Что такое язва бурули

Обновлено: 28.03.2024

Язва Бурули вызывается микобактериями, которые относятся к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и проказу. Несмотря на то, что возбудителем язвы Бурули является бактерия, обнаруживаемая в окружающей среде, способ ее передачи человеку остается неизвестным. Микроорганизм производит особый токсин — миколактон, который вызывает повреждение кожи. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для сведения к минимуму страданий, затрат и предотвращения длительной нетрудоспособности.

Симптомы язвы Бурули начинаются с образования безболезненных узлов и припухлостей, как правило, на руках и ногах, а иногда и на других частях тела. Затем на этих участках могут развиться крупные язвы с бело-желтым дном. M. ulcerans производит токсин миколактон. Из-за способности этого токсина подавлять местный иммунный ответ болезнь быстро прогрессирует без боли и без повышения температуры, что затрудняет выявление на ранней стадии. Вместе с тем, при своевременном лечении язв большинство из них полностью заживут.

В случае поздней диагностики или отсутствия лечения это состояние может привести к образованию рубцов, необратимому обезображиванию и инвалидности.

Лечение состоит из сочетания антибиотиков и комплементарной терапии (облегчение страданий и предотвращение инвалидности).

Антибиотики:

Другие мероприятия

В дополнение к антибиотикам и в зависимости от стадии заболевания проводятся такие мероприятия, как обработка ран и лимфатических отеков, хирургические операции (в основном санация раневой полости и пересадка кожи) и физиотерапия. Пациентам с тяжелыми формами заболевания также может понадобиться психологическая поддержка.

Эти же мероприятия применяются и в отношении других забытых тропических болезней, таких как лепра и лимфатический филяриоз, поэтому в интересах всех пациентов в системы здравоохранения важно включать компонент длительной медицинской помощи. Выявление и ведение пациентов с язвой Бурули могут быть частью комплексного подхода к борьбе с забытыми тропическими болезнями, характеризующимися поражениями кожи.

Язва Бурули, вызываемая бактерией Mycobacterium ulcerans, является хронической инвалидизирующей болезнью, поражающей в основном кожные покровы и иногда костные ткани. Данный микроорганизм принадлежит к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и лепру, поэтому борьба с язвой Бурули может вестись во взаимодействии с программами по этим двум болезням. При этом бактерия M. ulcerans присутствует в окружающей среде и вырабатывает уникальный токсин миколактон. Способ передачи инфекции людям остается неизвестным. В настоящее время для сведения к минимуму заболеваемости, сокращения финансовых затрат и предупреждения долгосрочной инвалидности решающее значение имеют своевременная диагностика и лечения заболевания.

Масштабы проблемы

Передача инфекции

Mycobacterium ulcerans растет при температуре в пределах 29–33 °C (Mycobacterium tuberculosis растет при температуре 37°C) и для роста требует низкой (2,5%) концентрации кислорода. Микроорганизм производит уникальный токсин миколактон, который вызывает поражение тканей и подавляет иммунную систему.

Точный способ передачи M. ulcerans до сих пор не известен.

Признаки и симптомы

Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла), большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках или лице (отека). Болезнь может прогрессировать без боли и лихорадки. Через четыре недели при отсутствии лечения, а иногда и во время лечения антибиотиками на узле, бляшке или отеке образуется язва. Иногда поражаются костные ткани, что приводит к деформациям.

Различаются три категории болезни по степени тяжести: категория I — один небольшой очаг поражения (32%), категория II — безъязвенные и язвенные бляшечные и отечные формы (35%) и категория III — диссеминированные и смешанные формы, такие как остит, остеомиелит и поражение суставов (33%).

Поражения часто развиваются на конечностях: в 35% случаев поражаются верхние конечности, в 55% – нижние конечности и в 10% – другие части тела. Работникам здравоохранения следует с осторожностью ставить диагноз язва Бурули пациентам с поражениями нижних конечностей, чтобы исключить другие причины изъязвления, такие как диабет, артериальная и венозная недостаточность.

Диагностика

В большинстве случаев опытные медицинские специалисты в эндемичных районах могут поставить надежный клинический диагноз, однако уровень их подготовки имеет при этом определяющее значение.

При дифференциальной диагностике язвы Бурули исключаются трофические фагеденические язвы, хронические язвы голени в результате артериальной или венозной недостаточности (часто встречающиеся среди пожилых и старых людей), диабетическую язву, кожный лейшманиоз, обширную фрамбезию и язвы, вызванные Haemophilus ducreyi.

Узловые поражения на ранних стадиях могут быть приняты за фурункулы, липомы, ганглии, туберкулез лимфатического узла, узлы онхоцеркоза или глубокие грибковые подкожные инфекции.

В Австралии папулезные поражения на начальных стадиях могут приниматься за укусы насекомого.

Флегмона может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans, но в случае флегмоны пораженные места болезненны, и пациент испытывает недомогание и лихорадку.

Наличие ВИЧ-инфекции осложняет лечение пациента, делая клиническое течение язвы Бурули более агрессивным, а исход лечения – менее благоприятным. ВОЗ опубликовала техническое руководство, призванное помочь врачам в ведении коинфекции 1 .

Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) IS2404, прямую микроскопию, гистопатологию и бакпосев.

В 2021 г. ВОЗ завершила проведение онлайновой консультации по проекту документа о целевых профилях продукции 3 , предназначенного для разработки экспресс-тестов для диагностики язвы Бурули.

Окончательная версия документа будет опубликована в 2022 г. и призвана служить ориентиром для разработки соответствующих диагностических тестов производителями. С учетом доступности простых пероральных препаратов для лечения язвы Бурули экспресс-тест, позволяющий оперативно подтверждать диагноз, может способствовать своевременному оказанию помощи при болезни. Получение результата теста ПЦР занимает слишком много времени.

Лечение

Лечение проводится комбинацией антибиотиков и дополнительной терапии. В публикации ВОЗ “Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer)” (Лечение болезни, вызванной mycobacterium ulcerans, или язвы Бурули) можно найти рекомендации для медицинских работников по лечению болезни.

Согласно результатам недавно проведенного исследования, рекомендованной схемой лечения в настоящее время является комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицином (7,5 мг/кг два раза в день).

В Австралии успешно используется стандартная комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацином (400 мг один раз в день), однако ее эффективность научно не доказана.

В рамках усилий по сокращению длительности лечения проводятся два исследования.

Для ускорения заживления и соответственно сокращения периода госпитализации проводятся такие мероприятия, как обработка ран и лимфатических отеков и хирургические операции (в основном санация раневой полости и пересадка кожи). Кроме того, в тяжелых случаях для предотвращения инвалидности необходима физическая реабилитация пациента. Лица, оставшиеся с инвалидностью, нуждаются в длительной реабилитации. Эти же мероприятия применяются и в отношении других забытых тропических болезней, таких как лепра и лимфатический филяриоз.

Профилактика язвы Бурули и борьба с ней

В настоящее время методов первичной профилактики язвы Бурули не существует. Способ передачи инфекции остается неизвестным. Частичная защита от инфекции обеспечивается, по имеющимся данным, введением вакцины БЦЖ (бациллы Кальметта Герена).

Борьба против язвы Бурули направлена на минимизацию страданий, инвалидности и социально-экономического бремени. Основными направлениями стратегии борьбы с заболеванием являются его своевременное выявление и лечение антибиотиками.

Для оценки прогресса в борьбе с язвой Бурули используются следующие основные показатели:

  • доля диагностируемых случаев категории III (поздняя стадия);
  • доля лабораторно подтвержденных 1 случаев;
  • доля пациентов с подтвержденных диагнозом, завершивших полный курс лечения антибиотиками.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ предоставляет технические рекомендации, разрабатывает направления политики и обеспечивает координацию усилий в области противодействия болезни и ее изучения. ВОЗ проводит совещания всех основных заинтересованных сторон, занимающихся проблемой язвы Бурули, для обмена информацией, координации усилий по борьбе с болезнью и научных исследований, а также мониторинга прогресса.

ВОЗ содействует научных исследований по трем приоритетным вопросам:

  1. изучение способа передачи инфекции;
  2. разработка диагностических экспресс-тестов;
  3. определение наилучших методов терапии антибиотиками.

В интересах обеспечения эффективности, стабильности и должных масштабов работы ВОЗ рекомендует включать мероприятия по борьбе с язвой Бурули в программы по борьбе с ЗТБ, адаптированные с учетом заболеваний, присутствующих в конкретной стране 7 . Для содействия медицинским работникам на местах в диагностике кожных ЗТБ, включая язву Бурули, ВОЗ разработала мобильное приложение Skin NTDs App 8 .

Механизм развития язвы Бурули. Клинические формы язвы Бурули

В области входных ворот М. ulcerans на коже под влиянием миколактона возникает очаговый острый массивный некроз дермы, подкожной клетчатки и глубоких фасций с формированием язв неправильной формы, выполненых некротическими массами и отграниченных от здоровой кожи слабовыраженной клеточной воспалительной реакцией, которая подавлена вследствие иммуносупрессивного эффекта миколактона М. ulcerans. В этот период болезни внутрикожный тест с бурулином отрицательный.

Гистологически определяется выраженный интерстициальный отек и коагуляционный некроз глубокой дермы, клетчатки, разрушение нервов, кровеносных сосудов и придатков кожи. Часто отмечается остеомиелит, регионарный лимфаденит. В очагах Поражения в большом количестве обнаруживаются М. ulcerans. Развитие грануломатозн°го воспаления, сопровождающегося положительной конверсией теста с бурулином, приводит к ограничению зоны некроза и выздоровлению с образованием грубых деформирующих рубцов. Внутрикожный тест с бурулином становится положительным.

В возникновении и течении язвы Бурули большое значение имеют нарушения питания, главным образом дефицит в рационе белков и витаминов групп А и В, расстройства водно-минерального обмена, наличие тяжелых сопутствующих инфекций и инвазий и другие факторы, снижающие иммуно-биологическую резистентность организма человека. Вместе с тем отягощающее влияние ВИЧ/СПИД на течение язвы Бурули не отмечено. Среди больных в Австралии многие принадлежали к HLA DR3 фенотипу.
Инкубационный период неизвестен.

язва бурули

В соотвествии с предложенной на конференции в Yamoussoukro (1998) клинической классификацией (СС) различают активные — неульцеративную (СС1.) и ульцеративную (СС2.), и неактивную (ССЗ.), или постульцеративную формы язвы Бурули.

Неульцеративная форма (СС1.) развивается в начале болезни и наблюдается в следующих вариантах: СС1.1 — папула/узелок — папула — безболезненное, иногда зудящее уплотнение кожи (обычно встречается в Австралии и редко в Африке), узелок безболезненное очерченное уплотнение диаметром 1-2 см, определяемое под кожей, но с нею связанное (не типично для Австралии); СС1.2 — бляшка — безболезненное, хорошо очерченное приподнятое на коже уплотнение диаметром более 2 см; СС1.3 — отек — диффузный, распространенный и плохо очерченный, не оставляющий следа при давлении и безболезненный отек кожи иногда с изменением цвета пораженной кожи; СС1.4-диссеминированные кожные очаги; СС1.5 — смешанный вариант.

Ульцеративная форма (СС2.) характеризуется возникновением ранних, менее 2 см в диаметре (СС2.1), или поздних, диаметром более 2 см (СС2.2) безболезненных или малоболезненных язвенных поражений кожи с неправильными контурами и уплотненными краями. Деструктивные поражения могут распространяться на другие органы (СС2.3), например, глаз, приводить к развитию остеомиелита (СС2.4), или быть соче-танными (СС2.5).

Постульцеративная форма (СС3.) характеризуется образованием звездчатых западающих рубцов без деформаций (СС3. 1), с развитиемрезидуальных поражений в виде рубцовой контрактуры, ампутаций конечностей или утраты отдельных органов, например, глаза, молочных желез, гениталий (СС3.2) или сочетанными поражениями (СС3.3).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Клиника и диагностика язвы Бурули. Лечение и профилактика язвы Бурули

Наиболее часто язвы образуются на разгибательных поверхностях предплечья и голени, но могут быть и на груди, шее, спине, животе и в области лопаток.
Заболевание может протекать с медленным (в течение 6-9 мес) заживлением язвы, причем распад тканей и распространение язвенного процесса происходят с одной стороны язвы, в то время как с другой кожа регенерирует. У некоторых больных наступает самопроизвольное излечение (постульцеративная форма) с обширной грануляцией после образования некротического струпа в центре язвы. В других случаях изъязвление, наоборот широко распространяется с развитием значительных деформаций и контрактур конечностей. Иногда небольшая язва существует без тяжелых осложнений много лет. Описано формирование карциномы на месте длительно сохраняющихся кожных изъязвлений.

Летальные исходы обусловлены развитием вторичных бактериальных осложнений или карциномы. Около 1/4 больных становятся глубокими инвалидами.
Клинический диагноз устанавливается на основании характерного вида предъязвеиного или язвенного поражения кожи. Дифференциальный диагноз проводят с лепрой, туберкулезом кожи, лейшманиозом кожи и слизистых оболочек, дифтерией кожи, невенерическими трепонематозами, тропиколоидной, коралловой, пустынной язвами, микозами, опухолевыми заболеваниями кожи.

язва бурули

Верификация диагноза достигается изоляцией М. ulcerans из гноя или грануляционной ткани дна язвы, а также полостей, образованных нависающими краями язвы. Брать материал для исследования лучше кюреткой или путем биопсии. Бактериологическая диагностика включает микроскопирование мазков и посевы на среды Petragnani или Loewenstein-Jensene, однако для получения результата требуется несколько недель. Разработаны способы быстрой специфической диагностики с помощью молекулярно-генетических методов (PCR и др.).
Эффективные антибактериальные лекарственные средства для лечения язвы Бурули отсутствуют.

Методом выбора является хирургическое лечение путем максимально раннего иссечения пораженных тканей en block в предульцеративной стадии болезни (СС1.) или иссечение язвы с захватом окружающей инфильтрированной кожи и проведением кожной пластики при язвенных поражениях диаметром более 2 см (СС2.2). Антибиотики применяют лишь для предупреждения вторичной инфекции в постоперационном периоде. В качестве дополнительного лечения иногда применяют гипербарическую оксигенацию.

При СС1. и СС2.1 формах болезни показана эффективность длительной термотерапии (нагревание пораженного участка до 40 °С в течение 4-6 нед) в сочетании с приемом рифампицина (Rifadine), амикацина (Amikin) или кларитромицина (Zeclar, Naxy).
В постульцеративном периоде (СС3.) осуществляют ортопедические и пластические операции, проводят реабилитационные мероприятия.

Мероприятия по борьбе с язвой Бурули направлены на повышение санитарно-гигиенического обеспечения населения эндемических регионов, санитарное просвещение, предупреждение бытового травматизма.
Разрабатываются методы специфической профилактики на основе миколактона М. ulcerans с использованием генно-инженерных технологий.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Возбудитель язвы Бурули. Эпидемиология язвы Бурули

Оптимальная температура для роста 32-34°С Наиболее успешные результаты были достигнуты при использовании сред Petragnani или Loewenstem-Jensen: спустя 7-14 нед при температуре 33 °С обнаруживаются характерные культуры М ulcerans в виде мелких (диаметром 2-3 мм) колоний, плоских или выпуклых, бледно-розового цвета, иногда влажных При температуре 37 °С (а также при комнатной — 25 °С) культуры получить не удается даже после 6-месячной инкубации.
Патогенность М. ulcerans связана с их способностью продуцировать токсин — миколактон, оказывающий цитопатический эффект (George K.M. е.а.,1999).

язва бурули

Язва Бурули — эндемичный тропический микобактериоз с преимущественно контактным механизмом заражения. Эпидемиологические закономерности инфекции изучаются
Резервуар возбудителя в природе не установлен. В Австралии выявлена зараженность М ulcerans опоссумов и коал, однако их эпидемиологическое значение не выяснено.

Заболевания людей возникают после контакта поврежденной кожи или слизистых оболочек с водой застойных пресноводных водоемов В ряде случаев язвы появляются после укола колючими растениями Echinocloa pyramidahs, распространенными в Уганде и Нигерии Допускается возможность переноса инфекции с помощью насекомых. В редких случаях возможно заражение при контакте с больным человеком.

Язва Бурули встречается преимущественно среди сельских жителей во всех возрастных группах, но чаще у детей до 15 лет (70% от общего числа больных) и беднейшей части населения. Заболеваемость имеет спорадический характер, однако в период стихийных бедствий, массовой миграции населения наблюдаются локальные вспышки болезни. Основные очаги болезни расположены на влажных и заболоченных террш ориях субтропических и тропических регионов, при этом наблюдаются некоторые клинические отличия заболеваний, распространенных в Африке и в Австралии

В настоящее время язва Бурули регистрируется в 31 стране в Африке (Ангола, Бенин, Буркина Фасо, Габон, Гана, Гвинея, Камерун, Конго, Д Р Конго, Кот д'Ивуар, Либерия, Нигерия, Судан, Сьерра-Леоне, Того, Уганда, Экваториальная Гвинея), Азии (Индия, Индонезия, Китай, Малайзия, Шри Ланка, Япония), в Австралии, Океании (Кирибати, Папуа-Новая Гвинея), Центральной и Южной Америке (Боливия, Мексика, Перу, Суринам, Французская Гвиана).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: