Что такое пункция при вич

Обновлено: 19.04.2024

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

Возможно внезапное начало.
Озноб, высокая лихорадка.
Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

Постепенное, редко острое начало.
Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
Слабость.
Утомляемость.
Снижение работоспособности.
Познабливание.
Повышенная потливость.
Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

1. Мой тест на ВИЧ положительный. Могло ли это быть ошибкой?

Хотя ложноположительный результат встречается нечасто, для проверки полученных результатов необходимо провести контрольный тест, то есть повторить анализ. Вероятность получения двух ложноположительных результатов теста крайне низка. Если первый тест проводился в домашних условиях, для выполнения повторного анализа обратитесь к врачу или в медицинскую лабораторию.

2. Если у моего партнера отрицательный результат теста на ВИЧ, то он не инфицирован?

3. Как я мог получить ВИЧ?

4. Это моя вина?

5. Но я думал, что активные партнеры не могут заразиться ВИЧ?

Действительно, вероятность инфицирования ВИЧ для активного партнера значительно ниже как при анальном, так и при вагинальном сексе. Согласно данным одного исследования, проведенного в 2012 году, для партнеров, занимающих активную позицию при анальном сексе, характерно снижение риска заражения на 86 процентов. Однако это не отменяет того факта, что активные партнеры могут инфицироваться и инфицируются ВИЧ при незащищенных половых контактах.

6. Правда ли, что у многих ВИЧ-положительных людей есть гепатит С?

7. Если я ВИЧ-положительный, значит у меня СПИД?

8. Я умру?

Да, но не завтра и не потому, что у вас ВИЧ. Дело в том, что при надлежащем лечении ВИЧ-положительные пациенты могут жить так же долго и полноценно, как и здоровые люди. Вы имеете гораздо больше шансов погибнуть в автомобильной катастрофе, чем умереть от ВИЧ. Конечно, как и при любом хроническом заболевании (например, сахарном диабете), у вас могут развиться определенные осложнения. Кроме того, вы можете быть подвержены различным заболеваниям, как и все люди. Существуют данные, что при длительном применении антиретровирусных препаратов, которые необходимо принимать ВИЧ-положительным, увеличивается риск раннего развития некоторых заболеваний, связанных с возрастом, таких как остеопороз. Однако не забывайте, что приверженность лечению позволит вам прожить долгую и активную жизнь, несмотря на ВИЧ.

9. Когда необходимо начать лечение?

Прямо сейчас. Лечение должно быть начато как можно скорее, лучше всего в день получения положительного результата анализа на ВИЧ. Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции приводит к значимым долгосрочным преимуществам. Но даже при отсутствии симптомов инфекция ослабляет иммунную систему. По мнению ученых, откладывание начала антиретровирусной терапии приводит к увеличению объемов скрытых резервуаров ВИЧ-инфекции. Напротив, раннее начало лечения уменьшает вирусную нагрузку. Содержание вируса в крови может снизиться до уровня ниже определяемого, при котором вероятность передачи ВИЧ партнеру крайне мала. Так что немедленно получите рецепт и начните прием препаратов.

10. Я должен принимать антиретровирусные препараты каждый день?

Всю жизнь? И да, и нет. По данным исследования, проведенного в 2015 году, только при сочетании раннего начала лечения с регулярным приемом препаратов соотношение CD4 и CD8 клеток становится близким к норме. Чем ближе этот показатель к нормальному, тем больше клеток борются с ВИЧ и дают вам силы, здоровье и продолжительность жизни человека без ВИЧ-инфекции. Не стоит пренебрегать такой ощутимой пользой для здоровья. Однако и врачи, и фармацевтические компании понимают, что необходимость ежедневно принимать лекарства превращается в настоящее испытание, и поэтому разрабатывают новые возможности лечения. В этом году было проведено исследование, по результатам которого было выявлено, что инъекция препарата два раза в месяц так же эффективна, как и ежедневный прием таблеток (хотя может пройти один-два года, прежде чем такие препараты станут продаваться в аптеках). Да, пока вам придется придерживаться лечения с религиозным рвением (представьте, будто это поход в спортзал или ежедневный прием витаминов), однако это не означает, что вы обречены до конца жизни ежедневно принимать таблетки.

11. Если я ВИЧ-положителен, значит, мне нельзя заниматься сексом?

Нет, это не так. На самом деле большинство врачей поощряют продолжение полноценных сексуальных отношений. Оргазм сам по себе может быть чудесным лекарством: чувство сексуального удовлетворения помогает заснуть, стимулирует повышение уровня иммуноглобулинов (которые борются с инфекцией), уменьшает стресс, чувство одиночества и депрессию. Однако присутствие ВИЧ в организме подразумевает, что необходимо защищать себя и своих сексуальных партнеров.

12. Как я могу защитить моих сексуальных партнеров?

Есть разные способы защитить себя и своего партнера. Честно и подробно обсудите свой ВИЧ-статус и связанный с ним риск передачи инфекции. Всегда используйте презерватив и поддерживайте сексуальные отношения с партнером, применяющим доконтактную профилактику (PrEP). Следите за поддержанием вирусной нагрузки ниже определяемого уровня. Важен даже правильный выбор смазки для презерватива (избегайте двух составляющих: поликватерниума и поликватерниума-15, так как оба типа полимера увеличивают риск передачи ВИЧ).

14. Что такое ДКП (PrEP)? ДКП (PrEP)

15. Какой риск у людей, употребляющих неинъекционные наркотики и алкоголь?

Люди, употребляющие неинъекционные наркотики и алкоголь, более склонны к рискованному сексуальному поведению и незащищенным контактам. Многие люди, принимающие наркотики или алкоголь, прежде всего, выбирают сексуальных партнеров из своего круга общения. Сюда могут войти люди, которые употребляли наркотики внутривенно, занимались сексом за деньги или наркотики, стали жертвами травматической ситуации, или сидели в тюрьме. Во всех этих уязвимых группах риск передачи ВИЧ высокий.

Однако в исследовании, опубликованном в онлайн-журнале PLOS Pathogens, говорится, что вирус может вести себя коварнее, чем ожидалось. Исследователи из Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины обнаружили, что вирус может поражать мозг человека уже через четыре месяца после инфицирования. В свою очередь, в мозге вирус генетически видоизменяется и начинает отличаться от вируса, циркулирующего в крови. Это значит, что препараты, принимаемые человеком для лечения ВИЧ-инфекции, могут хуже работать в центральной нервной системе, чем в других органах. При неадекватном лечении ВИЧ может привести к возникновению неврологической симптоматики, вызвать отек мозга и различные формы слабоумия.

по теме

Профилактика

ВИЧ и старение

Исследование проходило в Сан-Франциско при участии 72 испытуемых: почти все из них — взрослые мужчины, у которых ранее диагностировали ВИЧ. У этих людей взяли образцы крови и спинномозговой жидкости. Образцы показали, что ВИЧ поразил ЦНС в 70 % случаев в течение первых нескольких месяцев после инфицирования. На второй год болезни вирус начал воспроизводиться в ЦНС независимо от количества вируса в крови в 25 % случаев. Этот процесс, когда вирус локализуется в определенных частях организма и начинает там размножаться, называется компартментализацией. Компартментализацию ВИЧ в ЦНС сложно изучить, потому что исследователи не могут провести биопсию мозга у живых людей, и приходится добираться до вируса с помощью люмбальной пункции и анализа спинномозговой жидкости.

Несмотря на то, что такие симптомы стали встречаться реже в связи с улучшением качества лекарств, они все же остаются превалирующими — исследование 2010 года показало, что 52 % людей, живущих с ВИЧ, страдают нейрокогнитивными расстройствами.

Совместное исследование Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины проводилось среди людей, еще не начавших принимать антиретровирусную терапию. (Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 году антиретровирусную терапию получали около 35 — 40 % ВИЧ-положительных). Тем не менее оно доказывает, что, когда люди, живущие с ВИЧ, не принимают терапию (из-за незнания своего статуса или если это осознанный выбор), центральная нервная система становится дополнительным резервуаром для размножения ВИЧ, что может привести к неврологическим повреждениям.

по теме

Лечение

Новые шаги в разработке вакцины против ВИЧ

Эта статистика и человеческие страдания, стоящие за ней, — главная причина, почему некоммерческие организации призывают к повышению информированности о ВИЧ и к его профилактике гораздо настойчивее, чем тридцать лет назад, когда о вирусе впервые стало известно.

Впервые об эпидемии ВИЧ в России стали говорить в 2000 году, когда был зафиксирован резкий прирост числа инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

С тех пор появился Федеральный регистр лиц, инфицированных ВИЧ, государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ, десятки некоммерческих организаций, занимающихся проблематикой ВИЧ. Но специалисты констатируют, что ничего существенно не изменилось, и Россия лидирует в европейском регионе по числу новых случаев заражения.

Роспотребнадзор объявил, что в 2018 прирост новых случаев заражения вирусом удалось остановить — впервые за 14 лет, но и в этом докладе эпидемиологическая обстановка оценивается как напряженная.

От болезней, ассоциированных с вирусом, продолжают страдать и умирать сотни тысяч людей, а вот насколько доступна для них паллиативная помощь?

А разве паллиатив — это не про онкологических пациентов?

Да, паллиативная помощь, помощь в конце жизни, ассоциируется в первую очередь с онкологией, она и появилась в мире в 1960-х годах как ответ на тяжелые страдания онкологических больных перед смертью. Но со временем стало ясно, что особый уход и поддержка нужны людям, умирающим от других заболеваний: неврологических патологий, редких генетических болезней, от тяжелых травм, от последствий той же ВИЧ-инфекции.

Неизлечимо — значит, паллиатив? Не совсем так. Хотя в идеале чем раньше паллиативная помощь включается в куративную медицину (то есть сочетание лечения с уходом), тем лучше. Но в реальности все-таки действует иная схема.

Врач-инфекционист Ольга Николаевна Леонова уточняет: речь о тех пациентах, кто находится на стадии СПИДа, о тех, у кого развиваются некурабельная онкология, тяжелые оппортунистические заболевания, поражения ЦНС, коморбидные состояния — болезни сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и так далее.

Полный перечень медицинских критериев для оказания паллиативной помощи при ВИЧ можно найти в Положении об организации оказания паллиативной медицинской помощи (приложение 1, п. 10). Так что, согласно российскому законодательству, наличие социально значимой инфекции — не повод отказать в помощи.

Но, как говорится, было гладко на бумаге, да забыли про овраги. Один из составителей законодательных актов по ВИЧ, врач-инфекционист Василий Шахгильдян считает, что недостаточно лишь законодательных изменений, чтобы люди с ВИЧ начали получать паллиативную помощь: этому может мешать страх врачей заразить других пациентов или заразиться самим.

Препятствие первое: стигма

На самом деле, ВИЧ — не самый заразный и не самый стойкий вирус: он почти моментально погибает при температуре выше 56 градусов Цельсия; вне человеческого организма, при высыхании жидкостей организма он также не живуч. Вирус содержится во всех биологических жидкостях человека, однако в достаточной для передачи концентрации — только в крови, сперме, предэякуляте (предсеменной жидкости), вагинальных выделениях, грудном молоке. Поэтому самые распространенные способы передачи ВИЧ — сексуальный контакт, совместное с ВИЧ-положительным человеком использования нестерильных медицинских инструментов, в том числе шприцев для инъекций, а также передача от матери ребенку (как во время беременности и родов, так и при кормлении грудью). ВИЧ не передается по воздуху, при рукопожатии, поцелуе, совместном использовании посуды и так далее. Даже при сексуальном контакте шансы передачи вируса весьма далеки от соотношения 100 из 100.

Опасность для окружающих могут представлять сопутствующие заболевания, например, туберкулез, который распространяется гораздо легче. Для больных туберкулезом по нормам должны быть предусмотрены места в инфекционных больницах, где есть все условия — в том числе бокс с установкой для обеззараживания воздуха. Если врач предполагает у пациента туберкулез, его сразу же переводят в отдельную палату.

Вера Миллионщикова, основательница Первого московского хосписа

Препятствие второе: а куда идти?

Главный врач Центра паллиативной помощи в Москве Татьяна Кравченко считает, что люди с ВИЧ не обращаются за помощью чаще всего потому, что не знают, имеют ли на это право. Иногда об этом не знают и лечащие врачи, которые могут назначить проведение врачебной комиссии и дать пациенту направление.

По закону паллиативную помощь ВИЧ-инфицированный пациент может получить: амбулаторно, на дому, в стационаре.

Препятствие третье: а специалисты по паллиативу знают, как вести пациента с ВИЧ?

Допустим, человека с ВИЧ-статусом положили в хоспис или паллиативное отделение. Там найдется специалист, который знает все о ВИЧ?

*Цитомегаловирусная инфекция — частая причина болезни и смерти у людей с ВИЧ, с онкологией, у пациентов, получающих гемодиализ или переживших трансплантацию. У здоровых людей после инфицирования симптомы напоминают мононуклеоз (лихорадка, увеличение лимфоузлов, поражение печени, селезенки и так далее), у большинства симптомы не проявляются вовсе. Вирус остается латентным в теле человека на протяжении всей жизни и проявляется только при иммунодефиците.

Однако заведующий Первым московским хосписом имени В. В. Миллионщиковой врач Ариф Ибрагимов уверен, что набор базовых знаний у специалистов должен быть единым, и пациенту с подобранной антиретровирусной терапией помощь инфекциониста требуется только в том случае, если противовирусная терапия усиливает тягостную симптоматику, из-за чего препарат следует отменить.

С другой стороны, врачи-инфекционисты не являются специалистами по обезболиванию, а в этом вопросе есть своя специфика у пациентов, страдающих наркотической зависимостью: дозировка обезболивающих в этом случае требуется нестандартная, и врачи боятся ее выписывать. Нюта Федермессер уже обращалась к представителям Минздрава по этой проблеме, убеждая: дозировка может быть разная, главное — чтобы подействовала. По ее словам, есть еще те, кто считает, что наркозависимых вообще не надо обезболивать и что употребление опиоидов даже наркоманов делает зависимыми. Такие представления, как говорит Федермессер, связаны с незнанием принципов лечения боли, а это — уже вопрос образования. Поэтому, повторяет она, очень важно обучать и врачей, и медсестер распознавать боль и обезболивать любого пациента: и младенца, и старика, и наркомана.

Все это лишний раз доказывает: в паллиативной помощи важен мультидисциплинарный подход, взаимодействие команды узких специалистов, возможность обучения и консультации с коллегами.

Препятствие четвертое: сами пациенты

Последней сложностью часто становится поведение самих людей, которым нужна помощь.

А что делать с пациентами без документов?

В России получение паллиативной помощи затруднено прежде всего для заключенных и для людей без регистрации — говорится в недавнем докладе, с которым в ООН выступило российское общество поддержки ВИЧ-инфицированных людей. В тюрьмах случаются сбои с поставкой антиретровирусной терапии, что критично для ВИЧ-инфицированных, встречается и просто незнание (случай 2019 года в Курганской области, когда порядка 100 заключенных отказались от АРВТ, чтобы не потерять государственные льготы по инвалидности). И это тоже проблема, которую еще только предстоит решить.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Нейросифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Проблема коинфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и бледной трепонемой в последние годы приобрела большую актуальность. Это обусловлено ростом заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (в 2017 г. 58,4 и 430,2 на 100 тыс. населения соответственно), ростом доли лиц, заразившихся половым путем, а также генерализацией эпидемии [1]. Заболеваемость сифилисом в России уменьшается (в 2017 г. составила 19,5 на 100 тыс. населения) [2]. Однако наряду со снижением регистрации ранних форм сифилиса (фаза спада эпидемии) возрастает доля латентных и поздних форм. Так, с 2007 по 2017 г. число вновь выявленных случаев позднего нейросифилиса (НС) возросло в 2,74 раза [2, 3]. Общность условий и путей передачи ВИЧ-инфекции и сифилиса, а также контингентов лиц, подверженных риску заражения, заставляет предполагать, что в ближайшие годы мы все чаще будем наблюдать случаи коинфекции.

ВИЧ-инфицированные больные сифилисом представляют собой группу риска возникновения специфических поражений нервной системы. Вероятность возникновения у них НС в 3—6 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов [4—6]. Неврологическая симптоматика, наблюдающаяся при НС, не патогномонична, поэтому дифференциальная диагностика изменений сифилитической природы и поражений, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, на основании клинических проявлений невозможна. Кроме того, более чем у ½ ВИЧ-инфицированных НС протекает в форме бессимптомного менингита (у 57,8%), что может быть выявлено только при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [4]. Учитывая, что больные сифилисом часто отказываются от люмбальной пункции (ЛП), истинная частота НС ВИЧ-инфицированных, очевидно, существенно выше официально регистрируемой.

Оценка показателей ЦСЖ даже при отсутствии сопутствующей ВИЧ-инфекции представляет собой непростую задачу, так как универсального теста, позволяющего поставить диагноз НС, не существует. Показатели ЦСЖ оценивают в комплексе, поскольку каждый из них имеет ограничения с точки зрения чувствительности и специфичности. В случаях сифилиса, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, интерпретация показателей ЦСЖ еще более усложняется, поскольку сама по себе ВИЧ-инфекция часто сопровождается патологическими изменениями ликвора — плеоцитозом и гиперпротеинархией.

Мнения экспертов о том, как оценивать показатели ЦСЖ у ВИЧ-инфицированных, разнятся. Принятые в нашей стране рекомендации по ведению больных сифилисом не предлагают особых алгоритмов для ВИЧ-позитивных пациентов: считается, что диагностика и лечение сифилиса у них не должны отличаться от ВИЧ-негативных лиц. Но не приводит ли такой подход к гипо- или, напротив, гипердиагностике НС у ВИЧ-инфицированных и к неадекватному лечению? Зачастую дерматовенерологи относятся к ВИЧ-позитивным больным сифилисом с настороженностью и склонны назначать им более интенсивное лечение, чем ВИЧ-негативным пациентам с той же формой заболевания. Допускается назначение лечения по схемам НС при отсутствии патологии ЦСЖ.

Цель исследования — оценить частоту возникновения, клинические проявления НС при коинфекции ВИЧ, эффективность применяемых критериев диагностики и схем терапии.

Материал и методы

Проведен анализ амбулаторных карт 103 ВИЧ-инфицированных больных сифилисом, стоящих на учете в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, которым до начала лечения было выполнено исследование ЦСЖ. Для сбора данных использовали специально разработанные карты, в которые вносили информацию в закодированной форме. Обработку проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 21 (IBM, США).

Результаты и обсуждение

Социально-демографические особенности. Среди участников исследования было 97 (94,2%) мужчин и 6 (5,8%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 19 до 66 лет, составляя в среднем 34,7±9,5 года. Лишь 10 (10%) из 100 пациентов состояли в официальном или гражданском браке; 45 (44,5%) из 101 — имели высшее образование, 52 (51,5%) из 101 — среднее, 4 (4%) из 101 — неполное среднее; 72 (73,5%) из 98 — работали на условиях полной или частичной занятости, 26 (26,5%) не работали; 17 (16,5%) из 103 — имели опыт употребления наркотиков (в большинстве случаев инъекционных). Отмечалась обратная связь между употреблением наркотиков и уровнем образования (р=0,001). Вирусом гепатита В были инфицированы 10 (9,7%) из 103 ВИЧ-позитивных больных сифилисом, вирусом гепатита С — 17 (16,5%), болели туберкулезом 5 (5%) из 100.

Эпидемиологические и клинические аспекты сифилиса у ВИЧ-инфицированных. У участников исследования были диагностированы следующие формы сифилиса: первичный — у 1 (1%) из 103, вторичный кожи и слизистых — у 18 (17,5%), скрытый ранний — у 4 (3,9%), скрытый поздний — у 11 (10,7%), ранний НС — у 61 (59,2%); поздний НС — у 8 (7,8%). В 27 (26,7%) случаях из 101 заболевание возникло вследствие повторного заражения. Ни у одного из пациентов исследуемой группы не было выявлено проявлений, характерных для злокачественного сифилиса, хотя у 71 (70,3%) больного из 101 была диагностирована IV стадия ВИЧ-инфекции, у 25,7% — III стадия (субклиническая) и только у 5% — стадия первичных проявлений (II). Антиретровирусную терапию (АРВТ) в период постановки диагноза сифилиса получал 41 (39,8%) больной из 103.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных в 56 (61,5%) случаях из 91 выявляли при скрининговом обследовании, 35 (38,5%) пациентов сами обратились к врачу, заметив высыпания. Длительность заболевания составляла у 23 (22,3%) человек из 103 менее 6 мес, у 12 (11,7%) — от 6 до 12 мес, у 15 (14,6%) — от 1 до 2 лет, у 2 (1,9%) — более 2 лет, а у 51 (49,5%) — не была установлена. Источник заражения не был выявлен у 94 (97,9%) больных из 96.

В группе пациентов, которым был поставлен диагноз НС, объективная клиническая симптоматика была обнаружена у 12 (17,4%) пациентов из 69: у 5 больных диагностировано специфическое поражение органа зрения (неврит зрительного нерва, увеит), у 4 — анизокория, у 4 — нарушение рефлексов, у 1 — проявления спинной сухотки (сухожильная гипорефлексия, положительный симптом Аргайла Робертсона, статическая и двигательная атаксия, невриты преддверно-улиткового и лицевого нервов).

Жалобы, которые могли быть связаны со специфическим поражением нервной системы, предъявлял 31 (30,1%) ВИЧ-инфицированный больной сифилисом из 103. Чаще всего отмечались головная боль — у 15 (48,4%) человек из 31, предъявлявшего жалобы, снижение зрения — у 11 (35,5%), снижение памяти — у 8 (25,8%), рассеянность внимания — у 8 (25,8%), нарушение сна — у 8 (25,8%); реже наблюдались головокружение — у 6 (19,4%), тревожность, раздражительность — у 5 (16,1%), нарушение слуха — у 4 (12,9%), нарушение походки — у 3 (9,7%). Была отмечена прямая взаимосвязь между наличием жалоб и диагнозом НС (р=0,034).

C. Marra и соавт. [14] считают предиктором развития НС и показанием к обязательному выполнению ЛП титр экспресс-теста на реагины плазмы (РПР) выше 1:32 и снижение уровня CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови у ВИЧ-инфицированных пациентов до 350 клеток в 1 мкл (кл/мкл) и менее (по другим данным — 500 и менее [6]). При титре РПР не менее 1:32 риск возникновения НС увеличивался в 11 раз у ВИЧ-негативных больных сифилисом и в 6 раз — ВИЧ-инфицированных. При уменьшении числа CD4+ T-клеток до 350 кл/мкл и менее у ВИЧ-позитивных пациентов риск развития НС возрастал более чем в 3 раза [14].

Результаты исследования цереброспинальной жидкости. Согласно общепринятым критериям диагностики, положительные нетрепонемные тесты с ликвором (НТТл), такие как РМПл, VDRL и их аналоги, подтверждают диагноз НС независимо от наличия клинической симптоматики. Специфичность положительного результата НТТл близка к 100%, ложноположительные реакции регистрируют редко, в основном в случае значительной контаминации ЦСЖ кровью при Л.П. Однако чувствительность НТТл недостаточна: частота ложноотрицательных результатов РМПл при НС может достигать 87,8%, VDRL — 61,2% [15]. Таким образом, положительный результат РМПл позволяет диагностировать НС, но отрицательный — не исключает его.

Положительную РМПл мы отметили только у 8 (8,2%) из 98 ВИЧ-инфицированных больных, что дало возможность подтвердить диагноз Н.С. Плеоцитоз был выявлен у 7 из них, количество клеток колебалось от 6 до 333 в 1 мкл. Уровень белка был повышен лишь у 5 пациентов с положительной РМПл и варьировал от 0,56 до 1,36 г/л. Объективная неврологическая симптоматика отмечалась у 3 из 8 пациентов, различные жалобы предъявляли 5 больных.

У 8 (8,2%) из 98 пациентов РМПл оказалась отрицательной, и наряду с этим были получены негативные результаты ТТл — РПГА и/или РИФ с неразведенным ликвором (РИФц) и/или ИФА. Отрицательные результаты РМПл и ТТл дали возможность исключить специфическое поражение нервной системы. Таким образом, рахилогическое исследование позволило однозначно решить вопрос о наличии или отсутствии НС только у 16 (16,3%) из 98 участников исследования. Необходимо отметить, что у 4 из 8 ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых НС был исключен на основании результатов РМПл и ТТл, отмечались плеоцитоз (от 6 до 33 кл/мкл) в сочетании с незначительной гиперпротеинархией (0,5—0,68 г/л), еще у 1 — только плеоцитоз. Трое из указанных пациентов предъявляли жалобы на головную боль, нарушение памяти и внимания.

Подтверждение диагноза НС при отсутствии неврологической симптоматики и отрицательных результатов НТТл вызывает наибольшие трудности. ТТл в отличие от НТТл обладают высокой чувствительностью: РИФц 100%, РПГА 89,8%, ИФА 98% [15]. Однако присутствие в ликворе антитрепонемных антител, определяемых с помощью этих тестов, может являться как результатом их интратекальной продукции при НС, так и следствием транзиторного проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) из сыворотки, а также попадания в ликвор небольшого количества крови при Л.П. Следовательно, ТТл могут быть положительными при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, т. е. лишь отражать факт инфицирования организма Treponema pallidum.

При отрицательных НТТл и положительных результатах ТТл диагноз НС приходится ставить на основании оценки цитоза и уровня белка — показателей, неспецифичных для НС, но позволяющих выявить воспалительный процесс в мозговых оболочках и органические поражения вещества мозга. У ВИЧ-негативных больных сифилисом индикатором поражения нервной системы считают цитоз более 5 клеток лимфоцитарного ряда в 1 мкл и гиперпротеинархия свыше 0,45 г/л. У ВИЧ-инфицированных пациентов критерии оценки показателей цитоза и уровня белка, очевидно, должны быть иными, потому не менее 50% таких больных имеют поражения нервной системы, вызванные самим ВИЧ, а также оппортунистическими инфекциями, новообразованиями и токсическим воздействием АРВТ. Проявления нейроСПИДа варьируют от минимальной когнитивной дисфункции до грубых структурных изменений и тяжелой деменции. Незначительный плеоцитоз (5—50 кл/мм 3 ) и повышение уровня белка (0,5—1 г/л) регистрируют при отсутствии сифилиса у 30—40% ВИЧ-инфицированных, особенно у лиц, не получающих АРВТ [16, 17].

Считают, что у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом достаточно надежным индикатором НС является плеоцитоз более 20 кл/мкл, причем этот показатель более чувствителен, чем РМПл [14, 16]. Более низкий плеоцитоз может наблюдаться у ВИЧ-позитивных пациентов с НС, у которых в периферической крови уровень CD4+ T-лимфоцитов менее 200 кл/мл, у получающих АРВТ, у лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой (менее 50 копий РНК ВИЧ в 1 мл) [17]. В связи с этим, согласно международным критериям, при диагностике НС у ВИЧ-инфицированных, не получающих АРВТ, учитывают плеоцитоз более 20 кл/мкл, у получающих АРВТ — более 10 кл/мкл и уровень белка более 0,5 г/л [18]. При отрицательных НТТл и отсутствии цитоза значимость гиперпротеинархии для диагностики НС сомнительна, так как повышение уровня протеинов в ЦСЖ может быть обусловлено проникновением сывороточных белков при повышении проницаемости ГЭБ, либо их интратекальной продукцией. Как первый, так и второй механизмы гиперпротеинархии могут иметь место при различных патологических состояниях инфекционной и неинфекционной природы, поэтому диагностика НС не может основываться только на этом неспецифичном показателе [19].

Отрицательную РМПл при положительных результатах ТТл мы отметили у 82 (83,7%) из 98 больных. Результаты анализа показателей уровня белка и цитоза у этих пациентов представлены в таблице. Показатели уровня белка и цитоза у пациентов с отрицательной РМПл и положительными ТТл

Как следует из таблицы, диагноз НС может быть поставлен 21 пациенту, входившему в подгруппы 4А и 4Б. Плеоцитоз у них варьировал от 20 до 435 кл/мкл, уровень белка — от 0,41 до 1,63 г/л. Отмечалась прямая корреляция между плеоцитозом и содержанием белка в ЦСЖ (r=0,753; р<0,001).

У 36 пациентов подгруппы 1А диагноз НС можно исключить, хотя 5 из них жаловались на головную боль, головокружение, нарушение сна. Еще у 1 больного отмечалась неврологическая симптоматика, обусловленная перенесенным в прошлом нарушением мозгового кровообращения. В подгруппе 1А гипердиагностика НС имела место в 21 (58,3%) из 36 случаев.

Ни у одного из 3 представителей подгруппы 1Б с гиперпротеинархией от 0,51 до 0,6 г/л не было выявлено объективных симптомов поражения нервной системы, жалоб они не предъявляли. При отсутствии цитоза незначительное повышение уровня белка не дает оснований для постановки диагноза НС.

Из 12 больных в подгруппах 2А и 2Б 2 больных предъявляли жалобы на головную боль и 1 — на нарушение сна, снижение памяти, раздражительность. АРВТ получали 5 пациентов. Поскольку объективные симптомы НС отсутствовали, а плеоцитоз до 10 клеток/мкл и незначительная гиперпротеинархия (от 0,4 до 0,61 г/л) могли быть обусловлены ВИЧ-инфекцией и иными причинами, участников подгруппы 2 также не рассматривали как больных НС.

Переоценка показателей ЦСЖ ВИЧ-позитивных пациентов исследуемой группы с точки зрения диагностических критериев, принятых в мире, показала, что число случаев НС должно быть снижено с 69 до 31, т. е. в 2,2 раза, а значит, более ½ больных получили избыточную антибиотикотерапию.

Результаты лечения ВИЧ-инфицированных больных нейросифилисом. Лечение Н.С. 48 (70,6%) из 68 пациентов проводили водорастворимым пенициллином, 18 (26,5%) — цефтриаксоном, 2 (2,9%) — новокаиновой солью пенициллина. Частое использование цефтриаксона не было связано с непереносимостью пенициллина: анамнестические указания на нее имелись лишь у 4 (5,9%) человек, еще у 6 (8,8%) она возникла в процессе лечения сифилиса. Динамика титров РМПс после лечения была прослежена у 50 больных, получивших лечение по поводу Н.С. Серологическая резистентность (СР) после курса специфической терапии наблюдалась у 5 (18%) из 50 пациентов, замедленная негативация (ЗН) НТТс — у 29 (58%), полная негативация НТТс — у 12 (24%). Среди больных, у которых диагноз НС соответствовал международным диагностическим критериям, СР после курса специфической терапии возникла у 7 (30,4%) из 23 больных, ЗН — у 8 (34,8%), негативация НТТс произошла также у 8 (34,8%).

Заключение

1. Среди ВИЧ-инфицированных больных сифилисом преобладали мужчины (93,3%), лица молодого возраста (в среднем 34,6 года), одинокие (90%), со средним образованием (51,5%), работающие (73,5%). Промискуитет отмечен у 59,3% пациентов; 71,1% мужчин имели половые контакты с мужчинами; 16,5% в течение жизни употребляли наркотики, что согласуется с распространенностью в группе гепатита С (также 16,5%).

2. Ни у одного из больных не было обнаружено проявлений, характерных для злокачественного течения сифилиса, хотя у 70,3% на момент выявления заболевания была диагностирована IV стадия ВИЧ-инфекции. АРВТ в период постановки диагноза сифилиса получали 39,8% больных. Сифилис в 61,5% случаев был выявлен случайно при скрининговом обследовании, продолжительность заболевания у 66% пациентов превышала 12 мес или не была установлена, источник заражения не удалось обнаружить в 97,9% случаев. У 26,7% больных заболевание сифилисом являлось реинфекцией.

3. Ложноотрицательный результат РМПс наблюдали лишь у 2,9% ВИЧ-инфицированных больных сифилисом. Корреляции между титром РМПс и продолжительностью заболевания сифилисом, а также уровнем CD4+ T-лимфоцитов обнаружено не было. У пациентов с НС титр РМПс был выше, чем у ВИЧ-инфицированных без НС (р=0,027): титры 1:32 и более отмечались у 69% больных НС и 50% пациентов без Н.С. Выявлена обратная взаимосвязь между соотношением CD4+/CD8+ и наличием НС (p=0,021).

4. У 67% ВИЧ-инфицированных больных сифилисом было диагностировано специфическое поражение нервной системы; 30,4% из них диагноз НС был поставлен только на основании положительных ТТл при отрицательной РМПл, цитозе, не превышавшем 5 кл/мкл, и уровне белка не более 0,5 г/л. Согласно критериям, принятым в мире, у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом при отрицательном результате НТТл и положительных ТТл критериями постановки диагноза НС следует считать плеоцитоз более 10 кл/мкл (у получающих АРВТ) и более 20 кл/мкл — у не получающих, а также уровень белка более 0,5 г/л. Незначительная гиперпротеинархия при отрицательном результате НТТл и отсутствии плеоцитоза не является основанием для диагностики НС у ВИЧ-инфицированных. При использовании указанных критериев диагноз НС в исследуемой группе может быть поставлен лишь 32% больных. Чувствительность РМПл как индикатора НС среди этих пациентов составила 26,7%, плеоцитоза — 83,9%, гиперпротеинархии — 77,4%.

Сведения об авторах

Читайте также: