Циклоферон при вэб инфекции

Обновлено: 13.05.2024

Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. Антитела (Ат) к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживают у 60% детей первых двух лет жизни и у 80–100% взрослых [3, 13]. Заболеваемость острой формой ЭБВИ (ОЭБВИ) в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. населения [2]. Хроническая форма ЭБВИ (ХЭБВИ) развивается у 15–25% лиц после ОЭБВИ [1, 5, 15]. Установлена роль ВЭБ в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости [3, 5, 14, 15]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ.

ВЭБ, открытый в 1964 г. M. Epstein и Y. Barr, относится к γ-герпес-вирусам [3]. ВЭБ имеет в своем составе 3 антигена: капсидный (VCA), ранний (EA) и ядерный (EBNA). Своеобразие патологического процесса при ЭБВИ определяется способностью ВЭБ к трансформации В-лимфоцитов, пожизненной персистенции в организме человека, индукции вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), аутоиммунных реакций, злокачественных опухолей [1, 3, 5, 12].

Источник заражения ВЭБ — больные манифестными и бессимптомными формами. 70–90% лиц, перенесших ОЭБВИ, выделяют вирус в последующие 1–18 мес. Пути передачи ВЭБ: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, половой, вертикальный. ОЭБВИ характеризуется эпидемическими подъемами 1 раз в 6–7 лет, чаще регистрируется в возрасте от 1 до 5 лет, в организованных коллективах [4, 7, 9].

Иммунный статус 109 больных ОЭБВИ в возрасте от 5 до 14 лет в нашей работе выявил признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы — повышение количества Т-лимфоцитов (CD3), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), клеток с маркерами поздней активации (HLA-DR); поликлональную активацию В-лимфоцитов — увеличение количества CD20-клеток, иммуноглобулинов (Ig) IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружены признаки угнетения иммунной системы: нормальное содержание Т-хелперов (CD4), снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, количества естественных киллерных клеток NK (CD16), повышение готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95). Наблюдалась активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и редукция его адаптационных возможностей.

У трети обследованных детей (33,9%) ОЭБВИ протекала в форме микст-инфекции с цитомегаловирусами (ЦМВ), вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2). При бактериологическом исследовании мазков из ротоглотки у 41,3% пациентов выделены Streptococcus (S.) viridans, у 11,9% — Candida albicans, у 8,2% — Staphilococcus (Staph.) epidermidis, у 6,4% — S. pyogenes, у 2,7% — Klebsiella (Kl.) pneumoniae, у 41,3% — ассоциация бактерий. У 43,1% пациентов — серологические маркеры активной формы хламидийной инфекции, у 30,3% — микоплазмоза.

Возможны следующие исходы ОЭБВИ: латентная инфекция, ХЭБВИ, ИДС, онкологические, аутоиммунные заболевания, синдром хронической усталости [5, 8, 10, 11]. Переход в ХЭБВИ связан с комплексом неблагоприятных факторов в анте-, интра- и постнатальном периодах, нарушением нейроиммунноэндокринной регуляции, генетической предрасположенностью.

Проведенное нами обследование 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ХЭБВИ показало, что в этой группе у 86,7% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез; у 83,3% детей обнаружены перинатальная и постнатальная патология ЦНС, ЛОР-органов и др.

Нарушения иммунного статуса приводили к активации условно-патогенной микрофлоры, вирусных и грибковых инфекций. В микробном спектре слизистой ротоглотки пациентов с ХЭБВИ выделены S. Viridans (30%), Candida albicans (28,3%), Staph. Epidermidis (25%), S. Pyogenes (20%), Kl. Pneumoniae (8,4%), ассоциация бактерий (41,7%); у 28,3% — серологические маркеры активной формы хламидиоза, у 26,7% — микоплазмоза. У 90% пациентов заболевание протекало в форме микст-инфекции с участием герпес-вирусов: ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ-1, ВПГ-2.

Классификация. Общепринятая классификация заболевания отсутствует; рекомендуем использовать разработанную нами рабочую классификацию ЭБВИ.

По периоду возникновения: врожденная, приобретенная.
По форме: типичная (инфекционный мононуклеоз), атипичная: стертая, бессимптомная, висцеральная.
По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
По течению: острая, затяжная, хроническая.
По фазе: активная, неактивная.
Осложнения: гепатит, разрыв селезенки, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, миокардит, синусит, отит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, панкреатит и др.
Микст-инфекция.

Примеры оформления диагноза:

Осн.: Приобретенная ЭБВИ, типичная тяжелая форма (инфекционный мононуклеоз), острое течение, активная фаза. Осл.: Острый гепатит.
Осн.: Приобретенная ЭБВИ, висцеральная форма (менингоэнцефалит, гепатит, нефрит), тяжелое хроническое течение, активная фаза. Осл.: острая печеночно-почечная недостаточность. Сопp.: Респираторный хламидиоз (ринофарингит, бронхит, пневмония).

Клиническая картина острой ЭБВИ впервые была описана Н. Ф. Филатовым (1885) и Е. Пфейфером (1889). Инкубационный период длится от 4-х дней до 7 нед. Полный симптомокомплекс формируется к 4–10-му дням болезни [4, 7].

Нами обследованы 109 детей с ОЭБВИ. У большинства пациентов заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации; реже отмечается постепенное начало: несколько дней наблюдается недомогание, слабость, вялость, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная или нормальная. Ко 2–4-му дням болезни температура достигает 39–40 °С; лихорадка и симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 2–3 и более недель.

Тонзиллит — наиболее частый и ранний симптом ОЭБВИ, сопровождается увеличением миндалин до II-III степени. Лакунарный рисунок подчеркнут за счет инфильтрации ткани миндалин или сглажен из-за лимфостаза. На миндалинах — налеты желтовато-белого или грязно-серого цвета в виде островков, полосок. Они исходят из лакун, имеют шероховатую поверхность (напоминают кружево), легко снимаются без кровоточивости, растираются, не тонут в воде. Характерно несоответствие размера налета и степени увеличения регионарных ЛУ. При фибринозно-некротическом характере налетов в случае их распространения за пределы миндалин необходим дифференциальный диагноз с дифтерией. Налеты на миндалинах исчезают, как правило, через 5–10 дней.

Гепатомегалия может быть обнаружена с первых дней болезни, однако чаще выявляется на второй неделе. Нормализация размеров печени происходит в течение полугода. У 15–20% больных в качестве осложнения развивается гепатит.

Спленомегалия относится к поздним симптомам, встречается у большинства больных. Нормализация размеров селезенки происходит в течение 1–3 нед.

Экзантема при ОЭБВИ появляется на 3–14-й дни болезни, имеет полиморфный характер — пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная, розеолезная, мелкоточечная, геморрагическая. Определенной локализации нет. Сыпь наблюдается в течение 4–10 дней, иногда оставляет пигментацию. У детей, получавших ампициллин или амоксициллин, сыпь появляется чаще (90–100%).

Гематологические изменения включают лейкоцитоз (10–30 х 10 9 /л), нейтропению с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, атипичных мононуклеаров до 50–80%, повышение СОЭ до 20–30 мм/час. Характерный гематологический признак — атипичные мононуклеары в количестве 10–50%: они появляются к концу первой недели заболевания, сохраняются в течение 1–3 нед.

Хроническая ЭБВИ является исходом ОЭБВИ или развивается как первично-хроническая форма [2, 5, 8, 10, 11, 15]. Нами обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки) и признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др.). Вследствие развития ИДС наблюдались острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов с обострениями до 6–11 раз в год: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7%), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%). Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоиммунными реакциями (патология ЦНС; хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей; кардиальный синдром, артралгии).

В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожденной ЭБВИ сходна с ЦМВИ.

Установлена роль ВЭБ в развитии онкологических заболеваний и паранеопластических процессов — лимфомы Беркетта, назофарингеальной карциномы, лимфогранулематоза, опухолей желудка, кишечника, слюнных желез, матки, лейкоплакии языка и слизистой ротовой полости, а также ряда аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, лимфоидного интерстициального пневмонита, хронического гепатита, увеита и др. [3, 5, 14, 15]. ВЭБ, наряду с вирусами герпеса человека 6 и 7 типов, является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной (15%) развития длительной лихорадки неясного генеза.

Диагностика ЭБВИ основана на учете групп риска, ведущих клинических синдромов и данных лабораторного исследования [8–11]. К группам риска у матери относят отягощенный анамнез, маркеры герпес-вирусных инфекций и др., у ребенка — перинатальное поражение ЦНС, аллергический фенотип, ИДС, маркеры герпес-вирусных инфекций и др. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются мононуклеозоподобный, общеинфекционный синдромы, экзантема, синдром полиорганной патологии.

В обязательный стандарт диагностики ЭБВИ входят клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование слизи ротоглотки и носа, серологические маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм, УЗИ органов брюшной полости, консультация ЛОР-врача, по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа, органов грудной клетки, ЭКГ. Дополнительный стандарт диагностики (в специализированном лечебно-профилактическом учреждении): маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунограмма второго уровня, консультация иммунолога, по показаниям — коагулограмма, морфологическая картина стернальной пункции, консультация гематолога, онколога.

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют Ат к антигенам ВЭБ, что позволяет осуществить лабораторную диагностику ЭБВИ и определить период инфекционного процесса.

Ат класса IgM к VCA появляются одновременно с клиникой ОЭБВИ, сохраняются в течение 2–3 мес, повторно синтезируются при реактивации ВЭБ. Длительная персистенция высоких титров этих Ат характерна для ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных опухолей, аутоиммунных заболеваний, ИДС.

Ат класса IgG к EA достигают высокого титра на 3–4-й нед ОЭБВИ, исчезают через 2–6 мес. Они появляются при реактивации, отсутствуют при атипичной форме ЭБВИ. Высокие титры Ат данного класса выявляют при ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ИДС.

Ат класса IgG к EBNA появляются через 1–6 мес после первичной инфекции. Затем их титр уменьшается и сохраняется в течение всей жизни. При реактивации ЭБВИ происходит повторное увеличение их титра.

Большое значение имеет исследование авидности Ат класса IgG (прочности связывания антигена с Ат). При первичной инфекции сначала синтезируются Ат с низкой авидностью (индекс авидности (ИА) менее 30%). Для поздней стадии первичной инфекции характерны Ат со средней авидностью (ИА — 30–49%). Высокоавидные Ат (ИА — более 50%) образуются через 1–7 мес после инфицирования ВЭБ.

Серологическими маркерами активной фазы ЭБВИ являются Ат IgM к VCA и Ат IgG к EA, низкая и средняя авидность Ат IgG к маркерам неактивной фазы, Ат IgG к EBNA.

Материалом для ПЦР служат кровь, ликвор, слюна, мазки со слизистой ротоглотки, биоптаты органов и др. Чувствительность ПЦР при ЭБВИ (70–75%) ниже, чем при других герпесвирусных инфекциях (95–100%). Это связано с появлением ВЭБ в биологических жидкостях лишь при иммуноопосредованном лизисе инфицированных В-лимфоцитов.

На основании опыта лечения 169 детей с ЭБВИ нами разработан стандарт лечения этого заболевания.

Базисная терапия: охранительный режим; лечебное питание; противовирусные препараты: вироцидные препараты — инозин пранобекс (Изопринозин), аномальные нуклеозиды (Валтрекс, Ацикловир), Арбидол; препараты ИФН — рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), Кипферон, Реаферон-ЕС-Липинт, интерфероны для в/м введения (Реаферон-EC, Реальдирон, Интрон А, Роферон А и др.); индукторы ИФН — Амиксин, сверхмалые дозы антител к γ-ИФН (Анаферон), Циклоферон, Неовир. По показаниям: локальные антибактериальные препараты (Биопарокс, Лизобакт, Стопангин и др.); системные антибактериальные препараты (цефалоспорины, макролиды, карбапенемы); иммуноглобулины для внутривенного введения (Иммуновенин, Габриглобин, Интраглобин, Пентаглобин и др.); витаминно-минеральные комплексы — Мульти-табс, Вибовит, Санасол, Киндер Биовиталь гель и др.

Интенсификация базисной терапии по показаниям:

Симптоматическая терапия.

При лихорадке — жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен и др.); при затруднении носового дыхания — назальные препараты (Изофра, Полидекса, Називин, Виброцил, Адрианол и др.); при сухом кашле — противокашлевые препараты (Глаувент, Либексин), при влажном кашле — отхаркивающие и муколитические препараты (АмброГЕКСАЛ, бромгексин, ацетилцистеин и др.).

Эффективность этиотропной терапии ОЭБВИ оценена в двух группах больных. Пациенты 1-й группы (52 человека) получали инозин пранобекс (Изопринозин) в сочетании с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), больные 2-й группы (57 детей) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Клинико-серологические показатели до начала лечения и через 3 мес терапии представлены в табл. 1. У пациентов обеих групп в динамике отмечалось достоверное уменьшение таких симптомов, как генерализованная лимфаденопатия, тонзиллит, аденоидит, гепатомегалия и спленомегалия. Вместе с тем на фоне комбинированной терапии, положительная динамика клинических показателей была более значительной; острые респираторные инфекции (ОРИ) лишь у 19,2% больных 1-й группы и у 40,3% больных 2-й группы (p < 0,05). На фоне комбинированной терапии наблюдалось более быстрое исчезновение серологических маркеров репликации.

Эффективность этиотропной терапии исследована у 60 больных ХЭБВИ. Пациенты 1-й группы (30 детей) получали инозина пранобекс (Изопринозин) и рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), 2-я группа (30 человек) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Независимо от схемы лечения через 3 мес после начала терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты генерализованной лимфаденопатии, гипертрофии небных и глоточной миндалин, спленомегалии, интоксикационного, инфекционного и вегето-висцерального синдромов (табл. 2). Комбинация инозина пранобекса (Изопринозина) с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном) способствовало более существенной динамике клинических показателей. Количество эпизодов ОРИ снизилось с 6–11 (7,9 ± 1,1) до 4–6 (5,2 ± 1,2) в год на фоне монотерапии рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), и до 2–4 (2,5 ± 1,4) в год на фоне комбинированной терапии (p < 0,05). В обеих группах уменьшалась частота репликации ВЭБ, однако при сочетанном применении противовирусных препаратов этот эффект был более выраженным.

Побочных эффектов при использовании инозина пранобекса (Изопринозина) и рекомбинантного ИФН α-2β (Виферона) не было.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о потенцировании эффектов при комбинации инозина пранобекса (Изопринозина) с рекомбинантным ИФН a-2b (Вифероном) у больных ЭБВИ.

Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих и цитопротекторных эффектов этих препаратов приводит к более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике проявлений клинических симптомов ЭБВИ, к исчезновению серологических маркеров активности инфекционного процесса. Следует отметить высокую эффективность и безопасность комбинированной терапии с использованием инозина пранобекса (Изопринозина) и рекомбинантного ИФН α-2β (Виферона).

Реабилитация. Ребенок наблюдается участковым врачом и инфекционистом, снимается с учета через 6–12 мес после исчезновения клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса. Кратность осмотров — 1 раз в месяц. По показаниям рекомендуют консультацию ЛОР-врача, иммунолога, гематолога, онколога и др. Лабораторные и инструментальные исследования пациентов включают: клинический анализ крови 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям — чаще; серологические маркеры ВЭБ методом ИФА один раз в три месяца, по показаниям — чаще; ПЦР крови, мазков из ротоглотки 1 раз в 3 месяца, по показаниям — чаще; иммунограмма — 1 раз в 3–6 мес; биохимическое и инструментальное исследования — по показаниям.

Реабилитационная терапия включает: охранительный режим, лечебное питание, противовирусные препараты по пролонгированным схемам. Под контролем иммунограммы осуществляют иммунокоррекцию. По показаниям назначают локальные антибактериальные препараты, курсы витаминно-минеральных комплексов, про- и пребиотиков, препаратов метаболической реабилитации, энтеросорбентов, антигистаминные препараты, гепато-, нейро- и ангиопротекторы, кардиотропные препараты, ферменты, гомеопатические средства, немедикаментозные методы лечения.

Таким образом, ЭБВИ характеризуется широким распространением, длительным течением с периодической реактивацией инфекционного процесса у части пациентов, возможностью развития осложнений и неблагоприятных исходов (онкозаболеваний, аутоиммунной патологии). Важную роль при ЭБВИ играет формирование вторичного ИДС. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются острый и хронический мононуклеозоподобный синдромы, интоксикационный, инфекционный, церебральный, гастроинтестинальный, кардиальный и артралгический синдромы. Диагностика ЭБВИ основана на анализе групп риска, выделении ведущих клинических синдромов и лабораторном исследовании. Лечение ЭБВИ является комплексным и включает этиотропные средства (виростатические препараты, интерферон и его индукторы), препараты патогенетической, иммуномодулирующей, симптоматической терапии. Сочетанное пролонгированное использование инозина пранобекс (Изопринозина) и рекомбинантного ИФН α-2β (Виферона), потенцирующих свои иммунокорригирующие и цитопротекторные эффекты, существенно повышает эффективность лечения. Больные ЭБВИ нуждаются в длительной реабилитации с обязательным контролем клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Э. Н. Симованьян, доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Денисенко, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Бовтало, кандидат медицинских наук
А. В. Григорян
Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону

Резюме. Ведущим этиологическим фактором хронического гастрита является инфекция Helicobacter pylori. Герпесвирусная инфекция, может принимать участие в развитии и поддержании воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Особое место среди герпесвирусов занимает вирус Эпштейна-Барр, которым инфицировано 95% населения. Целью работы было определить персистенцию вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка у больных хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка и влияние на течение заболевания в зависимости от проводимой терапии. Под наблюдением находились 84 больных хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка. У всех больных при первичном обращении кроме Н. pylori в слизистой оболочке желудка определялся вирус Эпштейна-Барр. Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет. В зависимости от проводимой терапии хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка были разделены на 2 группы, между которыми через 1 год после первичного обращения проводилось сравнение частоты встречаемости вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка. Выявление Helicobacter pylori проводилось тремя методами: дыхательным уреазным тестом, цитологическим исследованием мазков и методом полимеразной цепной реакции биоптата. У пациентов с хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка при выявлении герпесвирусной инфекции в слизистой оболочке желудка применение меглюмина акридонацетата в четырехкомпонентной эрадикационной терапии позволяет достоверно уменьшить количество вирусов Эпштейна-Барр. Сравнительная оценка полученных данных по наличию Н. pylori в слизистой оболочке желудка у пациентов двух групп наблюдения свидетельствует о хорошем уровне эрадикационной терапии: в 1-й группе наблюдения эрадикация составила 91,3%, а во 2-й группе наблюдения - 89,5%. Микст-инфекция (Н. pylori и вирус Эпштейна-Барр) в слизистой оболочке желудка является фактором, осложняющим процесс лечения пациентов.
Ключевые слова: хронический гастрит, эрозии желудка, Helicobacter pylori, вирус Эпштейна-Барр, эрадикация.

