоцитурия.
Выявление инфекционных агентов. Обязательна микроскопия раневого или свищевого отделяемого, посев на питательные среды. При подозрении на актиномикоз проводят биопсию краев раны, соскоб грануляций, аллергическую пробу с актинолизатом, серологическое исследование – реакцию Борде-Жангу. Для исключения септического процесса выполняют трехкратный посев крови на гемокультуру и стерильность, исследование уровня прокальцитонина, пресепсина, проадреномедуллина, тропонина.
Инструментальные методики. Рентгенография ОГК рекомендуется с целью исключения туберкулезного поражения; исследование костей и суставов лучевыми методами производится в зависимости от локализации повреждения и глубины воспалительно-некротических изменений. Назначается УЗИ опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, при наличии – области послеоперационного шва.

Дифференциальная диагностика проводится с актиномикозом (подтверждается лабораторно), резорбтивно-токсической лихорадкой, которая возникает при закрытых повреждениях, не вызывает долговременного повышения температуры тела и выраженных местных воспалительных изменений. Для сепсиса любого генеза нехарактерно улучшение состояния больного при санации очага инфекции, первичный очаг часто не определяется либо не вызывает существенных субъективных жалоб.

Лечение гнойно-резорбтивной лихорадки

Пациенты экстренно госпитализируются в хирургический стационар. До 5-7 дня нормальной температуры тела назначается строгий постельный режим, проводится профилактика пролежней, гипостатической пневмонии. Рекомендуется высокобелковая витаминизированная диета, увеличение водной нагрузки (при отсутствии противопоказаний), желательно с применением средств для коррекции дисбаланса электролитов и ацидоза (оралит и пр.). При необходимости больные переводятся в отделение интенсивной терапии.

Консервативная терапия

Ведение пациентов с симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки имеет много общего с лечением септических больных. Главными целями консервативной терапии после санации первичного очага являются борьба с возбудителем локального воспалительного процесса, соразмерная оксигенация, снижение системного инфламаторного эффекта организма и предотвращение развития септического ответа. Наиболее часто применяется следующая тактика терапевтической поддержки:

Нутритивная поддержка важна с целью предотвращения истощения на фоне гиперкатаболизма и гиперметаболизма, характерных симптомов системного воспаления. Для купирования нарушений системной коагуляции при тяжелом течении лихорадки рекомендовано введение активированного протеина С. Возможно внутривенное применение комбинированных препаратов иммуноглобулинов, имеющих доказанный эффект усиления действия бета-лактамных антибиотиков, ограничения эффекта провоспалительных цитокинов. Пациенты с симптомами раневой лихорадки должны получить противостолбнячную профилактику.

Хирургическое лечение

Является основным методом лечения. Объем оперативного вмешательства зависит от обширности поражения, возможно ограниченное иссечение раневых краев, некрэктомия, артротомия, резекция сустава, ампутация конечности. Обязательна ревизия раневого канала на предмет затеков и гнойных карманов, установка дренажей с активной аспирацией, промывание антисептическими растворами, регулярные перевязки с антибактериальными мазями на водной основе. После заживления при распространенном поражении выполняются различные виды дермопластики.

При обширных и глубоких некротических изменениях в ране рекомендуется последовательное иссечение при очередных перевязках, использование сорбционных повязок, протеолитических ферментов, промывание пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептика. Вместо дренажных трубок допускается применение рыхлой тампонады инфицированной полости. Вторичные швы накладывают только после полного очищения инфицированной поверхности, при хорошем развитии грануляций.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном выявлении и лечении благоприятный, летальность ниже, чем при сепсисе. Профилактика гнойно-резорбтивной лихорадки заключается в правильной тактике первичной хирургической обработки ран, обнаружении, вскрытии и дренировании гнойных раневых осложнений, рациональной антибиотикотерапии, ранней пересадке коже при ожоговой болезни. Немаловажным считается качественное санирование очагов хронической инфекции в организме, медикаментозная компенсация метаболических заболеваний, иммунного дефицита.

3. Академик Ипполит Васильевич Давыдовский (к 50-летию со дня смерти)/ Моргошия Т.Ш., Апчел В.Я.// Вестник Российской военно-медицинской академии – 2019 - №1.

4. Bacterial Sepsis/ Benjamin Bullock, Michael D. Benham// Treasure Island (FL): StatPearls Publishing – 2019.

Читайте также: