V. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesis morbi)

Считает себя больным с мая 2012 года, когда впервые при прохождении медицинской комиссии на флюорограмме были выявлены изменения. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, им был отправлен в КУЗОО КПТД. Было назначено рентгенологическое обследование, в результате которого были выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах обоих легких.30 мая 2012 г на ЦВКК был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ (+) IА. Был госпитализирован в туберкулезный диспансер, на лечении находился до 4.09.12 г. Далее лечение продолжал амбулаторно по I режиму до 14.12.12г.

17.12.12 г. Был получен посев мокроты от 23.10.12 г. - умеренный рост колоний МБТ. Анализ на чувствительность (11.01.13г) - выделенная культура МБТ устойчива к HRSK Cap.

Представлен на ВК МЛУ от 15.02.13 г, было принято решение продолжить лечение: IV режим интенсивная фаза 180 доз (этамбутол, пиразинамид, протионамид, пасконат, майзер, ивацин). Направлен на лечение в туберкулезный диспансер дневного стационара.

VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 23.05.1977 в г. Омске. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов, получил среднее специальное образование по профессии сварщик. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в 3х-комнатной квартире (совместно проживает трое взрослых: сестра, зять, племянник). Они здоровы. Операция по поводу ЗЧМТ в 1996 году. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит с 14 лет по 1 пачке в день, алкоголь в умеренном количестве, употребление наркотиков отрицает. Из сопутствующих заболеваний: Хронический вирусный гепатит С, нефроптоз справа. Венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез отягощен: ГБ у матери. В местах лишения свободы не находился. В армии не служил.

VII. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, температура тела в норме. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 70 кг. Конституционный тип нормостенический.

Окраска кожи и видимых слизистых бледно-розового цвета. Сыпи, расчесов, рубцов, шелушения, телеангиоэктазий нет. Влажность, эластичность кожи нормальная. Тургор сохранен. Ногти обычной формы, гладкие, блестящие, поперечной исчерченности нет.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: видимого увеличения подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов нет. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, не увеличены, гладкие, безболезненные, не спаянны с окружающими тканями, мягко-эластичной консистенции.

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц сохранен, болезненность при движении и пальпации мышц отсутствует.

Костно-суставная система: деформаций, искривлений костей нет. Болезненность костей при поколачивании и постукивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации. Отечности, покраснения, болезненности, флюктуации не выявлено.

Органы дыхания

Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Болезненности при нагрузке на позвоночник нет. Лопатки симметричны, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Втяжения межреберных промежутков нет, вспомогательные мышцы не участвуют. Дыхание брюшного типа ритмичное, средней глубины с частотой ЧДД 18 в минуту. Одышки, удушья нет.

При пальпации грудная клетка безболезненная над всей ее поверхностью, эластичная, голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. Резистентность в норме. Симптом Поттенджера-Воробьева отрицательный.

При сравнительной перкуссии отмечается притупление легочного звука в области S1-2. При топографической перкуссии верхушки легких спереди находятся: справа на 3 см., слева на 4 см. выше ключиц.

Нижние границы: справа по срединно-ключичной линии - 6 ребро, по средней аксиллярной линии - 8 ребро, по лопаточной - 10 ребро; слева посрединно-ключичной линии - 6 ребро, по средней аксиллярной линии - 8 ребро, по лопаточной - 10 ребро.

Аускультация: в области S1-2 дыхание ослаблено. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, средней силы и высоты. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя в 3-м межреберье, левая в 5-межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Сосудистый пучок располагается в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.

На лучевых артериях пульс 64 удара в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120/80, ЧЧС 64 в мин.

Органы пищеварения

Осмотр: Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний и изъязвления. Губы розового цвета, трещин, высыпаний нет. Язык влажный, налета нет; трещин, язв, припухлостей не отмечено. Зев обычной окраски, влажный, без налета. Миндалины не увеличены, розовые, без налета.

Осмотр живота: живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Перистальтика при осмотре не видна. "Головы медузы" нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации (по Образцову-Стражеско):

сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит.

слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит.

поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Перкуссия живота: Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, "лягушачьего живота" отрицательны. Печень и желчный пузырь: при осмотре выпячиваний и деформаций в области печени нет. Пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный, закруглен. Границы печени по Курлову: 10,9,7 см. При пальпации желчного пузыря симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы селезенки: длинник - 6 см, поперечник-4 см.

Система органов мочевыделения

Поясничная область при осмотре без особенностей. При пальпации безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 0,5 см, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный. Доли не пальпируются. Тремор рук отсутствует.

Нервная система

Сознание ясное. Память, интеллект не изменен. Настроение спокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Состояние органов чувств: зрение в норме. Слух, обоняние, осязание, вкус сохранены. Сон спокойный.

Кавернозный туберкулез легких – деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны). Клиника данной формы туберкулеза малосимптомна: утомляемость, пониженный аппетит, кашель с мокротой выражены слабо; указывать на патологию может внезапное кровохарканье или кровотечение. Выявить кавернозный туберкулез легких помогает рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, обнаружение МБТ в мокроте. Лечение включает госпитализацию, противотуберкулезную химиотерапию, дыхательную гимнастику, физиотерапию; по показаниям – хирургическую тактику.

МКБ-10

Общие сведения

Кавернозный туберкулез легких – стадия прогрессирования туберкулеза легких, протекающая с образованием тонкостенной полости, для которой не свойственны воспалительно-фиброзные изменения стенок и окружающей легочной ткани. Заболеваемости в основном подвержены взрослые пациенты; у детей с первичным туберкулезным комплексом и туберкулезом ВГЛУ образование каверн встречается реже.

Более чем в половине случаев кавернозная форма служит исходом инфильтративного туберкулеза, в остальных случаях – диссеминированного и очагового туберкулеза легких. При отсутствии или неадекватности специфического лечения кавернозная форма переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез, для которого характерно фиброзирование стенок каверны и окружающей паренхимы легких, а также наличие многочисленных очагов обсеменения. На долю впервые выявленного кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в пульмонологии приходится 5-6 % всех случаев туберкулезной инфекции. Последующее прогрессирование туберкулезного процесса может привести к наступлению финальной стадии заболевания – цирротического туберкулеза – сморщиванию легкого вследствие обширного разрастания грубой соединительной ткани.

Причины

Деструктивный процесс может начаться при любой клинической форме туберкулеза легких - инфильтративной, диссеминированной, очаговой, туберкулеме. Предрасполагающими условиями для развития кавернозного туберкулеза могут служить массивная суперинфекция, повышение сенсибилизации и изменение реактивности организма, сопутствующие заболевания и вредные привычки (курение).

Патогенез

Формированию полостного образования (каверны) в легком предшествует фаза распада - образование в воспалительном очаге полости, которая заполняется особым видом некротической ткани – казеозными массами. Под воздействием протеолитических ферментов сухие казеозно-некротические массы приобретают жидкую консистенцию и постепенно отторгаются через дренирующий бронх, оставляя на своем месте остаточную полость. В дальнейшем эта полость заполняется воздухом, а при нарушении дренажной функции бронха – жидкостью.

Стенка сформированной каверны представлена тремя слоями: изнутри она выстлана слоем казеозных масс (пиогенная оболочка), в середине имеется грануляционный оболочка, представленная гигантскими и эпителиоидными клетками, снаружи каверна окружена тонкой эластичной соединительнотканной капсулой. Характерными патоморфологическими признаками кавернозного туберкулеза легких служат наличие одиночной каверны, отсутствие выраженной воспалительной реакции и фиброзных изменений в бронхах, лимфатических сосудах и окружающей их ткани.

Классификация

В соответствии с патогенетической характеристикой каверн во фтизиатрии различают их следующие виды кавернозного туберкулеза легких:

• свежие распадающиеся – образование полостей в очагах казеозного распада, не отграниченных от легочной ткани (фаза распада)
• свежие эластические – формирование двухслойных отграниченных полостей с наличием пиогенной и грануляционной оболочек (фаза распада)
• капсулированные – собственно кавернозный туберкулез легких, организация полостей с трехслойной структурой (см. выше)
• фиброзные – соответствуют фиброзно-кавернозному туберкулезу; снаружи полости окружены фиброзной оболочкой
• санированные – полости очищаются от грануляций и казеоза; по сути представляют собой остаточные полости после излечения туберкулеза.

В зависимости от размера каверны делятся на малые (с диаметром менее 2 см), средние (с диаметром 2-5 см) и большие (с диаметром свыше 5 см).

КТ органов грудной клетки. Множественные обширные полостные образования (каверны) в верхней доле правого легкого

Симптомы кавернозного туберкулеза легких

Локализация кавернозного туберкулеза легких обычно односторонняя. Заболевание развивается, как правило, на 3-4-й месяц неэффективного лечения других форм туберкулеза. Клиническая картина наиболее выражена в фазу распада. Возникает кашель с мокротой, кровохарканье. Над полостью распада выслушиваются влажные хрипы.

После окончания формирования каверны симптоматика становится скудной, маловыраженной и неспецифичной. Может отмечаться астения, постоянное чувство усталости, пониженный аппетит, похудание, периодический субфебрилитет. Больные с кавернозным туберкулезом легких являются резервуаром инфекции и источником распространения микобактерий. Поэтому нередко именно бактериовыделение становится основой для более детального обследования пациента.

На скрытый туберкулезный процесс может указывать легочное кровотечение, развивающееся как будто беспричинно, на фоне полного здоровья. Источником профузного кровотечения могут становиться так называемые аневризмы Расмуссена (при вовлечении в каверну терминальных легочных артерий), аспергиллез полости, в том числе санированных каверн. К осложненному варианту течения кавернозного туберкулеза также относится прорыв каверны в плевральную полость с развитием бронхоплеврального свища или эмпиемы плевры.

Кавернозный туберкулез легких протекает не дольше 2-х лет. Заживление каверн возможно в нескольких вариантах: с формированием рубца, туберкулемы, единичного туберкулезного очага, санированной полости. В других случаях кавернозный туберкулез переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Диагностика

Дальнейшее рентгенологическое обследование (рентгенография легких) обнаруживает кольцевидные тени с периферической локализацией овальной или округлой формы. После получения рентгенологических данных требуется дифференциальная диагностика с абсцессом легкого, периферическим раком легкого, буллезной эмфиземой, ограниченным пневмотораксом, эхинококкозом, осумкованным плевритом.

КТ органов грудной клетки. Полостное образование (каверна) в задних отделах S3 верхней доли левого легкого

При впервые выявленном кавернозном туберкулезе легких в анализе мокроты МБТ обнаруживаются в большом количестве. Проведение бронхоскопии необходимо не только для получения материала для исследования при отсутствии мокроты, но и для обнаружения воспалительных изменений в бронхах (эндобронхита), препятствующих закрытию каверны. Результат туберкулиновых проб слабоположительный. Существенную помощь в этих случаях оказывают лабораторные исследования (QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB).

Лечение кавернозного туберкулеза

Из-за активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного процесса проводится с помощью одновременного назначения 3-4-х противотуберкулезных препаратов (обычно - изониазида, этамбутола, рифампицина и стрептомицина). Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия (индуктотермия, ультразвук, лазеротерапия). В случае высокого риска развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.

В благоприятных случаях проведение 4-6-месячного курса специфической терапии приносит положительные результаты: происходит прекращение бацилловыделения, уменьшение и закрытие каверны. Если в течение названного срока не удается достичь заживления каверны, принимается решение об оперативном лечении кавернозного туберкулеза: резекции легкого, оперативной коллапсотерапии (наложении искусственного пневмоторакса). При любом развитии событий после стационарного этапа проводится санаторное и амбулаторное лечение с последующим диспансерным наблюдением.

Прогноз

В большинстве случаев кавернозный туберкулез легких поддается излечению. На фоне туберкулостатической терапии каверны небольших размеров закрываются и рубцуются. Каверны с ригидными стенками со временем вновь заполняются казеозными массами, что приводит к образованию псевдотуберкулемы. Неблагоприятные исходы (нагноение, аспергиллез, прогрессирование туберкулезного процесса и др.) встречаются редко.

1. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение/ Павлунин А.В.// Современные технологии в медицине. – 2012 - №1.

Цирротический туберкулез легких – это финальная стадия туберкулезного процесса, для которой типично преобладанием пневмоцирроза над специфическим поражением легочной ткани. Цирротическая трансформация легкого сопровождается одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем, дыхательной и сердечной недостаточностью. Цирротический туберкулез легких диагностируется с учетом рентгеносемиотики, функциональных данных, результатов лабораторного и бронхологического обследования. В зависимости от фазы течения цирротического туберкулеза легких назначается антибиотикотерапия, специфическая химиотерапия, коррекция легочно-сердечной недостаточности. При ограниченном пневмоциррозе производится хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Цирротический туберкулез легких – морфологический вариант течения туберкулезной инфекции, который характеризуют грубые рубцовые изменения в легочной паренхиме и плевре, сочетающиеся с минимальной активностью специфического воспаления. Развивается в исходе других форм туберкулеза органов дыхания; по наблюдениям разных авторов, встречается с частотой 0,1-8%.

Для формирования цирротического туберкулеза легких требуется длительный срок, исчисляемый годами. При данной форме туберкулезного процесса морфологическая перестройка легочной ткани является необратимой, а в запущенных случаях возможен летальный исход. Пациенты с цирротическим туберкулезом легких подлежат коллегиальному наблюдению со стороны специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Причины

Цирротический туберкулез легких обычно служит исходом других вторичных форм туберкулеза и редко возникает при первичном процессе. В большинстве наблюдений грубые цирротические изменения паренхимы формируются на фоне инфильтративного, фиброзно-кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких или плеврита туберкулезной этиологии.

Цирротический туберкулез легких чаще диагностируется у пожилых пациентов, поскольку перестройка легочной ткани с возрастом протекает активнее. У детей пусковым фактором для развития пневмоцирроза становится своевременно нераспознанный первичный туберкулез, осложнившийся ателектазом легкого. С учетом площади поражения различают ограниченный (сегментарный, долевой) и диффузный; одно- и двухсторонний цирротический туберкулез легких.

Патогенез

При инфильтративном туберкулезе легких патоморфологической основой для разрастания соединительной ткани становится воспалительный инфильтрат, в котором происходит выпадение фибрина, коллагенизация альвеолярных мембран, фиброзирование участков ателектаза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе грубая фиброзная трансформация затрагивает стенки каверны и перикавитарную зону. При инволюции диссеминированного туберкулеза происходит соединительнотканная трансформация патологических очагов; цирротический процесс носит, как правило, диффузный двухсторонний характер. Во всех этих случаях формируется так называемый пневмогенный цирроз легкого.

У пациентов, перенесших туберкулезный плеврит, лечение с помощью искусственного пневмоторакса или хирургической торакопластики, развивается плеврогенный цирроз: при этом соединительная ткань прорастает в легочную паренхиму из утолщенной плевры. Цирротическим туберкулезом легких может осложняться туберкулез ВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез бронхов. При этих формах пневмофиброз развивается в результате обтурации бронха в ателектатическом участке (чаще в язычковых сегментах левого легкого, верхней или средней доле правого легкого). Такой механизм патогенеза носит название бронхогенного цирроза.

Замещение значительных участков паренхимы соединительной тканью, деформация бронхов, облитерация сосудов, ограничение подвижности легких вследствие плевральных шварт и эмфиземы приводит к недостаточности газообмена и кровообращения, формированию легочного сердца. На фоне рубцовой ткани определяются осумкованные очаги казеоза, а также участки продуктивного воспаления. При бронхогенном варианте циррозе специфическое воспаление обычно локализовано в лимфоузлах и бронхах.

Симптомы

Цирротический туберкулез легких протекает волнообразно, с периодами обострения неспецифического и туберкулезного воспаления. Тяжесть проявлений зависит от обширности и локализации цирротических изменений в легких. При сегментарном или верхнедолевом циррозе симптоматика обычно маловыраженная. Вне обострения имеет место незначительная одышка и периодически возникающий сухой кашель. Даже в случае активизации неспецифической бактериальной флоры, ввиду хорошего бронхиального дренажа, выраженная клиническая картина обычно не развивается.

Иное течение свойственно цирротическому туберкулезу легких с нижнедолевой локализацией или значительной площадью поражения. При нижнедолевом циррозе развивается клиника гнойного бронхита – беспокоит кашель с гнойной мокротой, нередко одышка астмоидного типа, периодически повторяется кровохарканье. Температура тела поднимается до 38°С и выше, возникает интоксикационный синдром, появляется множество влажных хрипов. В фазу обострения туберкулезного процесса присоединяются бацилловыдение и симптомы туберкулезной интоксикации. При тотальном одностороннем или двустороннем цирротическом туберкулезе легких на первый план выступает одышка, тахикардия, цианоз.

Осложнения

Гипертензия в малом круге кровообращения обусловливает возникновение легочных кровотечений. Аспирация крови может сопровождаться развитием аспирационной пневмонии. Постепенно усиливаются явления сердечной недостаточности: возникают периферические отеки, гепатомегалия, асцит. При длительной гнойной интоксикации развивается висцеральный амилоидоз, ХПН. Причинами смерти пациентов с цирротическим туберкулезом легких становятся массивные кровотечения, сердечно-легочная недостаточность и амилоидоз.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий осуществляется пульмонологом или фтизиатром. При осмотре больных привлекает внимание деформация грудной клетки (ее уплощение, скошенность ребер, сужение межреберий, эмфизематозное расширение нижних отделов). При перкуссии над областью пневмоцирроза определяется укорочение легочного звука. Дыхание жесткое, иногда бронхиальное, постоянно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Основную диагностическую информацию о специфике заболевания дают:

1. Рентгенография легких. На рентгенограммах обнаруживается затемнение пораженной доли или сегментов, патологически измененный участок легкого уменьшен в размерах. На фоне затемнения могут выделяться более светлые участки (бронхоэктазы, каверны). Плевра утолщена, тень средостения смещена в сторону поражения. Особенно четко описанные изменения видны на томограммах. Ранее для выявления изменений со стороны бронхов в зоне цирроза широко использовалась бронхография, однако в настоящее время ее успешно заменяет КТ легких.
2. Методы обнаружение возбудителя. МБТ в мокроте выявляются непостоянно, чаще при обострениях туберкулезного процесса. При бакпосеве мокроты, главным образом, выделяют неспецифическую микрофлору, указывающую на активность воспалительного процесса. Подтвердить тубинфицированность можно с помощью ИФА крови: интерферонового и Т-спот тестов. Проба Манту в диагностике цирротического туберкулеза не играет ведущей роли.
3. Дополнительные инструментальные методы. Бронхоскопия при помогает обнаружить поствоспалительные рубцовые стенозы бронхов, гнойный эндобронхит. При проведении спирометрии определяется резкое снижение дыхательных объемов, главным образом, ЖЁЛ.

Цирротический туберкулез легких дифференцируют с ХНЗЛ, саркоидозом легких, пневмокониозами, фиброзирующим альвеолитом.

Лечение цирротического туберкулеза

Терапевтическая тактика одновременно преследует несколько целей: купирование неспецифического воспаления, подавление активности специфического процесса, коррекцию легочно-сердечной недостаточности.

При обострении неспецифической микробной инфекции проводятся курсы антибиотикотерапии, санационные бронхоскопии. С целью улучшения бронхиальной проходимости назначаются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Вопрос о выборе схемы туберкулостатической терапии решается в индивидуальном порядке. Для уменьшения симптомов хронического легочного сердца используется оксигенотерапия, назначаются антиоксиданты, антиагреганты, возодилататоры. Наличие ограниченного одностороннего цирроза легкого является показанием к проведению резекции легкого (сегментэктомии, лобэктомии).

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение позволяет предупредить прогрессирование цирроза и возникновение осложнений (легочных кровотечений, сердечно-легочной недостаточности, амилоидоза). Переход цирротического туберкулеза в стадию осложнений делает прогноз неблагоприятным. Осложненное течение становится причиной смерти, по меньшей мере, 3% больных. Профилактика цирротического туберкулеза легких сводится к своевременному лечению более ранних его форм.

Изучение этиологии, патогенеза, патоморфологии, клинических симптомов и основных методов лечения цирротического туберкулеза. Дифференциальная диагностика цирроза после неспецифического воспалительного процесса. Аплазия легкого и саркоидоз III степени.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Цирротический туберкулез легких характеризуется большим разрастанием рубцовой ткани, среди которой хранятся активные туберкулезные очаги, обусловливающие периодические обострения и, возможно, скудное бактериовыделение.

К цирротическому туберкулезу относятся процессы, при которых сохраняются: цирроз туберкулез аплазия саркоидоз

· Туберкулезные изменения в легких с клиническими проявлениями активности процесса;

· Склонность к периодическим обострениям;

· Возможность периодического появления скудного бактериовыделения.

Если на фоне цирроза обнаруживают каверны, то это свидетельствует в пользу фиброзно-кавернозного туберкулеза, а отсутствие признаков активности -- послетуберкулезного цирроза.

Цирротический туберкулез бывает сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний.

Цирроз -- разрастание соединительной ткани в паренхиматозном органе, которое вызывает перестройку его структуры, уплотнение и деформацию. Формирование цирроза обусловлено нарушением регуляции роста соединительной ткани, стимуляцией образования коллагена.

Бронхогенный цирроз -- возникает после перенесенного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного ателектазом. Через месяц и более в области что стлалась, развиваются цирротические изменения.

Пневмогенний цирроз--развивается вследствие:

а) инфильтративного туберкулеза (лобита) -- происходит прорастание соединительной ткани в зоне специфических изменений;

б) хронического диссеминированного туберкулеза -- соединительная ткань разрастается в очагах и сосудах в обоих легких;

в) фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Плеврогенний цирроз -- причиной такого цирроза является патологический процесс в плевре, например, гнойный плеврит, когда соединительная ткань врастает с плевры в легкое. Воздушность легких при этом сохраняется, но плевра становится ригидной, а подвижность легких при дыхании резко ограничивается.

Цирротический туберкулез легких, прежде всего, характеризуется развитием соединительной ткани. Бронхи деформированы, структура их нарушена, что обусловливает развитие бронхоэктазов. Сосуды сужены, имеющиеся множественные артериовенозные анстомозы. Легкое при цирротическом туберкулезе уменьшено в объеме, деформировано и уплотнено. При плеврогенном циррозе плевра значительно утолщена, напоминает панцирь, покрывающий всю легкое.

По степени развития соединительной ткани различают склероз, фиброз и цирроз.

Склероз (пневмосклероз) легких характеризуется диффузным развитием нежно: рубцовой ткани, но при этом их воздушность сохранена. Рубцовая ткань разрастается между альвеолами, в результате чего нарушается эластичность легочной ткани, и поэтому часто развивается эмфизема легких.

Фиброз легких характеризуется развитием грубоволокнистой соединительной ткани в ограниченном участке легкого. Воздушность пораженного участка сохраняется частично. Цирроз легких характеризуется интенсивным развитием соединительной ткани в результате чего легкое становится безвоздушной.

Цирротический туберкулез может иметь длительное течение с нерезко выраженными симптомами. Чаще больных беспокоит быстрая утомляемость, кашель с выделением мокроты, одышка, экстрасистолия, что свидетельствует о развитии легочно-сердечной недостаточности. Бактериовыделение для цирроза легких не характерно. Наличие бронхоэктазов (возникают вследствие нарушения структуры бронхов) способствует присоединению вторичной инфекции. Поэтому периоды обострения процесса могут быть обусловлены активизацией как специфической, так и неспецифической инфекции.

В результате сморщивания легкого у больных наблюдается западение грудной стенки. Поэтому на стороне цирроза при осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания. Сердечный толчок смещается, а иногда во II межреберье видно пульсацию легочной артерии. Над цирротически измененным легким голосовое дрожание усилено, перкуторно оказывается тупость, аускультативно-звучные рубцовые хрипы, которые имеют характерный скрипучий оттенок и выслушиваются на фоне бронхиального дыхания.

Рентгенологическим признаком цирроза легких является смещение органов средостения в пораженный сторону ("вилочный симптом"), описанный Г. Г. Рубинштейном, интенсивное затемнение и сужение легочного поля, тяжистость от корня легкого к диафрагме (симптом "плакучей ивы").

Лечение больных циррозом легких сводится к назначению неспецифической терапии направленной на нормализацию функции сердца и уменьшения кашля, боли, одышки. Если цирроз односторонний и позволяет общее состояние больного, показана пневмонэктомия. Иногда можно ограничиться лобэктомия. В случаях двустороннего цирроза показана частичная резекция легких. Больные, которым нельзя рекомендовать хирургическое лечение, должны периодически оздоравливаться в санаториях, постоянно находиться на свежем воздухе тренировать сердечно-сосудистую систему дозированными физическими упражнениями. Весной и осенью проводят профилактические курсы антибактериального лечения.

Последствия. Зависят от скорости прогрессирования нарушений функции кардиореспираторной системы. Такие больные чаще умирают вследствие недостаточности дыхания кровообращения. Цирроз легких стоит на первом месте среди всех форм туберкулеза по частоте кровохарканье.

Если лица с цирротический изменениями в легких в течение длительного времени находятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере, диагноз цирротического туберкулеза относительно несложен. Следует учитывать такие его признаки:

· длительное лечение и наблюдение по поводу туберкулеза легких;

· наличие плотных туберкулезных очагов на фоне цирроза или в других отделах легких;

· периодически возможно кратковременное бактериовыделение.

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза проводится с циррозом легкого после неспецифического воспалительного процесса (послепневматический цирроз), аплазией легкие, саркоидозом III стадии.

Цирроз после неспецифического воспалительного процесса. Больные с послепневматическим циррозом указывают на перенесенную пневмонию, абсцесс легкого и др. Процесс размещен чаще в средних и нижних отделах легких. Богатая аускультативная картина (сухие и влажные хрипы) присуща и для послепневматических, и для туберкулезных циррозов, однако локализация их неодинакова (при послепневматических циррозах патологические шумы выслушивают чаще над нижними отделами легких).

При циррозах специфической и неспецифической природы формируются бронхоэктазы, поэтому при циррозах различной этиологии во время обострений возможны выделения гнойной мокроты, высокая температура тела, потливость, значительный лейкоцитоз. Поэтому необходимы многократные поиски МБТ для исключения цирротического туберкулеза легких, при котором возможно кратковременное бактериовыделение.

Во время рентгенологического исследования следует обращать внимание на локализацию цирротических изменений, наличие плотных очаговых теней на фоне цирроза и в других участках легких (признак цирротического туберкулеза). Бронхоскопия при циррозах неспецифической этиологии обнаруживает неспецифический эндобронхит, гнойное содержимое в просвете бронха, при цирротическом туберкулезе -- рубцовые изменения после перенесенного специфического бронхита.

Решающее значение здесь имеет длительное диспансерное наблюдение, которое устанавливает стабильность процесса, отсутствие обострений туберкулеза и устойчивую абактериальность, подтвержденную многократными посевами мокроты. В мокроте отсутствуют МБТ (-), имеется неспецифическая микрофлора.

Аплазия легкого -- это врожденный порок, который обнаруживают чаще у лиц молодого возраста при профилактическом флюорографическом обследовании. Субъективно такие лица чувствуют себя удовлетворительно, только в преклонном возрасте или при присоединении инфекции появляются симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности. Как и при цирротическом туберкулезе, на рентгенограмме видно затемнение и уменьшение по объему легочного поля, смещение органов средостения в сторону поражения. Однако, в отличие от цирротического туберкулеза, тень гомогенная, на ее фоне не видно туберкулезных очагов.

Перкуторно выявляют притупление, дыхательные шумы отсутствуют, в то время как над циррозом специфической и неспецифической природы выслушиваются многочисленные сухие и влажные хрипы, частое бронхиальное дыхание. При введении контрастного вещества в бронх видно его обрыв, бронхиальные разветвления отсутствуют. Компьютерная томография позволяет более точно выявить изменения бронхиального дерева и установить диагноз.

Диагностические критерии аплазии легкого:

· бессимптомное течение, выявление в молодом возрасте при случайном рентгенологического обследования;

· рентгенологически: гомогенное затемнение и уменьшение объема соответствующего легочного поля, отсутствие на его фоне и в других участках легких очаговых теней;

· перкуторно -- над пораженным участком притупление, дыхательные шумы не прослушиваются;

· аномалию развития подтверждают введение рентгеноконтрастного вещества в бронх, компьютерная томография.

Саркоидоз III ст.

Массивные цирротические изменения развиваются на III стадии саркоидоза органов дыхания. Они преимущественно двусторонние, поэтому порой напоминают цирротический туберкулез, развившийся на фоне хронического диссеминированного туберкулеза легких. Большое значение имеют данные анамнеза, длительное диспансерное наблюдение по поводу саркоидоза, отсутствие МБТ в мокроте в прошлом и на момент обследования. Как и при цирротических изменениях другой природы, у таких пациентов возможные симптомы хронического бронхита, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца.

Однако при цирротическом туберкулезе, развившегося на фоне диссеминированного туберкулеза легких, цирротические изменения размещены в верхних отделах легких, верхушки сморщенные, видно дислокации корней вверх, в виде "ветвей плакучей ивы", множественные плотные туберкулезные очаги. При саркоидозе цирротические изменения размещены преимущественно в прикорневых зонах, порой видно конгломераты увеличенных и уплотненных лимфатических узлов в корнях, объем легкие уменьшен, купола диафрагмы подняты. Проба Манту при саркоидозе всех стадий отрицательная или сомнительная. Микобактерий туберкулеза в мокроте не обнаруживают.

Диагностические критерии саркоидоза III ст.:

· длительное наблюдение и лечение по поводу саркоидоза;

· на рентгенограмме -- цирротические изменения преимущественно в прикорневых отделах легких, отсутствие туберкулезных очагов;

· отсутствие МБТ, отрицательная или сомнительная реакция на туберкулин.

Подобные документы

Морфологическая основа цирротического туберкулеза. Клиническая картина заболевания, ее зависимость от периодов обострения и относительной стабилизации процесса. Развитие легочного сердца и амилоидоза. Диагностика и лечение цирротического туберкулеза.

презентация [177,5 K], добавлен 20.10.2016

Жалобы пациента при поступлении, описание основных симптомов. Постановка диагноза - саркоидоз, его обоснование. Анализ туберкулинограммы больного. Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов со злокачественными новообразованиями.

контрольная работа [26,3 K], добавлен 19.01.2015

Описание вариантов прогрессирования деструктивных форм туберкулеза. Кавенозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез: клиника, рентген картина, диагностика и лечение. Неотложная помощь при легочном кровотечении и при спонтанном пневмотороксе.

презентация [2,4 M], добавлен 21.12.2015

Изучение этиологии, патогенеза, источников, клинических симптомов герпетической инфекции. Определение методов ее диагностики и особенностей протекания в период беременности. Влияние на организм плода. Изучение основных методов лечения заболевания.

презентация [226,2 K], добавлен 07.11.2017

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009

Изучение этиологии, симптомов, клинических проявлений и диагностики туберкулеза. Риски заболевания для беременных. Группа риска. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенная болезнь.

презентация [2,4 M], добавлен 20.10.2016

Понятие кавернозного туберкулеза легких как варианта прогрессирования предшествующих деструктивных форм туберкулеза. Основные виды каверн, особенности их строения. Характеристика клинических симптомов заболевания, методы его диагностики и лечения.

Читайте также:

  
• Вич сохраняется замороженной сперме в течение
  
• Что от лишая кошке мазь ям еще
  
• Золотистый стафилококк и бартолинит
  
• Можно ли отравиться поваренной солью
  
• Пищевое отравление можно ли есть сухофрукты