The persistence of Epstein-Barr virus in the gastric mucosa in patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions and the effect on the course of the disease depending on the therapy

lena E. Dubskaya, Tatiana E. Afanasenkova, Serey M. Bazhenov
Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The leading etiological factor of chronic gastritis is Helicobacter pylori infection. Herpesvirus infection can take part in the development and maintenance of the inflammatory process in the gastric mucosa. A special place among herpesviruses is occupied by the Epstein-Barr virus, 95% of the population is infected with it. The aim was to determine the persistence of the Epstein-Barr virus in the gastric mucosa in patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions and to determine the effect on the course of the disease, depending on the therapy. 84 patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions were under observation. The Epstein-Barr virus was detected in the gastric mucosa in all patients at the initial treatment except for H. pylori. The duration of the disease was from 1 to 10 years. Depending on the treatment of chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions, patients were divided into 2 groups, between them, 1 year after the initial treatment, the frequency of occurrence of Epstein-Barr virus in the gastric mucosa was compared. The detection of Helicobacter pylori was carried out by three methods: respiratoryurease test, cytological examination of smears and the method of polymerase chain reaction of the biopsy. In patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions, when detecting a herpesvirus infection in the gastric mucosa, the use of meglumine acridonacetate in four-component eradication therapy can significantly reduce the number of Epstein-Barr viruses. A comparative assessment ofthe data obtained on the presence of H. pylori in the gastric mucosa in patients of two observation groups indicates a good level of eradication therapy: in the 1st observation group, eradication was 91,3%, and in the 2nd observation group - 89,5%. Mixed infection (H. pylori and Epstein-Barr virus) in the gastric mucosa is a factor that complicates the treatment process of patients.
Keywords: chronic gastritis, gastric erosion, Helicobacter pylori, Epstein-Barr virus, eradication.

Несмотря на видимую простоту, хронический гастрит инфекционной природы создает значительные трудности в лечении пациентов у практикующих врачей [1], частая причина которых -полиэтиологичность [2]. Ведущим этиологическим фактором признается инфекция Helicobacter pylori (Н.pylori) [3]. Частота инфицированности данным микроорганизмом в Российской Федерации составляет от 40% до 90% [4]. Общепризнанным методом лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний является эрадикационная терапия [5]. Однако эрадикация Н. pylori не всегда приводит к достижению ремиссии. В настоящее время доказано, что герпесвирусная инфекция, персистируя в организме человека на протяжении всей жизни, может принимать активное участие в развитии и поддержании воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Особое место среди герпесвирусов занимает вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), которым инфицировано 95% населения и который, как и все герпесвирусы, способен поражать все системы и органы организма, вызывая латентную, острую, хроническую формы инфекции. Не является исключением и поражение органов желудочно-кишечного тракта [6]. Деструкция СОЖ имеет более выраженный характер при наличии микст-инфекции (Н. pylori и ВЭБ), являясь грозным фактором канцерогенеза [7, 8].

Целью данного исследования было определить персистенцию ВЭБ в СОЖ у больных хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка и ее влияние на течение заболевания в зависимости от проводимой терапии.

Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 84 больных хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка, в возрасте от 18 до 60 лет (44 ± 5,6 года), у которых в СОЖ был выявлен ВЭБ. Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет, в среднем 5,7 года. Критериями исключения являлись тяжелые сопутствующие заболевания других органов и систем, продолжительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, в течение последних трех месяцев проведенная эрадикационная терапия или прием любых антибиотиков.

Диагноз заболевания устанавливали на основании анамнеза, клинических данных, результатов фиброгастроэзофагодуоденоскопии с биопсией СОЖ (наличие множественных эрозий в теле и антральном отделе желудка). Подтверждение колонизации слизистой желудка Н. pylori проводилось одновременно тремя методами: дыхательным уреазным тестом ( 13 С-уреазный дыхательный тест - 13 С-УДТ, 13 C-Urea Breath test, UBT), цитологическим исследованием мазков, сделанных из гастробиоптатов, и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) биоптата СОЖ. Во время эндоскопического исследования проводилось взятие трех гастробиопсийных образцов из антрального отдела и тела желудка.

В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа наблюдения - 46 больных, получающих противовирусную терапию (индуктор интерферона Циклоферон) на фоне классической эрадикационной четырехкомпонентной терапии (ЭТ) (омепразол, висмута трикалия дицитрат; амоксициллина тригидрат, кларитромицин) [5]; 2-я группа наблюдения — 38 больных, получающие только ЭТ.

Через 1 год наблюдения нами было проанализировано влияние Циклоферона на персистенцию ВЭБ в СОЖ.

Для статистической обработки результатов использовался непараметрический критерий хи-квадрат (χ 2 ). Статистическая обработка данных проводилась ручным методом. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости р < 0,05, используемом при проведении медицинских исследований.

Результаты исследования и обсуждение
При проведении анализа жалоб пациентов 1-й группы наблюдения при первичном обращении было установлено, что чаще всего пациенты предъявляли жалобы на тяжесть в эпигастральной области (76%), боль в эпигастральной области (49%), изжогу (46%), отрыжку воздухом (51%), тошноту (24%). Во 2-й группе наблюдения пациенты жаловались на тяжесть в эпигастральной области (78%), боль в эпигастральной области (50%), изжогу (48%), отрыжку воздухом (50%), тошноту (25%).

Через 1 год после лечения в 1-й группе наблюдения (табл.) число пациентов с ВЭБ в СОЖ достоверно уменьшилось (р < 0,05) по сравнению со 2-й группой наблюдения.

Таблица

Персистенция H. pylori и ВЭБ у больных хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка через 1 год после лечения / Persistence of H. pylori and EBV in patients with chronic H. pylori-induced gastritis with gastric erosions 1 year after treatment

1-я группа (46 пациентов)

2-я группа (38 пациентов)

X 2 расчетный = 18,926, p < 0,001, р < 0,05

X 2 расчетный = 0,067, р = 0,797, р > 0,05

Сравнительная оценка полученных данных по наличию Н. pylori в СОЖ у пациентов двух групп наблюдения свидетельствует о хорошем уровне ЭТ: в 1-й группе наблюдения эрадикация составила 91,3%, а во 2-й группе наблюдения — 89,5%. Статистически достоверной разницы в числе пациентов с Н. pylori-инфекцией при сравнении двух групп наблюдения выявлено не было (р > 0,05).

Исследование на наличие и характер эрозивных изменений в СОЖ показало, что у пациентов 1-й группы наблюдения через 1 год после проводимой терапии множественные эрозии выявлялись у 1 пациента, единичные — у 3 пациентов; множественные эрозивные повреждения во 2-й группе наблюдения были отмечены у 6 пациентов, единичные — у 10 пациентов.

Однако через 1 год после проводимой терапии пациенты 2-й группы наблюдения чаще обращались с жалобами гастритического характера: тяжесть в эпигастральной области (31%), боль в эпигастральной области (20%), изжога (18%), отрыжка воздухом (19%), тошнота (10%). У пациентов 1-й группы наблюдения были купированы боли в эпигастральной области и тошнота, сохранились жалобы на тяжесть в эпигастральной области (12%), изжогу (4%), отрыжку воздухом (5%) (табл.).

Коинфекция H. pylori и ВЭБ приводит к прогрессирующей деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной области. Способствуя развитию и поддержанию хронизации заболевания, ВЭБ вызывает развитие эрозий, а впоследствии и язв в СОЖ [9]. Длительная персистенция как вирусного, так и бактериального агента в СОЖ способствует снижению факторов иммунологической защиты организма.

Патогенетическая терапия герпесвирусов предусматривает использование средств интерферонозаместительной терапии, а также средств, стимулирующих выработку эндогенного интерферона в организме. Одним из таких препаратов является Циклоферон (меглюмина акридонацетат), обладающий противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым и противовоспалительным действиями [10]. Поэтому при выявлении в СОЖ ВЭБ необходимо рассматривать вопрос о назначении одновременно с классической эрадикационной четырехкомпонентной терапией препарата Циклоферон, который стимулирует адаптивный иммунитет, повышает устойчивость организма к микст-инфекциям (бактериального и вирусного происхождения) [11, 12].

Заключение
Микст-инфекция (Н. pylori и ВЭБ) в СОЖ является фактором, осложняющим процесс лечения пациентов [13].

Применение Циклоферона в четырехкомпонентной ЭТ у пациентов с хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка позволяет достоверно уменьшить число пациентов с выявленным в СОЖ ВЭБ (р < 0,05), что увеличивает срок ремиссии.

Сведения об авторах:
Дубская Елена Евгеньевна, ассистент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО Смоленский ГМУ Минздрава России; 214019, Россия, Смоленск, ул. Кирова, 48.
Афанасенкова Татьяна Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО Смоленский ГМУ Минздрава России; 214019, Россия, Смоленск, ул. Кирова, 48.
Баженов Сергей Михайлович, к.м.н., старший научный сотрудник Научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО Смоленский ГМУ Минздрава России; 214019, Россия, Смоленск, ул. Кирова, 48.

Information about the authors:
Elena E. Dubskaya, Assistant of the Department of General Medical Practice, Polyclinic Therapy with a course of Geriatrics of the Faculty of Additional Professional Education of the Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia.
Tatyana E. Afanasenkova, MD, Associate Professor of the Department of General Medical Practice, Polyclinic Therapy with a course of Geriatrics at the Faculty of Additional Professional Education of the Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia.
Sergey M. Bazhenov, MD, Senior Researcher at the Research Center of the Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia.

Литература/References

Резюме
Актуальность Эпштейна - Барр вирусной инфекции объясняется широкой циркуляцией вируса Эпштейна - Барр среди детского и взрослого населения, его тропностью к иммунокомпетентным клеткам с пожизненной персистенцией после первичного инфицирования и полиморфизмом клинических проявлений от субклинических форм, инфекционного мононуклеоза до формирования онкологических, аутоиммунных гематологических заболеваний. Персистенция Эпштейна -Барр вируса приводит к подавлению клеточного звена иммунитета, снижению продукции интерферонов и факторов неспецифической защиты, что способствует реактивации персистирующей инфекции, чаще всего без мононуклеозоподобного синдрома, и появлению атипичных мононуклеаров в крови с формированием лимфопролиферативного, интоксикационного, астеновегетативного синдромов, длительного субфебрилитета, что диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии. В статье приведен клинический случай, в котором изложены описание и анализ течения хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у ребенка дошкольного возраста (5 лет 8 мес.) с отягощенным преморбидным фоном. Эпизоды реактивации хронической персистирующей инфекции протекали под маской острой респираторной инфекции с лимфопролиферативным синдромом, гнойного тонзиллита, гнойного аденоидита. Терапия, включавшая антибиотики, препараты с противовирусной активностью коротким курсом, бактериальные лизаты, физиотерапию, имела временный и непродолжительный эффект. В силу отсутствия полного мононуклеозоподобного синдрома в клинике и атипичных мононуклеаров в гемограмме обследование на Эпштейна - Барр вирусную инфекцию не проводилось до пятилетнего возраста, в связи с чем она не была верифицирована, и, соответственно, ребенок не получал адекватной иммунотропной терапии. Только в 5 лет 8 мес. при очередном эпизоде активации хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в состав комплексной терапии был включен меглюмина акридонацетат, на фоне которого была достигнута хорошая клинико-лабораторная динамика. Описанный клинический случай демонстрирует эффективность включения в состав комплексного лечения Эпштейна - Барр вирусной инфекции меглюмина акридонацетата, обладающего противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, что позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем - и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в латентную форму.
Ключевые слова: острая респираторная инфекция, гнойный тонзиллит, гнойный аденоидит, лимфопролиферативный синдром, меглюмина акридонацетат, иммунотропная терапия.

Chronic Epstein-Barr viral infection in children: a clinical case

Svetlana P. Kokoreva, Veronika B. Kotlova®, Oleg A. Razuvaev
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia

Abstract
The urgency of Epstein-Barr virus infection is explained by wide circulation of Epstein-Barr virus among children and adults, its tropism to immunocompetent cells with lifelong persistence after primary infection and polymorphism of clinical manifestations from subclinical forms, infectious mononucleosis to formation of oncological, autoimmune hematological diseases. Persistence of Epstein - Barr virus leads to suppression of cellular immunity, decreased production of interferons and nonspecific protection factors, which contributes to reactivation of persistent infection, most often without mononucleosis-like syndrome, and the appearance of atypical mononuclears in blood with the formation of lymphoproliferative, intoxication, astheno-vegetative syndrome, long-term subfebrile condition, which dictates the need for immunocorrective therapy. This article presents a clinical case describing and analyzing the course of a chronic Epstein-Barr virus infection in a preschool child (5 years 8 months) with a pre-morbid background. Episodes of reactivation of chronic persistent infection occurred under the mask of acute respiratory infection with lymphoproliferative syndrome, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis. Therapy, including antibiotics, short-course antiviral agents, bacterial lysates, and physiotherapy, had a temporary and short-lived effect. meglumine acridonacetate. The described clinical case demonstrates the effectiveness of the inclusion of meglumine acridonacetate, which has antiviral, immunomodulatory and anti-inflammatory effects, in the complex treatment of Epstein-Barr virus infection, This allowed to obtain fairly rapid positive clinical dynamics of relieving intoxication and febrile and lymphoproliferative syndromes in the acute period, and subsequently - astheno-vegetative syndrome and achieve the transition of active chronic Epstein - Barr virus infection into a latent form.
Keywords: acute respiratory infection, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis, lymphoproliferative syndrome, meglumine acridonacetate, immunotropic therapy.

Введение
Сегодня Эпштейна - Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) представляет собой междисциплинарную проблему и активно изучается не только инфекционистами, но и врачами других специальностей: педиатрами, оториноларингологами, ревматологами, гематологами, онкологами, неврологами, иммунологами. Это объясняется тем, что вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, выявляемых как в детском возрасте, так и среди взрослого населения. По данным различных исследователей, инфицированность ВЭБ составляет 17,7% в периоде новорожденности и возрастает до 90% и выше у лиц старших возрастных групп 1. Являясь оппортунистической инфекцией, она в большинстве случаев протекает бессимптомно. Особенностью манифестных форм ЭБВИ является полиморфизм клинических симптомов, начиная от инфекционного мононуклеоза до фульминантных тяжелейших форм, аутоиммунных и онкологических заболеваний, реализующихся спустя годы после диагностированной ЭБВИ. Доказано, что манифестация клинических проявлений развивается при первичном инфицировании и реактивации персистирующей инфекции 4.

В случае адекватного иммунологического ответа первичное инфицирование приводит к формированию латентной формы инфекции - персистирующей неактивной ЭВБИ. Приравниваясь к здоровому носительству, она является естественным завершением иммунологических изменений. При снижении иммунитета происходит реактивация инфекции с манифестными проявлениями -активация персистирующей инфекции. При тяжелом течении могут формироваться органные поражения: менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, гломерулонефрит и другие с возможным летальным исходом 8.

Но чаще в клинической практике встречаются варианты повторной реактивации ЭБВИ с неспецифической симптоматикой, когда при отсутствии остро развившегося полного мононуклеозоподобного синдрома и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, характерных для инфекционного мононуклеоза, возникают утомляемость, слабость, артралгии, головная боль, снижение памяти и внимания, депрессия, субфебрилитет. При этом принято говорить о хронической инфекции, если симптоматика сохраняется в течение полугода. Дети с хронической ЭБВИ имеют, как правило, отягощенный преморбидный фон, страдают хроническим тонзиллитом, хроническим аденоидитом; у них формируются различные варианты лимфопролиферативного синдрома, умеренно выраженный интоксикационный синдром, астенизация, может быть субфебрилитет; у этой категории больных отмечаются частые рекуррентные заболевания, что объясняется иммуносупрессивным воздействием ВЭБ 14.

Изучение форм ЭБВИ стало быстро развиваться благодаря возможностям современной лабораторной диагностики, которая позволяет оценить время инфицирования и активность инфекционного процесса [15, 16]. Для острой первичной инфекции типично появление ДНК вируса в крови и иммуноглобулинов М к капсидному антигену (аVCAJgM) и (или) иммуноглобулинов к раннему ЕА-антигену (аЕАIgG), которые циркулируют с третьей недели инфицирования, а также низкоавидных иммуноглобулинов к капсидному антигену (аVCAIgG). Со временем низкоавидные аVCAIgG трансформируются в высокоавидные, сохраняясь пожизненно. Начиная со второго месяца с момента заражения появляются антитела к ядерному антигену (аEBNAIgG). У части пациентов они сохраняются всю жизнь, у части -элиминируются. Положительный результат исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови не позволяет судить о форме инфекции, так как может регистрироваться как при первичном инфицировании, так и при реактивации персистирующей инфекции. На фоне высокоавидных аVCAIgG и (или) аEBNAIgG при реактивации персистирующей инфекции появляются капсидные антитела класса М и (или) ранние антитела. Давность инфицирования вне обострения инфекционного процесса подтверждается обнаружением высокоавидных аVCAIgG и аEBNAIgG. Положительные результаты ПЦР слюны могут быть у 15-25% здоровых серопозитивных людей. Это происходит в силу пожизненной персистенции вируса в В-лимфоцитах, которые, находясь в лимфоидной ткани миндалин при латентной инфекции или ее активации, дают положительный результат исследования [17].

Иммунокорригирующая терапия Эпштейна - Барр вирусной инфекции
На сегодняшний день общепринятых принципов этиотропного лечения ЭБВИ не разработано, так как препараты с противовирусной активностью не позволяют элиминировать возбудитель из организма, и основой лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия. Однако длительная персистенция ВЭБ, приводящая к угнетению клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты, интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов, свидетельствует о необходимости использования иммунокорригирующих препаратов [18, 23-26].

В педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя индукторы эндогенного интерферона, в частности меглюмина акридонацетат (Циклоферон®), которые имеют ряд преимуществ по сравнению с экзогенными интерферонами. При их назначении не вырабатываются аутоантитела на собственный интерферон, время выработки стимулированных эндогенных интерферонов контролируется макроорганизмом, что не приводит к его передозировке. Кроме того, индукторы эндогенного интерферона имеют высокую биодоступность 27. Циклоферон® является низкомолекулярным индуктором интерферона и, соответственно, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действия, стимулируя синтез а- и у-интерферона, что способствует усилению Т-клеточного иммунитета - нормализации субпопуляций СD3-лимфоцитов, СD4-лимфо-цитов, NK-клеток и иммунорегуляторного индекса. Прямое действие меглюмина акридонацетата реализуется через нарушение репликации вируса, блокирование вирусной ДНК или РНК, увеличение дефектных вирусных частиц и снижение вирус-индуцированного синтеза белка [32, 33]. Его клиническая эффективность доказана у детей при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппе, так как на ранней стадии инфицирования он подавляет репликацию вируса, стимулирует и поддерживает уровень всех видов интерферона. Из всех индукторов интерферона Циклоферон является самым быстрым, вызывая продукцию интерферона через 2-72 ч после введения, реализуя таким образом противовирусный и иммуномодулирующий эффекты уже через 2-3 ч после приема 34. Наибольшую эффективность у детей препарат имеет при низком интерфероновом статусе 36. Доказано прямое противовирусное действие Циклоферона с подавлением размножения вируса на стадии репликации и вирусного потомства, его способность индуцировать синтез эндогенного интерферона в отношении герпетических вирусов, и показана его клиническая эффективность у детей при различных герпесвирусных инфекциях, в том числе и ЭБВИ 39. В качестве примера успешного использования иммуно-тропной терапии при герпесвирусной инфекции приводим клинической случай течения и исхода хронической ЭБВИ у ребенка дошкольного возраста.

Anamnesis vitae: ребенок от третьей беременности (в семье есть двое детей 8 и 10 лет), протекавшей с угрозой прерывания (терапия дюфастоном) на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, третьих срочных родов путем кесарева сечения. Вес при рождении -3260 г, оценка по Апгар - 7-8 баллов. По поводу конъюгационной гипербилирубинемии была переведена на второй этап выхаживания. С рождения находилась на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матери. До года наблюдалась неврологом по поводу перинатального поражения нервной системы, профилактические прививки с 12 мес. Из перенесенных заболеваний мама отмечала нетяжелые ОРИ в 1,5 года и острую кишечную инфекцию в 2 года 4 мес.

Предварительный диагноз - острая респираторновирусная инфекция, осложненная аденоидитом. Синусит (?).

Динамика и исходы. В гемограмме лейкоцитоза нет -9,5 х 10 9 /л, абсолютный лимфомоноцитоз (п4%, с28%, л56%, м12%), СОЭ - 18 мм/час. Биохимические тесты без патологических изменений, СРБ - 3 мг (норма - 0-10). При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа данных по синуситу не выявлено. Получен отрицательный результат ПЦР-исследования мазков из носоглотки (респираторный скрин). Лор-врачом диагностирован гнойный аденоидит. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись умеренная гепатомегалия, мезентериальная лимфаденопатия.

Терапия в отделении включала антибиотики (цефтриаксон парентерально), Виферон-1 per rectum 2 раза в сутки, симптоматические средства, физиолечение. На фоне проводимого лечения в течение трех суток состояние ребенка оставалось без убедительной клинической динамики: продолжала лихорадить, сохранялись интоксикационный и лимфопролиферативный синдромы. На четвертый день пребывания в стационаре результаты лабораторного обследования: ПЦР+ крови на ВЭБ, аVCAJgM+ и аVCAIgG+ авидность 100%, аEAIgG–, аEBNAIgG+, что позволило диагностировать реактивацию хронической ЭБВИ. К лечению добавлен Циклоферон в таблетках по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки. На третий день у девочки нормализовалась температура, восстановился аппетит, улучшилось самочувствие. Стал менее выраженным лимфопролиферативный синдром: носовое дыхание более свободное, уменьшился насморк. На 10-й день лечения ребенок жалоб не предъявлял. При объективном осмотре меньше выражены гипертрофия небных миндалин 1-й степени, шейная лимфаденопатия (размеры лимфоузлов уменьшились до 0,5 см), гепатомегалия 1,5 см. Выписана с клиническим улучшением с рекомендацией продолжить прием Циклоферона по схеме.

Клинический диагноз - хроническая Эпштейна - Барр вирусная инфекция, реактивация: лимфопролиферативный синдром, обострение хронического аденоидита, астеновегетативный синдром.

При объективном осмотре сохранялась умеренная гипертрофия небных миндалин, пальпировались мелкие, 0,3-0,5 см, безболезненные подчелюстные, передне-и заднешейные лимфоузлы, гепатомегалия отсутствовала, клинических проявлений астеновегетативного синдрома не отмечалось. Гемограмма соответствовала возрастной норме. В лабораторных тестах отсутствовали маркеры активной ЭБВИ: ПЦР крови - ДНК ВЭБ не обнаружено, аVCAJgM отрицательные, аEAIgG отрицательные, обнаружены аVCAIgG с авидностью 100% и аEBNAIgG.

Рисунок. Этапы формирования у пациентки хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции
Figure. Stages of chronic Epstein - Barr virus infection development in a patient

Заключение
Описанный клинический пример демонстрирует течение хронической ЭБВИ у больной в возрасте 5 лет 8 мес. с развитием лимфопролиферативного и астено-вегетативного синдромов. При реактивации хронической ЭБВИ, протекавшей с клиническими проявлениями ОРИ, гнойного тонзиллита, применялись антибиотики, препараты интерферона, глюкокортикостероиды интраназально, физиотерапия с временным эффектом. Назначение Циклоферона в составе комплексного лечения позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем -и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической ЭБВИ в латентную форму, что подтверждается отсутствием маркеров активности хронической инфекции в течение года после использования Циклоферона.

Информация об авторах:
Кокорева Светлана Петровна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Котлова Вероника Борисовна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Разуваев Олег Александрович, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Information about the authors:
Svetlana P. Kokoreva, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Veronika B. Kotlova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Oleg A. Razuvaev, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Особенности течения и терапии респираторного микоплазмоза у детей в эпидемический сезон 2020-2021 гг.

Список литературы

References

Введение. Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) является одним из самых распространённых вирусов человека. В США примерно у половины всех пятилетних детей и от 90 до 95% взрослых есть доказательства перенесённой инфекции [1].

Клинические проявления ВЭБ разнообразны: хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением центральной нервной системы (ЦНС), миокарда, почек и др.; ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита — рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления [1, 2].

Описано влияние ВЭБ, как фактора способного вызвать иммунокомпроментацию и увеличить частоту респираторных заболеваний у детей [3].

В детском возрасте инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее распространенной причиной обращения к врачу первичного звена. При этом отдельно выделяют категорию часто болеющих детей (ЧБД), представляющую собой особую группу диспансерного наблюдения 5. Именно на детей данной диспансерной группы приходится до 75% всех обращений по поводу респираторных заболеваний [4].

Таким образом, изучение влияния носительства ВЭБ на частоту респираторных заболеваний у ЧБД является актуальной медико-социальной задачей.

Для лечения ВЭБ у часто болеющих детей активно используется назначение иммунокорректоров [4, 7]. Однако большинство исследований, посвященных этой теме, отличаются отсутствием групп сравнения, использованием некорректных статистических методов, нередко носят рекламный характер.

Нами не найдено работ, посвященных сравнительной оценке эффективности различных иммунокорригирующих препаратов, применяемых для лечения ВЭБ у часто болеющих детей школьного возраста, что и послужило основанием для данной работы.

Цель исследования. Оценить эффективность различных противовирусных препаратов, для лечения вируса Эпштейн-Барра у часто болеющих детей школьного возраста.

Материалы и методы. На первом этапе обследовано 99 детей школьного возраста: средний возраст - 10.4±2.64 лет. Обследование проводилось на территории г. Твери и Тверской области.

Все участники исследования были осмотрены врачом аллергологом-иммунологом. Все обследованные относили к диспансерной группе часто болеющих.

Дети были отнесены к группе ЧБД в соответствии с критериями, предложенными В.Ю. Альбицким в 2003 г., согласно которым к ЧБД относятся дети, переносящие 4 и более инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей в год [4].

У всех было выявлено носительство ВЭБ методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) (мазок со слизистой зева).

Часто болеющие дети были разделены на 3 группы.

Группа 1 – получали препарат циклоферон в таблетках в возрастной дозировке – 34 ребенка: мальчиков 16 (47%), девочек – 18 (53%), средний возраст – 9,5±2,3 лет.

Группа 2 –получали изопринозин в таблетках, 10 дней в возрастной дозировке – 32 ребенка: мальчиков 15 (46.8%), девочек – 17 (53,2%), средний возраст – 9,9±1,9 лет.

Группа 3 – получали виферон в свечах, в возрастной дозировке – 33 ребенка: мальчиков 15 (45.5%), девочек – 18 (54,5%), средний возраст – 8,8±2,1 лет.

Контрольную группу составили 45 детей, болеющих эпизодически и не являющихся носителями ВЭБ: мальчиков 22 (48.9%), девочек – 23 (51,1%), средний возраст – 9,4±2,2 лет.

Статистически значимых различий по возрасту и полу в выделенных группах не было.

Критериями исключения из исследования явились невозможность или нежелание родителей ребенка дать информированное согласие на участие в исследовании, использование иммунокорригирующих препаратов в лечении обследуемых в течение последних 6 месяцев до начала исследования и наличие подтвержденного первичного иммунодефицита.

Для соблюдения принципа анонимности в соответствии с Хельсинской декларацией 1983 г. о правах пациента всем участникам исследования присваивался порядковый номер.

Лабораторное обследование проводилось до и через 25-30 дней после иммунокоррекции.

Проводилась оценка параметров иммунного статуса, определялось носительство ВЭБ на слизистых методом ПЦР.

Для статистической обработки данных применяли пакеты программ Statistica 10 и StatGraphics Centurion 16.1. Использовались непараметрические методы оценки количественных признаков: критерий Мана-Уитни и критерий Уилкоксона. Изучаемые количественные показатели в работе представлены в виде M±m, где M – значение средней арифметической, а m – стандартное отклонение.

Полученные результаты и их обсуждение. Показатели иммунного статуса у ЧБД с носительством ВЭБ и у детей контрольной группы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели иммунного статуса у ЧБД с носительством ВЭБ и у детей контрольной группы

При анализе полученных данных выявлены комплексные изменения параметров иммунной системы в группах ЧБД при сравнении с контрольной группой.

Отмечено, что в группах часто болеющих отмечается более низкий относительный уровень CD3 лимфоцитов (р<0,05), Т-хелперов (р<0,05) и NK клеток (р<0,05).

Указанные нарушения у ЧБД сопровождаются снижением функциональной активности нейтрофилов: значение НСТ-теста индуцированного было достоверно меньше у часто болеющих детей (р<0,05), чем у их эпизодически болеющих сверстников.

Кроме того, в группах ЧБД по сравнению с группой контроля отмечено увеличение содержания IgG (р<0,05).

На момент лабораторного обследования все школьники находились в состоянии относительного клинического здоровья, и время после последнего эпизода инфекционного заболевания составило у них более 3-х недель. Таким образом, выявленные изменения иммунного статуса в группах ЧБД, типичные для острых или хронических воспалительных реакций, указывают на силу негативного воздействия частых инфекционных заболеваний и носительства ВЭБ дыхательных путей на состояние здоровья детей.

Выявленные изменения параметров иммунного статуса, увеличение частоты респираторных заболеваний и носительство ВЭБ обуславливают необходимость проведения иммунокоррекции.

В своем исследовании мы сравнивали эффективность 3 противовирусных препаратов, используемых для лечения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр: виферон, циклофероно, изопринозин. Эффективность препаратов оценивалась по нескольким критериям: изменение параметров иммунного статуса, выявление ВЭБ на слизистых ротоглотки после лечения.

Параметры иммунного статуса при 1 и 2 исследовании представлены в табл. 2.

Таблица 2. Параметры иммунного статуса при 1 и 2 исследовании

Как видно из представленных данных (таблица 2) у представителей всех опытных групп были отмечены статистически значимые изменения параметров иммунограммы. Отмечено восстановление показателей как клеточного (CD3, CD4), гуморального (Ig G), так и врожденного иммунитета (CD16, 56) , НСТ-тест индуцированный. При этом, только в группе детей, получавших изопринозин показатели иммунограммы вошли в границы возрастной нормы и не имели значимых отличий от контрольной группы. У детей данной группы было отмечено восстановление всех измененных параметров адаптивного и врожденного иммунного ответа.

Результаты оценки носительства ВЭБ на слизистых ротоглотки после лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты оценки носительства ВЭБ на слизистых ротоглотки после лечения

Таким образом, все изученные варианты противовирусной терапии являются клинически эффективными, но наибольшую эффективность (72%) показал изопринозин, что делает данный препарат лучшим выбором для проведения иммунокоррегирующей терапии у часто болеющих детей школьного возраста с носительством ВЭБ.

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:

1) В иммунном статусе часто болеющих детей выявлены комплексные нарушения: снижение уровня CD3+ CD4+ и CD3+CD16+CD56+ клеток, снижение иммунорегуляторного индекса и НСТ-теста индуцированного, повышение уровня IgG.

2) Препараты циколферон, виферон, изопринозин обладают способностью восстанавливать измененные показатели иммунного статуса. При этом наибольшую эффективность продемонстрировал изопринозин.

3) Препараты циколферон, виферон, изопринозин являются клинически эффективными противовирусными средствами для лечения вируса Эпштейн-Барра у часто болеющих детей школьного возраста, при этом наибольшую эффективность продемонстрировал препарат изопринозин, что делает его лучшим выбором для проведения иммунокоррегирующей терапии у детей данной группы.

Список использованных источников:

Подписано в печать: 31.03.2016

Читайте также: