Ципрофлоксацин или фуразолидон при отравлении
Обновлено: 22.04.2024
Отравление ципрофлоксацином и его побочные эффекты
Ципрофлоксацин — фторпроизводное хинолона, представляет собой антибиотик, который при передозировке вызывает острую почечную недостаточность. Лечение симптоматическое и поддерживающее.
а) Структура и классификация. Ципрофлоксацин представляет собой 1-циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-4-оксо-7-( 1 -пиперазинил)-3-хинолонкарбоновую кислоту, одно из производных хинолонкарбоновой кислоты, фторхинолоновый антибиотик, структурно сходный с другими хинолонами, включая налидиксовую кислоту, циноксацин, эноксацин, норфлоксацин, офлоксацин и перфлоксацин.
б) Применение. Ципрофлоксацин — это синтетический антибактериальный агент, выпускаемый для приема внутрь в форме таблеток массой 250, 500 и 750 мг (Cipro). Он эффективен при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных, а также мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, кожи, мягких тканей, а также остеомиелита.
в) Терапевтическая доза. Обычная взрослая доза ципрофлоксацина в зависимости от тяжести инфекции мочевыводящих путей варьирует от 250 до 500 мг через каждые 12 ч. При других инфекциях назначают 500—750 мг каждые 12 ч. Применять более 1500 мг/сут не рекомендуется.
г) Токсичная доза. Мужчина в возрасте 33 лет принял внутрь 18,75 г ципрофлоксацина и 25 г пристинамицина. Фиброэндоскопия показала изъязвление желудка, а почечная биопсия — канальцевый некроз. Сывороточный уровень креатинина вырос на четвертый день; сывороточная концентрация ципрофлоксацина составляла 3 мг/л. После гемодиализа пациент выздоровел. После передозировки, соответствующей 14 г ципрофлоксацина, отмечена острая почечная недостаточность.
д) Летальная доза. Летальная доза ципрофлоксацина для человека не установлена.
е) Токсикокинетика ципрофлоксацина:
- Биодоступность: 70 %
- Пиковый уровень в плазме: 1,6—2,8 мкг/мл (после приема внутрь 500 мг)
- Время достижения пикового уровня в плазме: 1,0—1,5 ч
- Объем распределения: 2,1—3,5 л/кг
- Связывание с белками плазмы: 16—43 %
- Период полувыведения: 3,5—5,0
- Выводится в неизмененном виде: 15—50 %
- Активные метаболиты: 4 производных
ж) Взаимодействие лекарственных средств. Ципрофлоксацин, как и эноксацин, ингибирует метаболизацию теофиллина системой цитохрома Р450, что ведет к снижению клиренса теофиллина. Алюминиевые и магниевые антациды, а также содержащие кальций, железо и цинк соединения могут затруднить всасывание ципрофлоксацина. Использование его вместе с ощелачивающими агентами чревато кристаллурией.
Пробенецид препятствует секреции ципрофлоксацина в почечные канальцы, снижая его клиренс на 50 %, повышая системную концентрацию на столько же и увеличивая сывороточный период полужизни лекарства. Ципрофлоксацин может повысить сывороточный уровень кофеина и варфарина и усилить побочное действие нестероидных противовоспалительных средств на центральную нервную систему.
Этот антибиотик при вливании физически несовместим с гепарином и фуросемидом.
з) Беременность и лактация. Проникает ли ципрофлоксацин через плаценту, неизвестно, но в грудное молоко у человека он попадает. Хинолоны могут нарушить рост хряща и эпифизиов длинных костей, поэтому их не назначают пациентам в возрасте моложе 18 лет, а также беременным и кормящим женщинам.
и) Клиническая картина отравления ципрофлоксацином:
- Передозировка. Передозировка ципрофлоксацина чревата острой почечной недостаточностью, кристаллурией, тошнотой, артралгией и, возможно, язвой желудка. Отмечалась также печеночная недостаточность.
- Регулярное применение:
1. Влияние на нервную систему. Все фторхинолоны являются антагонистами гамма-аминомасляной кислоты и могут вызывать припадки. Применение ципрофлоксацина чревато обострением миастении. Наблюдалась доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Прием массивных доз приводил к обратимой потере зрения.
2. Анафилактические реакции. При пероральном приеме ципрофлоксацина пациентами со СПИД-ассоциированным комплексом отмечались летальные анафилактические реакции.
3. Влияние на почки. Применение ципрофлоксацина приводило к интерстициальному нефриту и острой почечной недостаточности.
к) Лабораторные данные отравления ципрофлоксацином:
1. Аналитические методы. Для количественного определения ципрофлоксацина в плазме, цельной крови и эритроцитах человека существует метод жидкостной хроматографии высокого разрешения с флюоресцентной детекцией. Предел его чувствительности составляет для этого вещества 25 нг/мл. По-видимому, метод пригоден для его терапевтического мониторинга.
2. Уровни в крови. Через день после перорального приема 21 г ципрофлоксацина (28 таблеток по 750 мг) его сывороточный уровень соответствовал 3 мкг/мл.
3. Аномалии. Отмечались эозинофилия, нейтропения, повышение активности трансаминаз и уровня креатинина в сыворотке.
л) Вспомогательные исследования. Ципрофлоксацин может демонстрировать псевдогликозурию при анализе мочи прибором BM-Test-7 (Boeringег—Mannheim), в котором используется специфическая глюкозооксидазная/пероксидазная реакция. Не исключено, что этот результат обусловлен одним из метаболитов антибиотика, поскольку проба непосредственно с ципрофлоксацином отрицательная.
м) Лечение отравления ципрофлоксацином:
1. Стабилизация состояния и очистка пищеварительного тракта. При лечении передозировки сироп ипекакуаны не рекомендуется, поскольку пиковый плазменный уровень достигается в течение 1 ч после приема, а кроме того, существует риск припадков. Промывание желудка потенциально полезно, если с момента приема внутрь прошло не более 2 ч, но должно сопровождаться защитой трахеи во избежание индуцированного ранними припадками аспирационного пневмонита. Свидетельств эффективности активированного угля и слабительных средств нет.
2. Усиление выведения. Большой объем распределения обычно снижает эффективность гемодиализа и гемоперфузии.
3. Антидоты. Антидоты не известны.
4. Поддерживающая терапия при отравлении ципрофлоксацина:
- Припадки. Припадки можно купировать диазепамом, фенитоином и другими противосудорожными средствами.
- Почечная дисфункция. Рекомендуется тщательное регулярное исследование почечной функции (анализ мочи на кристаллурию, определение сывороточного уровня креатинина и мочевинного азота крови). Необходимы адекватная гидратация (инфузионная терапия) и точное измерение поступающей и выделяемой жидкости. Стероидная терапия может облегчить интерстициальный нефрит и артралгию.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Фурадонин - это эффективное противомикробное средство из группы нитрофуранов. Обладает высокой бактериостатической и бактерицидной активностью. Используется для лечения и профилактики заболеваний мочевыделительной системы. Широко назначается для взрослых и детей.
Состав и форма выпуска
Препарат отпускается из аптеки в нескольких лекарственных формах:
Таблетки - имеют тонкую растворимую пленочную оболочку.
Суспензия - в основном используется для лечения и профилактики детей.
Порошок - представляет собой мелкие гранулы светлого оттенка. Применяется для приготовления раствора.
Все лекарственные формы предназначены для перорального введения. Фасуются в картонную упаковку с прилагаемой инструкцией по применению.
В качестве активного вещества выступает нитрофурантоин. Его количество различается в зависимости от формы выпуска. Вспомогательные компоненты: стеарат кальция, крахмал, диоксид кремния и другое.
Фармакологическое действие
Фурадонин считается эффективным противомикробным препаратом с выраженным бактерицидным действием. Оказывает терапевтическую активность в отношении грамотрицательных и грамположительных агентов.
Помогает в лечении инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
После приема внутрь, лекарство быстро абсорбируется в организме. Разложение компонентов осуществляется в печени. Выводится исключительно почками.
От чего помогает Фурадонин
Главными показаниям к использованию лекарства являются:
Инфекционно-воспалительные патологии почек и мочевыводящих путей - пиелонефрит, цистит, уретрит.
Профилактика заболеваний мочевыделительной системы при катетеризации, хирургических операциях и диагностический обследовании.
Противопоказания Фурадонина
Противопоказаниями к приему противомикробного средства выступают следующие состояния:
Аллергическая реакция на активный или дополнительный компонент.
Тяжелая степень недостаточности сердца.
Хроническое течение гепатита.
Серьезные расстройства печени.
Острая форма порфирии.
Помимо этого, лекарственных препарат запрещено использовать детям младше 1 месяца и женщинам во время вынашивания ребенка и грудного вскармливания.
Побочные явления
Применение Фурадонина может спровоцировать побочные эффекты в виде:
Нарушение работы пищеварительного тракта - тошнота, рвота, исхудание, болезненность в эпигастральной области. Редко отмечаются признаки гепатита, желтухи и диарея.
Дисфункция дыхательной системы - наблюдается кашель, дискомфорт в груди, эозинофилия, развиваются признаки астмы у людей, страдающих приступаем удушья.
Головная боль, головокружение, бессонница или сонливость.
Аллергическая реакция - кожная сыпь, гиперемия, зуд. Иногда возможна крапивница и ангионевротический отек.
Изменения в лабораторных значениях крови.
Другие проявления - выражаются в виде лихорадки, миалгии, артралгии.
Инструкция по применению Фурадонина
Лекарственное средство необходимо принимать после еды, запивая достаточным объемом воды. Таблетки не стоит жевать, а просто проглатывать целиком.
Терапевтическая дозировка лекарства в день составляет 0,3 г, максимально 0,6 г для взрослых больных. Такую дозу разделяют на 3-4 приема в сутки.
Для терапии легкой формы инфекционного процесса показано применять трижды в день по 50 мг.
При острых состояниях назначают курс продолжительностью 7-10 суток. Если лечебного эффекта после окончания курса не наблюдается, прием препарата не продлевают.
Для предупреждения обострений патологических процессов и профилактики, лекарство принимают в количестве 1-2 мг/кг массы тела.
Для детей терапевтическая доза рассчитывается в индивидуальном порядке. На 1 кг веса приходится 5-7 мг препарата. Общее количество разделяют на 4 приема в течение дня.
Чтобы лечение противомикробным средством было более эффективным, необходимо во время курса употреблять больше белковой еды.
Инструкция по применению Фурадонина при цистите
Для устранения воспалительного процесса в мочевом пузыре Фурадонин назначают для каждого пациента в индивидуальной дозе.
Используют лекарство для лечения различных форм заболевания. Традиционная схема противомикробной терапии предполагает прием в сутки 3-4 таблетки. В зависимости от общего состояния, доза может быть изменена.
Взаимодействие с другими препаратами
Запрещено принимать лекарство совместно с фторхинолонами.
Противомикробное действие препарата снижается при его одновременном приеме с антацидными лекарствами, включающими в составе трисиликат магния и налидиксовую кислоту.
К уменьшению фармакологического эффекта также приводят средства, блокирующие канальцевую секрецию. Они, при повышении концентрации нитрофурантоина, могут увеличить токсичность лекарства.
Лечебный эффект противомикробного препарата подавляется в щелочной моче. Поэтому запрещается сочетать лекарство с другими средствами, которые повышают рН мочи.
Не рекомендуется совмещать Фурадонин с Пробенецидом и Сульфинпиразоном, поскольку они тормозят процесс выведения лекарственного препарата.
Срок годности и условия хранения
Препарат следует хранить в сухом и темном месте при температуре не более 25°С. Необходимо беречь от маленьких детей и воздействия солнечного света.
Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается.
Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается. Сложности в получении объективной информации о фактической этиологической структуре ОКИ ведут к тому, что практические врачи ориентируются в большинстве случаев на собственный опыт и региональные данные. Активное внедрение в практическую деятельность стационаров страховой медицины требует максимального снижения стоимости обследования и лечения пациентов и, как следствие, ведет к упрощению диагностики, зачастую в ущерб ее качеству, а также применению препаратов преимущественно отечественного производства.
Ежегодно в США патогенные микроорганизмы, передающиеся пищевым путем, вызывают около 76 млн случаев кишечных инфекций, в том числе 325 000 больных госпитализируется и 5 000 умирает. Только число случаев шигеллеза по оценкам экспертов составляет около 450 000, из них около 6 000 госпитализируется; а инфекции, вызванной норовирусами, — около 23 млн., из которых почти 40% связано с пищевым путем передачи. Число же официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации в десятки раз меньше и не превышает 700 000 в год.
Немаловажной проблемой диагностики кишечных инфекций является формальный подход не только к назначению диагностических исследований, но и к оценке их результатов. Так, например, проведенный нами анализ 1522 историй болезни пациентов гражданских и военных стационаров, перенесших ОКИ в 2003–2006 гг., показал, что при поступлении их в стационар осмотр стула не проводился или данные о результатах осмотра отсутствуют в 31,4% историй болезни при легком течении заболевания, 16,6% — средней степени тяжести и 42,7% при тяжелом течении. Отсутствие патологических примесей в испражнениях отмечено у 32,8% больных с легким течением кишечной инфекции, 21,9% — среднетяжелым и даже у 6,1% — тяжелым.
Копрологические исследования чаще всего не проводятся при тяжелом течении болезни — 36,14%, в то время как при легком течении и средней степени тяжести болезни таких случаев было достоверно меньше — 11,06% и 5,78% соответственно (p > 0,001). При копрологическом исследовании патологических изменений в копрограмме не обнаружено в среднем у 29,83% больных при легкой степени тяжести кишечной инфекции, 11,02% — средней и 7,84% тяжелой. В то же время, несмотря на выявление копрологических признаков колита у 13,6% пациентов с острым гастроэнтеритом и у 25,5% острым энтеритом, изменения в окончательный диагноз внесены не были. А в тех случаях, когда в диагнозе отмечено наличие колита, копрологические признаки отсутствовали у 50,6% больных острым гастроэнтероколитом 46,1% — острым энтероколитом.
Диагностические посевы испражнений выполнялись у 49,0% пациентов двукратно, 23,5% — трехкратно и 17,0% — однократно. С увеличением степени тяжести эпизода ОКИ увеличивалась доля пациентов, у которых диагностические исследования проводились однократно. Так, при легком течении заболевания в 57,5% случаев выполнены три и более диагностических посева испражнений для выявления патогенной микрофлоры и всего лишь в 18,8% случаев исследования выполнялись однократно. При средней степени тяжести инфекции трехкратные посевы проведены в 19,9%, а однократные — в 15,6% случаев, в то время как у 64,5% больных выполнено два посева. При тяжелом течении заболевания в 44,4% случаев микробиологические исследования выполнены лишь один раз. Вместе с тем серологические исследования с целью установления этиологии заболевания проводятся чаще при тяжелом течении болезни — 58,54%, чем при среднетяжелом — 25,2% и легком — 19,22% (p < 0,001). В абсолютном большинстве случаев диагностические серологические тесты выполняются однократно — 70,9%. Несмотря на то, что чаще всего этот вид обследования назначается при тяжелом течении заболевания, именно в этих случаях у 85,1% больных исследования проводятся однократно.
Дополнительные микробиологические исследования для выявления этиологического агента данного эпизода диареи проводились у небольшого числа пациентов. Так, посев кала для выявления иерсиний (Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) выполнен у 2,3% обследованных больных, посевы крови — у 15,1%, желчи — 0,1%, рвотных масс — 0,5%. Исследование кала на ротавирусы проведено у 21,0% пациентов, исследование кала на дисбактериоз — 1,0%.
Абсолютное большинство больных ОКИ получают антибактериальные препараты: так, при легком течении заболевания этиотропная терапия проводилась у 84,9% пациентов, среднетяжелом — 90,8% и тяжелом — 93,9%, только один антибиотик получали 54,7% пациентов. Чем тяжелее протекало заболевание, тем реже этиотропное лечение проводилось в режиме монотерапии — 70,6% при легкой степени тяжести, средней — 68,6% и тяжелой — 29,1%. При этом в военных стационарах монотерапия проводилась почти в два раза чаще, чем в гражданских, — 72,8% против 42,3%.
Чаще всего при ОКИ назначались фторхинолоны — 56,5% от всех назначений антимикробных средств, в том числе ципрофлоксацин — 44,7%, офлоксацин — 8,7% и норфлоксацин — 3,1%. Продолжают применять аминогликозиды: так, 22,3% всех назначений составил гентамицин; доля нитрофуранов не превышает 10% — фуразолидона — 4,7%, Фталазола — 2,9% и Фурадонина — 1,8%, а доля хлорамфеникола составила 3,4%. Повторные курсы этиотропной терапии назначались чаще всего при тяжелом течении инфекции — 15,9% и существенно реже при легкой — 3,7% (p < 0,001) и средней степени тяжести — 6,2% (p < 0,01).
В случае установления этиологии эпизода ОКИ трудностей с выбором этиотропной терапии в большинстве случаев не возникает. При острой дизентерии и сальмонеллезе выбор более чем в половине случаев осуществляют в пользу фторхинолонов. Однако в Российской Федерации доля случаев ОКИ установленной этиологии составляла в 2007 году 34,19%. В свободном доступе имеется информация о заболеваемости по следующим группам; брюшной тиф и другие сальмонеллезные инфекции; бактериальная дизентерия (шигеллез); энтеровирусные инфекции, псевдотуберкулез, ОКИ, вызванные установленными бактериальными, вирусными возбудителями, а также пищевые токсикоинфекции установленной этиологии; ОКИ, вызванные неустановленными инфекционными возбудителями, пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии.
С какими же еще микроорганизмами и простейшими могут быть связаны эпизоды кишечной инфекции? Так, например, в США около 50% пищевых вспышек острого гастроэнтерита связаны с норовирусами, ежегодно регистрируются случаи других вирусных инфекций, в том числе ротавирусной, астровирусной и др., а также заболевания, вызванные патогенными эшерихиями, кампилобактерами, листериями, криптоспоридиями, циклоспорами и др. К сожалению, в Российской Федерации получить информацию по ряду возбудителей не представляется возможным.
С точки зрения необходимости проведения этиотропной терапии и выбора конкретного этиотропного средства наибольший интерес представляет группа ОКИ неуточненной природы, протекающих с картиной поражения тонкой и одновременно толстой кишки — чаще всего это острый гастроэнтероколит и острый энтероколит. В связи с возможной бактериальной этиологией таких случаев актуальным становится определение возможного перечня антимикробных средств, активных в отношении прежде всего грамотрицательных микроорганизмов. Помимо фторхинолонов в эту группу входят цефалоспорины III поколения, прежде всего цефтриаксон, а также макролиды (азитромицин, эритромицин). В России активно применяются препараты нитрофуранового ряда, хотя в зарубежных рекомендациях кроме ко-тримоксазола другие средства не рекомендуются.
Сомнений в целесообразности выбора фторхинолонов в такой ситуации нет, но выбор альтернативного средства представляет определенные трудности. В таких случаях требуется, с одной стороны, широкий спектр активности препарата при достаточной безопасности его применения. С другой стороны, при отсутствии транслокации возбудителя из кишечника в абсолютном большинстве случаев целесообразно применение препаратов с преимущественно местным характером действия, т. е. плохо всасывающихся или невсасывающихся.
Среди невсасывающихся в желудочно-кишечном тракте антимикробных препаратов наиболее известны ванкомицин, неомицин, полимиксин М и нифуроксазид. К замедленно всасывающимся относятся тетрациклины (хлортетрациклин) и хлорамфеникол; к ограниченно всасывающимся — ампициллин. Высокие концентрации антибиотика в кишечнике могут создаваться за счет секреции с желчью и/или желудочным соком, к таким средствам относятся фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофураны (фуразолидон), тетрациклины (доксициклин) и метронидазол. В связи с высоким уровнем резистентности микрофлоры, низким уровнем безопасности и высокой частотой нежелательных лекарственных реакций и взаимодействий неомицин, полимиксин М, хлортетрациклин и доксициклин, а также левомицетин и ампициллин при ОКИ имеют лишь исторический интерес. Ванкомицин и метронидазол имеют ограниченное применение — преимущественно для лечения Clostridium difficile — ассоциированных заболеваний.
Фуразолидон продолжают применять при лечении кишечных инфекции и в настоящее время, хотя он и обладает достаточно узким спектром безопасности и почти полностью метаболизируется в печени, создавая дополнительную нагрузку на детоксицирующие системы. Более безопасными являются новые нитрофураны — нифурател (Макмирор) и нифуроксазид (Эрсефурил, Энтерофурил). Первый после приема быстро абсорбируется из ЖКТ и также подвергается биотрансформации в печени и в мышечной ткани, полностью выводится с мочой (30–50% в неизмененном виде). Нифуроксазид практически не всасывается, менее токсичен по сравнению с фуразолидоном и создает более высокие концентрации в кишечнике. Вместе с тем ряд фармакокинетических параметров для нитрофуранов изучен недостаточно, в том числе вопросы проникновения через гистогематические барьеры, в частности через плацентарный барьер и т. д. (Падейская Е. Н., 2004).
Возможной альтернативой фторхинолонам при неинвазивных диареях может рассматриваться новый для отечественного рынка препарат — рифаксимин (Альфа Нормикс), являющийся полусинтетическим производным рифамицина SV. Фармакокинетические исследования рифаксимина выполнены на здоровых добровольцах (Descombe J. J. et al., 1994; Исследование FDA, 2004), а также на пациентах с язвенным колитом (Rizzello F. et al., 1998; Gionchetti P. et al., 1999), пациентах с печеночной энцефалопатией (Исследование FDA, 2004) и при экспериментально индуцированном шигеллезе (Taylor D. N. et al., 2003; Исследование FDA, 2004). Так, установлено, что при оральном приеме 400 мг рифаксимина натощак здоровыми волонтерами концентрация препарата в крови была ниже минимального определяемого предела 2,5 нг/мл в 50% случаев. Пиковые концентрации рифаксимина в плазме после 3-й и 9-й последовательных доз при экспериментальном шигеллезе составляли 0,81–3,4 нг/мл в первый день и 0,68–2,26 нг/мл на третий. При язвенном колите назначение рифаксимина в дозе 400 мг приводило к выделению с мочой около 0,009% полученной дозы, т. е. практически того же количества, что и у здоровых добровольцев.
Немаловажным является тот факт, что при применении в стандартных суточных дозах концентрация препарата в кале составляет 4000–8000 мкг/г, что в 160–250 раз превышает МПК90 для различных бактериальных энтеропатогенных агентов. Благодаря столь высоким концентрациям препарат эффективно подавляет жизнедеятельность таких аэробных бактерий, как Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolica, Proteus spp., Vibrio cholerae, а также анаэробов — Clostridium perfrigens, C. difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. и Helicobacter pylori.
Как и другие представители семейства рифамицина, рифаксимин является специфическим ингибитором РНК-синтетазы путем подавления бета-подгруппы ДНК-зависимой РНК-полимеразы за счет нарушения обмена ионов магния. Формирование резистентности к рифаксимину связано с хромосомными изменениями, в отличие от плазмидно-опосредованной устойчивости к аминогликозидам (неомицин или бацитрацин). Частота подобных мутаций выше у грамположительных кокков, чем у грамотрицательных энтеробактерий. В отличие от плазмидного механизма формирования резистентности хромосомный характер устойчивости микрофлоры к рифаксимину имеет меньшую частоту возникновения и ведет к формированию менее жизнеспособных штаммов, самостоятельно элиминирующихся из кишечника в течение нескольких недель после завершения приема препарата. Кроме того, в исследованиях DuPont H.L. и Jiang Z.D.было показано, что грамположительные (в частности, энтерококки) и грамотрицательные (например, E. coli) микроорганизмы при коротких курсах терапии — 3–5 дней — не изменяют чувствительность к рифаксимину.
Низкие сывороточные концентрации рифаксимина обеспечивают минимальное влияние на механизмы метаболизма ксенобиотиков, но, помимо этого, Альфа Нормикс не подавляет человеческие печеночные изоферменты цитохрома Р450, 1A2, 2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 и, кроме того, имеет структурное сходство с лигандами, активирующими pregnane X receptor gene (PXR), что способствует частичному усилению метаболизма других ксенобиотиков.
Важным свойством антибиотиков является наличие или отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами. Так, рифаксимин, в отличие от рифампицина, например, не изменяет фармакокинетику этинилэстрадиола и норгестимата, бензодиазепинов, противомалярийных средств и др.
Рифаксимин (Альфа Нормикс) может применяться и в лечебных, и в профилактических целях, основным показанием для него являются диареи путешественников. При этом терапевтическая эффективность рифаксимина сопоставима с эффективностью ципрофлоксацина. Так, по данным DuPont H. L. и соавт. (1999) при назначении рифаксимина в дозе 400 мг два раза в сутки и ципрофлоксацина в дозе 500 мг дважды в сутки в течение трех дней не выявлено достоверных различий переносимости препаратов, а время от начала лечения до последнего неоформленного стула было сравнимым в обеих группах, медиана составила 27,3 часа и 26 часов в группах рифаксимина и ципрофлоксацина соответственно (р = 0,334).
Одним из возможных направлений повышения эффективности терапии диареи путешественников является применение антиперистальтических препаратов одновременно с антибиотиком. Так, ранее было показано, что одновременное назначение азитромицина и лоперамида позволяет сократить продолжительность диареи с 34 часов до 11 часов (p = 0,0002) по сравнению с монотерапией азитромицином. Аналогичные данные были получены Dupont H. L. и соавт. (2007) при сравнении эффективности комбинированной терапии рифаксимином и лоперамидом. Среднее время от начала терапии до последнего неоформленного стула при назначении рифаксимина по 200 мг 3 раза в сутки в течение трех дней составило 32,5 ± 4,14 ч, в то время как при лечении рифаксимином одновременно с лоперамидом в дозе 4 мг первый прием и затем по 2 мг после каждого неоформленного стула — 27,3 ± 4,13 ч, а при лечении только лоперамидом по такой же схеме — 69 ± 4,11 ч (р = 0,0019). Средняя частота стула при комбинированной терапии рифаксимином–лоперамидом составила 3,99 ± 4,28 по сравнению с монотерапией рифаксимином — 6,23 ± 6,90 (р = 0,004), только лоперамидом — 6,72 ± 6,93 (р = 0,002).
Профилактическое действие рифаксимина изучалось и при шигеллезе. Так, Taylor D. N. с соавторами (2004) в экспериментальном исследовании показали, что после приема 4 доз рифаксимина, назначаемого по 200 мг 3 раза в день, при инфицировании добровольцев Shigella flexneri 2a (в дозе 1000–1500 КОЕ) клиническая картина острой дизентерии не развивалась и колонизации кишечника возбудителем не происходило. В то время как у добровольцев, получавших плацебо, в 60% случаев развивалась диарея, в т. ч. у 10% полная картина острой дизентерии, а у 50% шигеллы продолжительное время колонизировали толстую кишку (р = 0,001 по критерию Фишера).
Таким образом, рифаксимин (Альфа Нормикс) является неабсорбируемым антибиотиком местного действия с широким спектром антимикробной активности, хорошей переносимостью и безопасностью. Показана высокая клиническая и микробиологическая эффективность препарата при диареях путешественников и нетяжелом шигеллезе. Определенный интерес представляют данные об активности Альфа Нормикса в отношении простейших с точки зрения применения препарата при бактериально-протозойных инвазиях.
Таким образом, практическая деятельность инфекционистов не в полной мере соответствует официальной доктрине лечения ОКИ, излагаемой в учебниках для медицинских ВУЗов и руководствах по инфекционным болезням, приказах, методических рекомендациях и указаниях. Чем тяжелее протекает данный эпизод диарейной инфекции, тем реже в полном объеме выполняются рекомендованные диагностические исследования, тем чаще применяется комбинированная этиотропная терапия. Чаще всего для лечения ОКИ инфекций применяют три группы антимикробных препаратов — фторхинолоны, аминогликозиды и нитрофураны. Появление на отечественном рынке невсасывающегося антибиотика рифаксимина (Альфа Нормикс), эффективного при лечении прежде всего неинвазивных и нетяжелых инвазивных диарей, позволяет оптимизировать выбор этиотропных средств при ОКИ, прежде всего неустановленной природы.
С. М. Захаренко, доктор медицинских наук, профессор ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.
Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам
Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.
Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.
Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.
Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.
Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.
Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.
В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.
При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.
Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.
Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.
Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).
Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.
С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.
При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.
Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.
β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.
Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.
Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.
Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.
Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.
Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.
Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.
Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.
Читайте также: