Что такое затемнение на легком и вич

Обновлено: 27.03.2024

Диагностика заболеваний органов грудной клетки у больных ВИЧ-инфекцией с помощью видеоэндохирургических технологий

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 17‑22

Проведен анализ результатов видеоэндоскопических методов диагностики заболеваний органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выполнены следующие видеоэндохирургические и видеоассистированные оперативные вмешательства: видеоторакоскопия, биопсия плевры/легкого/лимфоузла — 55 (70,5%); видеомедиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения — 17 (21,7%); резекция легкого (сегментарная или лобэктомия) — 5 (6,5%); пневмонэктомия — 1 (1,3%). Из 78 оперированных пациентов диагноз туберкулеза был установлен у 56 (71,8%), нетуберкулезную этиологию имели 22 (28,2%) пациента, наиболее часто встречаются неспецифические плевриты —11 (14,1%), лимфомы — 5 (6,4%) и доброкачественные образования легких — 3 (3,8%). Использование видеоэндохирургических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки является безопасным, эффективным и не приводит к значительному числу осложнений и летальности среди больных ВИЧ-инфекцией вне зависимости от исходного иммунного статуса.

В настоящее время в мире продолжает увеличиваться число больных ВИЧ-инфекцией, связано это как с регистрацией новых случаев заболевания, так и с продлением срока жизни пациентов в результате широкого применения антиретровирусной терапии (АРТ) [1]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, связанное со снижением иммунологической реактивности, сопровождается присоединением вторичных заболеваний, которые определяют тяжесть состояния больных и исход. Своевременная диагностика и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированным лицам и улучшить ее качество [2]. Одним их наиболее часто встречающихся вторичных заболеваний является туберкулез, больные ВИЧ-инфекцией в 20—37 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ-негативными лицами [3]. По оценке ВОЗ, около 10,4 млн человек заболели туберкулезом в мире, из них не менее 1,2 млн (11,6%) составили больные ВИЧ-инфекцией. За 2015 г. от туберкулеза умерли порядка 1,8 млн человек, из них сочетанная ВИЧ/туберкулез инфекция имелась у 390 тыс. — около 22% от всех умерших от туберкулеза и не менее 30% от 1,1 млн человек, умерших в 2015 г., ВИЧ-позитивных жителей [4].

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России существенно улучшилась за последние годы, а уровень заболеваемости в Москве сопоставим с показателями наиболее экономически развитых стран Европы, постоянные жители болеют туберкулезом все реже, происходит замещение контингентов на представителей групп риска. В Москве за период с 2010 по 2014 г. отмечено увеличение доли больных ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным туберкулезом с 14,6 до 20,3%. В то же время абсолютное число впервые выявленных больных ВИЧ/туберкулезом не увеличилось, а, наоборот, имело тенденцию к уменьшению с 419 до 400 (с выявленными посмертно). За последние 5 лет доля больных ВИЧ/туберкулез инфекцией среди больных, стоящих на учете в противотуберкулезной службе города Москвы, возросла с 11,2 до 16,3%, а в абсолютных цифрах число больных уменьшилось с 812 до 795. Распространенность ВИЧ/туберкулез-инфекции в Москве снижается, в 2013 г. этот показатель составлял 6,8 на 100 000 населения, а в 2014 г. — 6,5 на 100 000. В Москве увеличение доли больных сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекцией связано не с увеличением ВИЧ-инфицированных лиц, а со снижением числа больных туберкулезом в городе [5].

Для выявления и диагностики туберкулеза разработаны алгоритмы обследования с включением лучевых методов (цифровая флюорография или рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография), различных иммунологических тестов, в первую очередь это туберкулиновая кожная проба и тесты, основанные на фиксации освобождаемого гамма-интерферона (IGRA-тесты). Проведенные исследования не установили преимущества того или иного теста с позиций доказательной медицины [6, 7]. В то же время многие авторы высказывают мнение о большей чувствительности тестов IGRA в сравнении с туберкулиновой пробой [8—10]. В России у ВИЧ-инфицированных лиц наряду с кожной туберкулиновой пробой и IGRA-тестами нашел свое применение тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным [7, 11]. Основным диагностическим критерием установления диагноза туберкулеза является выявление возбудителя (микобактерий туберкулезного комплекса, наиболее часто — Mycobacterium tuberculosis) бактериологическим или молекулярно-генетическим методом, а также морфологическая верификация. Кроме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией могут встречаться заболевания иной этиологии с поражением органов дыхания, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, требующие проведения дифференциальной диагностики, в том числе с применением хирургических методов [12—15]. При снижении уровня CD4 + лимфоцитов ниже 50 кл/мкл присоединяется нетуберкулезная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (MAC-инфекция). Это заболевание среди ВИЧ-негативных лиц встречается крайне редко, передача от человека к человеку инфекционного агента не доказана [16]. Лечение МАС-инфекции отличается от лечения туберкулеза, и поэтому необходимо проводить видовую идентификацию возбудителя с определением лекарственной чувствительности.

ВИЧ-инфекция является фактором риска развития злокачественных заболеваний, по сравнению с общей популяцией риск заболевания саркомой Капоши у ВИЧ-инфицированных выше в 3640 раз, лимфомами в 200—600 раз [17]. Применение АРТ привело к определенному снижению опухолевых заболеваний, однако отмечается постоянный рост других новообразований, таких как рак легких, молочной железы, печени, лимфогранулематоз. Частота рака легкого у ВИЧ-инфицированных в 2—3 раза превышает общепопуляционные показатели даже после проведения коррекции показателя с учетом курения. Полученные результаты комплексного лечения рака легкого показали отсутствие негативного влияния ВИЧ-инфекции на его результат, который определялся в основном стадией онкологического заболевания при выявлении [18, 19]. Указанные особенности эпидемиологии онкологических заболеваний среди больных ВИЧ-инфекцией определяют необходимость тщательного скрининга и диагностики новообразований в этой группе населения [20].

В связи с этим проблема дифференциальной диагностики заболеваний грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов является весьма актуальной. При неинформативности методов детекции возбудителя зачастую единственно возможным способом установления диагноза остается биопсия легочной ткани, плевры, внутригрудных лимфоузлов с морфологическим исследованием. Бесспорное преимущество среди хирургических методов принадлежит малоинвазивным операциям, к которым можно отнести видеоэндохирургические вмешательства: торакоскопию с биопсией легкого, плевры, лимфоузлов, медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов. Сокращение сроков госпитализации, уменьшение болевого синдрома, малое число осложнений и ранняя послеоперационная реабилитация — основные достоинства указанных методик [11, 21, 22].

Цель исследования — изучение возможности и эффективности применения видеоэндоскопических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также особенностей течения послеоперационного периода.

Материал и методы

В исследование включены 78 больных ВИЧ-инфекцией, которым были выполнены диагностические торакальные операции с применением видеоэндохирургических методов в Клинике № 2 ГБУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ за период 2013—2016 гг. Изучена структура оперированных больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и заболеваний органов грудной клетки, этиологию которых невозможно было определить с помощью рентгенологического исследования (мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием), микробиологических методов, иммунологических проб. Выполнена оценка послеоперационных результатов диагностических операций. Для этого были проанализированы медицинские карты, протоколы операций, результаты бактериологического, молекулярно-генетического и морфологического обследования. Использованы аналитический, экспертный и статистический методы для оценки результатов.

В общем числе пациентов мужчин было — 56 (71,8%), женщин — 22 (28,2%). Средний возраст пациентов — 31,7±7,0 года (от 19 до 62 лет), большинство — лица молодого возраста от 20 до 40 лет — 69 (88,5%) человек (табл. 1). Преобладали постоянные жители города Москвы — 63 (80,8%) человека, представителей Московской области и других регионов Российской Федерации было 7 (9%) и 3 (3,8%) соответственно, лиц БОМЖ — 3 (3,8%), иностранных граждан — 2 (2,6%). Больные ВИЧ-инфекцией на момент выполнения им хирургического вмешательства находились на разных стадиях заболевания. Стадии вторичных заболеваний отмечены у 52 больных: IVБ у 36 (46,7%) и IVВ у 16 (19,4%), стадия III (субклиническая) у 26 (33,3%). У наибольшего числа больных диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в течение последних 5 лет — у 41 (51,9%), у 25 (32,5%) пациентов — от 5 до 10 лет, у 12 (15,6%) — более 10 лет. АРТ на момент госпитализации получали 55 (70,5%), никогда не получали или прервали ее 23 (29,5%) пациента. Все больные ВИЧ-инфекцией имели различный уровень иммуносупрессии. Выраженный иммунодефицит со снижением уровня CD4 + лимфоцитов ниже 400 кл/мкл имели 60 (76,7%) больных, причем предельно низкие показатели, ниже 200 кл/мкл, наблюдались у 34 (42,9%) пациентов. Только у 18 (23,4%) иммунный статус был относительно сохранен и уровень Т-хелперов был выше 400 кл/мкл. Большинство пациентов имели сопутствующие заболевания, среди которых первое место принадлежало хроническому вирусному гепатиту С, который диагностирован у 46 (59,0%) пациентов. Хронический вирусный гепатит С и В выявлен у 5 (6,4%) пациентов, кроме того, 42 (53,8%) пациента являлись активными потребителями психоактивных веществ.


Таблица 1. Распределение оперированных больных по возрасту

Выполнены следующие видеоэндохирургические и видеоассистированные оперативные вмешательства: видеоторакоскопия, биопсия плевры/легкого/лимфоузла — 55 (70,5%); видеомедиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения — 17 (21,7%); резекция легкого (сегментарная или лобэктомия) — 5 (6,5%), пневмонэктомия — 1 (1,3%). Полученный при операциях диагностический материал был подвергнут морфологическому, молекулярно-генетическому и бактериологическому анализу.

Результаты и обсуждение

В результате комплексного исследования операционно-биопсийного материала диагноз туберкулеза был установлен у 56 (71,8%) больных, нетуберкулезная этиология заболевания выявлена у 22 (28,2%). Среди больных туберкулезом преобладали пациенты с плевритом, эмпиемой плевры — 41 (52,6%), значительную группу составили пациенты с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов — 12 (15,4%), у 3 (3,8%) выявлена туберкулема легкого. У больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза большую группу составили пациенты с неспецифическим плевритом 11 (14,1%), далее распределение по нозологическим единицам было следующим: 5 (6,4%) пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома, лимфогранулематоз), 3 (3,8%) — с доброкачественными заболеваниями легких и средостения, 2 (2,6%) — с легочной формой саркомы Капоши, 1 (1,3%) — с нетуберкулезным микобактериозом (табл. 2). Интраоперационных осложнений не было, в послеоперационном периоде наблюдались осложнения: у 2 (2,6%) больных нагноение послеоперационной раны (торакопорт); у 6 (7,7%) — замедленное расправление легкого, потребовавшее длительного (до 8 суток) дренирования плевральной полости; у 4 (5,1%) больных после удаления дренажа из плевральной полости и выполнения на следующий день рентгенологического контроля выявлен пневмоторакс, что потребовало повторного дренирования плевральной полости. Все осложнения были ликвидированы. Послеоперационной летальности не было. У 14 (17,9%) пациентов после операции отмечено увеличение уровня СD4 + лимфоцитов, у 9 (11,5%) — снижение уровня СD4 + лимфоцитов, у 55 (70,6%) — значимых изменений не выявлено. Послеоперационные болевые ощущения были незначительными, и обезболивание проводилось только ненаркотическими анальгетиками.


Таблица 2. Характер выявленной патологии

Больной В., 33 года. ВИЧ-инфекция выявлена в 2013 г., получал АРТ. Генерализованный туберкулез с поражением внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфоузлов также выявлен в 2013 г. Проведена противотуберкулезная химиотерапия с хорошим эффектом, достигнуто клиническое излечение. В 2016 г. при контрольной рентгенографии вновь выявлено увеличение внутригрудных лимфоузлов и заподозрен рецидив туберкулеза. МСКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (мягкотканное окно) показала: на уровне дуги аорты в верхнем центральном средостении конгломерат правых паратрахеальных лимфоузлов, сдавливающих просвет трахеи наполовину, смещающий сосудистые структуры кпереди; жидкость в плевральной полости (рис. 1). При фибробронхоскопии отмечены признаки сдавления трахеи, бронхов правого легкого — главного, верхнедолевого и среднедолевого. Учитывая клинико-рентгенологическую картину, решено провести морфологическую верификацию заболевания. Перед операцией уровень CD4 + лимфоцитов составлял 79 (13%) клеток, вирусная нагрузка не определялась. Произведена видеомедиастиноскопия, выполнена биопсия лимфоузлов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получено морфологическое заключение: лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза. Больной для дальнейшего лечения переведен в гематологический стационар.


Рис. 1. КТ органов грудной клетки. В верхнем центральном средостении конгломерат правых паратрахеальных лимфоузлов.

Больная Ф., 64 года. ВИЧ-инфекция выявлена в 2008 г., АРТ получала в течение последних трех лет. В 2016 г. проходила обследование для планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. Иммунный статус снижен умеренно: CD4 + лимфоциты — 579 (18%) клеток; определялась невысокая вирусная нагрузка — 128 копий/мл. Фибробронхоскопия патологических изменений не выявила. МСКТ органов грудной клетки показала: в S6 левого легкого определяется субплеврально расположенное округлое мягкотканное образование до 1,5 см в диаметре, с четкими контурами. Окружающая легочная паренхима не изменена (рис. 2 и 3). Установлен предварительный диагноз: туберкулема S6 левого легкого без бактериовыделения МБТ (–). Планировалось проведение курса противотуберкулезной химиотерапии в течение 2 мес. Однако появление новообразования в легком, c учетом возраста больной, является серьезным основанием для проведения дифференциальной диагностики между неспецифическими воспалительными изменениями, туберкулезом, первичной опухолью или метастатическим поражением легкого. Проведенное обследование не выявило патологических образований в других органах, и больная была оперирована одномоментно: выполнены видеоторакоскопическая резекция S6 левого легкого (срочное морфологическое исследование не показало данных за злокачественное новообразование) и лапароскопическая холецистэктомия. Плановое морфологическое заключение показало, что образование в легком являлось хондроматозной гамартомой. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана из противотуберкулезного учреждения под наблюдение специалистов Центра СПИДа. С учетом контакта с больными туберкулезом ей была назначена химиопрофилактика туберкулеза.


Рис. 2. КТ органов грудной клетки. В S6 левого легкого определяется периферическое округлое мягкотканное образование 1,5 см в диаметре (легочная реконструкция).


Рис. 3. КТ органов грудной клетки. В S6 левого легкого определяется периферическое округлое мягкотканное образование 1,5 см в диаметре (мягкотканное окно).

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость верификации изменений в легочной паренхиме у больных ВИЧ-инфекцией, так как лечебная тактика после установления морфологического диагноза может кардинально отличаться от ранее предложенной. Применение в торакальной хирургии эндохирургических методов у ВИЧ-инфицированных пациентов оправданно и безопасно.

Заключение

Использование малоинвазивных эндохирургических методов у больных ВИЧ-инфекцией торакального профиля не только безопасны и высокоэффективны, но и существенно снижают риск инфицирования ВИЧ медицинских работников при выполнении операции. Довольно часто хирургическая диагностика заболеваний органов грудной клетки проводится в учреждениях противотуберкулезной службы, что не является оптимальным по эпидемиологическим причинам в связи с риском инфицирования туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза, а это около трети направляемых пациентов.

Вывод

Проведенное исследование показало, что наиболее часто поражение органов грудной клетки у больных ВИЧ-инфекцией связано с туберкулезной инфекцией. Из 78 оперированных диагностических пациентов диагноз туберкулеза установлен у 56 (71,8%), инфекцию нетуберкулезной этиологии имели 22 (28,2%) пациента, наиболее частой патологией были неспецифические плевриты — в 11 (14,1%) случаях, лимфомы — в 5 (6,4%) и доброкачественные образования легких — в 3 (3,8%) случаях.

Использование видеоэндохирургических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки является безопасным, эффективным и не приводит к значительному числу осложнений и летальности среди больных ВИЧ-инфекцией независимо от исходного иммунного статуса.

При туберкулезе морфологическая верификация патологических изменений в сочетании с бактериологическим исследованием операционного материала позволяет назначить адекватный режим противотуберкулезной химиотерапии в соответствии с чувствительностью возбудителя. При установлении нетуберкулезной этиологии выявленных изменений ВИЧ-инфицированные пациенты из противотуберкулезного учреждения направляются в специализированные медицинские учреждения соответствующего профиля.

Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Впервые выявленные очаговые образования легких малого размера (до 2 см в диаметре). Динамическое наблюдение или операция?

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10): 57‑60

Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Введение. Патологические образования легких малого размера (до 2 см) в подавляющем большинстве случаев выявляются при проведении компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам. Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в легочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечет за собой неутешительные результаты лечения данной категории больных. Угрожающим фактором в диагностике опухолей легких малого диаметра является их бессимптомность. Цель. Разработать алгоритм лечения у больных с выявленными образованиями легких до 2 см в диаметре. Материал и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 110 больных с патологическими образованиями легких малого диаметра, находившихся в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко с 1997 по 2013 г. Всем пациентам были выполнены операции удаления участков легочной ткани из различных операционных доступов: 44 видеоторакоскопические резекции легкого, 43 миниторакотомии с видео сопровождением, 23 миниторакотомии. Результаты. У 25 пациентов был выявлен рак легкого, у 38 - доброкачественные опухоли (гамартомы и туберкуломы), у 10 больных - диссеминированный туберкулез, что потребовало незамедлительного лечения в специализированных стационарах. Вывод. При малых размерах образований (от 0,5 до 2 см) показано удаление их без морфологического подтверждения диагноза до операции. Оптимальный оперативный доступ для хирургического лечения пациентов с опухолями легких малого размера следует выбирать в зависимости от диаметра и количества патологических образований. При единичной опухоли легкого размером менее 0,5 см, впервые выявленной при компьютерной томографии, наиболее целесообразной тактикой будет динамическое наблюдение больного и проведение контрольной компьютерной томографии через 3-6-12 мес.

Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяют как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см [15]. Это международное определение отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика (в классификации туберкулеза легких размер очагов не превышает 1 см, а уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкуломы и другие виды изменений) [14, 15].

Патологические образования легких малого размера (до 2 см) в большинстве случаев выявляются при проведении компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам [10, 11, 14, 16-18].

Некоторые характеристики объемных образований при КТ позволяют судить об их характере - доброкачественное или злокачественное, однако они не являются определяющими при постановке диагноза [19]. Также о характере образования можно судить по скорости его роста [20].

Между тем по результатам одного КТ-исследования часто трудно провести дифференциальную диагностику, требуются повторные исследования в динамике. При воспалительном процессе очаги исчезают через 1-2 мес. В случае атипичной железистой гиперплазии очаги не изменяются в течение нескольких лет. При аденокарциноме можно заметить увеличение размера и/или усиление плотности, а также сосудистую конвергенцию [11, 12].

Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в легочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечет за собой неутешительные результаты лечения этой категории больных.

Трудности точной диагностики очаговых образований легких хорошо известны - дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить между периферическим раком, доброкачественной опухолью (гамартохондрома и др.), туберкуломой, саркоидозом, метастатическими поражениями легкого [1-4, 6, 7, 10, 12].

По мнению С.В. Миллер и соавт. [8], диагностическая торакотомия является завершающим методом комплексного обследования больных с округлыми образованиями легких небольшого размера и обеспечивает действительно раннюю диагностику и своевременное хирургическое лечение. Следовательно, радикальное хирургическое вмешательство, предпринятое при округлом образовании в легком, генез которого неясен, является методом, позволяющим провести морфологическую верификацию ранней стадии злокачественной опухоли и выполнить органосохраняющую операцию.

Другие авторы считают, что в настоящее время не существует единого подхода к определению характера очаговых образований легких. Очевидно, что при высоком риске злокачественной опухоли оптимальный подход заключается в возможно более ранней морфологической верификации диагноза. В случае низкого риска злокачественного процесса более рационально проводить динамическое наблюдение [11].

Второй возможный результат - обнаружение признаков злокачественного процесса (очаг диаметром более 1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу матового стекла и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные), при которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения [12].

Ежегодно в России раком легкого заболевают свыше 63 тыс. человек, в том числе свыше 53 тыс. мужчин. У более 20 тыс. пациентов (34,2%) рак легкого выявляется в IV стадии, поэтому задача обнаружения злокачественных опухолей легких на ранних стадиях их развития чрезвычайно актуальна [2, 7, 8].

Угрожающим фактором при диагностике опухолей легких малого диаметра является их бессимптомность. Отсутствие жалоб, скудная клиническая картина заболевания, сложности с профилактикой и первичным выявлением очагов делают проблему образований легких до 2 см в диаметре актуальной для научных изысканий и практически значимой для сохранения здоровья и нередко жизни пациентов.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 110 больных с патологическими образованиями легких малого диаметра, находившихся в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко с 1997 по 2013 г. Мужчин было 63, женщин - 47. Возраст больных находился в пределах 19-74 лет.

У всех больных при рентгенологическом исследовании, включая компьютерную томографию, были впервые выявлены очаговые образования в легких размером от 0,5 до 2 см. Всем пациентам были выполнены операции удаления участков легочной ткани с опухолью из различных доступов: 44 видеоторакоскопические резекции легкого, 43 миниторакотомии с видеосопровождением, 23 миниторакотомии. Окончательный диагноз формулировали после планового гистологического исследования удаленного патологического образования легкого. Летальных исходов не было.

Все больные были разделены на группы в зависимости от размера очагового образования: 1-ю группу (диаметр ООЛ 0,5-1; рис. 1) составили 9 мужчин и 14 женщин, 2-ю группу (диаметр ООЛ 1-2 см; рис. 2) - 30 мужчин и 13 женщин, 3-ю группу (множественные ООЛ; рис. 3) - 27 мужчин и 17 женщин.


Рис. 1. Компьютерная томограмма груди пациента 1-й группы


Рис. 2. Компьютерная томограмма груди пациента 2-й группы.


Рис. 3. Компьютерная томограмма груди пациента 3-й группы.

Результаты и обсуждение

Больные 1-й группыбыли оперированы из миниторакотомного доступа, 2-й - из миниторакотомного доступа с видеоподдержкой, 3-й - из видеоторакоскопического доступа. Результаты гистологического исследования удаленных патологических образований представлены в таблице.


Данные гистологического исследования удаленных патологических образований

Очевидно, что в настоящее время остается нерешенным вопрос о показаниях и противопоказаниях к оперативному удалению одиночных образований легких размером от 0,5 до 1 см, диагностические алгоритмы у подобных пациентов также сформулированы нечетко. По нашим данным, злокачественное поражение легких и плевры в этой группе было диагностировано у 3 (13%) пациентов, доброкачественные опухоли - у 5 (21,7%).

Во 2-й группе у 13 пациентов был выявлен рак легкого. Доброкачественные опухоли (гамартомы) легкого имелись у 18 больных, у 7 пациентов была диагностирована туберкулома. Таким образом, в этой группе частота злокачественных и доброкачественных опухолей вместе с туберкуломами составила 88,4%.

У 9 (20,4%) пациентов 3-й группы были выявлены злокачественные поражения легких, у 10 (22,7%) - диссеминированный туберкулез, у 20 (45,5%) - саркоидоз, что потребовало незамедлительного лечения в специализированных стационарах.

Таким образом, диагностический алгоритм исследований у больных с впервые выявленными периферическими образованиями легких определяют данные мультиспиральной компьютерной томографии. При малом размере образований (от 0,5 до 2 см) показано их удаление без морфологического подтверждения диагноза до операции. Оптимальный оперативный доступ для хирургического лечения пациентов с опухолями легких малого размера следует выбирать в зависимости от диаметра и количества патологических образований. При единичной опухоли легкого размером менее 0,5 см, впервые выявленной при компьютерной томографии, наиболее целесообразной тактикой будет динамическое наблюдение больного и проведение контрольной компьютерной томографии через 3, 6, 12 мес.

Легочные проявления ВИЧ


Давайте разберем изменения в легких при ВИЧ и их диагностику на КТ в вопросах и ответах.

Изменения в легких при ВИЧ

Когда ВИЧ-инфицированному пациенту можно поставить диагноз СПИДа?

Когда число Т-лимфоцитов CD4+ менее 200/мкл. Однако, основываясь на классификации Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1993 года, ВИЧ-инфицированным больным с числом CD4+ более 200/мкл также можно поставить диагноз СПИД, если у них развиваются специфические оппортунистические инфекции или СПИД-ассоциированные состояния и опухоли. Одна треть из всех 24 СПИД-ассоциированных патологий поражает легкие.

Какая легочная оппортунистическая инфекция диагностируется у ВИЧ-положительных пациентов? Что находят на снимках?

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ

А и В. Пневмоцистная пневмония.
Инфильтраты по типу матового стекла с периферическим просветлением, напоминающие картину отека легких. В отличие от отека легких нет массивного плеврального выпота. Лимфаденопатия также встречается редко.

Это — пневмоцистная пневмония. На КТ грудной клетки у таких больных СПИДом обычно обнаруживаются кисты различного размера, большей частью в верхних долях, а также прикорневые затемнения паренхимы или матовые тени, схожие с отеком легких. При пневмоцистной пневмонии поражаются не только легкие, но и печень, селезенка, центральная нервная система (ЦНС), пазухи, костный мозг и медиастинальные лимфатические узлы.

Встречается ли пневмоцистная пневмония у людей, не больных СПИДом?

Да. Больные, применяющие лекарственные средства в виде аэрозолей, тоже входят в группу риска. У этих пациентов также чаще всего поражаются верхние доли.

Какое частое осложнение наблюдается при пневмоцистной пневмонии?

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ часто осложняется пневмотораксом.

Что такое пневматоцеле? Какова его этиология?

Пневматоцеле — это транзиторные кистозные изменения, связанные с острой пневмонией или травмой. Они часто наблюдаются в верхних долях при пневмоцистной пневмонии.

Какое самое частое грибковое поражение наблюдается у больных СПИДом?

Криптококкоз, который поражает легочный интерстиций. Также у больных со сниженным иммунитетом часто встречается криптококковый менингит.

Часто ли у больных СПИДом встречается аспергиллез?

Нет. Однако он чаще встречается у больных с прогрессирующей стадией заболевания, которые особенно восприимчивы к грибку Aspergillus.

Что такое симптом ореола при ВИЧ?

Симптом ореола при ВИЧ

Симптом ореола
Плотное легочное образование, представляющее собой инвазивную аспергиллезную инфекцию, выявляется с характерным ореолом матового затенения вследствие паренхиматозных геморрагии

Это кольцо матового затемнения вокруг легочного узелка или другого образования, которое, как полагают, представляет собой паренхиматозное кровотечение. Симптом ореола возникает чаще всего при аспергиллезе вследствие грибковой инвазии в близлежащие небольшие сосуды, последующего ишемического некроза и геморрагии.

Что такое симптом воздушного полумесяца при ВИЧ?

Признак воздушного полумесяца при ВИЧ

Признак воздушного полумесяца
Плотное легочное образование, представляющее собой грибковую инфекцию, спадается внутри полости, оставляя при этом воздушную щель.

Это воздушный ободок или серп вокруг центрально расположенного плотного образования (мицетомы) внутри каверны. Воздушный полумесяц — это поздний признак некротического процесса: он возникает, когда мертвая ткань в полости каверны спадается. В дополнении к симптому ореола симптом воздушного полумесяца также часто встречается при аспергиллезной инвазии.

Чем отличается туберкулез у больного СПИДом от этой инфекции у больного без иммунодефицита?

Отличия тубуркулеза у пациента с ВИЧ и без:

  • Заболевание принимает внелегочные формы, часто поражая ЦНС.
  • Менее вероятно образование полостей.
  • Часто обнаруживаются большие конгломераты с нечеткими краями.
  • Туберкулиновая проба часто отрицательная.

Как часто встречаются микобактериальные инфекции при СПИДе?

Инфекция Mycobacterium avium у больного с ВИЧ

Сочетанная инфекции Mycobacterium avium с контралатеральным пневматоцеле после пневмоцистной пневмонии.
А. Присутствует обширное уплотнение с наличием полостей в верхней доле левого легкого, а также обструкция верхушечного сегментарного бронха в этой же доле.
В. В верхней доле правого легкого обнаруживаются тонкостенные полости, представляющие собой пневматоцеле после пневмоцистной пневмонии.

Довольно часто. Кроме туберкулеза, больные СПИДом поражаются Mycobacterium avium intracellulare. Эта оппортунистическая инфекция дает мало легочных проявлений и, следовательно, не выявляется на снимках, однако она может проявляться профузными поносами, синдромом мальабсорбции, анемией и желтухой.

Назовите три причины образования двусторонних узелков в легких у больных СПИДом?

  • Инфекции: грибковые или микобактериальные.
  • Септические эмболы.
  • Новообразования: лимфома или саркома Капоши.

Какова самая частая СПИД-ассоциированная опухоль?

Саркома Капоши. На втором месте — лимфома.

О какой опухоли следует думать при обнаружении на КТ легочных узелков в виде языков пламени?

Саркома Капоши при ВИЧ

Саркома Капоши при ВИЧ
Узелки в виде языков пламени и опухоль окружены участками легочных геморрагий.

Саркома Капоши. Узелки в виде языков лламени в действительности являются образованиями, окруженными областью легочной геморрагии неправильных очертаний, схожей с симптомом ореола. В дополнение к кожным поражениям красного или фиолетового цвета у больных саркомой Капоши появляются легочные симптомы — кашель и одышка.

Каковы КТ-признаки саркомы Капоши?

Саркома Капоши на КТ

Саркома Капоши на КТ
А. Неспецифические признаки в виде диффузных легочных узелков и двустороннего плеврального выпота с предшествующими слизисто-кожными поражениями говорят о диагнозе саркомы Капоши
Б. Сливные узелки проявляют сходство с отдельными уплотнениями. Также обратите внимание на прикорневую лимфаденопатию

На КТ грудной клетки обнаруживаются сливные легочные узелки, плевральный выпот, лимфаденопатия.

Какое радиологическое исследование помогает в дифференциальном диагнозе саркомы Капоши и других заболеваний, сопровождающихся наличием легочных узелков?

Сканирование с радиоактивным галлием. Инфекции и лимфома дают высокое накопление галлия, а при саркоме Капоши накопления нет.

Назовите три причины появления диффузных легочных инфильтратов у больных со сниженным иммунитетом?

  • Пневмоцистная пневмония.
  • Саркома Капоши.
  • Лимфоцитарная интерстициальная пневмония.

Какой тип лимфомы возникает у больных СПИДом?

СПИД-ассоциированная лимфома, как правило, В-клеточной природы. Этиологическим агентом обычно служит вирус Эпштейна-Барр, также вызывающий мононуклеоз.

Какие группы лимфатических узлов чаще всего поражаются при СПИД-ассоциированной лимфоме?

Как ни странно, 30-90 % случаев СПИД-ассоциированная лимфома являются экстранодальными, в основном поражая желудочно-кишечный тракт, печень, костный мозг и ЦНС. В 25 % случаев поражаются интраторакальные узлы как легочной паренхимы, так и плевры (по данным National Cancer Institute).

Какая интерстициальная пневмония встречается у больных со сниженным иммунитетом?

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (прелимфоматоз) встречается, но не часто. Она наблюдается у ВИЧ-инфицированных, особенно у детей, и у больных с аутоиммунными нарушениями, такими как ревматоидный артрит.

У ВИЧ-инфицированного больного появились диффузные везикулопустулезные высыпания, кашель и двусторонние узелки в легких. О каком заболевании следует думать в первую очередь?

О ветряной оспе, вызванной вирусом Varicella zoster. Пневмония развивается у 50 % больных с сохраненным иммунитетом, а при иммунодефиците риск значительно увеличивается. Признаки ветряной оспы неспецифические, но чаще всего обнаруживаются рассеянные, нечетко обозначенные легочные узелки.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.

Пневмония при ВИЧ

В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

  • лихорадка;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • чувство тяжести в грудной клетке;
  • утомляемость;
  • похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

· кашель с мокротой желтого цвета.

· першение в горле;

· субфебрильная температура тела.

· выраженный интоксикационный синдром;

· боль в грудной клетке;

· частый кашель с хрипами;

· увеличение лимфатических узлов;

· колебание температуры тела в течение суток.

· колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония - заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

  • плохо собранный фтизиатрический анамнез;
  • неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
  • некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
  • отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
  • отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
  • выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
  • тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Читайте также: