Цитомегаловирус у недоношенного ребенка-последствия

Обновлено: 24.04.2024

В чем трудности диагностики ЦМВ? Каков механизм заражения ЦМВИ? В последние годы отмечена тенденция к увеличению среди беременных частоты вирусных инфекций и возросла их способность, при определенных условиях, к эпидемическому распространению.

В чем трудности диагностики ЦМВ?
Каков механизм заражения ЦМВИ?

В последние годы отмечена тенденция к увеличению среди беременных частоты вирусных инфекций и возросла их способность, при определенных условиях, к эпидемическому распространению.

Особое значение приобретает проблема цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) при беременности, вследствие того что цитомегаловирус (ЦМВ) может явиться причиной акушерской патологии, эмбрио- и фетопатий, внутриутробной и перинатальной инфекции [1].

Наличие латентных форм ЦМВИ с атипичным течением, инаппарантными проявлениями и поражением тканей органов представляет большие трудности для своевременного распознавания инфекции и является причиной диагностических ошибок.

Среди родившихся живыми 0,2-2,2% детей внутриутробно инфицированы цитомегаловирусом. Внутриутробная ЦМВИ, вне зависимости от формы заболевания, может представлять опасность вследствие поражения ЦНС и привести к возникновению психомоторных нарушений, умственной отсталости детей даже через несколько лет после родов [2].

Беременным принадлежит значительный процент в эпидемиологии ЦМВИ, которая обнаруживается у них в два раза чаще, чем краснуха.

ЦМВИ может способствовать развитию осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Акушерская патология наиболее часто проявляется в виде спонтанных выкидышей, мертворождений, рождения нежизнеспособных детей [3, 4, 11].

Проблема изучения цитомегаловирусной инфекции и ее влияния на течение и исход беременности, разработка основ комплексной профилактики и лечения крайне актуальны и особенно важны для практического здравоохранения.

Цитомегаловирус является крупным ДНК-геном со сравнительно низкой вирулентностью и особой способностью к резкому подавлению клеточного иммунитета.

Воздействия экзо- и эндогенных факторов приводят к снижению иммунитета и, соответственно, к активации хронической цитомегаловирусной инфекции.

Источниками инфекции могут являться носители ЦМВ, их биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слезы, слюна, грудное молоко, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, вагинальное отделяемое, слизь из носоглотки, сперма, фекалии и др.

Особый тропизм ЦМВ проявляет к слюнным железам. Отсюда реальная возможность передачи ЦМВ от матери к ребенку при поцелуях. Имеется прямая корреляционная зависимость между инфицированием цитомегаловирусом и сексуальной активностью партнеров.

С учетом возраста и интимности контактов между людьми выявляются две волны атаки ЦМВИ: первая достигается к трехлетнему возрасту, вторая — к периоду половой зрелости.

В большинстве случаев имеет место бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, инаппарантная, хроническая инфекция, которая вне иммунодепрессии не вызывает никаких субъективных нарушений или объективных клинических проявлений. Длительной (нередко пожизненной) латенции способствует внутриклеточное сохранение ЦМВ в лимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических антител и интерферона.

Морфологические изменения проявляются в виде комплексов из цитомегалических клеток (ЦМК) и интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрации [3].

Цитомегалические изменения наиболее часто наблюдаются в слюнных железах, легких, почках и головном мозге.

Описаны локальные цитомегалические повреждения глаз (хореоретиниты), кишечника (колиты), кожи (дерматиты), надпочечников, легких, почек, головного мозга [3].

Вопрос о влиянии срока беременности на передачу инфекции от матери к плоду остается открытым. Считается, что наибольшую угрозу для плода представляет развитие цитомегаловирусной инфекции в первой половине беременности.

Реактивация латентной инфекции ведет к передаче вируса от матери к плоду в 0,15%–0,36% случаев [5].

Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:

трансплацентарный;
через инфицированные выделения в родовом канале;
кормление инфицированным материнским молоком.

Трансплацентарная передача ЦМВИ наиболее часто приводит к инфицированию плода [7].

Цитомегаловирус от матери может проникать через плаценту в любом сроке беременности и вызывать поражение плода.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных может быть первичной или рецидивирующей. Первичное материнское заражение ЦМВ, возникшее во время беременности, лучше всего диагностируется при изучении сероконверсии антител к ЦМВ. Присутствие антител IgG и IgM можно считать свидетельством первичной материнской инфекции. Рецидивирующая ЦМВ-инфекция во время беременности включает в себя как реактивацию собственного штамма ЦМВ, так и возможную реинфекцию новым штаммом вируса [9].

В большинстве случаев, в популяциях с высоким превалированием антител к ЦМВ, развитие ЦМВИ во время беременности скорее происходит в результате реинфицирования.

Врожденная ЦМВИ возникает либо после первичной инфекции, либо в результате обострения хронической. Более тяжелые последствия наблюдаются в период беременности при первичной инфекции.

При беременности в условиях иммунодефицита возникает неспецифическая депрессия иммунной системы. При ЦМВИ больше всего страдает клеточный иммунитет. Именно характер сдвигов в системе клеточного иммунитета во многом определяет течение и исход цитомегалии.

В ответ на внедрение вируса происходит выработка антител. При цитомегалии комплиментсвязывающие антитела сохраняются на протяжении всей жизни, что позволяет установить случаи имевшего в прошлом заболевания. Очевидно, что специфические антитела важны при защите против цитомегаловируса.

Антитела класса IgG свидетельствуют о том, что женщина ранее встречалась с инфекцией. Беременные имеют более интенсивную и длительную реакцию IgG. Высокие показатели титров антител свидетельствуют об активизации хронического процесса.

Отсутствие IgG в пуповинной сыворотке или сыворотке крови новорожденного исключает врожденную ЦМВИ, в то время как их присутствие может означать пассивный перенос от матери к плоду.

Значительно более высокий уровень IgG у новорожденного, чем у матери, может свидетельствовать о врожденной инфекции.

При исследовании в первые шесть месяцев жизни ребенка врожденная ЦМВИ исключается, если уровень IgG будет постепенно снижаться. Наличие IgМ в сыворотке крови характеризует первичную инфекцию. Антитела IgМ сохраняются в крови от 12 до 18 недель от начала первичной инфекции.

Антитела класса IgM через плаценту не переходят, их синтез осуществляется плодом и новорожденным в ответ на антигенное раздражение.

Механизм передачи ЦМВ предполагает тесный контакт между беременной (родильницей) и плодом (новорожденным). После беременности и родов ЦМВ можно найти почти во всех жидкостях тела, особенно в цервико-вагинальных выделениях и в грудном молоке, что может явиться источником пери- и постнатальной передачи ЦМВ от матери к новорожденному.

Передача инфекции может произойти с кровью при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях, а также через поврежденную кожу и мацерированные слизистые. Установлено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача ЦМВИ происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная.

В послеродовом периоде эпидемиологическая опасность для новорожденного сохраняется в случаях нарушения женщиной гигиенических норм, а также вследствие передачи вируса с грудным молоком (20% серопозитивных матерей имеют ЦМВ в грудном молоке и 30% из них могут выделять вирус в молоко в течение года после родов) [8].

Перинатальные и постнатальные проявления ЦМВИ у детей почти всегда протекают в легкой форме и асимптоматично.

Многообразие вариантов течения ЦМВИ у беременных связано в большинстве случаев с бессимптомной латенцией и полиморфизмом клинических проявлений заболевания.

Варианты течения ЦМВИ и широкий спектр их проявлений обусловлены сложностью взаимоотношений между ЦМВ и клеткой хозяина.

Нередко клинические симптомы проявляются в виде субфебрильной температуры, ринофарингита, кашля, развития мононуклеозоподобного синдрома.

Диапазон клинических вариантов варьирует от слабо выраженного сиалоаденита и благоприятно текущего мононуклеозоподобного заболевания (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) до тяжелых поражений печени, легких и мозга.

У беременных симптоматическая ЦМВИ обычно проявляется в форме синдрома мононуклеоза, что подтверждается наличием лимфоцитоза, присутствием антител ЦМВ IgG и IgM в сыворотке и культуры ЦМВ в крови, моче, слюне, цервикальных выделениях.

Мононуклеозоподобный синдром характеризуется продолжительной лихорадкой, ознобами, быстрой утомляемостью, болями в мышцах, головными болями, встречается чаще у молодых людей [6].

У беременной женщины наиболее часто происходит обострение хронической ЦМВИ, которая, как правило, не имеет явных клинических проявлений. Однако у данной категории женщин в анамнезе нередко имеются указания на привычное невынашивание или неразвивающуюся беременность, мертворождения, рождение нежизнеспособных детей, а также детей-инвалидов с врожденными пороками развития [11].

Инфицирование возможно в любом триместре, тем не менее наиболее тяжелые последствия возникают при первичной инфекции, возникшей у матери в течение первых 20 недель беременности. Вместе с тем даже при развитии первичной ЦМВИ во время беременности 90-95% женщин имеют шанс родить здорового ребенка [12].

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция может приводить к рождению детей с тяжелыми неврологическими расстройствами, поражениями зрительного и слухового нервов.

Степень поражения плода зависит от срока инфицирования. Заражение на ранних сроках беременности чаще ведет к гибели плода и самопроизвольным выкидышам.

Дети с ЦМВИ (положительным IgM) от серопозитивных матерей имеют более низкий вес и рост при рождении, чем дети серонегативных матерей.

ЦМВ может инфицировать плаценту, плод, амниотическую жидкость. Вирусная культура и характерные цитомегалические клетки могут быть выявлены у плодов от женщин с активной первичной ЦМВИ. Однако наличие признаков или симптомов ЦМВ у плода не всегда является предвестником серьезного заболевания при рождении и в постнатальном периоде.

При выявлении симптомов болезни в течение первых трех недель жизни ребенка ЦМВИ может рассматриваться как врожденная, возникновение заболевания в более поздние сроки чаще характеризует приобретенную форму ЦМВИ (постнатальное инфицирование).

Врожденная ЦМВИ характеризуется, как правило, генерализованным поражением органов плода и целым комплексом клинических симптомов.

Для приобретенной формы ЦМВИ характерно латентное течение, преимущественно с локальным поражением слюнных желез.

У новорожденных, инфицированных внутриутробно, в 90% случаев не бывает симптомов при рождении, у 5-17% их них развиваются осложнения в более позднем периоде [6].

Развитие симптоматики у новорожденного с ЦМВИ коррелируется с симптомами, присутствующими при рождении.

Остальные дети с врожденной ЦМВИ совершенно асимптоматичны и выглядят при рождении здоровыми.

Клинические формы ЦМВИ могут иметь острое или хроническое течение.

По степени тяжести заболевания ЦМВИ выявляют:

легкую (в том числе стертые и субклинические формы инфекции), при которой поражения внутренних органов незначительны и не сопровождаются функциональными нарушениями (компенсация);
среднетяжелую, при которой имеется поражение внутренних органов, сопровождаемое функциональными нарушениями различной степени (субкомпенсация);
тяжелую, при которой резко выражена интоксикация и поражение внутренних органов сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями (декомпенсация);

При тяжелом течении врожденной ЦМВИ смерть ребенка чаще наступает в первые дни и недели жизни; при легком — болезнь принимает волнообразное течение.

Следует отметить, что дети с врожденной или перинатальной активной цитомегалией чрезвычайно предрасположены к развитию бактериальных суперинфекций, что обусловлено в первую очередь иммунной недостаточностью.

Симптомы врожденной ЦМВИ включают признаки замедления внутриутробного развития, внутриутробную гипотрофию, конъюгационную желтуху, гепатоспленомегалию, интерстициальную пневмонию, нарушения мозгового кровообращения. Осложнения со стороны ЦНС также очень часты и проявляются у новорожденных повышенной сонливостью, плохим сосательным рефлексом, макро- и микроцефалией, гидроцефалией, порэнцефалией, хориоретинитом, сенсоневральной глухотой [4, 11].

Врожденная ЦМВИ может также иметь необычные проявления, такие как вентрикуломегалия, перивентрикулит или образование кист, гемолитическая анемия, петехии, геморрагическая пурпура, тромбоцитопения, хронический гепатит и асцит [3, 8].

Однако, несмотря на очень большое количество симптомов и осложнений, ассоциируемых с врожденной ЦМВИ, трудно предсказать физическое и интеллектуальное развитие ребенка, основываясь на симптомах, присутствующих при рождении.

Каждое из перечисленных клинических проявлений ЦМВИ заслуживает отдельного рассмотрения.

Гепатомегалия вместе со спленомегалией и петехиями является самым убедительным подтверждением болезни у детей с врожденной ЦМВИ. Обычно присутствуют явления гепатита с нарушениями функции печени (желтуха, гипербилирубинемия).

Функция печени, как правило, нормализуются в первые недели жизни.

Спленомегалия нередко может явиться единственным показателем врожденной ЦМВИ при рождении.

Петехии обычно носят преходящий характер и наблюдаются в течение двух-трех суток после рождения. При врожденной ЦМВИ чаще встречается комбинация петехий с гепатоспленомегалией и тромбоцитопенией.

При исследовании крови выявляется картина гипохромной анемии, эритробластоз, тромбоцитопения.

Врожденная ЦМВИ приводит к ухудшению зрения у 20% детей. Чаще всего наблюдается хориоретинит (односторонний или двусторонний), который может привести к слепоте. Однако врожденная ЦМВИ обычно не вызывает микроофтальмию или катаркту.

Микроцефалия может быть частично причиной замедленного развития новорожденного и сочетаться с внутричерепными кальцификатами, которые локализуются в перивентрикулярной структуре и ликворе.

Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом для их определения. Ультразвук и рентгенография черепа относятся к менее чувствительным методам.

Многие дети с микроцефалией и внутричерепными кальцификатами имеют неврологические проявления.

У 10% детей с асимптоматичными проявлениями инфекции могут наблюдаться осложнения, даже в возрасте пяти–семи лет, чаще в виде сенсорной потери слуха, неврологических расстройств или умственного отставания. Половина детей с врожденной ЦМВИ имеют сочетанную потерю слуха. Глухота носит двухсторонний сенсоневральный характер. Нередко также диагностируются врожденные сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные, мышечно-скелетные аномалии развития органов [7].

Таким образом, для беременных с цитомегаловирусной инфекцией должен быть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на уменьшение случаев возникновения врожденной цитомегаловирусной инфекции, что должно быть обязательным условием создания эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Ключевые слова: цитомегаловирус, цитомегаловирусная инфекция, внутриутробная инфекция, антицитомегаловирусный иммуноглобулин, НеоЦитотект, антенатальная профилактика.

Для цитирования: Заплатников А.Л., Шахгильдян В.И., Подзолкова Н.М. и др. Возможно ли предупредить последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции? (взгляд акушера-гинеколога, инфекциониста и неонатолога). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(10):45-50.

A.L. Zaplatnikov 1,2 , V.I. Shakhgildyan 3 , N.M. Podzolkova 1 , M.S. Efimov 1 , O.Yu. Shipulina 3 , L.N. Karaseva 2 , V. N. Podkopaev 1,2 , E.A. Domonova 3 , A.A. Dementiev 1 , Zh.L. Chabaidze 1

1 Russian Medical Academy of Continious Professional Training
2 Bashlyaeva Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
3 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

Cytomegalovirus infection (CMVi) is characterized by a wide distribution in the population and a variety of clinical forms.
If during postnatal infection a severe course of the disease is observed only against the background of pronounced immunity dysfunctions, then with congenital CMVi there is a high risk of fetal damage with possible adverse events, and in survived there are various health disorders. Congenital CMVi is one of the most frequent intrauterine infections in the world. A source of infection for the fetus is almost always a mother who carries CMVi during pregnancy. The article presents literature data indicating the safety, efficacy, and high prophylactic performance of a hyperimmune anti-cytomegalovirus immunoglobulin for intravenous administration (anti-CMV-IGIV) when used in the treatment of pregnant women with CMVi. In Russia, this drug is registered under the trade name NeoCytotect. An application of hyperimmune anti-CMV-IGIV with active CMVi in pregnant women can significantly reduce the transplacental transmission of CMV and the development of congenital CMVi (antenatal prophylaxis). It is also possible to use anti-CMV-IGIV as an etiotropic drug for treating congenital CMVi in young children, which can significantly reduce the likelihood of complications, especially when used in combination with antiviral drugs.

Key words: cytomegalovirus, cytomegalovirus infection, intrauterine infection, anti-cytomegalovirus immunoglobulin, NeoCytotect, antenatal prophylaxis.
For citation: Zaplatnikov A.L., Shakhgildyan V.I., Podzolkova N.M. et al. Is it possible to prevent the consequences of congenital cytomegalovirus infection? (the opinion of the obstetrician-gynecologist, neonatologist and infectiologist) // RMJ. Medical Review. 2018. № 10. P. 45–50.

В статье представлены литературные данные, свидетельствующие о безопасности, эффективности и высокой профилактической результативности гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения при его использовании в лечении беременных женщин с цитомегаловирусной инфекцией.

Введение

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — хроническая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся разнообразием клинических форм и очень широким распространением в человеческой популяции. При этом в разных странах уровень серопозитивности населения к цитомегаловирусу (косвенный признак уровня инфицированности) в зависимости от возраста, социального статуса, уровня материального благополучия и сексуальной активности составляет от 20 до 98%. Широкому распространению ЦМВИ в человеческой популяции способствуют разнообразие механизмов и путей передачи, а также преобладание субклинических и легких форм заболевания [1–5]. При этом отмечено, что если в случае постнатального инфицирования тяжелое течение заболевания отмечается только на фоне выраженных дисфункций иммунитета (первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия у онкогематологических пациентов и при трансплантации внутренних органов или костного мозга, длительная туберкулостатическая или кортикостероидная терапия и др.), то при врожденной ЦМВИ существует высокий риск повреждений плода с возможным развитием неблагоприятных исходов, а у выживших — различных нарушений состояния здоровья [1–3, 6–17].

Врожденная ЦМВИ и ее последствия

Врожденная ЦМВИ является одной из наиболее частых внутриутробных инфекций в мире и встречается в среднем у 0,2–2,5% живорожденных, а в развитых странах — у 0,6–0,7% новорожденных детей [7, 10–17]. Источником инфекции для плода при этом практически всегда является мать, переносящая ЦМВИ во время беременности. Исключения составляют те крайне редкие случаи, когда имеет место трансфузионная передача цитомегаловируса (ЦМВ) при внутриутробном введении плоду препаратов крови, инфицированных ЦМВ. Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате пре- или интранатального инфицирования. При пренатальном инфицировании плода имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном — вирус попадает в организм ребенка при аспирации или заглатывании инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери [7, 10–17].
Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ [11–13, 15–19]. ЦМВИ считается первичной в том случае, если инфицирование ЦМВ и развитие инфекционного процесса происходят у ранее серонегативной женщины. Лабораторными маркерами первичной ЦМВИ являются:
виремия (обнаружение ЦМВ в крови);
антигенемия (обнаружение антигена pp-65 в крови);
ДНК-емия (обнаружение ДНК ЦМВ в крови);
обнаружение в сыворотке крови Анти-ЦМВ-IgM;
четырехкратная позитивная сероконверсия в парных сыворотках (четырехкратное нарастание титра низкоавидных анти-ЦМВ-IgG).
Отсутствие напряженного специфического гуморального иммунитета на начальных этапах заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать активную репликацию и виремию возбудителя. Виремия, особенно при состояниях, приводящих к нарушению плацентарного барьера, способствует трансплацентарной передаче ЦМВ. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т. к. не встречает должного иммунного сопротивления. Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения — эмбрио- и фетопатии с генерализованными воспалительными изменениями. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода [1, 7, 10–13, 15–19].
Установлено, что при первичной ЦМВИ во время беременности уровень внутриутробной трансмиссии ЦМВ достигает 30–55% (в среднем — 40%). При этом у 5–18% живорожденных ЦМВ-инфицированных детей это приводит к развитию тяжелых форм врожденной ЦМВИ с высоким риском неблагоприятного исхода, а у выживших — к частому (до 80–90%) развитию соматических и психоневрологических осложнений [11–13, 15–19]. Так, проведенный нами ранее анализ причин госпитальной летальности среди младенцев за десятилетний период в одной из крупнейших многопрофильных детских больниц г. Москвы (ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ, бывшая Тушинская), показал, что на врожденную ЦМВИ приходится 5,3% [20]. При этом было отмечено, что летальный исход врожденной ЦМВИ наиболее часто (в 66,4%) отмечался в возрасте 3–6 мес. В клинической картине при этом преобладали симптомы поражения центральной нервной системы (76,5%), трофические нарушения (70,2%), гепато- или гепатоспленомегалия (41,2%). У 29,3% детей имели место гематологические изменения (анемия, тромбоцитопения), а у 23,4% — гипербилирубинемия. Поражение мочевой системы с развитием нефротического синдрома было отмечено у 11,8% детей. Особо следует отметить, что у подавляющего большинства больных (94,1%) развивались сочетанные поражения различных органов и систем. Это нашло подтверждение при секционном исследовании детей, умерших от врожденной ЦМВИ, результаты которого свидетельствовали о длительном полиорганном инфекционно-воспалительном процессе с наличием признаков эмбрио- и фетопатий [20]. Особо следует отметить, что даже при первичной ЦМВИ во время беременности значительно чаще у детей имеет место бессимптомное течение врожденной ЦМВИ [13, 15–19]. Коварство этой формы заключается в том, что при отсутствии ярких симптомов заболевания продолжается течение инфекционно-воспалительного процесса с развитием поражения нейронов, весьма чувствительных к ЦМВ. В результате этого у 17–20% детей с бессимптомной врожденной ЦМВИ впоследствии выявляются нейросенсорная тугоухость, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и другие неврологические нарушения [11–13, 15–19].
Установлено, что в случае вторичной ЦМВИ, т. е. реактивации латентной ЦМВИ или реинфекции новым штаммом ЦМВ, у матери в период беременности риск инфицирования плода существенно ниже и не превышает 2–8% (при реактивации) и 20% (при реинфекции), а манифестные формы врожденной ЦМВИ вообще встречаются в редких случаях [15–19]. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях эффективного иммунологического сдерживания, т. к. в организме серопозитивной беременной уже имеются факторы специфического противоцитомегаловирусного иммунитета, как гуморального, так и клеточного. В результате этого интенсивность репликации возбудителя и степень выраженности виремии существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи ЦМВ плоду при вторичной инфекции. В тех случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного, как правило, протекает легко, без выраженной клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированный плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и антитела к ЦМВ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность ЦМВ-инфекционного процесса. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев врожденная ЦМВИ, развившаяся в результате вторичной инфекции у матери во время беременности, характеризуется бессимптомным течением. Хотя о возможности заражения плода ЦМВ и развития тяжелой патологии у ребенка даже в случае наличия у беременной высокоавидных антител нельзя забывать.
Даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВИ у каждого пятого ребенка в дальнейшем могут быть выявлены различные патологические изменения, чаще всего в виде нарушения слуха, зрения и психомоторного развития. Так, установлено, что в развитых странах врожденная ЦМВИ является основной причиной приобретенной нейросенсорной тугоухости, задержки психического и умственного развития у детей раннего возраста, не имеющих хромосомных нарушений [12, 19, 21, 22].

Возможности диагностики и терапии врожденной ЦМВИ

Заключение

Таким образом, в настоящее время врожденная ЦМВИ остается одной из актуальных проблем перинатологии, решение которой возможно только при междисциплинарном подходе и совместной работе специалистов-медиков различных профилей (акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, эпидемиологи). Учитывая имеющиеся в арсенале отечественного здравоохранения современные методы диагностики инфекционных заболеваний (ПЦР, ИФА), целесообразно активно внедрять их в практику, используя в качестве скрининга беременных для выявления активной ЦМВИ на ранних сроках (в I триместре), что позволит, своевременно назначив гипериммунный анти-ЦМВ-ИГВВ (НеоЦитотект), существенно снизить риск врожденной ЦМВИ. В свою очередь, применение препарата НеоЦитотект у детей с врожденной ЦМВИ позволяет уменьшить вероятность осложнений и отдаленных последствий инфекции. При этом максимальный терапевтический эффект при лечении манифестных форм ЦМВИ достигается при использовании НеоЦитотекта в комбинации с противовирусными препаратами (ганцикловир, валганцикловир), что определяет необходимость регистрации в России их лекарственных форм, разрешенных в детской практике.

Для цитирования: Заплатников, Садова Н.В., Шипулина О.Ю. и др. Принципы диагностики и лечения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. РМЖ. 2013;2:120.

Литература
1. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна: пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 288 с.
2. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей / Под ред. Н.Н. Володина МЗ РФ, 2002. 104 с.
3. Шабалов Н.П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций // Педиатрия. 2000. № 1. С. 87–91.
4. Infections Diseases of the Fetus & Newborn. Ed. Remington J.S., Klein J.O. W.B. Saunders Company, 1995.
5. Дегтярев Д.Н., Заплатников А.Л., Рюмина И.И. Врожденные и перинатальные инфекции. В кн. Неонатология: национальное руководство. / Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. С. 656–672.
6. Red Book. Report of the Committee on Infection Diseases. 29rd: American Academy of Pediatrics, 2010. 935 р.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10–й пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.). М.: Медицина, 1998.
8. Воронцова Ю.И., Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н. Сравнительный анализ клинических и лабораторных характеристик врожденной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. № 2. С. 60–65.
9. Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. М.: Медицина, 1989.
10. Заплатников А.Л. Клинико–патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики инфекционно–воспалительных заболеваний у детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2003.
11. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): руководство для врачей. М.: Посад, 1999. 56 с.
12. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико–морфологические аспекты). М.: Медицина, 1987. 160 с.
13. Britt W.J. Human cytomegalovirus infection during pregnancy // Herpes. 1996. Vol. 3 (2). Р. 37–43.
14. Britt W.J. Сytomegalovirus. New–York: Raven Press, 1996. Р. 2493–2523.
15. Fowler K.W., Stagno S., Pass R.F. et al. The outcome of congenital cytomegalic virus infection in relation to maternal antibody status // N Engl J Med. 1992. Vol. 326. Р. 663–667.
16. Jones C.A., Isaacs D. Predicting the outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection // J Pediatr Child Health. 1995. Vol. 31. Р. 70–71.
17. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys–Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants – clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems – own experience // Med Sci Monit. 2002. Vol. 8 (12). Р. 815–820.
18. Morris D.J., Sims D., Chiswick M. et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection after maternal recurrent infection. Pediatr.Infect. Dis. J. 1994. Vol. 13 (1). Р. 61–64.
19. Noyola D.E., Demmler G.J., Nelson C.T. et al. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection.// J. Pediatr. 2001. Vol. 38. № 3. Р. 325–331.
20. Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Immunological evaluation and clinical aspects of children with congenital cytomegalovirus infection.// Congenit Anom (Kyoto). 2002 Sep. Vol. 42 (3). Р. 181–186.
21. Корнева М.Ю., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. № 2. С. 48–52.

Цитомегаловирусная инфекция у детей — это инфекционное заболевание, которое вызвано цитомегаловирусом и поражает слюнные железы, внутренние органы, ЦНС. В детстве патология чаще возникает при трансплацентарном или интранатальном заражении. Локализованные формы проявляются сиаладенитом, гепатитом, нефритом и т. д., распространенный вариант инфекции характеризуется поражением головного мозга, легких, почек и органов ЖКТ. Диагностика предполагает идентификацию возбудителя цитологическими, гистологическими, серологическими и молекулярно-биологическими методами. Лечение цитомегаловирусной болезни проводится специфическим иммуноглобулином и противовирусными препаратами.

МКБ-10

Общие сведения

Заражение цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) наблюдается у 20%‒60% всего детского населения, но в большинстве случаев оно протекает бессимптомно. Внутриутробное инфицирование вирусом от больной матери происходит в 30-50% случаев, при этом до 18% младенцев после рождения имеют клинические симптомы. Учитывая полиморфизм клинической картины, ранняя диагностика и лечение у детей затруднены. Цитомегаловирусная инфекция представляет серьезную опасность, особенно для плода и новорожденного, у которых заболевание, как правило, вызывает необратимые осложнения.

Причины

Болезнь вызвана герпесвирусом 5 типа — Cytomegalovirus hominis. Он имеет 6 штаммов: Davis, AD 169, Kerr, C-87, Esp, Towne, причем ребенок может быть инфицирован сразу несколькими подтипами возбудителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) имеет ДНК-геном, отличается медленной репликацией и сравнительно низкой вирулентностью. Он термолабилен, уничтожается при температуре более 56°С, но длительно сохраняет жизнеспособность в комнатных условиях.

При врожденной ЦВМИ передача вируса к плоду происходит трансплацентарно, при перинатальной инфекции — путем контакта с вагинальными выделениями матери, грудным молоком или препаратами крови. Риск заражения увеличивается, если мать с острой формой болезни не получает специфическое лечение. В постнатальном периоде ребенок чаще всего заражается от ближайших родственников и сверстников воздушно-капельным или контактно-бытовым путем.

Патогенез

Попадая в кровь, вирус реплицируется в лейкоцитах, моноцитах и макрофагах и в дальнейшем он пожизненно сохраняется в лимфоцитарных органах. Зачастую процесс выражается в виде латентной инфекции, при которой у ребенка нет симптомов, и ему не требуется лечение. Активность цитомегаловируса зависит от состояния иммунитета: при физиологической иммунной недостаточности, которая наблюдается у детей раннего возраста, риск манифестной цитомегаловирусной инфекции возрастает в разы.

Классификация

В детской инфектологии различают врожденную (внутриутробную) и приобретенную формы патологии. По течению инфекция бывает острой (до 3 месяцев), подострой (3-6 месяцев), затяжной (6-12 месяцев) и хронической (более 1 года). По клиническим признакам выделяют локализованный (сиаладенит, нефрит, гепатит, энцефалит) и генерализованный вариант. С учетом тяжести течения цитомегаловирусную болезнь делят на 3 степени:

Легкая. Отличается незначительными патоморфологическими изменениями во внутренних органах, которые не сказываются на их функциональной активности.
Среднетяжелая. Проявляется выраженными органическими поражениями в сочетании с клиническими симптомами и расстройством функции некоторых внутренних органов.
Тяжелая. Манифестирует тяжелыми органическими патологиями, резко выраженной интоксикацией и генерализованным характером поражения.

Симптомы

Врожденная ЦМВИ

У пациентов с манифестной врожденной форме цитомегаловирусной болезни признаки наблюдаются с первых дней жизни. Типичный комплекс симптомов у новорожденных детей включает недоношенность и/или низкую массу тела, поражение гепатобилиарной системы (увеличение печени, желтуха, гепатиты и циррозы), лимфаденопатии и геморрагическую сыпь на коже. Если инфицирование произошло на ранних сроках беременности, ребенок рождается с аномалиями — микроцефалией, гипоплазией легких, атрезией пищевода.

Приобретенная ЦМВИ

Приобретенная цитомегаловирусная болезнь обычно протекает в субклинической или латентной форме, когда у ребенка возникают гриппоподобные симптомы, субфебрильная температура без видимой причины. После заражения инфекция может длительное время себя не проявлять и давать обострения при снижении иммунного статуса, действии неблагоприятных эндо- или экзогенных факторов.

Течение манифестной приобретенной формы напоминает инфекционный мононуклеоз. У ребенка внезапно появляется слабость, повышается температура, беспокоят недомогание, головные боли, отсутствует аппетит. Позже присоединяются сильные боли в горле, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Если цитомегаловирусная инфекция проявляется сиаладенитом, наблюдается резкое увеличение и болезненность слюнных желез на фоне фебрильной лихорадки.

Генерализованная ЦМВИ

При генерализованном варианте течения инфекции у детей поражается бронхолегочная система (пневмонии, дыхательная недостаточность), ЖКТ (энтероколит, мальабсорбция), печень (желтуха, цитомегаловирусный гепатит, билиарный цирроз). Особенно опасно вовлечение в процесс нервной системы, что проявляется судорожным синдромом, парезами и параличами, задержкой психомоторного развития.

Осложнения

Поражение клеток при цитомегаловирусной болезни создает благоприятные условия для возникновения аутоиммунных поражений — системной красной волчанки, рассеянного склероза, гломерулонефрита. Иногда после малосимптомной врожденной цитомегаловирусной инфекции осложнения наблюдаются в отдаленном периоде (в возрасте ребенка 2-5 лет). В основном они проявляются неврологическими расстройствами и поражением органов чувств.

Диагностика

Цитомегаловирусная инфекция отличается многообразием клинических признаков и часто протекает под маской других патологий, что затрудняет работу детского инфекциониста. На первичном приеме, помимо стандартного физикального осмотра, врач собирает детальный акушерский анамнез, чтобы выявить факторы риска антенатального инфицирования. Диагноз ЦМВИ правомочен только при лабораторном подтверждении, для чего используют следующие методы:

Инструментальные методы подбираются соответственно форме заболевания. Для оценки структурно-функциональных особенностей печени и билиарного тракта назначают УЗИ органов брюшной полости. КТ и МРТ головного мозга информативны для выявления врожденных пороков и кальцификатов. Рентгенография ОГК необходима при симптомах дыхательных расстройств. По показаниям ребенка направляют на консультации к профильным специалистам— кардиологу, неврологу, отоларингологу.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей

Препаратом выбора у новорожденных и детей первого года жизни является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, который имеет повышенную концентрацию IgG. Лечение начинают при манифестных формах заболевания и проводят по схеме: вначале вводится высокая доза препарата, а спустя 9-10 дней дозировку постепенно уменьшают, контролируя степень ответа на терапию и активность процесса.

В старшем возрасте перечень препаратов, применяемых при цитомегаловирусной инфекции, значительно расширяется. Лечение включает противовирусные средства из группы нуклеозидов и нуклеотидов (ганцикловир, валганцикловир), производные ортофосфорной кислоты (фоскарнет). При легкой и среднетяжелой формах назначают интерфероны, иммуностимуляторы.

Для купирования интоксикации показано обильное питье (при легких формах), при среднетяжелых и тяжелых клинических вариантах рекомендована инфузионная терапия. Патогенетическая терапия подбирается в соответствии с характером течения болезни и может включать пищеварительные ферменты, ингибиторы протеиназ, гемостатики. Для предупреждения вторичных бактериальных осложнений используют антибиотики (макролиды, цефалоспорины, гликопептиды).

Прогноз и профилактика

При малосимптомных приобретенных вариантах цитомегаловирусная болезнь протекает без осложнений, зачастую у ребенка выявляется только латентное носительство. Угрозу для жизни и здоровья представляют тяжелые генерализованные инфекции, которые в 50-60% случаев сопровождаются осложнениями, несмотря на проводимое лечение. Особо опасно поражение цитомегаловирусом для детей с иммунодефицитными состояниями.

Основу профилактики врожденной ЦМВИ составляет обязательное лабораторное обследование женщин на носительство цитомегаловируса, которое проводится при планировании зачатия и во время беременности. Если в семье есть пациент с цитомегаловирусной инфекцией, необходимо ограничить его общение с ребенком и обеспечить лечение. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении заболевших и контактных лиц не производятся.

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным цитомегаловирусной инфекцией. — 2015.

Читайте также: