Что включает в себя профилактику раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации

Обновлено: 25.04.2024

На поле боя: наложение первичной асептической защитной повязки из ИПП; транспортная иммобилизация при повреждениях костей суставов и обширных повреждениях мягких тканей; своевременный вынос и вывоз раненых с поля боя; прием антибиотиков из индивидуальной аптечки.

На МПБ: исправление повязок; улучшение транспортной иммобилизации; антибиотики таблетированные или парентерально.

На МПП: введение антибиотиков в/м или введение их при проведении блокады; улучшение транспортной иммобилизация; введение столбнячного анатоксина; противошоковые мероприятия.

В ОМедБ дивизии; ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран; антибиотикотерапия; своевременное восполнение ОЦК; щадящая эвакуация пострадавших.

Анаэробная инфекция

Эта разновидность раневой инфекции относится к наиболее тяжелым осложнениям болевой травмы. При огнестрельных ранениях она возникает в 1-2% случаях, хотя возбудитель её обнаруживается после ранения в 90% случаях.

Анаэробная инфекция ран вызывается микробами из рода клостридий: Cl.perfingers, oedematiens, septicum, hystolitycum.

Основным источником загрязнения ран являются земля и одежда, особенно весной и осенью, когда боевые действия ведутся на размокшей почве.

В возникновении анаэробной инфекции имеет значение локализация ранения. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением кости она возникает у 75% раненых, а при ранении кисти - 1,4%, Чаще осложняются оскольчатые слепые ранения: в 1,5 раза чаще пулевых. Предрасполагающими факторами являются местные расстройства кровообращения шок, кровопотеря, охлаждение, переутомление, недоедание и пр.

Большое значение в возникновении анаэробной инфекции имеют запоздалая и неудовлетворительная мед.помошь, отсутствие иммобилизации, но самое основное это проведение несовершенной ПХО раны в поздние сроки, наложение первичного шва, неполноценная антибиотикотерапия.

Клиника. Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции б суток с момента ранения. Именно в этот период чаще всего в ране создаются благоприятные условия для развития и жизнедеятельности патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период при данном осложнении короткий - около 24 час., поэтому необходимо раннее распознавание этого осложнения. Запоздалая диагностика, как правило, приводит к неблагоприятному исходу, в связи с особенностями течения анаэробной инфекции: её клинические проявления развиваются бурно, нарастающими темпами, чего не наблюдается при других видах раневой инфекции.

Иногда течение раневой инфекции принимает молниеносный характер Тканевой некроз, отек развивается на глазах. Протеолиз мышц и эритроцитов приводит к образованию в тканях газов - водорода, сероводорода, аммиака, угольной кислоты, в подкожной клетчатке появляется геморрагический экссудат, гемолитические пятна на коже и т.д. Быстрое размножение анаэробов в ране, большое количество токсинов вызывают тяжелую интоксикацию организма. Её основные особенности: раннее проявление, быстрое прогрессирование и нарастающая тяжесть.

Анаэробная инфекция характеризуется многообразием и динамичностью клинических проявлений. При нарастании патологических процессов меняется и симптоматология анаэробной инфекции, однако, с практической точки зрения наиболее важны ранние симптомы:

1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающимся средствам боль. После ранения боль имеет определенную динамику. Первоначаль­ная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной инфекции). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образование большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль уменьшается или исчезает. В состоянии тяжелой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия!)

5. Отсутствие чувствительности и двигательной активности в дистальных отделах конечности - ранний и грозный признак развития анаэробной инфекции. Он может появится раньше всех других признаков.

6. Рентгенологическое выявление газа в окружающих рану тканях.

8. Пульс 100-120 в мин. Нередки "ножницы": пульс растет, а температура снижается.

9. А/Д при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается.

10. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускоренная СОЭ.

11. Иктеричность склер, обусловленная гемолизом эритроцитов.

12. ЖКТ: язык сухой, обложен, мучительная жажда. Появление тошноты и рвоты - признак нарастающей интоксикации.

13. Выражение лица: бледность с землистым оттенком, плаза запавшие, черты лица заостряются.

14. Эйфория или резкое возбуждение. Возможна заторможенность до тяжелой депрессии. Сознание сохраняется вплоть до смертельного исхода.

В зависимости от клинического течения различают: молниеносную:

-быстропрогрессирующую (развивается ч/з 1-2 суток после ранения);

-медленно прогрессирующую формы.

В зависимости от характера патологического процесса анаэробную инфекцию подразделяют на следующие формы:

- с преобладанием газообразования - газовая форма;

- с преобладанием отека - злокачественный отек;

В зависимости от глубины поражения тканей выделяют:

Клинические признаки анаэробной инфекции не всегда стремительно нарастают, бывают и медленно текущие формы, при которых врач должен быть особенно внимательный к динамике симптомокомплекса. Общие принципы профилактики изложены в разделе гнойной и гнилост­ной инфекции.

Лечение молниеносных форм анаэробной инфекции начинается с ОмедБ, где есть специальная анаэробная палатка, предназначенная для хирургического лечения и послеоперационного пребывания пострадавших с анаэробной инфекцией ран.

Оперативные вмешательства проводятся в экстренном порядке. Они бывают З-х типов:

I. Широкие "лампасные" разрезы на поврежденном сегменте конечности;

2. Разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей;

З. Ампутации и экзартикуляции.

Операции проводятся под общим обезболиванием с последующим проведением антибиотикотерапии дезинтоксикации, гемотрансфузии, усиленное питание, уход.

Дальнейшее лечение больных с анаэробной инфекцией проводится в ВПХГ "Бедро и крупные суставы", в котором открывают либо отделение, либо выделяют несколько палат для лечения этой категории больных.

Эго грозное осложнение вызывается попаданием в рану спор столбнячной палочки Cl.tetani, в 1-1,5% от всех раненных. Смертность от столбняка – 88,9%. В то же время, у привитых он возникает у 0,6-0,7 % на 1000 раненых.

Возбудитель столбняка широко распространен в природе, устойчив к факторам внешней среды, переходя в вегетативную форму и размножаясь в ране выделяет два вида токсинов: - нейротоксин (тетаноопазмин) и - тетанолизин, вызывающий гемолиз.

Специфических изменений в ране столбнячная палочка не вызывает. Клиника заболевания обусловлена действием тетаноспазмина. Всасываясь в кровь он поступает к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, продолговатый мозг, ретикулярную формацию. Токсин снимает тормозное влияние со вставочных нейронов, полисинаптических дуг на мотонейроны, вследствие этого на мышцы постепенно поступают импульсы возбуждения, возникающие как спонтанно, так и под влиянием неспецифических раздражителей. Мышцы приходят в состояние ригидности, усиливающиеся периодически общими клоническими судорогами. Нарушению нервной регуляции и возникающих в связи с этим судорогам принадлежит ведущая роль в патогенезе столбняка. При этом заболевании имеет место интоксикация центров продолговатого мозга, приводящая к депрессии дыхания гипотензии, расстройствам сердечной деятельности и гипертермии. Т.о. при столбняке первичные расстройства внешнего дыхания на почве судорог ларинго-бронхоспазма, нарушения проходимости дыхательных путей вследствие затрудненного отхождения мокроты усугубляются расстройствами дыхания центрального характера. Все это приводит к тяжелой гипоксии, биохимическим сдвигам в организме и прежде всего к ацидозу.

Клиника столбняка. Инкубационный период – 1-б0 дней. Чем длиннее инкубационный период, тем легче протекает столбняк, тем благоприятнее его исход. Первые клинические признаки столбняка, как местного, так и общего, в среднем появляются ч/з 7-10 дней.

Местный столбняк встречается редко. Признаки: во время перевязок выявляются сокращения мышц раненой конечности. Повторный судорог мышц можно выявить поколачиванием по мышцам раненой конечности. Заболевание проявляется в повторных приступах тонических и клонических судорог только в пораженной части тела. Прогноз хороший.

Общий столбняк - В клиническом течении выделяют 4 периода: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Предвестники столбняка - головная боль, боль в ране, повышенная реакция на свет, шум, перевязку, транспортировку и т.д.

Начальный период. Тризм - судорожное сокращение мимических мышц: гово­рит сквозь зубы, не может жевать. При пальпации - напряжение переднего отдела жевательной мышцы. Параллельно с этим возникает тянущая боль и ригидность шеи, затылка, спины, поясничной обл.. Дисфагия ранний и угрожающий симптом. Вскоре появляются судороги и начало их с сардонической улыбки. Весь перечисленный симптомокомплекс протекает на фоне гипертермии и потливости.

Период разгара. Характеризуется распространенным, тоническим сокращением длинных разгибальных мышц спины (опистотонус), всех мышечных групп туловища (грудной клетки, живота) и мышц конечностей. В тяжелых случаях тело человека изгибается как дуга. Судороги мышц конечностей всегда резко болезненны, иногда они настолько сильные, что могут приводить к разрыву мышц, переломам костей и вывихам в суставах. Тонические судороги могут сменяться клоническими, напоминающие эпилепти­ческий припадок. Параллельно с этим нарастают признаки интоксикации, присоединяется фаринго-ларингоспазм, спазм диафрагмы, что может привести к остановке дыхания.

В благоприятных случаях период выздоровления наступает через 2-3 недели. Весь симптомокомплекс при этом постепенно теряет свою выраженность и исчезает. Полное выздоровление наступает через 5-6 недель с момента появления первых симптомов заболевания.

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

  • Онлайн
    формат
  • Диплом
    гособразца
  • Помощь в трудоустройстве

Задание 1. Выберите один правильный ответ.

1. Медицинская эвакуация-это:

а) Комплексной характеристикой ЧС включающая содержание объем и организацию.

б) Система мероприятии о удалении из зоны катастрофы пораженных нуждающихся мед.помощи и лечение за него предела.

в) Отрасль медицины, представляющая собой систему научной знаний и сферу практических деятельности.

г) Люди погибших и пропавших близости ЧС.

2. Эвакуация населения при чрезвычайных ситуациях осуществляется:

а) Показателем общего состояния пострадавших.

б) Эвакуацинно-сортировочным признаком.

в) Возрастным показателям.

г) наличию транспортных средств.


3. Этап медицинской эвакуации это :
а) Участок от места ранения до ближайшего лечебного учреждения.
б) Все учебные учреждения , расположенные вблизи очага катастрофы.
в) Участок пути между лечебными учреждениями, в которых оказывается мед. помощь пострадавшим.
г) Лечебные учреждения, развернутые и работающие на путях эвакуации.


4. Основным принципом в оказании медицинской помощью в очаге ЧС является.
а) Преемственность.
б) Непрерывность.
в) Своевременность и полнота ПМП.
г) Последовательность.


5. Начальным видом оказания ПМ пострадавшим считается:
а) Первая врачебная.
б) Само и взаимопомощь.
в) Первая медицинская.
г) Специализированная.


6.В основу медицинской сортировки при ЧС берется:
а) Установление диагноза заболевания поражения и его прогноза.
б) Состояние раненого больного и нуждаемость в эвакуации на последующих этапов.
в) Тяжесть ранения заболевания и срочность оказания МП:

г)Срочность проведения лечебных и эвакуационных мероприятий.

7.Различают следующие виды медицинской сортировки:

а) Пунктовая, эвакуационная.

б) Прогнастическая, эваконтранспортная.

в) Такнзитная, эваконтранспортная.

г) Эваконтранспортная, внутрипунктовая.

8.При медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных:

а) Опасные для окружающих, нуждающихся ВМП на данном этапе, не нуждающихся в ВМП на данном этапе,

б) Опасные для окружающих, легко раненные ,не транспортабельные

в) Агонирующие, нетранспортабельные, опасные для окружающих

г) Легко раненые, средней степени тяжести, тяжело раненые.

9.Профилактика раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации включает:

а) Первичную хирургическую обработку ран, наложение асептической повязки , эвакуацию в больничную базу

б) Антибиотикотерапию, обезболивающее, инфузионную терапию

в) Наложение асептической повязки на место поражения, надежная транспортная иммобилизация, раненная антибиотикотерапия ,новокаиновые блокады, активная иммунизация, исчерпывающая первичная хирургическая обработка ран, восполнение кровопотери

г) Транспортную иммобилизацию, асептическую повязку на раны обезболивания, первичную хирургическую обработку ран.

10.Фактор, способствующий эффективности управления при организации мероприятий по ликвидации последствии катастроф:

а) Полнота информации и содержание принятого решения по ликвидации последствия катастрофы

б) Правильная оценка остановки

в) Обеспеченность медицинской службы персонала и имуществом


11. Что понимают под медицинской эвакуацией:
а) Вывоз пораженных из очага
б) Транспортировка пострадавшего домой
в) Транспортировка пострадавшего до лечебного учреждения
г) Объяснить пострадавшему как добраться до лечебного учреждения.

1 2. Какие транспортные средства помимо автомобилей используются для транспортировки пострадавшего:
а) Велосипеды
б) Мотоциклы
в) Поезда
г) Самолеты.


13.С каким раненым запрещается эвакуировать пострадавших:
а) Шок 2 и 3 степени
б) Сотрясение головного мозга
в) Невосмоленная тяжелая кровопотеря
г) Переломы конечностей.


14. Какие принципы положены в основу управления МСГО:
а) Оперативность и гибкость реагирования на изменение обстановки
б) Единоначалие
в) Не помогать людям при эвакуации.


15. Оптимальные сроки оказания помощи для пострадавших.
а) 4 и 5 часов
б) 2 и 48 часов
в) 8 и 12 часов
г) 14 и 18 часов .


Установите последовательность действий

16. Для успешного проведения сортировки на этапах мед. эвакуации необходимо создание соответствующих условий :

А) выделение мед. Сестры – диспетчера, для регуляции размещения поступающих пораженных и их дальнейшего движения

Б) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной ёмкостью помещений для размещения пораженных рядами с хорошими переходами и подходами к поражённым

В) организация вспомогательных органов сортировки, распределительные посты, сортировочные площадки

Г) создание сортировочных бригад и их оснащение средствами диагностики, и фиксации результатов сортировки

Задачами медицинском помощи по профилактике раневой инфекции на догоспитальном этапе являются предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в зоне повреждения.

— применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей,

Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные па предупреждение инфекционных осложнений ранений:

Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях большинство раненых доставляются на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2–3 часов. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 суток. В этих условиях инфекционные осложнения на этапе оказании квалифицированной медицинской помоши, как правило, не успевают развиться. Профилактика инфекционных осложнений ранений включает:

1. Обязательное выполнение первичной хирургической обработки входного и выходного отверстии огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств.

3. Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра в 100–300 мл 0 25% раствора новокаина, как в процессе первичной хирургической обработки, так и раненым, которым выполняется только туалет ран.

4. Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введении в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока ), с периодичностью, поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

5. При выполнении первичной хирургической обработки у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное тканей с антибиотиками.

— транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, которым первичная хирургическая обработка не выполнялась,

— иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта либо модулями аппарата Илизарова после выполнения первичной хирургической обработки.

7. При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения живота и таза с повреждением полых органов, повреждения сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей) антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200 мл 0 5% раствора).

8. Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи до тех пор, пока это подозрение не будет Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции ("анаэробную"). Для исключения контактного пути передачи инфекции необходимо для раненых с анаэробной инфекцией создать должный режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции. При благоприятном течении процесса эвакуация оказывается возможной лишь через 7–8 дней после оперативного

Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционными осложнениями осуществляется в военных полевых госпиталях ГБ в соответствии с локализацией ранений. Она включает весь комплекс современных мероприятий при раневой инфекции. Раненые и пораженные с острыми формами раневой инфекции не подлежат эвакуации в ТГМЗ до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации. При затяжных формах инфекционных осложнений, требующих длительного лечения и повторных реконструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуируются в тыл страны.

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

  1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
  2. Профилактические прививки противостолбнячные.
  3. Быстрый и щадящий вынос из очага
  1. Соблюдение асептики и антисептики.
  2. Асептические повязки.
  3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
  4. Транспортная иммобилизация.
  5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока
  1. Ранняя и полноценная ПХО.
  2. Исключение первичного хирургического шва
  1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
  2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции
  1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
  2. Внутривенное озонирование.
  3. ГБО.
  4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

Раневая инфекция - ближайшее (3-7 дней) осложнение огнестрельных ранений.

Факторы, определяющие возможность развития раневой инфекции

Местные - локализация раны, характер раны, тяжесть разрушения тканей, сроки и качество ПХО.

Общие - обескровливание, шок (гипоксия тканей), нервное истощение, неполноценное питание, охлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

Первичное и вторичное микробное загрязнение

Виды раневой инфекции: гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, дифтерия раны, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

Гнойная инфекция раны

Частота (Великая Отечественная война) 4,9% при пулевых ранениях, при осколочных ранениях - 3,7%.

Война во Вьетнаме - в 5% ран мягких тканей, несмотря на использование антибиотиков; у 30% при огнестрельных переломах.

Очаговые проявления гнойной инфекции раны: нагноение ра­ны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимфаденит, остеомие­лит, гнойный артрит.

Общие проявления гнойной инфекции раны: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.

Патофизиология нагноения раны:

- сущность нагноения - очищение от мертвого;

- нагноение и регенерация - единый биологический процесс;

- развитие нагноения начинается с участков некроза ранево­го канала;

- распространение гнойной инфекции связано с растворением микробными энзимами мертвых тканей;

- грануляции являются биологическим барьером для рас­пространения гнойной инфекции;

- до образования грануляций барьерными функциями обла­дает раневой экссудат, белки плазмы, лейкоциты, протеолитические ферменты.

Общие клинические проявления раневой инфекции: t o , учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ.

Местные проявления раневой инфекции: боли в ране, покраснение кожи, отечность, боли при пальпации раны, отделяемое из рапы, лимфангоит, лимфаденит.

а). Общие - борьба с шоком, кровопотерей, хорошее обезболи­вание, полноценная иммобилизация, полноценное питание, анти­биотики.

б). Местные - гигиена кожи, одежды, закрытие рапы повязкой, ПХО, местное применение антибиотиков и антисептиков.

Лечение местных гнойных осложнений:

Общая задача лечения - удаление из раны мертвых тканей, создание в ней условий, неблагоприятных для развития мик­роорганизмов.

Вторичная хирургическая обработка:

- удаление мертвых тканей;

- повязка с антисептиком.

Непременное условие вторичной хирургической обработки - полное обезболивание!

Местное лечение после ВХО:

- ускорение очищения раны посредством ферментов (трип­син, хнмотрипсин, стрептокиназа);

- кожная пластика, вторичные швы.

Общее лечение после ВХО:

- покой раненого, хороший уход и питание;

- антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а);

- переливание крови и белковых препаратов;

- пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-глобу­лин; анатоксин, прямые переливания крови).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Читайте также: