Что такое рецидивирующие инфекции дыхательных путей

Обновлено: 18.04.2024

Инфекции верхних дыхательных путей у детей: причины, диагностика, лечение

Инфекции верхних дыхательных путей могут быть причиной следующих состояний:
• затруднения вскармливания детей грудного возраста, поскольку нос у них заложен, это затрудняет дыхание;
• фебрильных судорог;
• обострения бронхиальной астмы.

Детям грудного возраста может быть необходима госпитализация для исключения более серьёзной инфекции, при недостаточности питания или для утешения родителей.

Обычная простуда (насморк). Это наиболее распространённая инфекция в детском возрасте. Классические признаки включают прозрачные или слизисто-гнойные выделения из носа и заложенность носа. Наиболее распространёнными возбудителями бывают вирусы — риновирусы (существует более 100 их различных серотипов), коронавирус и РСВ.

В качестве санитарного просвещения следует сообщить родителям, что такая простуда — самоограничивающееся заболевание и не существует его специфического лечения; это может уменьшить тревогу родителей и предотвратить ненужные визиты к врачу. Лихорадку и боль лучше всего лечить парацетамолом или ибупрофеном. Антибиотики бесполезны, поскольку обычная простуда имеет вирусное происхождение, а вторичная бактериальная природа встречается очень редко.

Боль в горле (фарингит). Боль в горле обычно развивается вследствие инфицирования респираторными вирусами (главным образом аденовирусами, энтеровирусами и риновирусами). У более старших детей очень распространённым возбудителем бывает b-гемолитический стрептококк группы А. Глотка и мягкое нёбо воспалены, а локальные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Тонзиллит. Это форма фарингита, при которой отмечают значительное воспаление миндалин, часто с гнойным экссудатом. Наиболее распространённые возбудители — b-гемолитический стрептококк группы А и ЭБВ.
Хотя наиболее частой причиной фарингита и тонзиллита бывают вирусы, особенно у детей дошкольного возраста, клинически различить вирусную и бактериальную причины невозможно. Ярко выраженные органические расстройства, такие как головная боль, апатия, боль в животе, экссудат на миндалинах и лимфаденопатия шейных лимфатических узлов, чаще встречают при бактериальной инфекции.

Антибиотики (в основном бензилпенициллин или эритромицин, если существует аллергия на бензилпенициллин) часто назначают при тяжёлом фарингите и тонзиллите, несмотря на то, что только треть из них вызвана бактериями. Они могут ускорить выздоровление от стрептококковой инфекции, но необходимо 10 дней лечения, чтобы уничтожить возбудителей и предотвратить развитие ревматизма (в настоящее время это чрезвычайно редко происходит в Западной Европе).

Лучше избегать назначения амоксициллина, поскольку он может вызвать распространённую пятнисто-папулёзную сыпь, если причиной тонзиллита стал инфекционный мононуклеоз.
Невозможно клинически различить вирусный и бактериальный тонзиллит.

Синусит. Инфицирование околоносовых пазух может возникнуть при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. Иногда это вторичная бактериальная инфекция с болью, опуханием и болезненностью щеки из-за инфицирования верхнечелюстной пазухи. Поскольку лобные пазухи не развиты до подросткового возраста, лобный синусит редко встречают в первые 10 лет жизни. Для лечения острого синусита используют антибиотики и обезболивающие препараты.

Тонзилэктомия и аденоидэктомия у детей

Детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей часто направляют для удаления миндалин и аденоидов, это наиболее частые операции, проводимые у детей. У многих детей отмечают большие миндалины, но это само по себе не считают показанием к тонзилэктомии, поскольку миндалины самопроизвольно уменьшаются в подростковом возрасте.

Показания к тонзилэктомии спорны, но включают следующие состояния:
• рецидивирующий тонзиллит (в противоположность рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей) — тонзилэктомия уменьшает количество эпизодов тонзиллита на треть, например, с трёх до двух в год;
• паратонзиллярный абсцесс (острый гнойный тонзиллит);
• обструктивное апноэ во время сна.

Как и миндалины, аденоиды увеличиваются в размерах приблизительно до 8 лет жизни, а затем постепенно уменьшаются. У детей раннего возраста аденоиды растут относительно быстрее, чем дыхательные пути, поэтому такое их влияние, как сужение просвета воздухоносных путей, наиболее выражено в возрасте между 2 и 8 годами. Они могут сузить заднее носовое пространство настолько, что аденоидэктомия будет оправданна. Показания для удаления как миндалин, так и аденоидов спорны, но включают следующие состояния:
• средний отит с выпотом и потерей слуха, когда это даёт небольшое дополнительное преимущество для введения отоскопа (продувание труб);
• обструктивное апноэ во время сна (абсолютное показание).

Видео этиология, патогенез инфекции верхних дыхательных путей

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Для цитирования: Зайцева О.В. Профилактика и лечение рецидивирующих инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей. РМЖ. 2014;21:1497.

Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, которые посещают организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена физиологическими особенностями созревания иммунной системы ребенка, неблагоприятными анте- и перинатальными факторами; курением родителей, особенно матерей; типом конституции; высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей, разнообразием серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки) и многими другими факторами.

Частые повторные эпизоды инфекций респираторного тракта у детей являются значимой социально-экономической проблемой российского здравоохранения, т. к. не только приводят к ухудшению здоровья и качества жизни пациентов, но и наносят существенный экономический ущерб семье и обществу. Значительное число ОРЗ протекает легко и не требует проведения серьезных лечебных мероприятий. Известно, что контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями – необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретения им иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. Дети с частыми повторными (рекуррентными) заболеваниями органов дыхания требуют особого внимания врача и должны наблюдаться во II диспансерной группе здоровья с соблюдением соответствующих профилактических и терапевтических стандартов. Повторные респираторные инфекции способствуют формированию хронических заболеваний и могут определить на долгие годы неудовлетворительное качество здоровья ребенка [2, 7, 10].

Профилактика респираторных инфекций ЧБД предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому его прекращение – важное условие лечения и профилактики [2, 5]. Все дети, склонные к частым респираторным инфекциям, должны быть осмотрены и, при необходимости, пролечены ЛОР-врачом.

Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и увеличением иммунологической реактивности организма. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливает воздействие на подошвы ног и, постепенно, – на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 мин, гораздо важнее их регулярность и постепенность. Было показано, что у ЧБД сочетание местных закаливающих процедур стоп и носоглотки через 3–4 мес. восстанавливало цитологические показатели носового секрета. Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 нед., а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 нед. [7]. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3–4 мес., а максимальный эффект наблюдается через 1 год от начала регулярных процедур.

Вакцинация ЧБД – одно из самых важных профилактических мероприятий. Поскольку частые ОРВИ у этой группы детей не свидетельствуют о наличии иммунодефицита, они не могут быть поводом для отвода от прививок, противопоказанием к их проведению. По окончании ОРВИ, как и других острых заболеваний, прививки можно проводить через 2–3 нед. после нормализации температуры тела [10].
С учетом ведущей роли дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что такие препараты с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должны применяться с обязательным соблюдением общих принципов профилактики и оздоровления.

Из средств неспецифической профилактики респираторных инфекций в педиатрии часто применяются препараты, полученные из эхинацеи. В современной медицине чаще применяют препараты из эхинацеи пурпурной (Echinacea purpurea). Известно, что эхинацея богата полисахаридами и фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему, содержит макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец. Эхинацея пурпурная содержит активные вещества, укрепляющие естественные защитные силы организма и действующие в качестве неспецифических стимуляторов. При назначении эхинацеи наблюдаются повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, функциональной активности В-лимфоцитов, индукция синтеза интерферона. В эксперименте показано, что перитонеальные макрофаги мышей под влиянием эхинацеи продуцировали фактор некроза опухоли, интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10.
Как в нашей стране, так и за рубежом хорошо известен и наиболее часто применяется препарат из высушенного сока эхинацеи Иммунал®. Повышая количество лейкоцитов (гранулоцитов) и стимулируя фагоцитоз, активные вещества препарата подавляют рост и размножение микроорганизмов в организме человека и способствуют уничтожению болезнетворных бактерий. Многочисленными исследованиями установлено противовирусное действие препаратов из эхинацеи пурпурной в отношении респираторных вирусов, а также возбудителей гриппа и герпеса.

Показания к применению препарата Иммунал® плюс С: профилактика простудных заболеваний и гриппа; комплексное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта для ускорения процесса выздоровления, в т. ч. при антибиотикотерапии хронических инфекционных заболеваний, сопровождающихся снижением иммунитета, а также в качестве источника витамина С, необходимого при ОРЗ. Но следует отметить, что начинать лечение препаратом Иммунал® плюс С необходимо как можно раньше – при первых клинических признаках заболевания.
Применять Иммунал® плюс С рекомендуется внутрь независимо от приема пищи детям старше 12 лет и взрослым по 2–3 мл 3 р./сут, детям в возрасте от 4 до 12 лет – по 1–2 мл 3 р./сут, детям в возрасте от 1 до 4 лет – по 1 мл 3 р./сут. Для достижения терапевтического эффекта препарат следует принимать в течение 7–10 дней. Повторные курсы возможны после 14-дневного перерыва.
Таким образом, целенаправленные комплексные профилактические мероприятия могут существенно снизить вероятность развития респираторных заболеваний. Однако при возникновении инфекционного процесса дети из группы часто болеющих требуют применения особых методов терапии. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить – заболевание пройдет самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. У ЧБД особое значение приобретает повышение эффективности терапии респираторного заболевания. Безусловно, лечение, как и профилактика ОРЗ, должны быть комплексными и проводиться индивидуально в каждом конкретном случае.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что часто болеющие дети – группа диспансерного наблюдения, достаточно многочисленная среди детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и посещающих детские дошкольные учреждения. Эти дети нуждаются в проведении регулярных комплексных профилактических мероприятий, а при развитии острой респираторной инфекции – в своевременной и адекватной терапии.

Для цитирования: Дронов И.А. Иммуностимулирующая терапия при рецидивирующих респираторных инфекциях у детей: доказательная база эффективности и безопасности. РМЖ. 2015;3:162.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют неменее половины всех острых заболеваний удетей, авпериод сезонного подъема заболеваемости (сранней осени допоздней весны)— до90%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается вдошкольном возрасте— всреднем дети болеют ОРИ 3–4 р./год, ау30–40% изних число заболеваний составляет более 6–8 случаев вгод [1].

Высокая заболеваемость ОРИ у детей связана с эпидемическими причинами и транзиторными отклонениями в иммунной системе, обусловленными ее незрелостью, такими как:

количественный и функциональный дефицит ;
дефицит образования цитокинов;
дефицит иммуноглобулинов (Ig) классов, А, М и G;
дефицит гранулоцитарного и хемотаксиса и др.

Указанные изменения повышают риск ОРИ и в то же время нередко возникают в ее результате. Таким образом может формироваться порочный круг, обусловливающий череду рецидивов ОРИ [2].

Основные возбудители ОРИ — вирусы (более 200 серотипов различных видов), реже — различные бактерии, атипичные, в отдельных редких случаях — грибы. Возможности этиологической терапии и профилактики при ОРИ ограничены: специфическая иммунопрофилактика применяется только в отношении гриппа, а терапия разработана для бактериальных инфекций (доля которых невелика) и лишь отдельных вирусных инфекций: гриппа, инфекции и некоторых других. В связи с этим существует необходимость широкого использования патогенетических лечебных и профилактических средств, прежде всего препаратов, повышающих иммунный ответ в отношении возбудителей ОРИ [3].

Наибольший интерес представляет Кокрановский систематический обзор, посвященный применению иммуностимуляторов для профилактики инфекций респираторного тракта у детей. Авторы обзора проанализировали более 700 публикаций за период с 1966 по 2011 гг., из которых было отобрано 61 клиническое исследование. В этих исследованиях определялись эффективность и безопасность различных иммуностимуляторов: в 40 — бактериальных препаратов (лизаты, рибосомы, антигены), в 11 — синтетических препаратов, в 5 — экстракта тимуса, в 4 — растительных препаратов и в 1 — интерферона. В метаанализ вошли только 35 исследований (включавших более 4 тыс. детей), которые содержали необходимые данные о частоте ОРИ. Результаты показали, что в среднем применение иммуностимуляторов снижает частоту ОРИ примерно на 36%.

Наибольшее количество клинических исследований было посвящено изучению бактериального препарата D53 (рибомунил) — 18 (из них 11 вошли в метаанализ), но не было исследований категории, А (хорошо спланированные исследования, проведенные на достаточном количестве пациентов), кроме того, все исследования продолжались 6 мес. или менее. Бактериальные препараты BV () изучались в 12 клинических исследованиях (из них 9 вошли в метаанализ). При этом имелись 4 исследования категории, А, а продолжительность всех исследований была 6 мес. или более.

В целом указанный систематический обзор продемонстрировал достоверную эффективность иммуностимуляторов. Прежде всего это касается указанных выше бактериальных препаратов по сравнению с плацебо. Необходимо отметить, что частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ и кожи при использовании иммуностимуляторов не имела существенных отличий от таковой при использовании плацебо [5].

В литературе представлен еще ряд метаанализов, посвященных применению иммуностимуляторов при рецидивирующих ОРИ у детей. В работе C. de la Torre González et al. была проанализирована эффективность иммуностимуляторов, применяемых в педиатрической практике в Мексике. Установлено, что только по 5 препаратам имеются рандомизированные двойные слепые клинические исследования: BV, D53, LW50020 (луивак), RU41740 и пидотимод. Для препаратов были представлены данные, позволяющие оценить их долгосрочную эффективность. В таблице 1 представлены показатели снижения частоты ОРИ при использовании различных иммуностимуляторов. Как видно из таблицы 1, наибольший эффект, по данным метаанализа, наблюдался при использовании препарата BV (). Авторы отметили, что результаты доказательных клинических исследований, проведенных в Мексике, демонстрировали еще больший эффект при использовании BV — снижение частоты ОРИ на 46,85% по сравнению с плацебо [6].

Указанные исследования свидетельствуют о высокой эффективности бактериальных иммуностимуляторов BV (). Данный препарат представляет собой стандартизованный лиофилизированный лизат 8 бактерий (4 грамположительных и 4 грамотрицательных): Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae. Исследования показывают, что бактериальные лизаты способны оказывать существенное регуляторное влияние на функцию иммунной системы. В современных условиях дети испытывают недостаток микробной стимуляции иммунной системы, что обусловлено высоким уровнем гигиены, относительной редкостью бактериальных инфекций, частым применением антибиотиков. Это приводит к снижению иммунного ответа (связан с субпопуляцией типа) и уменьшению продукции ряда цитокинов, обеспечивающих активацию противоинфекционного иммунного ответа: γ-интерферонов, , -2 и др. Подавление продукции указанных цитокинов может быть связано также с очень частым использованием при инфекционных заболеваниях жаропонижающих средств. Одновременно происходит увеличение силы иммунного ответа (связан с субпопуляцией типа), что, в частности, способствует гиперпродукции антител класса IgE и развитию аллергических реакций. Применение бактериальных лизатов приводит к стимулированию иммунного ответа и одновременному снижению иммунного ответа , что проявляется повышением уровня противоинфекционной защиты и снижением продукции IgE. В результате снижается не только частота инфекционных заболеваний (прежде всего респираторных), но и вероятность развития аллергических заболеваний. Применение бактериальных лизатов приводит к увеличению продукции антител класса IgA ( секреторных), (лимфоциты — естественные киллеры) [7–8].

В научной литературе представлено более 40 рандомизированных клинических исследований иммуностимулятора BV (), из которых примерно половина включала пациентов детского возраста. Также представлено несколько метаанализов и систематических обзоров. В одном метаанализе была проанализирована эффективность препарата BV у детей: оценивались влияние препарата на частоту и длительность ОРИ, а также на потребность в назначении антибактериальной терапии. Авторы проанализировали 13 рандомизированных клинических исследований, однако в связи с гетерогенностью в метаанализы были включены только 2 или 3 исследования по каждой оцениваемой позиции. Было показано, что при использовании BV имеется тенденция к снижению частоты и длительности ОРИ, а также потребности в использовании антибиотиков [9]. Следует отметить, что указанный метаанализ был подвергнут критике в связи с тем, что в него не были включены отдельные доказательные исследования, а также в связи с выбором авторами методологии анализа [10].

В ряде клинических исследований оценивались не только профилактический эффект препарата BV в. аспекте снижения частоты рецидивов ОРИ, но и другие параметры.

В ряде исследований одновременно оценивался лечебный и профилактический эффект препарата BV у детей. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность иммуностимулятора у 56 детей в возрасте от 1,5 до 9 лет с синуситом. Пациенты в обеих группах получали амоксициллин / клавулановую кислоту, а в основной группе — дополнительно курс BV. В группе пациентов, получавших иммуностимулятор, существенно быстрее, чем в группе получавших плацебо, отмечались положительный эффект (5,56±4,98 и 10±8,49 дня соответственно, р<0,05) и выздоровление (15,38±8,91 и 20,28±7,17 дня соответственно, р<0,05). Наблюдение за пациентами в течение 6 мес. показало, что в основной группе достоверно реже наблюдались рецидивы ОРИ (1,556±0,305 и 2,222±0,432 случая соответственно, р<0,05), реже требовалось применение антибактериальной терапии (1,118±0,308 и 1,722±3,78 назначения соответственно, р<0,05) [13].

Интересные данные были получены в ретроспективном анализе историй болезни 131 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет с рецидивирующим острым тонзиллитом, получавших BV. У 51,2% пациентов наблюдался полный клинический ответ (уменьшение частоты рецидивов более чем на 50%), у 24,4% — частичный клинический ответ (уменьшение частоты рецидивов менее чем на 50%), еще у 24,4% — ответа на терапию получено не было (частота рецидивов не уменьшалась). Проведение тонзиллэктомии не потребовалось ни одному ребенку с полным клиническим ответом на терапию, было необходимо 34,4% детей с частичным клиническим ответом и 84,3% детей без ответа на терапию. В целом данное исследование свидетельствует о том, что применение иммуностимулятора BV у детей с рецидивирующим острым тонзиллитом в большинстве случаев позволяет добиться клинического эффекта и избежать проведения тонзиллэктомии [14].

Большой интерес представляет французское фармакоэкономическое исследование, в котором определялась экономическая эффективность использования препарата BV для профилактики рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей у детей. Показано, что использование данного иммуностимулятора ведет к существенному сокращению прямых затрат на лечение ОРИ [15].

Накопленные научные данные по клиническому применению иммуностимулятора BV позволили включить этот препарат в международные согласительные рекомендации. BV — единственный иммуностимулятор, включенный в Европейский меморандум по риносинуситу и назальным полипам 2012 г. (в раздел по лечению хронического риносинусита) [16].

На сегодняшний день в научной литературе представлено большое число публикаций с результатами клинических исследований, подтверждающими высокую эффективность и безопасность применения иммуностимулятора BV у детей. На российском рынке представлен оригинальный препарат в форме капсул в вариантах: ® взрослый (содержит 7 мг стандартизованного лиофилизированного лизата бактерий и предназначен для применения у детей старше 12 лет и взрослых) и ® детский (содержит 3,5 мг стандартизованного лиофилизированного лизата бактерий и предназначен для применения у детей от 6 мес. до 12 лет). Препарат рекомендуется для профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей и обострений хронического бронхита, а также острых инфекций дыхательных путей в составе комплексной терапии. С лечебной целью необходим ежедневный прием препарата (по 1 капсуле утром до еды) не менее 10 дней, с профилактической целью — проведение курсов лечения (по 1 капсуле утром до еды) продолжительностью 10 дней с перерывами между курсами в 20 дней.

Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: практическое руководство для врачей / под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
Колосова Н.Г. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей: рациональная этиотропная терапия // РМЖ. 2014. № 3. C. 204–207.
Острые респираторные инфекции у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа / Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. М., 2002. 72 с.
Государственный реестр лекарственных средств. URL: grls.rosminzdrav.ru (дата обращения: 15.02.2015).
Del Rio Navarro B.E., Espinosa-Rosales F.J., Flenady V., Sienra-Monge J.J.L. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children (Review) // Evid.-Based Child Health. 2012. Vol. 7 (2). P. 629–717.
De la Torre González C., Pacheco Ríos A., Escalante Domínguez A.J., del Río Navarro B.E. Comparative meta-analysis of immunoestimulant agents used in pediatric patients in Mexico // Rev. Alerg. Mex. 2005. Vol. 52. N 1. P. 25–38.
Huber M., Mossmann H., Bessler W.G. Th1-orientated immunological properties of the bacterial extract OM-85-BV // Eur. J. Med. Res. 2005. Vol. 10. N 5. P. 209–217.
Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2014. М.: ПедиатрЪ, 2014. 199 с.
Steurer-Stey C., Lagler L., Straub D.A., et al. Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review // Eur. J. Pediatr. 2007. Vol. 166. N 4. P. 365–376.
Del Rio Navarro B.E., Blandon-Vigil V. Commentary on "Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic review"// Eur. J. Pediatr. 2008. Vol. 167. N 1. P. 121–122.
Schaad U.B. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic review // World J. Pediatr. 2010. Vol. 6. N 1. P. 5–12.
Razi C.H., Harmanci K., Abaci A. et al. The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. N 4. P. 763–769.
Go’mez Barreto D., de la Torre C., Alvarez A. et al. Safety and efficacy of OM-85-BV plus amoxicillin/clavulanate in the treatment of subacute sinusitis and the prevention of recurrent infections in children // Allergol. Immunopathol. (Madr). 1998. Vol. 26. N 1. P. 17–22.
Bitar M.A., Saade R. The role of OM-85 BV (Broncho-Vaxom) in preventing recurrent acute tonsillitis in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2013. Vol. 77. N 5. P. 670–673.
Pessey J.J., Mégas F., Arnould B., Baron-Papillon F. Prevention of recurrent rhinopharyngitis in at-risk children in France: a cost-effectiveness model for a nonspecific immunostimulating bacterial extract (OM-85 BV) // Pharmacoeconomics. 2003. Vol. 21. N 14. P. 1053–1068.
Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol Suppl. 2012. Vol. 23. P. 1–298.

Вирусные инфекции принято делить на антропонозы (ими заражается только человек) и зоонозы (болезни животных, которые передаются и человеку, например, бешенство). Механизм инфицирования вируса членистоногими называют трансмиссивным. Болезнь может передаваться от животного к человеку посредством кровососущих — комаров, клещей. Не исключено заражение не одним конкретным вирусом, а сразу несколькими, в таком случае инфекция будет смешанной.

Вирусные инфекции бывают острыми, а также рецидивирующими (хроническими). Поговорим подробнее о вторых. Ввиду своей частой бессимптомный рецидивирующие инфекции не распознаются больными на раннем этапе, они могут латентно протекать на протяжении долгого времени и приводить к более серьезным нарушениям внутренних органов. К примеру, хронический гепатит В выливается в цирроз печени.

Существует несколько видов рецидивирующих вирусных инфекций, среди которых вирус Варицелла-Зостер (Varicella Zoster), опоясывающий лишай (Herpes zoster), генитальный герпес (Herpes simplex II), вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ). Довольно часто на сегодняшний день в клинической картине таких заболеваний отмечаются общее ухудшение состояния больного, а также другие различные жалобы. Обратим внимание на некоторые виды.

Вирус Варицелла-Зостер (Virus Varicella Zoster)

Такой поливалентный вирус является причиной ветряной оспы, а также опоясывающего герпеса. Может поражать кожно-слизистые оболочки человека. Осложнения, как правило, затрагивают нервную систему. Лечение производится строго по назначению врача ациклическими нуклеозидами.

Это довольно распространенный вирус, присутствующий (но никак себя не проявляющий) в организме большинства из нас. Протекает часто бессимптомно. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем (при поцелуе — со слюной). Иногда человека инфицируют при переливании крови.

Хронические гепатиты (ХГ)

Многие медики сходятся во мнении, что хронические гепатиты следует рассматривать не иначе как хроническую вирусную инфекцию, поэтому-то и методы лечения стали по большей части противовирусными. Основными видами являются гепатит В и С.

Патологический процесс развивается в соединительной ткани (печени). Происходит некроз паренхимы печени. Общая слабость, тяжесть в правом подреберье, субфебрильная температура — вот основные признаки хронического гепатита. Лечение сводится к назначению специальной диеты, соблюдению режима дня, а также принятию интерферон-α, нуклеозидных аналогов (ламивудин, адефовир, энтекавир), а также пегилированного интерферона α-2а (пегасиса).

Цитомегаловирус широко распространенное заболевание. Передача происходит различными способами (от больного человека в основном при половом контакте). Если иммунная система человека достаточно крепкая, то течение вируса может происходит бессимптомно. В противном случае оно принимает генерализованные формы. У беременных женщин такой вирус может спровоцировать заражение плаценты, а также ребенка в родах. Иногда в тяжелых случаях развивается патология плода.

Поражает такой вирус и внутренние органы — печень, почки, сердце. Основным лечением является прописанные врачом антивирусные препараты и иммуномодуляторы.

Вирус простого герпеса

Различают простой вирус герпеса 1 (локализуется на губах, в области лица), а также простой вирус герпеса 2 (в зоне гениталий). Хотя в настоящее время такая локализация по типам вируса не является обязательной. В картине рецидивов немаловажную роль играет сезонность (осенне-весенний период).

Основное лечение обострения — противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). При хроническом рецидивирующем течение любой локализации, прежде всего, проводится комплексное обследование для диагностики и последующего устранения всех возможных причин, которые могут приводить к неправильному функционированию иммунной системы.

Синдром хронической усталости (СХУ)

Проявляется ночной потливостью, мышечной слабостью, болями в суставах, генерализованным увеличением лимфоузлов, а также неврологическими изменениями, из которых на передний план выступает общая слабость. На сегодняшний день наиболее вероятную теорию возникновения данного синдрома высказали американские ученые (Д. Гольдштейн и Дж.Саламон). Она говорит о том, что основной причиной возникновения СХУ является вирусное поражение центральной нервной системы (происходит дисрегуляция височно-лимбической области) у генетически предрасположенных лиц, а также на фоне вторичных иммунодефицитов. Причем основное значение отводится нейротропным вирусам, перечисленным выше (ВПГ-1,2, ВПГ-6,7,8, ВЭБ, ЦМВ).

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – самые частые инфекционные заболевания у детей [1]. Несмотря на новые знания об этиопатогенезе ОРЗ и огромное количество лекарственных препаратов в арсенале врача, заболевания респираторного тракта сохраняют 1-е место в структуре общей заболеваемости как у детей, так и у взрослых.

В.Ю.Альбицкий и А.А.Баранов еще в 1986 г. предложили критерии [3], согласно которым ЧБД считаются те, кто переносит от 3 до 7 и более эпизодов ОРЗ в год (табл. 1). При этом авторы рекомендовали определять принадлежность к группе ЧБД в зависимости от возраста и частоты заболеваемости.

Таблица 1. Критерии включения детей в группу ЧБД

Возраст детей	Частота ОРЗ (эпизодов/год)
1-го года жизни	≥4
до 3 лет	≥6
4–5 лет	≥5
старше 5 лет	≥4

Термин ЧБД достаточно широко известен как среди врачей-педиатров, так и среди медицинских сестер, работающих с детьми, педагогов, родителей. Но несмотря на серьезные исследования по этой проблеме, проведенные ведущими педиатрами нашей страны [3–6], еще существуют разногласия как в терминологии, так и в вопросах этиологии, патогенеза, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за этой категорией детей.

В то же время некоторые клиницисты высказывают мнение, что если у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу, ОРЗ протекают легко, то допустимая частота заболеваний может достигать до 8 раз в год [6, 9].

Более частым эпизодам ОРЗ у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми способствуют анатомо-физиологические особенности дыхательной системы, прежде всего мукоцилиарной и сурфактантной, особенности строения бронхов. Кроме того, воздействие экопатогенных факторов приводит к сенсибилизации детского организма, существенно снижая его резистентность к вирусным и бактериальным инфекциям. Многократные атаки вирусов и бактерий при респираторных инфекциях приводят к напряжению, затем к истощению иммунной системы, а впоследствии к нарушениям компенсаторно-адаптационных механизмов и снижению иммунорезистентности, что способствует хронизации процесса. Развивающаяся при этом иммунологическая недостаточность является патологическим фоном, который приводит к формированию контингента ЧБД.

Среди ЧБД больше половины страдают хроническими заболеваниями носоглотки и гиперплазией элементов лимфоглоточной ткани носоглотки. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений [10].

Учитывая высокую частоту детей с рецидивирующими респираторными инфекциями, необходимо проводить диспансерноенаблюдение за детьми этой группы, а для установления причины высокого уровня респираторной заболеваемости в индивидуальном порядке проводить комплексное обследование. Однако все дети с рецидивирующими инфекциями нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок. Кроме того, эти дети подлежат проведению профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня респираторной заболеваемости.

Оздоровление ЧБД требует планомерного и систематического подхода, состоящего из проведения реабилитационных мероприятий между эпизодами ОРЗ, иммунопрофилактики, вакцинации, этиопатогенетического лечения ОРЗ.

Основу профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний у ЧБД, безусловно, составляет формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому оптимизация образа жизни, в том числе установление рационального режима дня, полноценное питание, контроль за окружающей средой.

Коррекция режима дня у детей с рецидивирующими инфекциями направлена на устранение занятий и игр, приводящих к переутомлению, перевозбуждению ребенка, уменьшение стрессовых ситуаций, а также нормализацию сна.

В составе проводимого комплекса профилактических мероприятий детям из группы ЧБД для уменьшения частоты эпизодов ОРЗ необходимо сбалансированное питание. Оно должно быть разнообразным, содержащим адекватное количество витаминов и микроэлементов с учетом суточной потребности ребенка в белках, жирах и углеводах.

В последнее время в программах профилактики рецидивирующих респираторных инфекций уделяется большое внимание контролю за окружающей средой. Профилактика частых ОРЗ состоит в уменьшении возможных контактов с источниками инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях, использовании противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции, сокращении использования городского транспорта, удлинении времени пребывания на свежем воздухе, контроле над влажностью и температурой помещений. Кроме того, частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому прекращение курения в семье – важное условие лечения и профилактики.

Не теряют своей актуальности в профилактике частых ОРЗ полоскание зева антисептическими отварами ромашки, зверобоя и др.; ирригационная терапия: промывание носовых ходов солевыми растворами (физиологический раствор, Салин, Аквамарис, Физиомер и др.), а также разнообразные программы закаливания [4, 5, 11, 12].

Закаливание – это система мероприятий, направленных на повышение устойчивости генетически предопределенных механизмов защиты и приспособление организма ко многим факторам с тем, чтобы суточные и сезонные, периодические и внезапные изменения температуры, атмосферного давления и т.д. не вызывали резких изменений в растущем организме. В основе закаливания лежит тренировка вазомоторных механизмов адекватной реакции на холодовые воздействия. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышением иммунологической реактивности организма. Адаптационные возможности ребенка хорошо поддаются тренировке. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног и постепенно – на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 мин, гораздо важнее его регулярность и постепенность. Закаливающие процедуры хорошо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки.

Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 нед, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 нед. Эффективность закаливания можно оценить не ранее, чем через 3–4 мес, а максимальный эффект наблюдается через 1 год от начала регулярных процедур.

Одним из самых важных профилактических мероприятий является вакцинация. Частые ОРЗ не могут быть поводом для отвода от прививок. По окончании ОРЗ, как и других острых заболеваний, вакцинацию возможно проводить через 2–3 нед после нормализации температуры. Для специфической профилактики гриппа у детей рекомендуются субъединичные и сплит-вакцины [Гриппол (Россия), Агриппал S1, Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция), Инфлювак (Нидерланды), Флюарикс (Германия), Инфлексал (Швейцария)]. Иммунитет вырабатывается через 14 дней после вакцинации, он кратковременный (6–12 мес) и типоспецифичный, что требует ежегодных прививок. Профилактическая эффективность – 70–90%, но и при заражении другими разновидностями гриппа заболевание протекает в более легкой форме. Прививочные реакции и осложнения у сплит-вакцин, как правило, отсутствуют.

Пневмококк и гемофильная палочка являются наиболее частыми бактериальными причинами возникновения ОРЗ у детей до 5 лет, поэтому целесообразно проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции и Haemophilus influenzae у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта, что позволяет снизить частоту менингитов, тяжелых бактериальных пневмоний, ЛОР-патологии.

В последние годы очень важным направлением снижения заболеваемости респираторными инфекциями, кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий, является неспецифическая профилактика, включающая назначение иммуномодулирующей терапии. При этом большинство исследователей подчеркивают, что использование иммуномодулирующих препаратов с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления.

Иммуномодуляторы представляют собой неоднородную группу препаратов, они могут быть бактериального или растительного происхождения, содержать тимические гормоны, медиаторы иммунной системы или синтетические вещества. Наиболее широкое применение в педиатрической практике получили растительные препараты из эхинацеи пурпурной, бактериальные лизаты и их синтетические аналоги, пидотимод, интерфероны и индукторы выработки интерферонов. Назначение этих лекарственных средств не требует предварительного иммунологического обследования, они характеризуются хорошей переносимостью, имеются убедительные данные об их высоком терапевтическом эффекте.

Критерии включения в исследование: дети в возрасте от 3 до 16 лет, госпитализированные в стационар с клиникой ОРЗ, страдающие рецидивирующими респираторными заболеваниями (рецидивирующий ринит, ларингит, ларинготрахеит, синусит, ангина, бронхит, отит, хронический фарингит, хронический тонзиллит).

Критерии исключения из исследования: наличие гиперчувствительности; аллергические реакции на компоненты препарата; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ); несоблюдение пациентом назначений врача; острые воспалительные заболевания ЖКТ; применение других иммуномодуляторов за 4 нед до начала исследования и в период исследования; отказ родителей от участия в программе.

Среди наблюдаемых детей в основном были дети в возрасте от 3 до 7 лет: в группе наблюдения их было 65%, в контрольной группе – 80%. По гендерному и возрастному признаку группы были сравнимы.

У детей, поступавших в стационар, длительность ОРЗ была от нескольких часов до 10 дней, преимущественно 1–2 сут. В среднем в группе наблюдения срок давности заболевания составил 2,1±0,9, в контрольной группе – 1,9±0,7 дня.

Среди детей, поступавших на стационарное лечение, преобладали заболевания верхних дыхательных путей, такие как острый ринофарингит (27,5% в группе наблюдения и 30% в контрольной) и острый стенозирующий ларинготрахеит (50% в обеих группах).

Все наблюдаемые дети, поступавшие в стационар, имели различные рецидивирующие заболевания респираторного тракта, среди которых преобладали стенозирующий ларинготрахеит, ринит, аденоидит, ангина, хронический тонзиллит и др. (табл. 2).

Таблица 2. Структура рецидивирующих респираторных заболеваний у наблюдаемых детей

Группа наблюдения		Контрольная группа
т	%	т	%
ринит	6	15	–	–
стенозирующий ларинготрахеит	17	42,5	8	40
аденоидит	1	2,5	4	20
ангина	8	20	–	–
ларингит	1	2,5	–	–
синусит	1	2,5	–	–
отит	4	10	4	20
бронхит	1	2,5	2	10
хронический тонзиллит	6	15	–	–

Рис. 1. Динамика температурной реакции

Динамика симптомов интоксикации, других проявлений ОРЗ (вялость, осиплость голоса, боль в горле и др.) достоверно не отличалась в наблюдаемых группах. Однако продолжительность кашля была меньше в группе наблюдения (5,2±2,0 дня) по сравнению с детьми контрольной группы (6,0±1,9 дня) (p>0,05).

В составе комплексной терапии антибактериальную получали 37,5% больных из группы наблюдения, 50% детей контрольной группы (цефалоспорины I и III поколения, защищенные пенициллины).

Читайте также: