Цитокины при папилломавирусной инфекции

Обновлено: 24.04.2024

Институт микробиологии и вирусологии им. Д.К. Заболотного НАН Украины, Киев; Национальный институт рака, Киев; Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.С. Кавецкого НАН Украины, Киев

Цель исследования. Исследование продукции интерферонов-α (ИФН-α), -γ и других про- и противовоспалительных цитокинов, а также субпопуляционного состава лимфоцитов периферической
крови у больных ВПЧ-индуцированной дисплазией шейки матки.
Материал и методы. Обследованы 54 больные ВПЧ-индуцированной дисплазией шейки матки различной степени тяжести – ЦИН I, ЦИН II, ЦИН III и cancer in situ; контрольная группа – 10 клинически здоровых женщин. В материале шейки матки методом ПЦР определяли ДНК ВПЧ, а также специфические цитоморфологические, гистологические и кольпоскопические маркеры ВПЧ-пораженных тканей. В сыворотке периферической крови определяли концентрацию ИФН-γ, -α, ИЛ-1β, -2, -4, -10 и ФНО-α, число Т-лимфоцитов и их отдельных субпопуляций.
Результаты исследования. Установлено, что при ВПЧ-индуцированной дисплазии шейки матки в сыворотке крови снижалась концентрация ИФН-α и -γ при одновременном повышении уровня провоспалительных цитокинов – ФНО-α и ИЛ-1β, а также цитокина Th2-типа – ИЛ-4. Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 оказалась сниженной. При ЦИН III и cancer in situ нарушались показатели клеточного иммунитета, что подтверждалось снижением числа CD3+/HLA-DR+ Т-лимфоцитов в периферической крови и иммунорегуляторного индекса
CD4/CD8. При ЦИН III и cancer in situ коцентрация ИФН-γ в сыворотке крови была ниже, чем у больных с ЦИН I и ЦИН II.
Заключение. Полученные данные имеют большое значение для прогнозирования характера развития иммунного ответа при ВПЧ-индуцированной дисплазии шейки матки.

Известно, что запуск цитокинового каскада, который включает продукцию интерферонов (ИФН), про- и противовоспалительных цитокинов, а также цитокинов Th1- и Th1-2 типов лежит в основе иммунопатогенеза многих вирусных инфекций. Следует ожидать, что баланс между цитокинами различных оппозиционных групп во многом будет определять характер развития иммуного ответа против вирусов папилломы человека (ВПЧ) и индуцированных ими предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки. Установлено, что смещение цитокинового профиля в сторону преимущественной продукции цитокинов Th1-типа – ИФН-γ и интерлейкина-2 (ИЛ-2) имеет принципиальное значение для становления эффективной иммунной защиты при папилломавирусной инфекции (ПВИ), поскольку клеточный иммунитет играет ключевую роль в контроле роста ВПЧ-трансформированных клеток [1, 3–5]. Вместе с тем на экспериментальных моделях показано, что если защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется локально в очаге воспаления, то их системная гиперпродукция не только не приводит к развитию эффективного противоинфекционного иммунитета, но и может усилить рост ВПЧ-индуцированных опухолей [5, 12]. Поэтому для понимания механизмов малигнизации ВПЧ-инфицированных клеток чрезвычайно важными является исследование связи между характером течения заболевания и изменением продукции цитокинов различных оппозиционных групп, регулирующих, прежде всего, развитие как воспалительной реакции, так и клеточного звена иммунитета.

В связи с этим целью работы являлось определение продукции ИФН, других провоспалительных, а также противовоспалительных цитокинов и числа лимфоцитов различных функциональных субпопуляций у больных ВПЧ-индуцированной дисплазией шейки матки.

Материал и методы исследования

Обследованы 54 женщины (средний возраст 26,5 года) с ВПЧ-индуцированной дисплазией шейки матки. Из них с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (ЦИН) I степени – 19, II степени – 15, III степени и cancer in situ – 20 человек. В контрольную группу были включены 10 клинически здоровых женщин того же возраста. При диагностике ПВИ использовали комплексный метод исследования – в материале шейки матки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли ДНК ВПЧ, а также специфические цитоморфологические, гистологические и кольпоскопические маркеры ВПЧ-пораженных тканей [7, 9, 11]. В сыворотке периферической крови определяли концентрацию ИФН-γ, ИФН-α, ИЛ-1β, -2, -4, -10 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) методом иммуноферментного анализа с использованием тестсистем фирмы Procon (Санкт-Петербург). Число
Т-лимфоцитов и их отдельных субпопуляций исследовали с помощью моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+ (Becton-Dickinson, США) и CD3+/HLARD+ (Immunotech, Франция) антигенам. Подсчет клеток, а также анализ результатов проводили на цитофлуориметре FACStar Plus (Becton-Dickinson, США). Все полученные цифровые данные обрабатывали с помощью компьютерной программы Epi Info (версия 6.0) методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера.

Pезультаты исследования

В материале шейки матки больных ЦИН І–III и cancer in situ в большинстве случаев идентифицировали ДНК ВПЧ высокого онкогенного.

Авторами было проведено плацебоконтролируемое исследование, в ходе которого была проанализирована эффективность терапии аллофероном у пациенток с персистирующей папилломавирусной инфекцией. Были выявлены выраженные нарушения локальных иммунных реакций, обусловленных дисбалансом продукции цитокинов при поражении вирусом папилломы человека (ВПЧ) шейки матки. На фоне терапии аллофероном улучшались вирусологические, кольпоскопические и цитологические показатели, препарат хорошо переносился. Это позволяет рекомендовать аллоферон в качестве противовирусного и иммуномодулирующего средства в составе комплексной терапии для лечения инфекции, вызванной онкогенными типами ВПЧ, и для монотерапии выявленных онкогенных типов ВПЧ при отсутствии каких-либо аномальных изменений шейки матки или генитальных кондилом.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус папилломы человека, рак шейки матки, генитальные кондиломы, аллоферон

Рост инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) обусловливает актуальность проблемы ВПЧ-ассоциированных заболеваний гениталий [1, 2]. ВОЗ (1996), а также Европейская ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазиям (European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia, EUROGIN) (2003) подтвердили, что причиной возникновения рака шейки матки являются высокоонкогенные типы вируса папилломы человека. Папилломавирусная инфекция гениталий отличается высокой контагиозностью. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, ДНК ВПЧ определяется у 3–10% здоровых женщин, а также в 50–80% случаев при различных клинических формах остроконечных кондилом, в 12–30% – при доброкачественных поражениях шейки матки, от 19 до 90% – при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях, в 58–95% случаев – при внутриэпителиальных карциномах [3–5].

В зависимости от проявлений папилломавирусной инфекции на гениталиях выделяют следующие ее формы:

клиническую (экзофитные кондиломы различной локализации: вульва, влагалище, промежность, половые губы, перианальная область у женщин, половой член у мужчин);
субклиническую (изменения, выявляемые только при кольпоскопии, цитологическом и гистологическом исследованиях: кондиломатозный цервицит и вагинит, плоские кондиломы шейки матки, различные изменения многослойного плоского эпителия, инвертированные кондиломы с локализацией в криптах);
латентную (обнаружение ДНК вируса при отсутствии клинических и морфологических проявлений).

Клинические и субклинические формы ВПЧ обнаруживают также у 40–60% мужчин – половых партнеров инфицированных женщин [6]. Кроме того, папилломавирусная инфекция является фактором риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (дисплазии слабой, умеренной или тяжелой степени) и инвазивной карциномы (плоскоклеточной или железистой) [7].

ВПЧ отличается высокой тропностью к пролиферирующим клеточным популяциям, инфицирует эпителиальные клетки базального слоя эпителия. Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей (механические, бактериальные и др.), когда глубина их достигает базального слоя эпителия. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя и переходных типов эпителия, где пролиферирующие клетки находятся близко к поверхности. Этим фактом, возможно, объясняется частота инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы [8].

В предотвращении клинической манифестации папилломавирусной инфекции важную роль играет иммунный ответ. ВПЧ эпителиотропен, поэтому особое значение имеет состояние факторов местной защиты слизистой гениталий.

Местная противоинфекционная защита обеспечивается комплексом лимфоидных структур, фагоцитирующих клеток, в том числе макрофагов стромальных тканей шейки матки, секреторных гуморальных и цитокиновых факторов. Цервикальные эпителиальные клетки, предположительно, являются основой для развития иммунного ответа на слизистой. В исследованиях in vivo и in vitro показано, что клетки цервикального эпителия секретируют цитокины, экспрессируют на своей поверхности Toll-like-рецепторы и осуществляют разграничение верхнего и базального слоев [10, 11]. Исследования клеточных линий показали различную иммунореактивность клеток цилиндрического и плоского эпителия [12]. Клетки цервико-вагинальной зоны не только продуцируют цитокины/хемокины, но и являются мишенью для воздействия цитокинов, вырабатываемых другими клетками. В противовирусной защите при ВПЧ-инфекции наиболее существенную роль играют клетки, которые находятся в прямом контакте с вирусом [9, 13]. Многочисленные исследования указывают на наличие тесной взаимосвязи между уровнем продукции цитокинов и клиническими характеристиками инфекционного процесса, но при этом отсутствует единое мнение о патогенетическом значении отдельных регуляторных пептидов на разных стадиях болезни [14, 15].

Несмотря на многочисленные исследования местного иммунитета в защите от ВПЧ, механизмы действия клеточных и цитокиновых компонентов иммунитета слизистых в отношении персистенции вируса изучены недостаточно. Персистенция ВПЧ высокого риска является ключевым событием в малигнизации клеток, что обусловливает необходимость изучения факторов, инициирующих этот процесс и, следовательно, способствующих реализации онкогенного потенциала ВПЧ.

Аллоферон в терапии ВПЧ-инфекции

Современный подход к терапии ВПЧ-инфекции основан на данных об особенностях взаимодействия вируса папилломы с организмом хозяина, зависит от формы ВПЧ-инфекции, возраста пациента, длительности персистенции вируса и предполагает местное (деструкция или эксцизия пораженных тканей) или системное лечение (противовирусные препараты и иммунотерапия), а чаще всего – комбинированную терапию [9, 16].

Материалы и методы

С целью поиска новых подходов к лечению папилломавирусной инфекции проведена оценка факторов цитокинового ответа при персистирующем течении инфекции и проанализировано влияние терапии Аллокином-альфа на показатели иммунитета у пациенток с ВПЧ.

наличие репликации ВПЧ онкогенного типа (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 26, 51, 53, 56, 66, 68, 82-го) на слизистой цервикального канала, установленное методом полимеразной цепной реакции;
хроническая ВПЧ-инфекция в течение 2 и более лет с момента установленного инфицирования.

В исследование не включались беременные и кормящие женщины; женщины детородного возраста, не получающие адекватной контрацепции; женщины, имеющие цитологически значимые отклонения, дисплазию шейки матки тяжелой степени, рак in situ. Критерием исключения также было наличие сопутствующих урогенитальных инфекций в активной фазе, требующих проведения соответствующей терапии, и острых состояний, способных существенно повлиять на результаты исследования.

Всего углубленное обследование с включением молекулярно-генетических, кольпоскопического, цитологического методов было проведено 60 пациенткам. 40 женщин составили основную группу, им была назначен препарат Аллокин-альфа, 20 женщин соответствующего возраста и с аналогичным диагнозом вошли в контрольную группу и получали плацебо.

Проведение осмотра шейки матки при помощи зеркал и расширенной кольпоскопии позволило выявить аномальные кольпоскопические картины (мозаика, пунктуация, ацетобелый эпителий, атипичные сосуды), эктопию и другие образования (кондиломы, лейкоплакия, кисты) шейки матки. У 92,5% (n = 37) женщин основной группы выявлялась аномальная кольпоскопическая картина шейки матки. В результате проведенного цитологического исследования у 37,5% (n = 15) женщин выявлены неопределенные полиморфные изменения мазка, что соответствовало 2-му классу мазка по системе Папаниколау. У 47,5% (n = 19) пациенток изменений в цитологическом составе мазка не обнаружено. У 10% (n = 4) женщин изменения морфологии клеточных элементов были обусловлены воспалением, кроме того, у 15% (n = 6) пациенток отмечена легкая степень дисплазии.

1. Bosh F.X., Burchell A.N., Schiffman M. et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia // Vaccine. 2008. Vol. 26. Suppl. 10. P. K1–K16.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: шейка матки, вирус папилломы человека, скрининг, предраковое поражение, дииндолилметан, Эпигаллат, Индинол Форто, Цервикон-ДИМ

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска запускает механизм трансформации клеток слизистой оболочки и приводит к развитию рака шейки матки (РШМ). Ежегодно в мире диагностируется около 570 000 новых случаев этого злокачественного новообразования. Рост заболеваемости за последние десять лет составил 7,8%, смертности – 13,1%. Примерно в 60% случаев РШМ выявляется у женщин старше 45 лет и в 20% – у женщин старше 65 лет.

Последние годы наблюдается тенденция к росту частоты выявления РШМ в молодой популяции (шесть-семь новых случаев) и пожилой популяции – 17 случаев на 100 тыс. женщин 1 . Пик заболеваемости цервикальным раком приходится на возраст 40–49 лет. Не случайно основной целью глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на период 2020–2030 гг. по ликвидации РШМ стало снижение уровня смертности от данного заболевания. В перспективе порог заболеваемости должен составлять четыре случая рака шейки матки на 100 тыс. женщин в год. Перед мировым здравоохранением поставлены задачи, которые необходимо выполнить к 2030 г. 2 :

90% девочек должны быть вакцинированы против ВПЧ к 15 годам;
70% женщин должны проходить скрининг с помощью высокопроизводительного теста к 35 годам, а затем к 45 годам;
90% женщин с заболеваниями шейки матки (предраком и инвазивным раком) должны получать соответствующее лечение.

Эксперты ВОЗ рекомендуют комплексный подход к профилактике РШМ и борьбе с ним. При этом алгоритм действий предусматривает наблюдение за здоровьем женщины на протяжении всей жизни. Так, в целях первичной профилактики РШМ предусмотрено не только проведение вакцинации против ВПЧ, но и информирование детей 9–14 лет о пользе здорового образа жизни, половое воспитание с учетом возраста и культуры, пропаганда использования презервативов. В свою очередь вторичная профилактика – скрининг РШМ у женщин старше 30 лет позволяет выявлять предраковые поражения на стадии, на которой они легко поддаются лечению.

Течение ВПЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным и персистирующим. Около 90% случаев инфицирования ВПЧ остаются незамеченными в течение двух лет, и лишь у 10% женщин отмечается персистенция инфекции. Для персистирующей ВПЧ-инфекции характерно выявление типоспецифической ДНК ВПЧ при повторном взятии образца через 6–12 месяцев. Риск развития предракового поражения шейки матки повышен именно у женщин с персистирующим ВПЧ.

У женщин в возрасте 30–35 лет опасность персистенции ВПЧ увеличивается в десять раз по сравнению с женщинами более молодого возраста. Наиболее высокий риск персистенции ВПЧ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) наблюдается у женщин в возрасте старше 50 лет, имеющих сексуальные отношения с молодыми мужчинами 3 .

Транзиторная (эписомальная) форма ВПЧ нередко встречается у молодых женщин. Различают транзиторную форму со стойким отрицательным ответом – вирус исчезает через 12 месяцев и нестойким отрицательным ответом – через 12 месяцев вирус сохраняется в отсутствие поражения шейки матки.

Латентная форма носительства ВПЧ характеризуется персистенцией в течение двух и более лет без изменений шейки матки. Эта форма опасна непрогнозируемым риском трансформации в дисплазию шейки матки. Интегративная форма существования ВПЧ – интеграция клеточной ДНК, сопровождающаяся тяжелым поражением шейки матки.

Транзиторная форма с нестойким отрицательным ответом относится к малым формам поражения шейки. При ВПЧ-инфекции они отличаются длительной персистенцией при нормальных цитологических результатах. Малые формы поражения шейки матки могут реализоваться в появлении атипичных клеток – дисплазии низкой LSIL (low grade SIL) и высокой HSIL степени (hight grade SIL) к концу второго года наблюдения.

У многих молодых женщин возможна самоэлиминация ВПЧ в течение двух лет. Тем не менее в 10% случаев за тот же период может наблюдаться прогрессирование до диспластических изменений цервикального эпителия второй степени (CIN II) и более. Обнаружение ВПЧ в отсутствие клинических или субклинических проявлений инфекции ассоциируется с 250-кратным увеличением риска развития РШМ 4 . В связи с этим необходимо своевременно выявлять носительство онкогенных типов ВПЧ и начинать лечение до развития предраковых поражений шейки матки.

К факторам риска персистенции ВПЧ относят:

тип и онкогенность вируса;
раннее начало половой жизни;
наличие более пяти партнеров;
паритет (количество рожденных детей) и юный возраст при рождении первого ребенка;
наличие других инфекций, передаваемых половым путем, бактериальный вагиноз, хронические воспалительные заболевания;
игнорирование барьерной контрацепции;
курение;
альтернативные виды секса;
частые внутриматочные вмешательства;
вторичный иммунодефицит.

Может ли CIN, ассоциированная с ВПЧ, регрессировать самостоятельно? Установлено, что дисплазия слабо выраженной степени (CIN I) регрессирует в 57% случаев, в 32% – персистирует, но инвазивный рак развивается в 1% случаев. При CIN II регрессия наблюдается в 43% случаев, персистенция – в 35%. В 22% случаев патологический процесс прогрессирует, причем инвазивный рак формируется у 5% женщин. Даже у женщин с CIN III, которая считается абсолютным предраковым состоянием, в 32% случаев возможна регрессия. HSIL – CIN II и CIN III развивается, как правило, в течение трех лет с момента инфицирования у 27% женщин 5 .

Таким образом, можно выделить два ключевых момента, связанных с ВПЧ и воспалением, – исходное наличие воспалительного процесса в шейке матки и активацию воспалительного процесса на фоне дисплазии. Данные процессы взаимосвязаны: ВПЧ способствует воспалению, воспаление – прогрессированию ВПЧ. Возникает состояние, которое называется ВПЧ-ассоциированным цервицитом. ВПЧ-ассоциированный цервицит характеризуют упорное течение с низкой эффективностью стандартных методов лечения, высокая частота дисбиотических состояний влагалища. В 30% случаев заболевание сопровождается формированием острых кондилом. При ВПЧ-ассоциированном цервиците обнаруживается сочетанная ВПЧ-инфекция из двух-трех вирусов с доминированием ВПЧ 16-го типа, а также нетяжелые атипические изменения эпителия у 19% и умеренные у 4,5% женщин 7 .

В настоящее время хорошо известно, что в развитии неопластических процессов в тканях шейки матки участвуют метаболиты эстрогенов. ВПЧ негативно влияет на обмен эстрадиола в клетках эпителия шейки матки. В норме концентрация метаболита эстрогена 2-гидрокисэстрона (2-ОНЕ1) превышает концентрацию 16-гидроксиэстрона (16-ОНЕ1). При персистенции ВПЧ в цервикальном эпителии образуется аномально высокое количество 16-альфа-ОНЕ1, что усиливает клеточную пролиферацию. Накопление же 4-гидроксиэстрона (4-ОНЕ1) на фоне ВПЧ вызывает перерождение клеток-мишеней, приводя к развитию злокачественных новообразований 8 .

Сегодня активно изучается новая концепция развития РШМ – поражение стволовых клеток в области зоны трансформации, которое приводит к быстрому прогрессированию злокачественного процесса. ВПЧ поражает полипотентные стволовые клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей – переходной зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Поэтому при поражении ВПЧ стволовых клеток быстро формируется CIN II и III, и в течение одного года или двух лет развивается РШМ.

Для диагностики патологии шейки матки используют:

цитологическое исследование;
ВПЧ-тестирование;
молекулярные маркеры;
кольпоскопическое исследование.

Биопсия и выскабливание цервикального канала обязательны при наличии цитологических и кольпоскопических признаков атипичного эпителия.

В России рекомендовано проведение скрининга для выявления патологии шейки матки. Цитологическое исследование женщинам в возрасте 21–29 лет выполняется один раз в три года, цитологический скрининг и ВПЧ-тестирование в возрасте 30–65 лет – один раз в пять лет или только цитология – ежегодно после 40 лет.

Согласно рекомендациям Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки и 24 международных сообществ, женщинам с выявленным ВПЧ проводят цитологический скрининг с 21 года. Существует два подхода к наблюдению за пациентками с CIN: консервативное с цитологическим исследованием, обследованием на ВПЧ, выполнением кольпоскопии и биопсии шейки матки и проведение эксцизионных процедур или аблации переходной зоны. Как правило, консервативное наблюдение рекомендуется женщинам до 24 лет, даже при наличии CIN II 10 .

По мнению российских экспертов, у молодых женщин и/или планирующих беременность пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ-инфекции, койлоцитоз, CIN I) также предпочтительна выжидательная тактика с динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18–24 месяцев в виде цитологического контроля один раз в шесть месяцев и ВПЧ-тестирования один раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение проводится в отсутствие регрессии через 18–24 месяца.

У женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате иммуногистохимического исследования допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии один раз в шесть месяцев в течение двух лет.

Женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса целесообразно проводить петлевую эксцизию зоны трансформации 11 .

Таким образом, консервативное лечение показано:

женщинам с малыми формами поражений ВПЧ – латентной персистирующей инфекцией, которая не исчезает через 12 месяцев персистенции;
молодым женщинам с выявленными клетками плоского эпителия с атипией неясного значения (ASCUS), CIN I, CIN II шейки матки при p16-негативном или слабоположительном результате;
пациенткам с хроническим цервицитом бактериальным или ВПЧ-ассоциированным;
после хирургического лечения CIN II и CIN III для профилактики рецидива.

На сегодняшний день наиболее эффективными в терапии ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки признаны лекарственные средства, регулирующие работу эпигенетических механизмов. К таким препаратам относят дииндолилметан (Цервикон-ДИМ), эпигаллокатехин-3-галлат (Эпигаллат), индолкарбинол (Индинол Форто). Целесообразно также добавление к диете биологически активной добавки (БАД) Промисан, содержащей индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат.

Указанные препараты обладают уникальными свойствами. Они воздействуют на основные звенья патогенеза диспластических процессов шейки. На фоне эпигенетической терапии препаратами на основе индол-3-карбинола, дииндолилметана, а также БАД, содержащей эпигаллокатехин-3-галлат, при цервиците, ассоциированном с ВПЧ, происходят избирательный апоптоз и элиминация вирус-инфицированных клеток, тормозится образование агрессивных метаболитов эстрадиола, вследствие чего блокируется переход вирус-инфицированных клеток в злокачественные. Кроме того, блокируется синтез вирусного онкобелка Е7, восстанавливается активность эндогенного интерферона и повышается чувствительность к экзогенному интерферону. Восстанавливаются функциональные возможности иммунной системы шейки матки и влагалища. Эпигенетическая терапия также способствует деметилированию генов пролиферации и противоопухолевой защиты, блокаде стволовых опухолевых клеток.

В многочисленных исследованиях доказана прямая противомикробная и противовирусная активность эпигаллокатехин-3-галлата (активного компонента БАД Эпигаллат) в отношении широкого спектра возбудителей, таких как Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Escherichia coli, герпесвирусы, аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита и гриппа. Кроме того, в последних публикациях сказано, что эпигаллокатехин-3-галлат способствует подавлению пролиферации клеток рака шейки матки, блокированию ангиогенеза 12 .

При ВПЧ-ассоциированном цервиците и CIN рекомендовано использование эпигаллокатехин-3-галлата в качестве БАД в комбинации с препаратом дииндолилметана для интравагинального введения Цервикон-ДИМ.

Лекарственный препарат Цервикон-ДИМ на основе метаболита действующего вещества индол-3-карбинола – дииндолилметана разработан для безопасной и эффективной терапии диспластических заболеваний шейки матки. Цервикон-ДИМ стимулирует апоптоз и ускоряет элиминацию инфицированных ВПЧ и трансформированных клеток, нормализует метаболизм эстрадиола в ВПЧ-инфицированных клетках, усиливает неспецифический иммунный ответ на инфекцию. Цервикон-ДИМ непосредственно воздействует на патогенез CIN и препятствует опухолевой трансформации. Дииндолилметан относится к практически нетоксичным препаратам. При интравагинальном применении Цервикон-ДИМ демонстрирует высокую местную биодоступность, при этом он практически не попадает в системный кровоток. Показанием для применения препарата Цервикон-ДИМ является лечение дисплазии (CIN) шейки матки независимо от результатов выявления папилломавирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции. Использование препарата Цервикон-ДИМ оправданно и в случае субклинического течения ВПЧ-инфекции для профилактики развития CIN шейки матки.

Цервикон-ДИМ применяют интравагинально по 100 мг два раза в сутки, длительность курса – 3–6 месяцев. Продолжительность курса лечения определяется динамикой клинико-лабораторных показателей.

Эффективность препарата Цервикон-ДИМ подтверждена в клинических исследованиях. Так, в многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании на фоне применения дииндолилметана в виде интравагинальных суппозиториев в дозе 200 мг (100 мг два раза в сутки) у пациенток с CIN I–II в течение 180 дней наблюдалась полная регрессия CIN 13 .

Назначая эпигенетическую терапию женщинам с ВПЧ-инфекцией, врач должен учитывать такой важный момент, как наличие дисбиоза влагалища или бактериального вагиноза. Установлена тесная взаимосвязь между инфекцией ВПЧ и обогащением бактериями. В частности, бактерии рода Sneathia ассоциируются с новообразованиями шейки матки, бактерии рода Prevotella – со стойкой инфекцией ВПЧ 14 .

Дисбиоз и бактериальный вагиноз приводят к увеличению восприимчивости к инфекции ВПЧ шейки матки, вирусной адгезии, инвазии ВПЧ в геном клетки, прогрессированию CIN. Не случайно лечение бактериального вагиноза связывают с лучшим исходом поражений шейки матки 15 .

При бактериальном вагинозе, трихомонадном и кандидозном вагините, смешанных вагинальных инфекциях применяют препарат Нео-Пенотран Форте. Суппозитории препарата Нео-Пенотран Форте содержат метронидазол, характеризующийся антибактериальным и противотрихомонадным эффектами, и миконазол, оказывающий противогрибковое действие.

В исследовании микробиологические показатели излечения на фоне терапии препаратом Нео-Пенотран Форте были получены в 100% случаев для трихомониаза, в 96,2% – для бактериального вагиноза и 90% – для кандидоза. При смешанных инфекциях общий микробиологический показатель излечения достиг 92%.

Применение препарата Нео-Пенотран Форте, содержащего метронидазол и миконазол, считается клинически доказанным медицинским подходом к лечению вагинальных инфекций с точки зрения эффективности и скорости достижения результата.

Итак, терапевтическое действие препарата Цервикон-ДИМ при дисплазии шейки матки можно усилить предварительным лечением бактериального вагиноза, совместным применением БАД Эпигаллат и иммуномодуляторов.

В частности, лечение ВПЧ-ассоциированного цервицита с CIN I на первом этапе предполагает проведение антибактериальной терапии (амоксициллин/клавуланат и джозамицин) и назначение БАД Эпигаллат 270 мг три раза в день. При наличии бактериального вагиноза или кольпита показана терапия препаратами Нео-Пенотран или Гайномакс в сочетании с пробиотиками. На втором этапе лечения к БАД Эпигаллат добавляют интравагинальный препарат Цервикон-ДИМ по одной свече два раза в сутки в течение трех месяцев. При CIN II у молодых женщин терапию препаратом Цервикон-ДИМ целесообразно сочетать с Эпигаллатом и Полиоксидонием. Как известно, Полиоксидоний воздействует на все звенья иммунитета, в том числе эффективен при наличии ВПЧ-инфекции.

Таким образом, тактика ведения пациенток с поражением шейки матки, ассоциированным с ВПЧ, должна быть комплексной с применением средств эпигенетического действия.

Цитокиновый профиль при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени у женщин с папилломавирусной инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(5): 21‑25

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение уровня провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи у пациенток репродуктивного возраста с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки II степени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 86 пациенток с индуцированной вирусом папилломы человека цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) II степени (основная группа). Контрольную группу составили 86 вируснегативных пациенток, имевших нормальный результат цитологического исследования. Проведен анализ результата жидкостного онкоцитологического исследования. Установлена распространенность генотипов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска у женщин данной группы с учетом вирусной нагрузки на основании применения метода полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени. Проведены исследования провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи методом иммуноферментного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе исследования установлено, что у пациенток с CIN II, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, отмечается снижение уровня ИЛ-18, однако содержание ИФН-γ превышает значение контрольной группы в 2 раза.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о выраженных нарушениях локальных иммунных реакций, проявляющихся дисбалансом продукции провоспалительных цитокинов при CIN II, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией.

Дата принятия в печать:

Введение

Среднегодовой темп прироста заболеваемости раком шейки матки (РШМ) за последнее десятилетие на территории Российской Федерации составил 2,19%, общий прирост — 24,93%. Стандартизованный показатель (мировой стандарт) заболеваемости РШМ в Республике Мордовия в 2018 г. составил 14,36 на 100 тыс. женского населения (по Российской Федерации — 15,80±0,12). Однако несколько лет назад ситуация по республике была менее благополучная, а в 2010 г. на 100 тыс. населения стандартизованный показатель составлял 13,34 и почти был равен общему показателю по России — 13,71±0,12 [1].

В связи с этим актуальным остается изучение механизмов развития неопластических процессов с целью определения оптимальной тактики ведения пациенток данных групп.

Общепризнанным пусковым механизмом неопластической трансформации эпителия шейки матки служит инфицирование высокоонкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ) [2, 3]. Возникновению неопластического процесса, как правило, способствует несколько стадий:

1. Инфицирование ВПЧ.

2. Нахождение генома вируса в эписомальной форме с воспроизводством вирусных частиц.

3. Поликлональное внедрение вирусной ДНК в геном клетки хозяина.

4. Индукция мутаций в клеточную ДНК, которая вызывает нестабильность генома.

5. Размножение клона клеток с измененной ДНК, содержащей вирусную ДНК.

Однако это лишь способствует инициации опухолевого процесса, но является недостаточным условием для дальнейшей его прогрессии [4, 5].

Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с длительной персистенцией ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).

Определенную роль в персистенции папилломавирусной инфекции (ПВИ) и развитии данных процессов играют локальные иммунные механизмы, в частности цитокиновая регуляция локального иммунного ответа на ВПЧ [6, 7].

Классическая концепция цервикального канцерогенеза предполагает последовательную смену: CIN I — CIN II — CIN III — на фоне персистирующей ВПЧ-инфекции [8].

Алгоритм ведения пациенток с CIN I требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии ввиду высокого уровня спонтанной регрессии и низкого уровня прогрессии этих поражений. Особые трудности возникают при обследовании пациенток с CIN II, поскольку данное поражение имеет высокую степень и наиболее часто связано с длительной персистенцией ПВИ.

Значимую роль в регуляции иммунного ответа играют цитокины, представляющие собой широкую группу факторов межмолекулярного взаимодействия, в которую входят интерфероны (ИФН), интерлейкины (ИЛ), ростовые факторы. В настоящее время система цитокинов представляется как сложная, взаиморегулируемая сеть, каждый компонент которой может дублировать, дополнять, усиливать или подавлять действие других цитокинов [9, 10].

Основополагающими факторами противовирусной защиты на ранних этапах иммунных процессов служат NK-клетки, выполняющие литическую функцию. Они не являются антигенспецифическими клетками, вызывают независимый от антител и комплемента лизис клеток-мишеней, распознают свои клетки-мишени без участия антигенов гистосовместимости и относятся к факторам естественной резистентности. Несмотря на то что NK-клетки реализуют цитотоксическую реакцию без развернутого иммунного ответа, они нуждаются в предварительной активации. У NK-клеток есть рецепторы цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-15, ИЛ-18, ИФН-γ, благодаря которым регулируется их активация и пролиферация [11].

ИЛ-18 является потенциальным индуктором синтеза ИФН-γ и NK-клеток. Оказывая влияние на секрецию ИФН-γ, он быстро активирует клетки моноцитарно-макрофагальной системы, что ведет к активации множества антибактериальных, противоопухолевых и антивирусных ответных реакций.

Биологические эффекты ИФН-γ связаны с активацией мононуклеарных фагоцитов с непосредственным влиянием на дифференцировку T- и B-лимфоцитов, активацией нейтрофилов и естественных киллеров, а также эндотелиальных клеток [12, 13].

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО α) является важным индуктором апоптоза, который способен оказывать прямое повреждающее действие на клетки-мишени [14]. Он обладает не только противоопухолевой цитотоксичностью, но и воспалительной и иммунной реактивностью.

Цель исследования — изучение уровня провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи у женщин репродуктивного возраста с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки II степени.

Материал и методы

Для решения поставленных задач за период с 2018 по 2019 г. были обследованы 172 женщины. Основную группу составили 86 пациенток, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения Республики Мордовия для обследования и лечения по поводу патологического состояния шейки матки (CIN II), индуцированного ВПЧ. Равной по численности пациенток (86) являлась контрольная группа, представленная вируснегативными пациентками, имевшими нормальный результат цитологического исследования, соответствующий категории NLIM (no intraepithelial lesion or malignancy — отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественности).

Возраст обследованных женщин варьировал от 18 до 49 лет и в среднем составил 37,53±0,45 года.

От всех обследованных пациенток было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

В исследование не включались беременные и кормящие женщины, женщины детородного возраста, не использующие адекватную контрацепцию; женщины с наличием сопутствующих урогенитальных инфекций в активной фазе и острых экстрагенитальных заболеваний, которые могут существенно повлиять на ход исследования и дать искаженные результаты.

Материалом для изучения локального иммунного ответа явилась цервикальная слизь. Образцы цервикального отделяемого отбирали методом аспирации с помощью туберкулинового шприца с катетером (без иглы) из цервикального канала в первую фазу менструального цикла.

С целью анализа иммунного статуса были проведены исследования иммунологических показателей цервикальной слизи у женщин с ВПЧ — ассоциированной CIN II степени и в контрольной группе. Проводился углубленный анализ функциональной активности провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов: ИФН-γ, ИЛ-18, ФНО-α. Результаты выражались количественно, в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

Данные пациенток обследуемых групп обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Однородность дисперсий оценивали с использованием теста Фишера. Достоверными считались различия при p

Результаты и обсуждение

Исследования последних десятилетий доказывают [15, 16], что высокая вирусная нагрузка, превышающая порог прогрессии (3 lg на 10 5 клеток), служит важным прогностическим маркером тяжести поражения шейки матки и рассматривается как один из критериев, способствующих длительной персистенции ПВИ.

Стоит отметить, что вирусная нагрузка ВПЧ ВКР у пациенток основной группы находилась в пределах клинически значимой концентрации и соответствовала 4,55±0,07 lg копий/обр. Наиболее часто наблюдались серотипы 16, 18, 51 и 56-й [17, 18] (см. рисунок). Сочетание 2 генотипов ВПЧ и более определялось у 79,4% пациенток с CIN II.

Рис. Распространенность серотипов ВПЧ ВКР при CIN II.

Основной противовирусной активностью среди цитокинов обладают интерфероны. Все они располагаются на 19-й хромосоме и являются ключевыми факторами местного противовирусного ответа [19].

Изменения цитокинового профиля при межгрупповом сравнительном анализе имели свои особенности. У пациенток с CIN II наблюдались изменения иммунологических показателей цервикальной слизи. Несмотря на активирующее влияние ИЛ-18 на синтез ИФН-γ и противовирусный иммунный ответ, тенденция к однонаправленному характеру изменений этих цитокинов не прослеживалась. Хотя ИФН-γ оказывает прямое антивирусное и иммуностимулирующее действие, при определенных обстоятельствах он может быть иммуносупрессором и фактором, способствующим персистенции вируса. Ряд авторов отмечают активацию экспрессии ИФН-генов ВПЧ, которая приводила к повышению содержания ИФН-γ в крови у пациенток, инфицированных ВПЧ. Наибольшую активацию системы ИФН вызывали типы ВПЧ высокого онкогенного риска [20].

Так, у пациенток с CIN II уровень ИФН-γ превышал таковой в контрольной группе в 2 раза, а средний уровень ИЛ-18 снижался до 5,78±0,12 пг/мл, в то время как у пациенток контрольной группы данный показатель оставался на уровне 8,12±0,07 пг/мл (см. таблицу).

Таблица. Уровни цитокинов в цервикальной слизи у пациенток исследованных групп