Цифран от молочницы отзывы

Обновлено: 08.05.2024

Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста является одним из показателей здоровья, так как играет большую роль в поддержании микроэкологического статуса. Взаимодействие между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагинального эпителия осуществляется на клеточном и молекулярном уровнях и постоянно контролируется со стороны ряда систем макроорганизма. Результатом этого взаимодействия являются создание и поддержание высокой колонизационной резистентности вагинального эпителия к внедрению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [1–6].

Бактериальный вагиноз выделен из категории неспецифических вагинитов в отдельную нозологическую форму. К нему относят патологические состояния во влагалище, сопровождающиеся нарушениями качественного и количественного состава нормальной микрофлоры и не связанные с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), грибами или простейшими.

Согласно современным представлениям, бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который связан с дисбиозом вагинального биотопа. Нарушение микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода и увеличением количества Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptoicoccus spp., M. hominis, U. urealyticum).

Гарднереллы, как и лактобациллы, обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. Gardnerella vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся лейкотоксическим фактором. Гемолизин, воздействуя на эритроциты, вызывает образование многочисленных пор в эритроцитарной мембране, а также оказывает влияние на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения. Этим и объясняется отсутствие существенной лейкоцитарной инфильтрации, т. е. активности лейкоцитов в присутствии Gardnerella vaginalis.

Определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза играют представители семейства Mycoplasmataceae — Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. 70% выделенных штаммов Ureaplasma urealyticum относятся к биовару Parvo, 23,3% — к биовару Т960. Большинство пациенток, у которых была выделена Ureaplasma urealyticum, относящаяся к биовару Parvo, имели в прошлом раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, наличие одновременно нескольких половых партнеров, большое количество беременностей и абортов, а также сопутствующие гинекологические заболевания и ИППП.

При обследовании половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом морфотипы ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов выявлялись у 25% мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались только у 3,1% [2].

В результате субмикроскопического исследования вагинального экссудата пациенток с бактериальным вагинозом определены структурно-функциональные особенности микробных клеток, участвующих во взаимодействии друг с другом, при этом клетки организма-хозяина представлены преимущественно плоским эпителием. Установлена грамвариабельность Gardnerella vaginalis вне зависимости от характера микробных ассоциаций. Анализ электронограмм продемонстрировал, что структурная организация Gardnerella vaginalis, адгезированных на поверхности эпителиальных клеток, не зависела от сочетания бактериального вагиноза с другими инфекционными агентами.

При сочетании бактериального вагиноза с Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum наблюдали значительное количество микроорганизмов в межклеточном пространстве и бактерий, морфологически идентичных микоплазмам [2].

Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16–23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальным вагинозом жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли в низу живота. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.

Диагностика бактериального вагиноза основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания, результатах лабораторных тестов — микроскопического исследования материала, аминного теста и рН вагинального экссудата [3].

При сборе анамнеза выясняют:

проведение в прошлом терапии антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами;
наличие гинекологических, эндокринных заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.;
соблюдение правил личной и половой гигиены;
данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;
применение и методы контрацепции.

Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании наличия трех критериев из нижеперечисленных:

гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах;
рН влагалищного экссудата > 4,5;
положительный результат аминного теста (появление рыбного запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10%-ным раствором КОН в равных пропорциях);
изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата.

Обследование пациентки следует проводить не ранее, чем через 72 ч после последнего полового контакта (без использования презерватива); оно не проводится также во время менструации. В течение 3 нед до обследования женщина не должна получать терапию системными и местнодействующими антибактериальными препаратами [3].

При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки:

Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при иммерсионной микроскопии:

1 балл (+) — до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество (скудный рост);

2 балла (++) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;

3 балла (+++) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;

4 балла (++++) — более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.

Так как Gardnerella vaginalis может быть обнаружена у здоровых женщин, культуральное исследование и ПЦР-диагностику для идентификации Gardnerella vaginalis не проводят. Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза и исключения возбудителей ИППП.

При культуральном исследовании могут быть обнаружены изменения, характерные для бактериального вагиноза: общая микробная обсемененность превышает 10 9 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов (чаще в небольшом титре); полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vaginalis; отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра (< 10 4 КОЕ/мл).

На основании проведенных исследований в настоящее время рекомендуется в план ведения пациенток включать:

анализ субъективных и объективных проявлений заболевания, данных акушерско-гинекологического и полового анамнеза с акцентом на перенесенные или сопутствующие заболевания урогенитальной системы;
комплексную оценку микробиоценоза влагалища, включающую идентификацию возбудителей ИППП;
идентификацию Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum культуральным методом с количественной оценкой возбудителей;
определение биопринадлежности Ureaplasma urealyticum для решения вопроса о выборе тактики дальнейшего ведения пациентки;
целесообразно привлекать специалистов смежных дисциплин (гинекологов, урологов) при наличии сопутствующих заболеваний урогенитальной системы;
клинико-микробиологическое обследование половых партнеров (профилактическое лечение половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом в настоящее время признано нецелесообразным).

Целью лечения является уменьшение выраженности клинических симптомов, нормализация лабораторных показателей, предотвращение развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.

Результаты лабораторных исследований в норме следующие.

Лечение

Основное направление терапии — применение местных или системных антибактериальных препаратов с антианаэробным эффектом.

Показано применение клиндамицина. Препарат является 7-дезоксипроизводным линкомицина, ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в макроорганизме и чувствительности микроорганизма. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии), гарднерелл, микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину вырабатывается медленно. При приеме внутрь клиндамицин всасывается лучше, чем линкомицин. После внутримышечного введения максимум его концентрации в крови отмечается через 2–2,5 ч. Препарат хорошо проникает в жидкости и ткани организма, выводится с мочой и желчью. При нарушении функции почек и печени выведение клиндамицина замедляется. При бактериальном вагинозе можно назначать одну из лекарственных форм клиндамицина: крем 2%-ный 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в день (на ночь) в течение 6 дней; овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней; капсулы 300 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней.

Клиндамицин разрешенн к применению у беременных в виде 2%-го крема 5 г (разовая доза) интравагинально 2 раза/сут в течение 5 дней.

Также при бактериальном вагинозе можно назначать метронидазол. Он обладает широким спектром действия в отношении простейших, подавляет развитие Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica и лямблий. В отношении анаэробных бактерий препарат высокоэффективен. Метронидазол хорошо всасывается при приеме внутрь, проникает в органы и ткани, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, накапливается в печени. Период полувыведения препарата составляет 8–10 ч, полностью выводится из организма через 1–2 сут после введения. Метронидазол в основном выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов, частично — с калом. При применении метронидазола могут отмечаться потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, диарея, головная боль, крапивница, зуд. Эти явления проходят после окончания лечения или отмены препарата. Возможна лейкопения. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, нарушениях кроветворения, остром течении заболеваний центральной нервной системы. Во избежание развития тяжелых побочных реакций следует предупреждать пациентов о недопустимости приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 ч после ее окончания. При бактериальном вагинозе можно применять одну из следующих схем лечения с использованием метронидазола:

гель 0,75% 5 г (разовая доза) интравагинально (на ночь) в течение 5 дней;
таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней;
таблетки 2 г внутрь однократно.

Также используют и другие производные метронидазола:

тинидазол (Тинидазол-Акри, Веро-тинидазол), таблетки 2 г внутрь однократно;
орнидазол (Орнидазол-Веро), таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 5 дней.

Ранее было проведено сравнительное изучение эффективности местнодействующих пробиотиков. Поскольку не было выявлено достоверных отличий в результатах лечения у пациенток, получавших и не получавших эти средства, в настоящее время их не рекомендуют при лечении бактериального вагиноза [3].

При сочетании бактериального вагиноза с ИППП, одновременно применяют антибактериальные препараты в соответствии с нозологической формой заболевания [2]. При неосложненной гонорейной инфекции назначают цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 250 мг (препарат является цефалоспориновым антибиотиком III поколения; после внутримышечного введения пик концентрации в крови отмечается через 1,5 ч; из организма выводится медленно). При обнаружении хламидий и/или микоплазм показано применение антибиотиков — макролидов, тетрациклинов.

Высокий терапевтический эффект, хорошая переносимость способствовали значительному распространению применения макролидов. Их антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны вызывать и бактерицидный эффект. Кроме антибактериального действия, макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Представителем III поколения макролидов является джозамицин (Вильпрафен). Этот антибиотик быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях. Максимальная концентрация достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л; связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема. Концентрация джозамицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах примерно в 20 раз выше, чем в других клетках организма. Препарат биотрансформируется в печени до менее активных метаболитов. Джозамицин выводится главным образом с желчью, выведение же с мочой составляет менее 20%. Препарат назначается по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Из группы тетрациклинов при ИППП наиболее эффективен доксициклин; в последние годы широко применяется Юнидокс Солютаб. Препарат отличается от Доксициклина гидрохлорида нейтральной реакцией, оказывает меньшее раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта и обладает улучшенными противомикробными и фармакокинетическими свойствами. Юнидокс Солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах.

Таблетки Юнидокс Солютаб обладают контролируемой растворимостью. Их можно не только принимать внутрь целиком или по частям, но и быстро приготовить из них сироп, суспензию (растворив таблетку в 20 мл воды) или раствор (растворив таблетку в 100 мл воды), которые обладают приятным вкусом. Таблетки растворяются в воде в течение 5–10 с, в биологических жидкостях — в течение 1 мин, превращаясь в равномерную суспензию.

Юнидокс Солютаб всасывается полностью. Биодоступность препарата составляет 95%. Через 2 ч после приема (200 мг в первый день и 100 мг в последующие дни) уровень в сыворотке составляет от 1,5 до 3 мг/мл. Препарат на 80–90% связывается с белками плазмы, хорошо проникает в ткани, накапливается в ретикулоэндотелиальной системе. Период полувыведения составляет 16–18 ч, после приема повторных доз — 22–23 ч.

Ранее были отмечены преимущества, заключающиеся в отсутствии побочных эффектов по типу эзофагитов, встречающихся при применении обычных форм Доксициклина гидрохлорида, способности накапливаться в высоких концентрациях в репродуктивных органах и активно воздействовать на инфекционный агент.

Юнидокс Солютаб назначают в дозе 200 мг в течение 10 дней.

Лабораторный контроль эффективности терапии следует проводить непосредственно по окончании этиотропного лечения: при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, необходимо констатировать степень эрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом; при посеве вагинального отделяемого — выявлять случаи колонизации факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.

При сочетании бактериального вагиноза с урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом лабораторный контроль необходимо повторить через 3 нед по окончании терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

В статье обсуждаются вопросы рациональной антибактериальной профилактики в оперативной гинекологии. Авторы считают, что проведение такой профилактики целесообразно при всех, в том числе и малых гинекологических операциях. Описаны фармакокинетические свойства цифрана ОД; доказано, что однократный прием препарата за 4 ч до операции эффективен для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Явное экономическое преимущество метода периопераиионной профилактики на фоне равной клинической эффективности требует серьезного обсуждения и внедрения в клиническую практику как стандарт ведения больных.

The paper discusses the problems of rational antibacterial prophylaxis in operative gynecology. The authors consider it expedient to implement this prophylaxis during all, including small, gynecological operations. The pharmacokinetic properties of cifran OD are described; there is evidence for that a single administration of the drug 4 hours before surgery is effective to prevent postoperative infectious complications. The obvious economic advantage of the perioperative preventive method with the equal clinical efficiency calls for thorough discussion and introduction for clinical practice as the standard for management of patients.

В хирургии наиболее эффективным методом профилактики послеоперационных инфекционных осложнений считается применение антибиотиков в пери-операционном периоде. Суть современной антибактериальной профилактики заключается в достижении необходимых концентраций препарата в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3—4 ч после операции [1, 2]. Профилактическое назначение курса антибиотикотерапии длительностью от 2 до 7 дней, практикуемое во многих хирургических стационарах России, в настоящее время считается устаревшим. Выбор наиболее подходящего антибактериального препарата для профилактики представляется более важным, чем для лечения, так как препарат назначается практически всем больным, направляемым на оперативное лечение. Однако до сих пор существует проблема выбора наиболее приемлемого препарата для профилактики постхирургических инфекций, дискутируется проблема поддержания эффективных бактерицидных концентраций антибиотика в сыворотке крови и тканях. Современные тенденции и рост числа больных, требующих хирургического лечения и сохраняющаяся, несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и шовного материала, высокая частота инфекционных послеоперационных осложнений, обусловливают необходимость разработки, совершенствования и внедрения эффективных методов их профилактики. Важны также экономические аспекты антибактернальной профилактяки.

Развитие постхирургических инфекций зависит от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма, типа операции и ряда факторов, известных как "факторы риска".

Основываясь на общепринятой в хирургии классификации оперативных вмешательств, основанной на вероятной степени риска инфекционных осложнений, для практической гинекологии мы также выделили четыре основных типа хирургических вмешательств: "чистые", "условно-чистые", "загрязненные" и "грязные" операции.

К "чистым" операциям мы отнесли все операции, выполняемые в плановом порядке с использованием абдоминального доступа без вскрытия влагалищной трубки в отсутствие местной или системной инфекции.

К "условно-чистым" мы отнесли операции, выполняемые с использованием абдоминального (со вскрытием влагалищной трубки) или влагалищного доступа, комбинированные и травматичные операции, а также операции с применением аллопластических материалов.

К "загрязненным", или контаминированным, операциям мы отнесли все повторные чревосечения, операции, выполняемые в условиях тяжелого спаечного или хронического воспалительного процесса в малом тазу (с использованием как влагалищного, так и абдоминального доступа).

"Грязными" мы посчитали все операции, выполняемые на фоне острого, подострого или гнойного воспалительного процесса гениталий, и операции на органах с высокой бактериальной обсемененностью (Например, операции со вскрытнем кишечника у пациенток с обширным ретроцервикальным эндомет-рнозом, реконструктивные операции при гснитальных свишах и т.д.), К "грязным" операциям мы отнесли также все вмешательства, выполненные в условиях острой инфекции или гнойного процесса любой локализации.

Проанализировав тот факт, что в настоящее время практически все пациентки, подвергающиеся хирургическому лечению, имеют хотя бы 2—3 фактора риска развития инфекционных осложнений, мы считаем, что проведение антибактериальной профилактики целесообразно при всех, в том числе и малых гинекологических операциях, таких как искусственный аборт.

Противопоказанием к проведению антибактериальной профилактики является наличие поливалентной аллергии к антибиотикам, поскольку риск развитая аллергических реакций, в том числе аллергического шока, превышает возможную пользу от проведения такой профилактики.

При выборе препарата для антибактериальной профилактики мы ориентировались на следующие основные параметры препарата:

1)фармакологические свойства;
2)клиническая эффективность применения;
3)стоимость.

На основе изучения клинико-фармакологических и фармакокинетических свойств различных антибактериальных препаратов для проведения профилактики нами выбран ципрофлоксацин (цифран ОД) -бактерицидный препарат пролонгированного действия из группы фторхинолонов второго поколения.

Цифран ОД — покрытые оболочкой двухслойные таблетки, содержащие 1000 мг ципрофлоксацина: 35% ципрофлоксацина быстрого высвобождения и 65% ципрофлоксацина замедленною высвобождения. Наружный слой таблетки состоит из слоя быстрого высвобождения, внутренний - из слоя замедленного высвобождения (ципрофлоксацин гидрохлорид моногидрат), что обеспечивает увеличение периода полувыведения (Т_1/2) до 13,5 ч. Максимальная концентрация препарата в крови (C_max 2,2 мг/мл) создается через 5 ч после приема препарата, при этом его концентрация в крови, превышающая минимальную подавляющую концентрацию против главных возбудителей (МПК 0,5 мг/мл), сохраняется до 12—13 ч.

Спектр активности примененного фторхинолона (цифрана ОД) охватывает наиболее часто встречающихся возможных возбудителей послеоперационных инфекций:

1)грамположительную кокковую флору (раневая инфекция);
2)грамотрицательную флору (эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек);
3)возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Основными, с нашей точки зрения, положительными свойствами препарата, обусловливающими его применение с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, являются следующие:

контроль за возможными возбудителями инфекции в течение 24 ч;
спектр антибактериального действия, достаточный для антибактериальной профилактики;
биодоступность для органов малого таза;
удобство применения;
возможность продолжения курса лечения при необходимости (удобный переход к антибактериальной терапии при наличии или возникновении показаний в процессе операций) за счет продолжения приема препарата через 24 ч и далее в течение 5—7 дней
возможность усиления антибактериальной (антианаэробной) активности за счет сочетанного применения нитроимидазолов (пероральный прием).

С учетом характера типа оперативного вмешательства и наличия факторов риска нами выработаны следующие схемы антибактериальной профилактики:

1) при "чистых" операциях с наличием минимальных (менее двух) факторов риска и при "условно-чистых" операциях одну таблетку цифрана ОД (1000 мг) целесообразно принимать внутрь однократно за 4 ч до операции, запивая небольшим количеством жидкости;
2) при "загрязненных" операциях целесообразно принимать внутрь одну таблетку цифрана ОД (1000мг) однократно за 4 ч до операции совместно с нитроимидазолами (например, 0,5 г трихопола), запивая небольшим количеством жидкости, через 12 ч после первого приема дополнительно принять 0,5 г трихопола.

Из 98 оперированных нами женщин 70 пациенткам проведена периоперационная антибактериальная профилактика цифраном ОД (из них 51 получала цифран ОД однократно, 19 — цифран ОД совместно с метронидазолом). 28 пациенткам (группа сравнения) в послеоперационном периоде назначен традиционный профилактический курс антибактериальной терапии в течение 7 дней (цефтриаксон по 1 г 3 раза в день внутримышечно). Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 96 (97,6%) пациенток, у 2 (2,4%) больных развились осложнения. Обе пациентки были из группы больных, в которой применялся профилактический курс антибактериальной терапии. Осложнения носили неинфекционный характер: у одной пациентки развился дисбактериоз, у другой отмечена аллергическая реакция на введение антибиотика (сыпь).

Инфекционные осложнения не развились ни у одной больной в обеих группах.

Таким образом, однократное применение цифрана ОД с клинической точки зрения оказалось не менее эффективным, чем традиционная профилактическая схема послеоперационного назначения антибактериальных препаратов, при этом значительно снизился риск развития аллергических и дисбиотических нарушений.

Нами было проведено исследование по сравнительной оценке экономической эффективности периоперационной антибактериальной профилактики цифраном ОД (1000 мг) и стандартного курса антибактериальной терапии длительностью 7 сут (цефтриаксон).

Данное фармакоэкономическое исследование проведено как анализ минимизации затрат (сравнение 2 методов лечения или более, дающих одинаковые клинические результаты).

В нашем случае были исключены затраты на лечение инфекционных послеоперационных осложнений в обеих группах ввиду их отсутствия, и фармакоэкономическое сравнение было сведено к опенке суммарной стоимости антибактериальной профилактики и стоимости профилактического курса антибактериальной терапии, а также стоимости лечения аллергических и дисбиотических осложнений в контрольной группе.

Больные контрольной группы получали дополнительно значительно больше лекарственных препаратов, не относящихся к группе антибиотиков. Это объясняется увеличением объема инфузионной терапии, дополнительным назначением антигистаминных и противогрибковых препаратов и эубиотиков при возникновении дисбактериоза и аллергических реакций.

При оценке финансовых расходов мы ориентировались на фиксированные цены жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Общая стоимость лечения в группе, где проводилась периоперационная антибактериальная профилактика, и в группе сравнения существенно различалась. Стоимость периоперационной антибактериальной профилактики цифраном ОД в расчете на одну больную составила 0,75 доллара США, в группе сравнения (проведение профилактического курса антибактериальной терапии) — 14,1 доллара CILIA, т.е. почти в 60 раз больше.

Следует также отметить, что пероральное применение препарата значительно облегчает труд и высвобождает время медицинского персонала, затрачиваемое на проведение инъекций. Экономятся также средства, необходимые для закупки шприцев,, спирта и т.д.

Таким образом, преимущество периоперационной профилактики цифраном ОД при равной клинической эффективности заключается в следующем:

отсутствие побочных реакций, связанных с длительным применением антибиотиков;
значительная экономия материальных средств и времени медицинского персонала;
исключения инъекционных инфильтратов, абсцессов;
возможность при необходимости продолжить курс лечения (удобный переход к антибактериальной терапии при наличии или возникновении показаний в процессе операции).

Таким образом, однократный прием цифрана ОД обеспечивает эффективную профилактику послеоперационных гнойно-септических осложнений у гинекологических больных. Отсутствие побочных эффектов и значительное снижение экономических затрат подчеркивает его преимущество перед проведением традиционного курса профилактической антибактериальной терапии.

ЛИТЕРАТУРА
1 Антибиотикопрофилактика в хирургии. Под ред. В.К. Госгищева: Методические рекомендации 1997: 24.
2 Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. М: Центр по биотехнологии, медицине и фармации 2002; 127.

Достоинства: Удалила зуб,с кистой,врач прописал цвфран,более гадости я не пила никогда.4 дней пью а мне ещё завтра ,такая горечь во рту после него ,уже и шоколад ем после приема что-бы это горечь исчезло и все-равно не исчезает ,до потери сознания такое состояние до того тошнота .

Моему мужу назначали Цифран для лечения простаты. Препарат хороший, помог. Несмотря на то, что это антибиотик, действует очень мягко. Побочных реакций никаких не вызывает. У мужа любые антибиотики до этого вызывали расстройство желудка. А после приема Цифрана все хорошо.

Лор-врач назначил мне цифран ст при тонзиллите. Написал еще к нему пробиотики, чтоб не произошло нарушение миклофлоры кишечника. Я действовал полностью, согласно всем назначениям и избавился от болезни в минимальные сроки. Через 7 дней уже вышел на работу.

Препарат может быть и эффективен, но я не много сам виноват. После удаления двух зубов, стоматолог мне назначил антибиотик – Цифран СТ. Я решил не придерживаться дозировки, прописанной врачом, а решил действовать согласно инструкции. О чем сильно пожалел уже спустя два дня. Наверно, переборщил, и началась жуткая аллергия. Поэтому, не экспериментируйте самостоятельно.

Этой зимой сильно заболела гриппом, который в итоге вылился для меня в двустороннюю пневмонию. Думала все, в больницу положат. Но нет. Врач оставил дома и назначил принимать Цифран. Первые 2 дня пила усиленную дозу, потом обычную. Все так, как сказал доктор. Через несколько дней стало заметно легче. А полностью вылечить пневмонию удалось за пару недель. Препарат очень хороший. Побочных реакций не было вообще. Кстати, через какое-то время и муж заработал себе пневмонию. Тоже лечился Цифраном. Остался очень доволен. Быстро и без последствий.

Несколько дней беспокоили боли внизу живота, пошла на прием к гинекологу. После сдачи соответствующих анализов, обнаружили воспаление. Врач сказал, что лучшим препаратом для избавления от болячки будет Цифран СТ, т.к. включает в себя два антибактериальных препарата. Я не пожалела, что потратила на него деньги. Повторная сдача анализов показала, что все у меня в порядке. Но, я это заметила и по отсутствию болей.

Назначали Цифран, когда обнаружили пиелонефрит. Препарат мне не подошёл. После нескольких дней приема все моё тело покрылось маленькими водяными прыщиками. Оказалось, что у меня индивидуальная непереносимость какого-то компонента. Одной проблемой стало больше. Аллергию я потом ещё долго лечила.

Сочувствую всем тем, кто хоть однажды сталкивался с циститом. Потому что я знаю, что это такое, не понаслышке. Нежданно, нагадано вошла эта проблема и в мою жизнь. Я, конечно же, при первых симптомах, сразу обратилась к врачу. Доктор назначил мне Цифран. У меня опыт не такой большой, да и сравнивать мне особо не с чем, но препаратом я осталась довольна. Самое главное то , что эту проблему он устранил. И сделал это довольно быстро. Да, у меня было небольшое расстройство кишечника. Но, мне кажется, это нормальная реакция организма на антибиотики. Так после их приема происходит всегда. Достаточно просто после пропить что-нибудь для восстановления микрофлоры кишечника, и будет все хорошо. Так что считаю этот момент не критичным. И с уверенностью могу порекомендовать этот препарат. За свою цену очень даже хороший.

каждая таблетка пролонгированного действия, покрытая пленочной оболочкой содержит:
Цифран ® ОД 500 мг
Активное вещество: ципрофлоксацин - 500 мг.
Цифран ® ОД 1000 мг
Активное вещество: ципрофлоксацин - 1000 мг.
Вспомогательные вещества: натрия альгинат (Keltone LVCR), гипромеллоза, натрия гидрокарбонат, кросповидон (CLM), магния стеарат, кремния диоксид коллоидный (200), тальк.
Пленочная оболочка:
Опадрай белый 31В58910*, тальк, гипромеллоза, вода очищенная , чернила для надписи черные (Опакод-S-l-17823 черный).
*состав опадрая белого 31В58910: гипромеллоза, лактоза, титана диоксид, макрогол 400;
**испаряется в процессе производства
***в состав входят: шеллак 45% (20% этерифицированный) в этаноле, изопропанол, н-бутанол, пропиленглюколь, аммиак водный 28%, краситель железа оксид черный.

Фармакотерапевгическая группа: противомикробное средство - фторхинолон.

Код ATX: J01MA02

Фармакологические свойства
Фармакодинамика:
Бактерицидное действие фторхинолонов обусловлено ингибированием бактериального фермента - топоизомеразы II (ДНК-гиразы). Топоизомераза II необходима для нормальной репликации бактериальной ДНК. Этот АТФ-зависимый процесс при отсутствии топоизомеразы II приводит к неконтролируемой репликации поврежденной ДНК, а, следовательно к нарушению синтеза нормальных белков в клетке бактерии.
Антибактериальный спектр:
Ципрофлоксацин обладает выраженной активностью in vitro в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных бактерий. Ципрофлоксацин действует как на размножающиеся микроорганизмы, так и на находящиеся в состоянии покоя. Как выявили исследования in vitro и применение при клинических исследованиях, ципрофлоксацин активен в отношении большинства штаммов нижеприведенных микроорганизмов:

Аэробные грамположительные: Bacillus anthracis Enterococcus faecalis (большинство штаммов относительно чувствительны) Lysteria monocytogenes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus	Staphylococcus aureus (метициллин - чувствительные и продуцирующие пенициллиназу, частично метициллин - резистентные штаммы) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes
Аэробные грамотрицательные: Campylobacter jejuni Citrobacter diversus Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluehzae Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Morganella morganii Neisseria gonorrhoeae	Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia rettgeri Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhi Serratia marcescens Shigella boydii Shigella dysenteriae Shigella flexneri Shigella sonnei
В исследованиях in vitro ципрофлоксацин в минимальной подавляющей концентрации (МПК) < 1 мкг/мл активен в отношении большинства (>90%) штаммов приведенных ниже микроорганизмов, но клиническая значимость этих данных еще уточняется.
Аэробные грамположительные: Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus hominis	Streptococcus pneumoniae
Аэробные грамотрицательные: Acinetobacter lwoffii Aeromonas hydrophilia Edwardsiella tarda Klebsiella oxytoca Legionella pneumophila	Salmonella enteritidis Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus Yersinia enterocolitica
Другие микроорганизмы: Mycobacterium tuberculosis (относительно чувствительны)
Большинство штаммов Burkholderia cepacia и некоторые штаммы Stenotrophomonas maltophilia резистентны к ципрофлоксацину, как и большинство анаэробных бактерий, включая Bacteroides fragilis и Clostridium difficile.

Показания к применению:

Цифран ® ОД показан для лечения следующих инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными микроорганизмами.
- острый синусит;
- инфекционно-воспалительные заболевания нижних дыхательных путей, включая пневмонию, обострение хронического бронхита и инфекционные осложнения муковисцидоза;
- пиелонефрит, цистит (в т.ч. осложненный);
- хронический бактериальный простатит;
- гонорея;
- внутрибрюшные инфекции (в т.ч. перитонит, внутрибрюшные абсцессы, холангит, холецистит, эмпиема желчного пузыря) применяется в комбинаций с метронидазолом
- инфекционные заболевания кожных покровов;
- инфекционные заболевания костей и суставов (в т.ч. острый и хронический остеомиелит);
- диарея инфекционного генеза - в т.ч. “диарея путешественников”;
- брюшной тиф;
- сибирская язва.

Противопоказания:

- псевдомембранозный колит;
- возраст до 18 лет;
- беременность;
- период лактации;
- повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим препаратам из группы фторхинолонов;
- одновременный прием тизанидина (риск выраженного снижения артериального давления, сонливости);
- хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 29 мл/мин, включая пациентов находящихся на гемодиализе).

С осторожностью:
- выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; нарушение мозгового кровообращения; психические заболевания;
- эпилепсия;
- почечная недостаточность (клиренс креатинина 35-50 мл/мин);
- выраженная печёночная недостаточность, пожилой возраст;
- Поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении фторхинолонами.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания:
Цифран ® ОД примененять во время беременности не рекомендуется.
Ципрофлоксацин экскретируется в грудное молоко, поэтому в период лактации, если необходимо применение Цифран ® ОД, то, основываясь на степени важности его применения для матери, следует решить, прекращать ли прием препарата или грудное вскармливание.

Способ применения и дозы:

Внутрь.
Не следует разламывать, разжевывать или каким-либо другим способом разрушать таблетки. Таблетки следует принимать внутрь после еды целиком, запивая достаточным количеством воды.
Применение Цифран ® ОД должно продолжаться, по крайней мере, еще 2 дня после полного исчезновения симптомов заболевания. Рекомендуемые дозировки для взрослых:

Заболевания	Тяжесть течения	Доза	Частота применения	Длительность терапии
Острый синусит	Легкая/Средняя	1000 мг	Каждые 24 часа	10 дней
Инфекционно-воспалительные заболевания нижних дыхательных путей	Легкая/Средняя	1000 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
	Тяжелая/Осложненная	1500 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
Инфекции мочевыводящих путей	Острые неосложненные	500 мг	Каждые 24 часа	3 дня
	Легкая/Средняя	500 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
	Тяжелая/Осложненная	1000 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
Хронический бактериальный простатит	Легкая/Средняя	1000 мг	Каждые 24 часа	28 дней
Гонорея	Острая неосложненная	500 мг	Однократно	1 день
Гонорея	Осложненная	500 мг	Каждые 24 часа	3-5 дней
Внутрибрюшные инфекции*	Осложненные	1000 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
Инфекционные заболевания кожных покровов	Легкая/Средняя	1000 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
Инфекционные заболевания кожных покровов	Тяжелая/Осложненная	1500 мг	Каждые 24 часа	7-14 дней
Инфекционные заболевания костей и суставов	Легкая/Средняя	1000 мг	Каждые 24 часа	4-6 недель
Инфекционные заболевания костей и суставов	Тяжелая/Осложненная	1500 мг	Каждые 24 часа	>4-6 недель
Диарея инфекционного генеза - в т.ч. “диарея путешественников’’	Легкая/Средняя/Тяжелая	1000 мг	Каждые 24 часа	5-7 дней
Брюшной тиф	Легкая/Средняя	1000 мг	Каждые 24 часа	10 дней
Сибирская язва	Профилактика и лечение	1000 мг	Каждые 24 часа	60 дней
*применяется в комбинации с метронидазолом;

Коррекция режима дозирования при почечной недостаточности:

При нарушенной функции почек рекомендуется следующий режим дозирования для взрослых:

Побочное действие:

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, метеоризм, анорексия, холестатическая желтуха (особенно у пациентов с перенесенными заболеваниями печени), гепатит, гепатонекроз.
Со стороны нервной системы: головокружение, светобоязнь, бессонница, парестезии, раздражительность, головная боль, повышенная утомляемость, тревожность, тремор, "кошмарные" сновидения, периферическая паралгезия (аномалия восприятия чувства боли), повышение внутричерепного давления, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, а также др. проявления психотических реакций (изредка прогрессирующих до состояний, в которых пациент может причинить себе вред), мигрень, обморок, тромбоз церебральных артерий.
Со стороны органов чувств: нарушения вкуса и обоняния, нарушение зрения (диплопия, изменение цветовосприятия), шум в ушах, снижение слуха.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления, “приливы” крови к коже лица.
Со стороны кроветворной системы: эозинофилия, лейкопения, гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, тромбоцитоз, гемолитическая анемия.
Лабораторные показатели: гипопротромбинемия, повышение активности "печеночных" трансаминаз, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, гипергликемия, повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы.
Со стороны мочевыделителъной системы: гематурия, кристаллурия (прежде всего при щелочной реакции Мочи и низком диурезе), острый интерстициальным нефрит (с возможным развитием острой почечной недостаточности), гломерулонефрит, дизурия, полиурия, задержка мочи, альбуминурия, уретральные кровотечения, снижение азотовыделительной функции почек.
Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, образование волдырей, сопровождающихся кровотечениями, и появление маленьких узелков, образующих струпья, лекарственная лихорадка, точечные кровоизлияния на коже (петехии), отек лица или гортани, одышка, васкулит, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса- Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Со стороны опорно-двигательной системы: артралгия, артрит, тендовагинит, разрывы сухожилий, миалгия.
Прочие: повышенная потливость, фоточувствительность, общая слабость, суперинфекций (кандидоз, псевдомембранозный колит).

Передозировка:

Возможно обратимое токсическое воздействие на почки;
Не существует специфического антидота, поэтому необходимо вызвать рвоту или провести промывание желудка и проводить симптоматическую терапию:
- проводить меры по адекватной гидратации организма (инфузионная терапия);
- проведение поддерживающей терапии.
Только незначительные количества ципрофлоксацина (< 10%) возможно удалить с помощью гемо- и перитонеального диализа.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:
Вследствие ингибирования микросомальных ферментов в печени, повышает концентрацию и удлиняет Т_1/2 теофиллина и других ксантинов (например, кофеина), пероральных гипогликемических ЛС (например, глибенкламида), непрямых антикоагулянтов (например, варфарина и его производных). При необходимости совместного применения с препаратами этих групп надо контролировать концентрацию препарата в крови и соответственно корректировать режим дозирования.
В присутствии антацидных препаратов, содержащих магния гидроксид или алюминия гидроксид уменьшается абсорбция ципрофлоксацина. Таким образом, одновременный прием данных препаратов должен быть исключен. В таких случаях ципрофлоксацин следует принимать либо за 1-2 часа до, либо через 4 часа после приёма этих препаратов. Диданозин снижает всасывание ципрофлоксацина. Это связано с образования комплексов с магниевыми солями содержащимися в препаратах диданозина.
При совместном применении с пробенецидом и др. препаратами, блокирующими канальцевую секрецию уменьшается почечная экскреция ципрофлоксацина.
Метоклопрамид ускоряет абсорбцию препарата, что приводит к уменьшению времени достижения его С_mах.
Совместное назначение урикозурических препаратов приводит к замедлению выведения (до 50%) и повышению плазменной концентрации ципрофлоксацина.
При сочетании с другими противомикробными препаратами (бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, клиндамицин, метронидазол) обычно наблюдается синергизм; может успешно применяться в комбинации с азлоциллином и цефтазидимом при инфекциях, вызванных Pseudomonas spp.; с мезлоциллином, азлоциллином и другими бета-лактамными антибиотиками - при стрептококковых инфекциях; с изоксазолилпенициллинами и ванкомицином - при стафилококковых инфекциях; с метронидазолом и клиндамицином - при анаэробных инфекциях.
Ципрофлоксацин усиливает нефротоксическое действие циклоспорина. Отмечается увеличение концентрации сывороточного креатинина. У таких пациентов необходим контроль этого показателя 2 раза в неделю.
Одновременное применение тизанидина с ципрофлоксацином, который является ингибитором изофермента CYP1А2, приводит к 10-кратному увеличению AUC тизанидина. Результатом сочетанного применения может оказаться клинически значимое и продолжительное снижение артериального давления, приводящее к сонливости, головокружению, заторможенным психомоторным реакциям.
У пациентов, Получающих терапию с применением ципрофлоксацина и фенитоина, отмечена вариабельность (снижение или увеличение) концентрацию фенитоина в плазме крови.
Совместное применение с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), увеличивает вероятность развития побочных эффектов ципрофлоксацина со стороны ЦНС (риск развития судорог).
Абсорбция ципрофлоксацина при применении внутрь, уменьшается после проведения цитотоксической терапии противоопухолевыми и Иммунодепрессивными препаратами.

Особые указания:

У некоторых пациентов, получавших фторхинолоны, наблюдались реакции фоточувствительности. Следует избегать излишнего воздействия прямых солнечных лучей и УФ-облучения. При возникновении реакции фоточувствительности рекомендовано прекратить применение препарата. Поскольку Цифран ® ОД является препаратом с возможным обратимым токсическим воздействием на почки, то его применять не рекомендуется пациентам с нарушенной функцией почек, с клиренсом креатинина < 29 мл/мин или пациентам, находящимся на гемодиализе или перитонеальном диализе.
При применении практически всех противомикробных препаратов, включая Цифран ® ОД, возможно развитие псевдомембранозного колита, варьирующего по тяжести от легкого до угрожающего жизни. При возникновении во время или после лечения тяжелой и длительной диареи следует исключить диагноз псевдомембранозного колита, который требует немедленной отмены препарата и назначения соответствующего лечения.
Во избежание развития кристаллурии недопустимо превышение рекомендованной суточной дозы, также необходимо достаточное потребление жидкости и поддержание кислой реакции мочи.
Больным с эпилепсией, приступами судорог в анамнезе, сосудистыми заболеваниями и органическими поражениями головного мозга, в связи с угрозой развития неблагоприятных реакций со стороны ЦНС, Цифран ® ОД следует назначать только по “жизненным” показаниям.
При появлении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендоваринита лечение следует прекратить (описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами).
Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций.

Форма выпуска:

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 500 мг, 1000 мг.
По 5 таблеток в блистере, состоящем из алюминиевой фольги с одной стороны и алюминиевой фольги, покрытой полиамидной пленкой и пленкой из ПВХ с другой стороны; по 1 или 2 блистера в картонной пачке с инструкцией по применению.

Условия хранения:

Срок годности:

Условия отпуска:
Отпускают по рецепту.

Производитель
Ранбакси Лабораториз Лимитед, Паонта Сахиб, Дист. Сирмур 173025, Химачал Прадеш, Индия.
Ranbaxy Laboratories Limited, Paonta Sahib, Dist. Sirmour 173025, Himachal Pradesh, India.

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы — флуконазол, итраконазол;
прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д — миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Читайте также: