Что такое туберкулез поджелудочной железы

Обновлено: 18.04.2024

Клиника факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Туберкулез поджелудочной железы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12): 122‑125

Клиника факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

В статье проанализированы распространенность, факторы риска развития первичного туберкулеза поджелудочной железы, а также его клиническая симптоматика, результаты инструментальных исследований и лабораторной диагностики. Авторы сделали акцент на особенностях дифференциального диагноза со злокачественными поражениями поджелудочной железы и подчеркнули необходимость использования наиболее информативных методов — эндоcкопического УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии.

Клиника факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

В брюшной полости в инфекционный процесс чаще всего вовлекаются лимфатические узлы, селезенка, брюшина, печень, толстая, тощая кишка, аппендикс, пищевод, двенадцатиперстная и сигмовидная кишка. Специфическое поражение поджелудочной железы туберкулезом встречается редко даже в эндемичных регионах. В развивающихся странах на его долю относят менее 5% всех случаев [1]. Как правило, это осложнение милиарного туберкулеза у пациентов с вирусным иммунодефицитом. Изолированный панкреатический туберкулез — явление сравнительно редкое даже у иммунокомпрометированных лиц. У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез поджелудочной железы встречается в 0,46% случаев (на основании результатов УЗИ) [4]. Среди панкреатических заболеваний, требующих госпитализации, туберкулез составляет 0,17% [5]. Впервые панкреатический туберкулез был описан O. Auerbach в 1944 г. [6]. Но даже среди 1656 вскрытий ему не удалось обнаружить изолированное поражение железы, при этом вовлечение ее в имеющийся инфекционный процесс установлено в 4,7% случаев.

Редкость панкреатического туберкулеза связывают с забрюшинным расположением органа, его защищенностью от прямого воздействия факторов окружающей среды [7], а также с ферментной защитой поджелудочной железы (способность липазы и дезоксирибонуклеазы противостоять внедрению возбудителя). Есть сведения о том, что панкреатическая секреция имеет противотуберкулезный эффект in vitro [8]. Таким образом, туберкулез поджелудочной железы обычно представляет собой осложнение милиарного туберкулеза и характерен для лиц с внешнесекреторной недостаточностью и сниженным иммунным статусом.

Панкреатический туберкулез способен имитировать различные заболевания поджелудочной железы (кистозная неоплазия, панкреатит, воспалительные псевдокисты, лимфома), демонстрируя особое сходство со злокачественными новообразованиями. Пациенты предъявляют жалобы на боль, дискомфорт в животе, рвоту, желтуху, лихорадку, потерю аппетита, ночную потливость и снижение массы тела в разных сочетаниях. S. Saluja и соавт. [10] определили, что чаще всего пациентов беспокоят боль в животе, подпеченочная желтуха и снижение массы тела. Помимо этого, часто выявляют лихорадку, признаки желудочно-кишечного кровотечения, острого панкреатита, портальную гипертензию, железодефицитную анемию. Принимать во внимание возможность специфического туберкулезного поражения следует также при выявлении перипанкреатического лимфаденита.

F. Xia и соавт. [11] обобщили имеющиеся наблюдения в Китае и пришли к выводу, что панкреатический туберкулез встречается в основном у молодых женщин (возрастная группа 21—40 лет); большинство пациентов имеют туберкулез в анамнезе или пребывали в эндемичных регионах; в клинической картине доминируют боль в животе (75—100%), анемия, лихорадка и ночная потливость (50%), снижение массы тела (69%), реже встречаются механическая желтуха (30%) и боль в поясничной области (31—40%).

Мы нашли в международной литературе за 2013—2018 гг. [12—53] описание 53 пациентов с иной гендерной зависимостью, чем в [11] (31 мужчина и 22 женщины). Средний возраст больных составил 38,8 года (15—95 лет). Наиболее частыми жалобами были боль в животе разной локализации (эпигастральная область, правый верхний квадрант живота, околопупочная область, иррадиация боли в спину, правое надплечье) — 44 (83%) из 53, потеря массы тела — 32 (60,4%), желтуха — 30,2%, рвота —15,1%, тошнота — 7,5%. Среди жалоб, ассоциируемых с туберкулезом, в 20 (37,7%) случаях описана лихорадка, ночная потливость (11,3%), кашель (5,7%). В одном случае фигурировали жалобы лишь на генерализованную миалгию. По данным анамнеза, 2 пациента контактировали с больными туберкулезом (туберкулез легких у родственников), 4 перенесли туберкулез (туберкулез легких у 2, в том числе ранее оперированный у 1; шейный туберкулезный лимфаденит у 1, в одном случае форма и локализация не указаны). Сахарный диабет был у 3 (5,7%) человек, ВИЧ-инфицированы 2 (3,77%).

K. Tan и соавт. [54] отметили, что о первичном туберкулезе поджелудочной железы следует думать, если пациент проживает в эндемичной области, пребывал в зонах широкого распространения туберкулеза (военный туберкулез), находится в состоянии иммунодефицита.

Для выявления специфической инфекции поджелудочной железы используют различные методы визуализации. Панкреатический туберкулез может проявляться солидным или кистозным образованием, абсцессом, острым или хроническим панкреатитом. Формирование туберкулезных абсцессов свойственно ВИЧ-инфицированным пациентам, что связывают с более высокой микробной нагрузкой и сниженным иммунным статусом. Локализован патологически измененный участок железы чаще всего в области ее головки, реже в хвосте и в теле.

С помощью УЗИ, КТ, МРТ можно уточнить локализацию поражения, состояние перипанкреатических лимфатических узлов, однако трудно исключить злокачественность. УЗИ позволяет определить изменение эхоструктуры железы, гипоэхогенный или гетерогенный участок, фокальное или диффузное увеличение органа, признаки перипанкреатической, портальной, парааортальной и другой лимфаденопатии, дилатацию билиарных протоков [12, 21].

Ткань может быть гипоэхогенна или гетерогенна при УЗИ, гиподенсна при К.Т. Выявляют расширение главного протока поджелудочной железы и перипанкреатическую лимфаденопатию нередко с центральным некрозом и формированием конгломератов лимфатических узлов. Вследствие формирования образования в железе и парапанкреатической лимфаденопатии развивается сдавление желчных протоков, происходит тромбоз воротной вены [24, 25].

На КТ и МРТ панкреатический туберкулез чаще всего представляет собой гетерогенные очаги. МРТ в Т1-взвешенном изображении демонстрирует туберкулезные участки как гипоинтенсивные, в Т2 — как гиперинтенсивные с некротическими фокусами внутри. Подобные изменения неспецифичны. ПЭТ-КТ показывает захват фтордезоксиглюкозы, по интенсивности сопоставимый с неоплазией. Это продемонстрировано в 5 (9,4%) случаях [19, 44].

В анализах крови отмечаются повышенный уровень СОЭ 15,1%, анемия 18,9% (в том числе хроническая анемия, которая разрешилась после лечения противотуберкулезными препаратами). Антиген С.А. 19−9 используют в качестве онкомаркера при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта. Повышенный уровень антигена может наблюдаться и при некоторых доброкачественных заболеваниях. В ряде случаев увеличение его уровня до характерного для малигнизации можно встретить при панкреатическом туберкулезе, что еще более затрудняет его диагностику. Если, помимо этого, есть КТ-признаки опухолевого поражения и результаты гистологического исследования сомнительны, то скорее всего встанет вопрос о необходимости панкреатодуоденэктомии по поводу аденокарциномы поджелудочной железы. Повышенный уровень CA 19−9 был выявлен у 4 (7,5%) пациентов [17, 24, 40, 43].

При эндоскопическом УЗИ и панкреатический туберкулез, и злокачественное новообразование выглядят в большинстве случаев как гипоэхогенный участок. Для определения характера изменений и постановки диагноза необходима прицельная тонкоигольная биопсия. Результаты этого исследования всецело зависят от опыта эндоскописта и патолога. Туберкулезное поражение при эндоскопическом УЗИ с использованием эластографии выглядит как более плотный участок по сравнению с окружающей тканью [4, 14, 29, 37, 39, 40, 46].

Дифференциальную диагностику панкреатического туберкулеза проводят с несколькими заболеваниями. Так, простые кисты поджелудочной железы часто существуют бессимптомно, они гиподенсны на КТ, гипоинтенсивны на Т1-взвешенном изображении и гиперинтенсивны или неоднородны на Т2 МРТ. Это могут быть врожденные заболевания, проявления хронического панкреатита, поэтому следует искать кальцификацию, воспалительные изменения. Кистозные образования могут содержать септы, их перегородки могут быть хорошо видны, кальцинированы, образование кажется гетерогенным. Первичные кистозные опухоли — это серозная и муцинозная цистаденома, внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль. Серозная цистаденома часто располагается в головке поджелудочной железы, ее микрокисты малого размера, в 20—30% случаев можно увидеть центральную кальцификацию. Такие цистаденомы в основном обнаруживают у женщин старше 60 лет. Кисты муцинозной цистаденомы крупные, расположены в основном в хвосте или теле железы. Часто встречаются у женщин в возрасте 40—60 лет. Внутрипротоковая папиллярная опухоль объединяет макро- и микрокисты, ее связь с протоком железы выявляется при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Псевдопапиллярные опухоли могут со временем приобретать кистозный компонент [12, 45, 51].

Дифференциальный диагноз со злокачественным новообразованием поджелудочной железы очень сложен. Патогномоничных признаков нет. Боль в животе, снижение массы тела, визуализируемая масса и сдавление соседних органов и кровеносных сосудов не только не позволяют исключить, но и, скорее, склоняют к диагнозу злокачественной опухоли. При этом туберкулиновые тесты могут быть отрицательными, в особенности у пациентов с дефицитом питания. Не специфичны и определяемые практически в 50% случаев умеренная анемия, лимфоцитопения, повышение СОЭ, активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы. Сосудистая инвазия, нередко упоминаемая как признак малигнизированной опухоли, зачастую фигурирует и при панкреатическом туберкулезе [55]. При этом выявляют поражение как артериальных стволов, так и магистральных вен. Характерное для злокачественного новообразования перитонеальное распространение (карциноматоз) в ряде случаев наблюдают и при прогрессирующем абдоминальном туберкулезе [56]. Поэтому диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования при тонкоигольной аспирации под эндоскопическим УЗ-контролем или при диагностическом этапе хирургического вмешательства по поводу предполагаемой опухоли. По данным литературы [13], в 60—100% случаев больным панкреатическим туберкулезом изначально был поставлен диагноз рака поджелудочной железы, и в 45—86% случаев потребовалось хирургическое вмешательство для определения диагноза. Тонкоигольная аспирация под контролем эндоскопического УЗИ в ряде случаев позволяет избежать лапаротомии и панкреатодуоденальной резекции. В отличие от чрескожной биопсии, оно имеет более высокую диагностическую точность — 76,2% [4]. Это чувствительный и наиболее предпочтительный метод диагностики [14, 42, 52, 53].

Микроскопические черты туберкулеза — эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом в центре и макрофагами, эпителиоидными клетками, клетками Пирогова — Лангханса по периферии. Казеозные гранулемы при специфическом панкреатите выявляют в 75—100% случаев, а кислотоустойчивые бактерии находят в 20—40% [52, 53]. Чувствительность окраски по Цилю—Нильсену составляет около 50% против 77% при выделении культуры, требующей больше времени и обладающей более высокой чувствительностью.

Полимеразно-цепную реакцию все чаще применяют для быстрой диагностики микобактерий. Чувствительность исследования достигает 64%, на получение результата требуется не более суток. Однако этим методом не может быть определена лекарственная устойчивость, поэтому выделение культуры необходимо. Есть и другое ограничение — специфическое для региона изменение генома микобактерии [57].

В дифференциальной диагностике может также применяться квантифероновый тест. Показано, что его чувствительность составляет 80—90%, а специфичность — 97—99%, при этом отсутствуют ложноположительные результаты после вакцинации БЦЖ, а также на фоне инфицирования нетуберкулезными микобактериями [2, 14, 18, 26].

Туберкулез поджелудочной железы может быть вылечен консервативно противотуберкулезными препаратами. После установления диагноза следует начать терапию как можно быстрее. Большинство пациентов отмечают улучшение уже через несколько дней приема лекарств. Эффективность лечения впоследствии подтверждается данными визуализационных тестов. F. Xia и соавт. [11] продемонстрировали с помощью КТ, что для полного регресса воспалительного процесса необходимо 78—186 дней (в среднем 132 дня) специфической терапии. В случаях билиарной обструкции может потребоваться эндоскопическая или хирургическая коррекция.

Таким образом, следует иметь в виду возможность редкого, но крайне агрессивного течения панкреатического туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом, пребывавших в местах распространения туберкулеза, предъявляющих неспецифичные жалобы. Предпочтительным диагностическим тестом является тонкоигольная аспирация с эндоскопическим УЗИ.

Туберкулез поджелудочной железы – это инфекционное заболевание поджелудочной железы, вызванное микобактерией туберкулеза (кислотоустойчивой бактерий, палочкой Коха, Mycobactérium tuberculósis). Как правило, микобактерии попадают в поджелудочную железу с током крови. Таким образом, туберкулез поджелудочной железы — это вторичное заболевание (развивается на фоне туберкулезного поражения других органов (чаще всего легких)). При туберкулезе поджелудочной железы орган со временем становится нефункционирующим (неспособным выполнять свои функции).

Симптомы туберкулеза поджелудочной железы

Туберкулез поджелудочной железы может протекать бессимптомно. Чаще всего проявления заболевания поджелудочной железы маскируются (скрываются) за симптомами туберкулеза легких.

В клинической картине туберкулеза поджелудочной железы выделяют несколько синдромов (совокупностей симптомов).

  • Абдоминальный болевой синдром — боли в верхнем отделе живота, иррадиирущие (отдающие) в спину и позвоночник, часто опоясывающие (распространяющиеся на переднюю и боковые стенки живота, спину). Могут носить кинжальный характер.
  • Экзокринная недостаточность (сниженная внешнесекреторная функция (выработка пищеварительного сока)).
    • Рвота непереваренной пищей.
    • Чувство горечи во рту, отрыжка.
    • Сниженный (или отсутствующий) аппетит.
    • Нарушения пищеварения – чувство тяжести в животе, изменения стула:
      • полифекалия (каловые массы большого объема);
      • стеаторея;
      • каловые массы светлой или крайне темной окраски;
      • диарея (частый жидкий стул).
      • Эндокринная недостаточность (сниженная внутрисекреторная функция – выделение инсулина (гормона поджелудочной железы, регулирующего уровень глюкозы (сахара) в крови)).
        • Частое мочеиспускание с выделением больших объемов мочи.
        • Постоянная жажда.
        • Повышенный уровень глюкозы в крови.
        • Инфекционный синдром (проявления воспалительного процесса):
          • лихорадка (повышение температуры тела);
          • похудение (снижение массы тела);
          • слабость;
          • повышенная потливость.

          Причины

          Причиной развития заболевания является попадание и развитие в поджелудочной железе туберкулезных бактерий. Чаще всего к развитию туберкулеза поджелудочной железы приводит наличие туберкулеза легких.

          Факторы, способствующие развитию туберкулеза поджелудочной железы:

          • неполноценная диета (малое потребление продуктов, богатых животными белками (молока, мяса, яиц), витаминов (овощей, фруктов));
          • проживание в развивающихся странах с низким уровнем медицинской помощи;
          • ВИЧ-инфекция;
          • прием иммуносупрессивных препаратов (веществ, угнетающих активность иммунной системы в лечебных целях (например, после пересадки органов));
          • пребывание в местах лишения свободы (длительное нахождение в перенаселенном помещении, несбалансированное питание, тяжелый физический труд).

          LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

          Врач фтизиатр поможет при лечении заболевания

          Диагностика

          • Анализ жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, рвота, изменения стула и мочи, повышение температуры тела, слабость, потливость, похудание, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
          • Анализ анамнеза жизни (перенесенные в детско-юношеском периоде болезни, наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, легких, инфекционных заболеваний (особенно ранее перенесенный больным или ближайшими родственниками туберкулез), нахождение в течение жизни в местах лишения свободы, характер питания).
          • Осмотр больного.
            • Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек на предмет их бледности и повышенной влажности.
            • Определение веса больного (для выявления значимого снижения веса).
            • Пальпация (ощупывание) живота — позволяет врачу только определить болезненность в некоторых отделах живота, а не заподозрить основное заболевание.
            • Общий анализ крови — определение количества эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых кровяных телец, клеток иммунной системы), скорости оседания эритроцитов (СОЭ, времени, за которое эритроциты оседают на дно пробирки). Позволяет оценить наличие воспалительного процесса и состояние иммунной системы организма.
            • Биохимический анализ крови (определение в крови уровней различных веществ, отражающих работу печени, поджелудочной железы, почек, активность белкового и жирового обменов).
            • Общий анализ мочи (исследование мочи с определением наличия в ней белка, крови, слизи и бактерий, а также лейкоцитов).
            • Общий анализ кала (исследование кала на предмет наличия в нем крови, стеатореи, волокон и т.д.).
            • Инструментальные методы исследования.
              • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – оценка размеров, расположения печени и поджелудочной железы, желчного пузыря, общего желчного протока и протока поджелудочной железы, их строения, наличия камней, обызвестленных (плотных, обложенных кальцием) участков и кист (образования в виде пузырей, содержащих жидкость) в органах живота.
              • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального оптического прибора (фиброгастроскопа) для осмотра устья (места открытия) протока поджелудочной железы, слизистой оболочки 12-перстной кишки с целью выявления туберкулезного поражения органов желудочно-кишечного тракта.
              • Ретроградная холангиопанкреатография — введение контрастного вещества (видного на рентгеновском снимке) в протоки поджелудочной железы и общий желчный проток и выполнение серии рентгеновских снимков. Исследование позволяет определить проходимость и строение выводного протока поджелудочной железы.
              • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод исследования внутренних органов, основанный на действии электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Позволяет оценить проходимость и строение выводного протока поджелудочной железы.
              • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — введение контрастного вещества (видного на рентгеновском снимке) в проток поджелудочной железы и общий желчный проток и выполнение магнитно-резонансного исследования для оценки проходимости и строения выводного протока поджелудочной железы.
              • Рентгенография грудной клетки – выполнение рентгеновского снимка органов грудной полости для обнаружения туберкулезных очагов (участков уплотнения, обызвествления легких, наличия полостей в ткани легких).
              • Туберкулиновые пробы (проба Манту): больному под кожу вводится туберкулин (медицинский препарат из белка, специфичного (присущего только микобактериям) для возбудителя туберкулеза), затем через 72 часа врач измеряет диаметр папулы (выпуклости на коже, образовавшейся как реакция организма на введение препарата). Слишком большой или маленький размер папулы свидетельствует о возможном туберкулезе.

              Лечение туберкулеза поджелудочной железы

              Туберкулез поджелудочной железы требует скорейшего и длительного лечения, которое является консервативным (безоперационным) и состоит из нескольких принципов:

              • Диетотерапия (стол №5 по Певзнеру):
                • повышенное содержание легкоусвояемого белка (куриное мясо, телятина, мясо кролика, нежирная рыба);
                • повышенное содержание клетчатки (свежие и обработанные овощи, фрукты, цельнозерновой хлеб, каши);
                • ограничение употребления в пищу жиров (особенно животного происхождения – жирное мясо, сливочное масло, сливки);
                • ограничение продуктов, усиливающих выделение пищеварительных соков (жареные, копченые, острые, пряные блюда).
                • Заместительная терапия пищеварительными ферментами (особыми белками, способствующими перевариванию пищи) в виде минимикросфер (маленьких шариков) в капсулах — введение в организм с целью замещения отсутствующих или недостающих собственных пищеварительных ферментов.
                • Заместительная терапия эндокринной недостаточности (недостаточной выработки гормонов поджелудочной железы), проявляющейся сахарным диабетом. Применяются сахароснижающие препараты или инсулин.
                • Специфическое антитуберкулезное лечение антибактериальными препаратами – веществами, убивающими или останавливающими рост микобактерий (возбудителей туберкулеза). Антибактериальные препараты для лечения туберкулеза должны приниматься строго после назначения специалиста, по схеме и в течение не менее 6-ти месяцев.

                Осложнения и последствия

                • Холангит (воспаление желчных протоков (выводящих желчь из печени в 12-перстную кишку)).
                • Мальабсорбция.
                • Гиповитаминоз (дефицит витаминов (особенно A, D, E, K)).
                • Сахарный диабет.
                • Туберкулезный перитонит (воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость)).

                Профилактика туберкулеза поджелудочной железы

                • Сбалансированное и правильное питание:
                  • достаточное употребление легкоусвояемого белка (куриное мясо, телятина, мясо кролика, нежирная рыба);
                  • достаточное употребление клетчатки (свежие и обработанные термически овощи, фрукты, цельнозерновой хлеб, каши);
                  • умеренное употребления в пищу жиров (особенно животного происхождения – жирное мясо, сливочное масло, сливки).

                  Дополнительно

                  Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы организма. Она секретирует (производит) пищеварительный сок (специальную жидкость, богатую пищеварительными ферментами (особыми белками, способствующими перевариванию пищи)). Кроме того, поджелудочная железа отвечает за синтез (производство) инсулина и глюкагона (гормонов, управляющих энергетическим обменом (регулирующих уровень глюкозы (сахара) в крови)).

                  ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

                  Необходима консультация с врачом

                  Чернышёва Дарья Юрьевна, к.м.н, врач-уролог.

                  Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.

                  Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

                  Что делать при туберкулезе поджелудочной железы?

                  • Выбрать подходящего врача фтизиатр
                  • Сдать анализы
                  • Получить от врача схему лечения
                  • Выполнить все рекомендации

                  Fact-checked

                  Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

                  У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

                  Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

                  Туберкулез поджелудочной железы встречается очень редко, даже у больных с активным туберкулезом легких оно выявляется, по данным различных авторов, лишь в 0,5-2% случаев. Туберкулезные микобактерии попадают в поджелудочную железу гематогенным, лимфогенным или контактным (с пораженных соседних органов) путем.

                  trusted-source

                  [1], [2], [3], [4], [5], [6]

                  Код по МКБ-10

                  Патоморфология

                  Туберкулезное поражение поджелудочной железы может протекать с образованием в ней милиарных бугорков, солитарных туберкулов, каверн, а также в форме интерстициального панкреатита с последующим склерозированием органа.

                  Симптомы туберкулеза поджелудочной железы

                  Может иметь место бессимптомное течение, значительно чаще симптомы туберкулезного поражения поджелудочной железы маскируются более выраженными проявлениями туберкулеза легких и других органов. В других случаях больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боли в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при нарушении внутренней секреции поджелудочной железы), прогрессирующее истощение, повышенную потливость, недомогание, лихорадочное состояние. Кожа больных иногда приобретает темноватую окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации поджелудочной железы отмечается болезненность в месте ее расположения, но прощупать ее обычно не удается.

                  Течение заболевания в основном определяется тяжестью поражения легких и других органов.

                  Где болит?

                  Диагностика туберкулеза поджелудочной железы

                  Диагноз туберкулеза поджелудочной железы труден. Заподозрить туберкулез поджелудочной железы можно у больного с легочным туберкулезом, когда появляются указанные выше симптомы, подозрительные на поражение поджелудочной железы. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ, панкреатоангиографию, ретроградную панкреатодуктографию, сканирование поджелудочной железы, исследование ее внешней и внутренней секреции (характерна недостаточность функции). Туберкулиновые пробы обычно резко положительные.

                  Дифференциальный диагноз проводят между неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями.

                  trusted-source

                  [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

                  а) Терминология:
                  1. Аббревиатура:
                  • Туберкулез (ТБ)
                  2. Определение:
                  • Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза

                  б) Визуализация:

                  1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
                  • Ключевые диагностические признаки:
                  о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
                  - Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
                  - Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции

                  2. Рекомендации по визуализации:
                  • Наилучший метод диагностики:
                  о КТ с внутривенным контрастированием

                  3. Рентгенография:
                  • Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)

                  4. КТ брюшной полости при туберкулезе:

                  • Туберкулез ЖКТ:
                  о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
                  - Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
                  - Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
                  - Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
                  о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
                  - Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
                  - Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета

                  • Туберкулез надпочечников:
                  о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
                  о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
                  о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
                  о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)

                  • Туберкулез мочевого пузыря:
                  о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
                  о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке

                  • Туберкулез органов женской половой системы:
                  о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
                  - Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
                  о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ

                  • Туберкулез мужских половых органов:
                  о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
                  о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов

                  • Туберкулез поджелудочной железы:
                  о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
                  - УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
                  - КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды

                  в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:

                  1. Перитонит:
                  • Нетуберкулезный перитонит
                  • Метастазы по брюшине и лимфома
                  • Мезотелиома

                  2. Милиарные очаговые поражения печени:
                  • Метастазы в печени и лимфома
                  • Оппортунистические инфекции печени
                  • Саркоидоз

                  3. Крупноузловое поражение печени:
                  • Метастазы в печени и лимфома
                  • Абсцесс печени
                  • Первичные злокачественные опухоли печени

                  4. Поражение илеоцекальной области:
                  • Амебиаз
                  • Болезнь Крона
                  • Первичная опухоль слепой кишки

                  5. Лимфаденит:
                  • Метастазы или лимфома
                  • Болезнь Уиппла
                  • Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция

                  6. Поражение почек:
                  • Сосочковый некроз
                  • Переходноклеточный рак почки
                  • Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)

                  7. Поражение надпочечников:
                  • Метастазы в надпочечниках и лимфома
                  • Первичная опухоль надпочечников
                  • Кровоизлияние в надпочечник

                  8. Поражение мочевого пузыря:
                  • Шистосомоз мочевого пузыря
                  • Цистит, обусловленный приемом цитоксана
                  • Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
                  • Рак мочевого пузыря с обызвествлениями

                  г) Патология:

                  1. Общая характеристика:
                  • Этиология:
                  о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
                  о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
                  - При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
                  - Только у 15% пациентов имеется активный процесс
                  о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
                  - Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
                  - Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
                  - Прямое распространение из инфицированных тканей

                  2. Микроскопия:
                  • Характерные казеозные гранулемы
                  • Микроскопия и культивация микобактерий

                  д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:

                  1. Проявления:
                  • Наиболее частые признаки/симптомы:
                  о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
                  о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
                  - Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
                  - Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
                  Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
                  • Другие признаки/симптомы:
                  о Туберкулез надпочечников:
                  - Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
                  о Туберкулез ЖКТ:
                  - Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции

                  2. Демография:
                  • Эпидемиология:
                  о Всплеск заболеваемости ТБ:
                  - Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
                  - Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
                  - Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
                  • Факторы риска туберкулеза:
                  о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
                  о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение

                  3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
                  • Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
                  • 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
                  о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
                  о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя

                  е) Список использованной литературы:
                  1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014

                  Поджелудочная железа и печень при туберкулезе. Желудок при туберкулезе.

                  Нарушается при туберкулезе и функция поджелудочной железы. При обследовании значительной группы больных мы могли еще в 1936 г. установить при эволютивных формах процесса порой значительные расстройства углеводного обмена. В таких случаях имеется наклонность к гипогликемии, повышается содержание молочной кислоты в крови и пировиноградной кислоты в моче, замедляется снижение сахарной кривой при нагрузке глюкозой и галактозой, уменьшается коэффициент использования углеводов и уровень гликогена в тканях, т. е. наблюдается картина гипоинсулинемии или скрытого субклинического диабета.

                  Эндокринные дисфункции при туберкулезе имеют сопряженный характер и поэтому при исследовании гормонального профиля больных с развитыми формами процесса удается часто обнаружить выраженную в той или иной форме и степени плюригландулярную недостаточность, например гипофункцию гипофизарно-адреналовой системы, щитовидной и поджелудочной желез и др.

                  При туберкулезе страдает функция печени прежде всего в связи с интоксикацией и нарушением общих регуляторных процессов в организме, а также вследствие развития в ней цирроза, амилоидоза, жировой инфильтрации, редко специфического процесса. В результате нарушается способность печени расщеплять и ассимилировать белки, жиры, углеводы, а также страдают ее обезвреживающая и выделительная (функции. Для выявления этих расстройств предложено около 500 различных проб.

                  туберкулез органов

                  Высокую степень информации о функциональном состоянии печени удается получить при определении активности различных сывороточных ферментов. Поглотительная и выделительная функции печени могут быть изучены по данным бромсульфалеиновой пробы и гепатографии с помощью радиоактивного бенгальского розового I131.

                  О морфологической структуре печени можно отчасти судить и по данным эхогепатографии, основанной на учете степени отражения ультразвуковых колебаний органов или тканей с различной акустической сопротивляемостью.

                  Комплексное клинико-лабораторное исследование 286 больных различными формами туберкулеза легких, проведенное в нашей клинике А. Г. Гольдман (1968), у части из них выявило различного рода нарушения функции печени и морфологические изменения в ней, причем нередко даже при отсутствии клинических симптомов. Частота этих нарушений зависит не столько от клинической формы туберкулеза легких, сколько от его давности, т. е. от длительности специфической интоксикации. У некоторых больных при применении туберкулостатических препаратов возникают диспепсические расстройства, клинико-лабораторные симптомы лекарственного гепатита. Однако следует иметь в виду, что у больных туберкулезом может развиться сывороточный и инфекционный гепатит, не связанный с приемом антибактериальных, в том числе так называемых гепатотоксических, средств (рифампицин, пиразинамид и др.). Недаром после организации централизованной стерилизации игл и шприцев частота гепатита в лечебных учреждениях резко снижается. В этом мы могли убедиться на опыте нашей и других клиник.

                  У части больных туберкулезом нарушается желудочная секреция. При очаговом, подостром диссеминироваином, инфильтративном процессах она нередко повышена. У больных хроническими формами, в особенности фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, секреция и кислотность желудочного сока, наоборот, понижены вплоть до полной ахилии.

                  При туберкулезном мезадените Ф. Л. Элинсон (1967) наблюдала повышенную кислотность желудочного сока и его гиперсекрецию, а А. П. Качаева (1969), наоборот, — угнетение кислотообразовательной и секреторной функции, гипотонию и понижение перистальтики желудка, дискенезию двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок и желчевыводящих путей. Такие нарушения обусловлены не только нервнорефлекторными влияниями, но и морфологическими изменениями, обычно хроническим, атрофическим гастритом, который можно обнаружить при гастроскопии. Кроме того, отрицательно действуют на желудочную секрецию ПАСК, этионамид, пиразинамид, этоксид. В таких случаях возникают впервые или усугубляются паблюдавшиеся еще до химиотерапии диспепсические расстройства.

                  Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
                  См. подробнее в пользовательском соглашении.

                  Читайте также: