Что такое семейная инфекция

Обновлено: 27.03.2024

Рассмотрена проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода, факторы риска внутриутробных инфекций, патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ, подходы к диагностике и лечению.

The issue of fetal intrauterine infecting and intrauterine infection (IUI) was considered, as well as the risk factors of intrauterine infections, pathogenic mechanisms of their occurrence, development and effect of IUI, and approaches to the diagnostics and treatment.

Проблема внутриутробной инфекции особо актуальна в современных условиях в связи с распространенностью и тяжестью воспалительных процессов. Проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода является одной из ведущих в акушерской практике и в перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. Наличие инфекции у матери является фактором риска ВУИ плода, но не всегда означает его заболевание [1, 5–7, 13].

Внутриутробная инфекция — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Заболевания развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. В структуре перинатальной смертности ВУИ составляет более 30% [1, 5–7].

Кроме этого, ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности.

Согласно данным многих авторов, причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматики. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть ВУИ [2].

Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Как правило, инфекционный процесс затрагивает плаценту, в которой развивается плацентит, хориоамнионит и т. д. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя из клеток крови, ликвора и других источников, выявления IgM и низкоавидных IgG в пуповинной крови, а также при морфологическом исследовании плаценты [1, 5–7].

Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления ВУИ необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания. Под ВУИ подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни (сепсис, пневмония, менингит, гепатит и т. д.), возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения [10, 11].

Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют особенности: инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (стресс, острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждение и др.) [1, 2].

Возможный спектр возбудителей внутриутробной инфекции весьма разнообразен и широк. Это бактерии (грамположительные и грамотрицательные; аэробные и анаэробные), грибы, простейшие, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), вирусы. Чаще всего наблюдается сочетание возбудителей — бактериально-вирусная смешанная инфекция [3, 4, 10, 11].

Зачастую ВУИ ассоциируются с наличием инфекций TORCH — то есть синдромом комплекса. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуха (Rubella), С — цитомегалия (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др. [9, 11].

Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:

  • хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);
  • первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;
  • патологическое снижение общего и местного иммунитета;
  • наличие экстрагенитальной патологии (анемия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания);
  • повышение проницаемости плацентарного барьера во II и III триместрах беременности при невынашивании беременности и плацентарной недостаточности;
  • отягощенный акушерско-гинеколо­гический диагноз;
  • неблагоприятные социально-бытовые факторы [1, 9, 11].

Патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ разнообразны и зависят от многих факторов:

  • срока беременности, при котором происходит инфицирование (чем раньше, тем прогноз будет более неблагоприятным);
  • вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения;
  • первичности или вторичности инфекционного процесса у беременной;
  • путей проникновения инфекции к плоду (восходящий, нисходящий, гематогенный);
  • степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса;
  • состояния организма матери, его иммунологической толерантности.

Влияние инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:

  • патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);
  • нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);
  • снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода [1, 9, 11].

Таким образом, реализуется ли внутриутробное инфицирование в ВУИ или нет, зависит от ряда факторов, которые мы представили выше.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика данной патологии в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-диагностических методов обследования.

Клинический метод исследования позволяет выявить различные осложнения гестационного периода, такие как невынашивание беременности и синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме этого, немаловажное значение имеет наличие проявлений инфекции у матери (отит, гайморит, пиелонефрит, цистит и т. д.).

Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:

  • эхография (плацентометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты);
  • допплерография (МПК, ФПК);
  • кардиотокография (КТГ).

Микробиологические и серологические исследования:

  • микроскопия влагалищных мазков (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);
  • бактериальный посев (наличие ан­аэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);
  • ПЦР-диагностика (геномы ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии);
  • иммуноферментный анализ (ИФА): обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM, IgG, IgA) в диагностически значимых титрах.

Исследование хориона (биопсия хориона): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

Исследование околоплодных вод (амниоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика и специ­фический иммунный ответ (IgM) плода.

Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии.

Предположительный диагноз внутриутробного инфицирования и ВУИ помогают поставить косвенные методы:

  • наличие у матери клиники инфекционного заболевания;
  • наличие специфического иммунного ответа;
  • результаты УЗИ, допплерометрии, КТГ.

К прямым методам диагностики внутриутробного инфицирования и ВУИ относятся: выявление возбудителя в материале, полученном при биопсии хориона, амниоцентезе (ПЦР, бактериологический метод), кордоцентезе (ПЦР, бактериологический метод и определение уровня специфических IgM).

Характер течения беременности при внутриутробной инфекции зависит от срока воздействия возбудителя.

На ранних этапах зародыша (1–3 недели беременности) из-за отсутствия механизмов взаимодействия инфекционного агента и плодного яйца реализации воспалительной реакции чаще всего не происходит. Контакт с инфекцией может закончиться альтернативным процессом и гибелью плодного яйца. Повреждение эмбриона инфекцией на 4–12 неделях беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект [13, 15].

В I триместре беременности специ­фических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:

  • повышенный локальный тонус матки;
  • отслойка хориона;
  • изменение формы плодного яйца (деформация);
  • прогрессирование истмико-церви­кальной недостаточности (функционального характера);
  • гипоплазия хориона;
  • увеличение или персистенция желточного мешка;
  • несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение);
  • отсутствие редукции хорионической полости.

Инфекционные фетопатии возникают с 16-й недели, когда происходит генерализация инфекции у плода. Могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [12–15].

В III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной реакцией. Могут возникнуть энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем постнатальном периоде. Данные эхографии во II и III триместрах беременности, указывающие на развитие инфекции у плода:

  • СЗРП;
  • гипоксия плода;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • многоводие или маловодие;
  • неиммунная водянка плода;
  • увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений;
  • контрастирование базальной мембраны;
  • наличие взвеси в околоплодных водах;
  • кальцификаты в печени и селезенке и головном мозге плода;
  • поликистоз легких, почек плода;
  • эхогенные фиброзные включения на папиллярных мышцах и створках клапанов сердца плода;
  • расширение петель кишечника плода (гипоксия, энтерит) [12–15].

После верификации диагноза ВУИ лечебные мероприятии проводят с помощью этиотропной, антимикробной терапии: препараты пенициллинового ряда и макролиды. Целесообразность назначения антимикробных препаратов не вызывает сомнения, если ВУИ обусловлено наличием патогенных возбудителей (бледная спирохета, токсоплазма, хламидии, гонококк и т. д.) [8, 14].

В настоящее время одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealyticum) в развитии патологии матери и плода. Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 18–55% — у доношенных новорожденных и в 29–55% — у недоношенных [3, 16, 20].

Актуальность проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами [16].

По данным различных исследователей, микоплазмы являются возможной причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса. Вопрос о терапии микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. В схемах терапии предусматривается 7–10-дневные курсы макролидов [1, 3, 21, 22].

Во время беременности противовирусная терапия при генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, вирусе ветряной оспы проводится с помощью этиотропных препаратов (ацикловир) начиная со II триместра гестационного периода. Целью лечения является профилактика рецидивирования и антенатального инфицирования [14, 17, 19].

Трихомонадная инфекция относится к группе негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Лечение трихомониаза во время беременности осуществляется с помощью метронидазол-содержащих препаратов начиная со II триместра гестационного периода [8].

Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств не изменяют ситуацию с внутриутробными инфекциями, оставляя это по-прежнему актуальной проблемой в акушерстве. Все это обуславливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, высокий процент рецидивов инфекции даже у пациентов, получавших курс антибиотикотерапии в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. Проблема осложняется тем, что в настоящее время отсутствует единая концепция механизма рецидивирования, недостаточно изучена роль микст-инфекции в возникновении, течении и персистировании инфекции, не учитываются особенности гормонального и иммунного статуса больного, не сформированы диагностические критерии контроля излеченности патологического процесса. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, направленных на решение данных проблем. Несмотря на то что роль вирусных и бактериальных инфекций в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении инфекций в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Актуальным по-прежнему остается вопрос разработки алгоритма лабораторной диагностики заболеваний.

Только совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алгоритмов и методов обследования и предупреждение распространения резистентных штаммов путем адекватного отношения к каждому пациенту индивидуально (обязательное проведение посевов на определение чувствительности к антибиотикам до назначения терапии) может изменить данную ситуацию.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).

Литература

В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
Э. И. Харченко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Марина Игоревна Ярочкина

Совместное проживание двух людей - дело не простое, достичь мирного сосуществования зачастую не так уж легко, особенно если у человека сложный характер. Однако то, что не всегда подвластно людям, вполне доступно бактериям. И в отличие от человека - чем зловреднее микроб, тем легче он приспосабливается, тем быстрее "вселяется" и становится неприятным квартирантом на самых ответственных участках жилплощади человеческого тела. Существуют такие "внутренние" съемщики - болезни, о которых воспитанные люди предпочитают тактично умалчивать, а специалисты величают их "мочеполовыми инфекциями" и укоризненно посматривают на пациентов. Многие женщины, услышав об одном из таких "жильцов", испытывают настоящий стресс. И не напрасно: общение с этими "соседями" до добра не доводит. Что это за "соседи" такие, где они живут, как себя ведут и чем грозят? Попробуем разобраться.

Что такое ИППП?

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), объединены в одну группу по принципу их возникновения, т.е. они попадают в организм единственным способом - через половой контакт. По микробиологическим признакам эти инфекции можно разбить на следующие подгруппы: микробы (сифилис, гонорея, гарднереллы), простейшие (типичный представитель- трихомонада), грибки (их много, но наиболее типичный представитель - молочница), микоплазменные инфекции (уреаплазма, микоплазма, хламидии) и вирусные инфекции (герпес второго типа, гепатиты В и С, СПИД). Все эти инфекционные заболевания опасны тем, что вызывают воспаление или половой сферы, или всего организма в целом. Постараемся дать словесный портрет каждой из перечисленных инфекций и рассказать, какой вред могут принести вам эти "зловредные соседи", как их вовремя распознать и обезвредить.

Бактериальный вагиноз (гарднереллез) - "волк в овечьей шкуре".

Этот "волк" буквально вытесняет полезную микрофлору влагалища, которая защищает женщину от инфекций. И если десять-пятнадцать лет назад это заболевание считалось венерическим, сейчас это утверждение полностью опровергнуто. Если бактериальный вагиноз обнаружен у одного из половых партнеров, то лечение проходят оба. Клинические проявления этого заболевания, как правило, бывают только у женщин, мужчины могут быть просто носителями и даже не знать о том, что они инфицированы. Если у вас появились выделения с "селедочным" запахом, постарайтесь побыстрее обратиться к врачу-гинекологу. В комплекс лечения бактериального вагиноза наравне с антибактериальными препаратами обязательно включаются иммунокорректоры.

Молочница-рецидивист.

Кандидомикоз или молочница стоит особняком от остальных представителей, хоть оно традиционно и относится к ИППП. В первую очередь молочница - это проявление иммунодефицита, который возникает по разным причинам: прием антибиотиков, психологические стрессы, беременность, радиация, хронические воспалительные заболевания и многое другое. Даже у девственниц бывает молочница, девушка, никогда не жившая половой жизнью, может заболеть грибковым кольпитом. Почему? Все просто: допустим, у девушки была ангина, она активно лечилась антибиотиками, в результате - молочница. Споры Candida albicants могут входить в состав нормальной флоры влагалища, однако клинические проявления возникают в том случае, когда грибок переходит в активную стадию. Считается, что наиболее часто рецидивирующие молочницы являются признаком иммунного неблагополучия организма, его ослабления. Если молочница обостряется чаще, чем три раза в год, это является показателем того, что у пациентки не все в порядке с иммунитетом. Безусловно, нельзя не заниматься лечением молочницы, но в первую очередь нужно обратить внимание на иммунную систему организма.

Три родные сестры: микоплазма, уреаплазма и хламидия.

Микоплазмы - микроорганизмы, находящиеся на промежуточной стадии между вирусами и бактериями. Микоплазмы любопытны тем, что часть жизни они проводят в клетке, и тогда они неуязвимы для лекарств, а часть вне клетки. Таким поведением и определяется специфика характера лечения подобных инфекций. Раньше курс лечения микоплазменных инфекций составлял 21 день, сейчас сократился до 10-12, но он все равно более длителен, нежели при обычном антибактериальном лечении. Есть разновидности, которые существуют в организме человека, не причиняя ему вреда (такие не нуждаются в лечении), а есть болезнетворные, вызывающие нарушения в работе разных органов и систем, в частности Mycoplasma genitalium, приводящая к воспалительным заболеваниям малого таза.

Микоплазма имеет различные формы, которые отличаются способом проникновения в организм и локализацией данной инфекции в том или ином органе. Существуют общие рекомендации по подбору терапии для лечения микоплазмы, которая обязательно включает в себя иммуностимулирующие препараты и индивидуальный антибактериальный курс, воздействующий на конкретную инфекцию. Необходимо помнить, что в подобных случаях обязательным условием является лечение обоих половых партнеров.

Симптомы уреаплазмоза возникают через 3-5 недель с момента заражения. Следует отметить, что уреаплазмоз проявляется незначительно и мало беспокоит больных. При диагностировании заболевания обычно назначается комплексное лечение: иммуномодуляторы, физиолечение, применение ферментных препаратов.

Некоторые специалисты считают, что хламидиоз встречается ненамного реже, чем грипп. Лишь в самом начале хламидиоз ограничивается поражением половых органов, позднее возможны осложнения, влияющие на различные органы и системы (реактивный артрит, миокардит, конъюнктивит, фарингит и т.д.) и нередко приводящие к снижению трудоспособности.

Относительно недавно установили, что тетрациклин является лучшим антибиотиком, подходящим для лечения всех микоплазменных инфекций, но его, например, нельзя применять беременным женщинам, женщинам с больными почками. Для них альтернативой являются антибиотики из группы макролидов (Сумамед, Рулид).

Как победить трихомониаз?

Заболевание, которое ежегодно в мире поражает порядка 170 миллионов человек, - "противник" не из легких. На сегодняшний день большинство врачей во всем мире считают трихомониаз одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Инфекция вызывает к тому же и немало осложнений, а за последние годы некоторые разновидности трихомонад стали устойчивее к применению медикаментозных препаратов. Чтобы лечение не затянулось на долгие годы, постарайтесь отреагировать на первые симптомы: зеленоватые, серые или желтоватые выделения, имеющие специфический запах, - это сигнал того, что надо срочно обратиться к грамотному специалисту, который проведет соответствующее клиническое исследование. Если анализ мазка на микрофлору покажет наличие трихомонад - приготовьтесь к долгой борьбе за свое здоровье. Всех осложнений, которые влечет за собой невылеченный трихомониаз, за один раз и не перечислишь: поражение мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, шейки матки и маточных труб.… Первый шаг к выздоровлению - посещение гинеколога или венеролога.

С вирусами надо жить в мире!

На сегодняшний момент прекрасно лечатся все перечисленные инфекции, кроме вирусных. К сожалению, наука еще не придумала противовирусных антибиотиков, которые могли бы подействовать на проникшие в клетку возбудители, с ними приходится только примириться. Пациентам, зараженным вирусными инфекциями, можно посоветовать укреплять свой иммунитет. Почему? Да потому что, раз вирус нельзя "убить", значит, лучшее, чего мы можем добиться при этих инфекциях - "загнать вирус в подполье", чтобы он не был активным.

Герпес-театрал.

Отличительная черта герпеса - талант к притворству. К основным симптомам он частенько добавляет "ложные показания": общую слабость, головную боль , боль в мышцах , повышение температуры - в общем, все, что может навлечь подозрения на обычную простуду. Вирус простого герпеса наблюдается практически у всего населения нашей планеты, передается только в период обострения. По большому счету здоровью взрослого человека герпес особо не угрожает, он опасен для детей, пожилых людей и беременных женщин.

Всех - одним махом!

Разные методы - разные результаты. Почему?

Почему часто в разных лабораториях выявляют разных инфекции? Например, в одной обнаружили микоплазму, а в двух других уреаплазму. Приведем пример из практики. Недавно к нам обратилась пациентка с подозрением на хламидиоз, для подтверждения диагноза ей было предложено сдать соответствующий анализ. Наш результат оказался отрицательным. На следующий день она снова пришла на прием и извлекла из сумочки еще два результата анализов, сделанных в двух разных лабораториях, один - положительный, другой - отрицательный. Как к этому относиться? К сожалению, достоверность даже самых современных методов может быть не стопроцентной. Почему же случаются расхождения в результатах анализов? Причин много: человеческий фактор, условия хранения взятого мазка и последующей транспортировки, квалифицированность лаборантов, надежность используемых реактивов. Если вы чувствуете, что с вами происходит что-то неладное, а лабораторные исследования не выявляют никаких отклонений, попробуйте сделать анализ различными методами и обратитесь к врачу-гинекологу или урологу (для мужчин), которые сможет, опираясь на клиническую картину и полученный результат, диагностировать заболевание и провести соответствующее лечение. И не забывайте про своего партнера!

Основные понятия

Заражение — это состояние заражения макроорганизма микроорганизмом, результат антагонистических взаимоотношений между ними, возникающих в окружающей среде.

Инфекционный процесс — это процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма со всеми изменениями, происходящими в последнем (в результате прямого или косвенного действия микроорганизма и его токсических и других продуктов).

Суперинфекция — из-за повторного заражения тем же патогеном у нелеченного пациента.

Повторное заражение — из-за болезни по той же причине вскоре после выздоровления.

Смешанная инфекция — заболевание вызывается 2 и более возбудителями.

Вторичная инфекция — при одной инфекции добавляется вторая инфекция, вызванная другим микроорганизмом.

Миксинфекция — заболевание как инфекционное, так и неинфекционное.

Эндогенная инфекция — заболевание вызывается микроорганизмами, которые встречаются в макроорганизмах (из нормальной, условно-патогенной флоры).

Внутрибольничная инфекция — заражение произошло во время оказания медицинской помощи больным.

Типы инфекций

Воздушные инфекции — ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, грипп, скарлатина, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, туберкулез, краснуха, оспа у обезьян, легионеллез.

Кишечные инфекции — полиомиелит, вирусный гепатит А, ротавирусный гастроэнтерит, холера, брюшной тиф, шигеллез, сальмонеллез, бруцеллез, орнитоз, лептоспироз, кампилобактериоз, иерсиниоз, ботулизм.

Трансмиссивные инфекции — сыпной тиф, болезнь Брилля-Цинсера, возвратный сыпной тиф, волёская лихорадка, малярия, висцеральный лейшманиоз, вирусный энцефалит, вирусная геморрагическая лихорадка, вирусные лихорадки, болезнь Лайма, чума, туляремия, лихорадка Ку, марсельская лихорадка, американский кожный лейшманиоз.

Инфекции оболочки — трахома, инфекционные дерматозы, бильхарциози, анкилостомидози, бешенство, сибирская язва, сап, стопа, содоку, болезнь кошачьих царапин, мелиоидоз, столбняк, газовая гангрена, бластомикоз, аспергиллез, кокцидиоидомикоз.

Инфекции, передающиеся половым путем — сифилис, гонококк, венерическая лимфогранулема, трихомониаз, инфекции HHV1 и HHV2, урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз, чесотка.

Инфекции с множественными механизмами передачи — вирусные гепатиты B, C, D, G, ВИЧ- инфекция, листериоз, токсоплазмоз.

Инфекции с недостаточно ясным механизмом передачи — медленные инфекции, болезнь Крейтцфельда-Якоба — человеческий вариант, болезнь Кавасаки, болезнь Крейтцфельда-Якоба — животный вариант.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 в семейных очагах с использованием интерферона альфа-2b в форме геля для местного применения.

Prevention of COVID-19 in family foci / A. V. Mordyk*, 1, M. L. Saifulina*, N. V. Bagisheva*, **, E. P. Antipova* / * FSBEI НЕ Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, Russia / ** Budgetary healthcare institution of the Omsk region City Hospital No. 3, Omsk, Russia

Abstract. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the prevention of new coronavirus infection COVID-19 in familial foci of infection using interferon alpha-2b? gel for topical use. A simple prospective comparative study included 89 families (266 people), in connection with the registration of a case of a new coronavirus infection in one of the family members. They were divided into 2 groups: in the 1st group of 27 families (84 people), family members did not use drugs for the prevention of COVID-19 when one of the family members fell ill. Group 2 included 62 families (182 people) – these families underwent drug prevention of COVID-19 with interferon alfa-2b, gel for external and local use 36 IU/g for all family members immediately after the detection of a case of the disease in the family. In the 1st study group of 84 people, the disease was registered in 27 patients (32,1%). Of the mild cases, coronavirus infection developed in 29,6% of patients, in the moderate form – in 70,4% of patients. Out of 57 contact persons, a new coronavirus infection was diagnosed in 46 contact persons (80,7%), 11 people remained healthy (19,3%). In the 2nd group of 182 people, coronavirus infection was registered in 62 patients (34,1%). Of these, in a mild form in 14,5%, in a moderate form in 85,5% of patients. Of the 120 contact persons over the entire observation period, 6 patients (5,0%, р

В связи с появлением новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее повсеместным распространением ВОЗ объявила мировую пандемию [1, 2]. Откликом стран стало введение режима самоизоляции, карантинных мер, расширение объемов дистанционной вовлеченности граждан в работу и процесс обучения [2]. Однако это не дало полного контроля над пандемией. В условиях жесткого карантина в семьях есть члены, вовлеченные в непрерывное производство, вынужденные присутствовать на рабочих местах постоянно. Следовательно, и во время самоизоляции возможно заболевание одного из членов семьи.

В условиях возвращения к прежней деятельности распространение новой коронавирусной инфекции продолжилось, случаи заболевания стали встречаться чаще, но также при развитии болезни у одного человека под угрозой последовать его примеру оказываются все члены семьи [1, 2].

К мерам неспецифической профилактики, направленным на источник инфекции, относятся ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе бессимптомных, изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание, назначение этиотропной терапии [3]. К данному времени представляется допустимым не госпитализировать пациента с доказанной новой коронавирусной инфекцией в случае легкого и среднетяжелого течения заболевания и возможности изолировать его в отдельную комнату в пределах квартиры 5.

Медикаментозная профилактика новой коронавирусной инфекции у контактных лиц заключается в интраназальном введении рекомбинантного интерферона альфа, назначении умифеновира или гидроксихлорохина 6.

Представляется актуальным оценить возможность профилактики COVID-19 в семейных очагах с использованием заявленного во всех версиях Временных рекомендаций Минздрава по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции [1] препарата интерферона альфа-2b.

Целью данного исследования было оценить эффективность профилактики COVID-19 в семейных очагах инфекции с использованием препарата Виферон® (интерферон альфа-2b) в форме геля для местного применения.

Материалы и методы исследования

Проведено простое сравнительное проспективное исследование, в которое включены 89 семей в связи с регистрацией случая новой коронавирусной инфекции у одного из членов семьи.

  • диагностика случая новой коронавирусной инфекции COVID-19 по результатам обнаружения РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазке со слизистой носа и зева;
  • наличие у пациента семьи в количестве не менее двух ее членов.

Семьи, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. В первой при заболевании одного из членов семьи медикаментозные средства профилактики COVID-19 не использовались, 27 таких семей включено в исследование за период с 10.05.2020 по 10.06.2020 г. Во вторую группу вошли 62 семьи за период с 10.06.20 по 30.09.2020 г., здесь медикаментозная профилактика COVID-19 проводилась у всех членов семьи сразу после выявления случая заболевания в доме.

В 1-й группе всего под наблюдением находились 84 человека, из них 57 человек рассматривались как контактные, среднее количество членов семьи составило 3,4 ± 1,6, средний возраст – 37,4 ± 28,3 года. В 1-й группе семей, состоявших из двух поколений, было 19, из трех поколений – 8. Во 2-й группе всего под наблюдением находились 182 человека, из них 120 контактных, средний возраст членов семей составил 39,1 ± 30,3 года (р > 0,05), семей, состоявших из двух поколений было 51, включавших 3 поколения родственников – 11 (р > 0,05).

В качестве средства медикаментозной профилактики COVID-19 во 2-й исследовательской группе использовали интерферон альфа-2b [6, 7], а именно Виферон® в форме геля для наружного и местного применения (36 МЕ/г, по 12 г в тубе алюминиевой). Способ применения: нанесение полоски геля длиной не более 0,5 см на поверхность слизистой оболочки носа, в каждый носовой ход. Кратность нанесения определяли рекомендации врача – не менее двух раз в день, при этом в большинстве случаев контактные лица использовали гель чаще, нанося его до 5 раз в день, как указано в схемах по лечебному применению.

Результаты исследования обработаны статистически. Для сравнения средних величин использован критерий Манна—Уитни, для сравнения процентных долей в двух группах использовали критерий χ 2 . Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

В 1-й группе исследования в период с 10.05.2020 по 10.06.2020 г. из 27 человек, заболевших новой коронавирусной инфекцией, мужчин было 16 (59,3%), женщин – 11 (40,7%), средний возраст заболевших составил 31,4 ± 5,2 года. У большинства (25 пациентов, 95,6%) выявлен контакт с заболевшим по месту работы, два пациента приехали из других регионов. В ходе дальнейшего наблюдения и обследования было установлено следующее.

У 8 пациентов (29,6%) инфекция протекала в легкой форме, проявлялась субфебрильной лихорадкой в 100% случаев, симптомами заложенности носа и легкой ринореей – в 6 случаях (75%), потерей обоняния (аносмией) – в 6 случаях (75%), потерей и изменением вкусовых ощущений (дисгевзией) – в 5 случаях (62,5%). Пациенты в разные сроки заболевания выполняли мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки (МСКТ ОГК) – изменений не было выявлено во всех случаях. У двух пациентов второй мазок из носо- и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 на 11-й день заболевания оказался положительным, этим больным выполнялось третье и четвертое исследование ПЦР на РНК нового коронавируса, которое показало отрицательный результат. У остальных 6 пациентов второй и третий результат ПЦР мазка из носо- и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 оказался отрицательным.

У остальных 19 пациентов (70,4%) заболевание расценено как среднетяжелое с поражением легких, зафиксированным на МСКТ ОГК, объем поражения при этом составил от 5% до 45%, в среднем – 23,6 ± 14,2%. Пациенты с выраженностью поражения легких КТ-2 составили 21,1% от этой группы (4 человека), всем им предложена госпитализация, от которой больные отказались в письменной форме, аргументировав свой отказ невыраженными симптомами заболевания. У больных с вирусным поражением легких субфебрильная лихорадка была в 13 случаях (68,4%), средняя продолжительность ее составила 5,2 ± 2,9 дня, фебрильная лихорадка наблюдалась в 6 случаев (31,6%) средней продолжительностью 4,8 ± 2,7 дня. Все пациенты из этой подгруппы отмечали ломоту и боли в мышцах и суставах на протяжении периода лихорадки, выраженную слабость, насморк и заложенность носа в первые дни заболевания отмечены у 12 пациентов (63,2%), при этом аносмия зафиксирована у 14 больных (73,7%), кашляли 13 больных (68,4%), жалобы на заложенность в груди и невыраженную одышку предъявляли 12 больных (63,2%).

Из 57 контактных лиц в 1-й группе исследования мужчин было 24 (42,1%), женщин – 33 (57,9%), детей от 0 до 14 лет – 19 (33,3%), подростков от 15 до 17 лет – 4 (7,0%). Случаи заболевания родственников отмечены во всех семьях 1-й группы, новая коронавирусная инфекция диагностирована у 46 контактных лиц (80,7%). Здоровыми остались 11 человек: 2 контактные пациентки пожилого (77 лет) и старческого возраста (81 год), изолированные в пределах квартиры в отдельные комнаты, 9 детей в возрасте от 7 месяцев (грудное вскармливание на фоне лечения матери) до 8 лет.

Во 2-й группе исследования в период с 10.06.2020 по 30.09.2020 г. из 62 человек, заболевших новой коронавирусной инфекцией, мужчин было 28 (45,2%), женщин – 34 (54,8%) (р > 0,05), средний возраст заболевших составил 39,4 ± 8,2 года (р = 0,05). У части (19 пациентов, 30,6%) выявлен контакт с заболевшим по месту работы (р < 0,05), 11 человек (11,7%) нарушали масочный режим. В ходе дальнейшего наблюдения и обследования было установлено следующее.

У 9 пациентов (14,5%; р > 0,05) инфекция протекала в легкой форме, проявлялась субфебрильной лихорадкой в 100% случаев, симптомами заложенности носа и легкой ринореей в 7 случаях (77,8%), потерей обоняния (аносмией) в 7 случаях (77,8%), потерей и изменением вкусовых ощущений (дисгевзией) в 6 случаях (66,6%). Всем пациентам выполнена МСКТ ОГК – изменений не было выявлено ни у кого. У всех 9 пациентов второй и третьей групп результат ПЦР мазка из носо- и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 был отрицательным.

У 53 пациентов (85,5%) заболевание расценено как среднетяжелое, сопровождалось развитием поражения легких, зафиксированного на МСКТ ОГК, объем поражения при этом составлял от 12% до 53%, средний показатель поражения легких в группе составил 31,6 ± 18,2% (р > 0,05). Пациенты с выраженностью поражения легких КТ-1 составили 39,6% (21 человек) (р < 0,05), КТ-2 – 50,9% (27 человека) (р < 0,05), КТ-3 – 5,7% (3 человека). У больных с вирусным поражением легких субфебрильная лихорадка фиксировалась в 11 случаях (20,8%) средней продолжительностью 7,2 ± 2,4 дня (р >0,05), фебрильная лихорадка – в 42 случаев (79,2%; р < 0,05) средней продолжительностью 9,8 ± 1,9 дня (р >0,05). Все пациенты из этой подгруппы отмечали ломоту и боли в мышцах и суставах на протяжении периода лихорадки, выраженную слабость; насморк и заложенность носа в первые дни заболевания наблюдались у 24 пациентов (42,3%; р > 0,05), при этом аносмия зафиксирована у 26 больных (49,1%; р > 0,05), кашляли 28 больных (52,8%; р > 0,05), жаловались на заложенность в груди и одышку 39 больных (73,6%; р > 0,05).

Из 120 контактных лиц во 2-й группе исследования мужчин было 49 (40,8%), женщин – 71 (59,2%), детей от 0 до 14 лет – 41 (34,2%; р > 0,05), подростков от 15 до 17 лет – 6 (5,0%; р > 0,05). За период наблюдения заболели новой коронавирусной инфекцией 6 (5,0%; р > 0,05) контактных лиц (при разборе случая заболевания выявлено невыполнение рекомендаций по профилактике, нерегулярное использование препарата рекомбинантного интерферона альфа-2b), средний возраст заболевших – 19,8 ± 4,2 года. При последующем наблюдении на терапевтическом участке регистрировались случаи заболевания в семьях, всего за период наблюдения – 16 (13,3%), с разрывом между излечением первого лица, составившего очаг, от 12 до 24 дней.

В первоначальных публикациях о новой коронавирусной инфекции подчеркивалась важная роль изоляции источника инфекции и жестких карантинных мер для предотвращения ее распространения [1, 8, 9]. Вызываемая SARS-CoV-2 инфекция COVID-19 включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66). В нескольких первых версиях Временных методических рекомендаций и существующих приказах подчеркивается важность госпитализации заболевшего COVID-19 для разобщения возможных контактов [1, 10]. В последних версиях Временных методических рекомендаций госпитализация заболевшего не является обязательной, случаи легкого и среднетяжелого течения рекомендуется лечить амбулаторно с изоляцией больного в пределах квартиры/дома [1, 11].

Интерферон альфа-2b в виде его назальных форм являлся препаратом выбора для профилактики сезонных респираторных вирусных инфекций и гриппа ввиду возможности применения вне зависимости от этиологического фактора заболевания, а также использования у пациентов любого возраста, в том числе в период новорожденности, у беременных и кормящих женщин [12, 13].

В проведенном исследовании показана возможность амбулаторного лечения заболевшего новой коронавирусной инфекцией легкого и среднетяжелого течения при условии применения медикаментозной профилактики инфекции у контактных лиц с использованием препарата интерферона альфа-2b Виферон® интраназально в форме геля с высоким уровнем предотвращения новых случаев заболевания в семейных очагах.

Заключение

Таким образом, в случае легкого и среднетяжелого течения новой коронавирусной инфекции при проведении лечения в амбулаторных условиях должны соблюдаться меры профилактики инфекции в отношении ее источника, которые заключаются в назначении средств этиотропной терапии, изоляции в пределах семейного очага (выделении пациенту отдельной проветриваемой комнаты). Проведение медикаментозной профилактики контактным лицам, заключающееся в назначении препарата рекомбинантного интерферона альфа-2b Виферон® интраназально в форме геля, позволяет предотвращать большое количество случаев заболевания в семейных очагах инфекции у лиц, относящихся к разным возрастным группам.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Временные клинические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 (26.10.2020): М.: 235. [Vremennye klinicheskie rekomendacii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). [Interim clinical guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection] Versija 9 (26.10.2020): M.: 235.]
  2. Tay M. Z., Poh Ch. M., Rénia L., MacAry P. A., Ng L. F. P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention // Nature Rev Immunol. 2020; 19 (6): 1-12.
  3. Регистр лекарственных средств России: РЛС Энциклопедия лекарств. Вып. 25. М.: ВЕДАНТА, 2017. [Registr lekarstvennyh sredstv Rossii: RLS Jenciklopedija lekarstv. [Register of medicines of Russia: RLS-Encyclopedia of drugs] Vyp. 25. M.: VEDANTA, 2017.]
  4. Colson P., Rolain J.-M., Lagier J.-Ch., Brouqui P., Raoult Didier. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19 // Int J of Antimicr Agents. 2020; 55 (4): 105932.
  5. Cortegiani A., Ingoglia G., Ippolito M., Giarratano A., Einav Sh. A. systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19 // Journ of Crit Care. 2020; 57: 279-283.
  6. Omrani A. S., Saad M. M., Kamran Baig K., Bahloul A., Abdul-Matin M., Alaidaroos A. Y. et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study // The Lancet Infec Dis. 2014; 14 (11): 1090-5.
  7. McGonagle D., Sharif K., O'Regan A., Bridgewood Ch. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease Autoimmun // Rev. 2020; 19 (6): 102537.
  8. Huang C., Wang Y., Li X., ili Ren L., Zhao J., Hu Y. et al Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // The Lancet. 2020; 395 (10223): 497-506.
  9. Ruan Q., Yang K., Wang W., Jiang L., Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, Chin. // Intensive Care Med. 2020; 46 (5): 846-848.
  10. Пасько В. Г., Кутепов Д. Е., Гаврилов С. В., Глухова С., Устименко А. В., Журавлев С. В. и др. Анализ эффективности лечения больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 // Лечение и профилактика. 2020; 10 (3): 5-10. [Pas'ko V. G., Kutepov D. E., Gavrilov S. V., Gluhova S. I., Ustimenko A. V., Zhuravlev S. V. i dr. Analiz jeffektivnosti lechenija bol'nyh s novoj koronavirusnoj infekciej COVID-19 [Analysis of the effectiveness of treatment of patients with the new coronavirus infection COVID-19] Lechenie i profilaktika. 2020; 10 (3): 5-10.]
  11. Воробьев П. А., Момот А. П., Краснова Л. С., Воробьев А. П., Талипов А. К. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при инфекции COVID-19 // Терапевтический архив. 2020; 92 (11): 51–56. [Vorob'ev P. A., Momot A. P., Krasnova L. S., Vorob'ev A. P., Talipov A. K. Patogenez, diagnostika, profilaktika i lechenie sindroma disseminirovannogo vnutrisosudistogo svertyvanija krovi pri infekcii COVID-19 [Pathogenesis, diagnosis, prevention and treatment of disseminated intravascular coagulation syndrome in COVID-19 infection] Terapevticheskij arhiv. 2020; 92 (11): 51–56.]
  12. Мордык А. В., Пузырева Л. В., Самсонов К. Ю., Багишева Н. В. Амбулаторные подходы к лечению новой коронавирусной инфекции у беременных и кормящих женщин // Лечащий Врач. 2020; 8: 71-76. [Mordyk A. V., Puzyreva L. V., Samsonov K. Ju., Bagisheva N. V. Ambulatornye podhody k lecheniju novoj koronavirusnoj infekcii u beremennyh i kormjashhih zhenshhin [Outpatient approaches to the treatment of novel coronavirus infection in pregnant and lactating women] Lechashhij Vrach. 2020; 8: 71-76.]
  13. Драпкина О. М., Ливзан М. А., Мартынов А. И., Моисеев С. В., Николаев Н. А., Скирденко Ю. П. Первый Российский консенсус по количественной оценку приверженности к лечению: основные положения, алгоритмы и рекомендации // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018; 13 (1-2): 259-271. [Drapkina O. M., Livzan M. A., Martynov A. I., Moiseev S. V., Nikolaev N. A., Skirdenko Ju. P. Pervyj Rossijskij konsensus po kolichestvennoj ocenku priverzhennosti k lecheniju: osnovnye polozhenija, algoritmy i rekomendacii [First Russian consensus on quantifying adherence to treatment: basic provisions, algorithms and recommendations] Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2018; 13 (1-2): 259-271.]

А. В. Мордык* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. Л. Сайфулина**, кандидат медицинских наук
Н. В. Багишева* , **, кандидат медицинских наук
Е. П. Антипова*

* ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия
** БУЗОО ГБ № 3, Омск, Россия

Профилактика COVID-19 в семейных очагах/ А. В. Мордык, М. Л. Сайфулина, Н. В. Багишева, Е. П. Антипова
Для цитирования: Мордык А. В., Сайфулина М. Л., Багишева Н. В., Антипова Е. П. Профилактика COVID-19 в семейных очагах // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 61-63.
Теги: коронавирус, COVID-19, пандемия, семейные очаги инфекции


  • заболевания, вызываемые неустановленным возбудителем (около 70% случаев);
  • острые кишечные инфекции, вызываемые установленным возбудителем (около 20%);
  • бактериальная дизентерия (около 10%).

Важно, что в наиболее обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ) — эту группу составляют приблизительно 20 этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности.

Более чем в половине случаев этиологию ОКИ не удается установить ни клинически, ни лабораторно. Эта задача, равно как и выбор патогенетического лечения, тем более не может быть решена (да и не ставится) на этапе догоспитальной помощи. Усилия врача скорой медицинской помощи (СМП) должны быть направлены на:

  • коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма больного;
  • дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания;
  • решение вопроса о необходимости госпитализации больного для специализированного лечения или проведения противоэпидемических мероприятий.

Клиническая картина ОКИ

ОКИ — заболевания различной этиологии и семиотики — объединяют общий для всех этих состояний, преимущественно фекально-оральный, способ передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи (табл. 1).

ПТИ также относятся к БД, так как вызываются условно-патогенными бактериями и в ряде случаев имеют групповой, эксплозивный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев ПТИ протекают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации и имеют благоприятный прогноз.

При диарее вирусной этиологии (ВД) целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической БД. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. К числу значимых дифференциальных критериев ВД можно отнести отсутствие при этих заболеваниях выраженной боли в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровавый характер испражнений. ВД нередко сопровождается острым респираторным заболеванием, особенно у детей. Продолжительность ВД редко превышает 3 дня, и в целом заболевание имеет благоприятный прогноз. Пациенты с относительно легким течением ВД в госпитализации не нуждаются.

Из ОКИ паразитарного происхождения (ПД) наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой больных. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, которая чревата перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Заболевание носит эндемичный характер. Лямблиоз на территории России распространен очень широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей. Наибольшую помощь в постановке доклинического диагноза при ПД может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента, поскольку особую группу риска образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.

В современной классификации ОКИ выделяют так называемые особые формы заболевания:

  • диарея путешественников;
  • диарея у мужчин-гомосексуалов;
  • диарея у ВИЧ-инфицированных;
  • антибиотико-ассоциированная диарея;
  • синдром избыточного роста бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Из особых форм ОКИ для практики врача СМП имеет значение лишь один из вариантов антибиотико-ассоциированной диареи — псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается во время или значительно после приема антибактериальных препаратов и связано с колонизацией кишечника условно-патогенным микроорганизмом сlostridium difficile. Протекает псевдомембранозный колит с высокой лихорадкой, кровавой диареей, болью в животе и сопровождается существенной интоксикацией со всеми возможными осложнениями острой профузной диареи. При подозрении на псевдомембранозный колит больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар.

Доклиническая и дифференциальная диагностика ОД

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в обследовании пациентов, имеющих характерные признаки ОКИ (табл. 1).

У больных необходимо выяснить:

  • когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное развитие заболевания, наличие инкубационного или продромального периода);
  • характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
  • частоту стула, количество и болезненность испражнений;
  • наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях).

В беседе с больным очень важно установить наличие и, что особенно существенно, развитие субъективных и объективных проявлений обезвоживания (жажды, тахикардии, ортостатических реакций, уменьшения диуреза, вялости и нарушений сознания, судорог, снижения тургора кожи) и интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей).

На догоспитальном этапе ОКИ необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Единственной целью дифференциального диагноза в данном случае является выбор направления госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциального диагноза отражены в предлагаемом нами алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).

Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные DuPont H. L. (1997). Предоставленные автором данные анализа более 50 тысяч случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев.

Догоспитальная терапия ОД

Наибольшую угрозу для пациентов с ОКИ представляет развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей падение артериального давления и нарушение функции центральной нервной системы. Объем догоспитальной терапии при ОКИ базируется на мониторинге жизненно важных функций организма больного: состоянии сознания и функции внешнего дыхания, уровне АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения бригады СМП терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем центрального венозного давления. В соответствии со стандартными рекомендациями терапия на этом этапе направлена:

  • на восстановление сердечного ритма;
  • на оптимизацию объема циркулирующей крови;
  • на устранение гипоксии и нормализацию кислотно-щелочного равновесия;
  • на проведение инотропной/вазопрессорной терапии.

Для устранения гипоксии больному назначают оксигенотерапию газовой смесью с 35%-ным содержанием кислорода.

Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которой может варьировать от I до IV степени (табл. 2).

При дегидратации I и II степеней (85-95% больных ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Дегидратация III и IV степеней, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии. Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (физиологического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы), а также несбалансированных полиионных растворов (раствора Рингера, мафусола, лактасола). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом. В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60-80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл на 1 кг веса.

Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии и назначать ее только после точной диагностики возбудителя ОКИ. В связи с вышеизложенным антибактериальные препараты особенно не рекомендуются при гастроэнтеритическом варианте ОД любой степени тяжести, при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Эмпирическое назначение антибиотиков возможно в случае легкопротекающей и среднетяжелой ОКИ любой этиологии, а также при диарее путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае взрослым назначают фторхинолоны, а детям — ко-тримоксазол, применение которых позволяет сократить длительность заболевания с 3-5 до 1-2 дней. Этой категории больных, как правило, не нуждающихся в госпитализации, можно рекомендовать амбулаторный прием антисептиков кишечного действия: эрцефурила, интетрикса или энтероседива в стандартных дозах в течение 5-7 дней, а также препаратов неантимикробного действия, облегчающих течение диареи (табл. 3).

Столь же опасным, как антибиотики, в отношении усугубления интоксикации является применение при ОКИ любого клинического течения сильных противодиарейных препаратов (имодиума) и противотошнотных средств (церукала, торекана).

Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже второго дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 часа в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней).

Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при сальмонеллезе средней тяжести отмечен через 1-2 дня, при тяжелом течении сальмонеллеза и дизентерии — к окончанию курса. Из пробиотиков, приготовленных на основе микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин, назначаемый по 2 дозы 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Препарат обладает выраженным антибактериальным, антитоксическим и иммуномодуляторным действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона, стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов. При преобладании энтеритического синдрома рекомендуется энтерол, получаемый из сахаромицетов Буларди. Он назначается по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. В периоде реконвалесценции наряду с традиционными патогенетическими средствами (стимуляторами репарации, общего и местного иммунного ответа) целесообразно применение препаратов облигатной флоры, оптимально — бифидумбактерина форте, оказывающего стабилизирующее влияние на микробиоценоз кишечника и гомеостатические процессы.

Несмотря на расширение возможностей по верификации возбудителя и большой выбор методов этиопатогенетической терапии, появившихся в арсенале врача за последние 20 лет, ОКИ и сегодня по-прежнему сопряжены с высокой летальностью. Так, по данным Н. Д. Ющука, при ПТИ и сальмонеллезе летальность составляет около 0,1%, а при дизентерии — 1,4%, при этом причиной 20% летальных исходов при бактериальной дизентерии и 44,4% летальных исходов при всех остальных ОКИ является инфекционно-токсический шок. Причины столь высокой летальности, вероятно, кроются в неадекватной оценке прогноза и тяжести состояния больного ОКИ и неоказании ему, в том числе по причинам недостаточного инструментального, медикаментозного и информационного обеспечения, неотложной помощи именно на догоспитальном этапе. Хочется надеяться, что предложенный нами простой алгоритм догоспитальной медицинской помощи при ОД (рис. 2) окажется небесполезным для практикующих врачей и их пациентов.

Читайте также: