Цитомегаловирусная инфекция у детей презентация

Обновлено: 24.04.2024

2. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ, цитомегалия)

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
(ЦМВИ, ЦИТОМЕГАЛИЯ)
• хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии
• характеризуется многообразием форм патологического
процесса от латентной инфекции до клинически выраженного
генерализованного заболевания
• оппортунистическая инфекция, индикатор дефицита клеточного
звена иммунного ответа
• включена в группу СПИД-ассоциированных болезней.
Семейство Herpesviridae
Подсемейство Betaherpesviridae
Род Cytomegalovirus
Вид Cytomegalovirus hominis
3 штамма: AD 169, Davis и Kerr
• крупный ДНК-геном
• невысокая цитопатогенность в культуре клеток
• медленная репликация
• низкая вирулентность
• слабо чувствителен к действию интерферона

3. эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• доля серопозитивных лиц среди взрослого населения РФ - 73–98%
• источник инфекции — человек с манифестной / латентной формой
ЦМВИ
• вирус может находиться
• в любой биологической жидкости
• в органах и тканях, используемых
для трансплантации
• механизмы передачи:
контактный, вертикальный,
аэрогенный, артифициальный
• пути передачи:
половой, парентеральный,
вертикальный, контактно-бытовой
• входные ворота
- слизистые оболочки ДП, ЖКТ, половых путей
- плацента и плодные оболочки плода
• естественная восприимчивость высокая,
чаще латентная инфекция
• сезонность, вспышки, эпидемии не характерны
Основные пути
передачи для детей

4. эпидемиология

5. эпидемиология

6. эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Группа риска:
• медицинские
работники
• недоношенные
новорождённые
• рождённые от
серопозитивных
матерей
• реципиенты
крови и органов
• онкологические и
гематологические больные
• ВИЧ-инфицированные
• работники
коммерческого секса
ЦМВИ – наиболее частая врожденная инфекция
тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут
развиваться в любом триместре беременности
(в отличие от других инфекций группы TORCH)

7. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
кратковременная
виремия
локализация
ворота инфекции
• СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
• плацента и плодные
оболочки
внедрение в
лейкоциты и
мононуклеары
персистенция в органах, богатых
лимфоидной тканью
1. латентная стадия
• эпителиотропен
— уклоняется от элиминации NK
(слюнные железы, канальцы
— нарушает функцию АПК
почек)
(снижает экспрессию HLA-I и II,
• возможно бессимптомное
изменяет алгоритм цитокиновой
вирусовыделение
секреции, нарушает миграцию ДК)
• подавление клеточного
— супрессия прямого
Т-клеточного ответа
иммунитета
— предотвращает активацию CD4+ Т-л
— нарушает гуморальный ответ
— углубляет иммуносупрессию в инфицированном организме
— ингибирует апоптоз

8. патогенез

9. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
кратковременная
виремия
локализация
ворота инфекции
• СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
• плацента и плодные
оболочки
внедрение в
лейкоциты и
мононуклеары
1. латентная стадия
ИДС
активная
ЦМВ-инфекция
индикатор дефектов
клеточного
иммунитета
ранний детский возраст
беременность
применение цитостатиков
и иммунодепрессантов
ВИЧ-инфекция
2. стадия продуктивной
репликации
• реактивация
• гематогенная генерализация
• поражением органов и
систем
• эпителиотропен
(слюнные железы, канальцы почек)

10. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
ворота инфекции
• СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
• плацента и плодные
оболочки
выкидыш,
мёртворождение,
пороки развития
острая врождённая ЦМВИ
бессимптомная форма
первичное
инфицирование
активная
репликация
виремия
медленное
нарастание IgG
вторичная инфекция
реактивация/реинфекция
другим штаммом
• сдерживание
репликации и виремии
антителами
• меньше риск передачи
плоду инфекции
бессимптомная форма
низкой степени активности вирус в моче или слюне
высокой степенью активности вирус определяют в крови

11. классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
• Врождённая ЦМВИ
• бессимптомная форма
• манифестная форма
(цитомегаловирусная болезнь)
•Приобретённая ЦМВИ
• Острая ЦМВИ
– бессимптомная форма
– цитомегаловирусный мононуклеоз
• Латентная ЦМВИ
• Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция)
– бессимптомная форма
– ЦМВ-ассоциированный синдром
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь)

12. клиническая картина

13. клиническая картина

14. клиническая картина

15. клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Желудочно-кишечный тракт
• ЦМВ-эзофагит
• поражение желудка
• ЦМВ-колит или энтероколит
Микофенолат-ассоциированный колит у
пациентки с гигантоклеточным миокардитом и
ЦМВ-, ЭБВ- поражением кишечника
А) нисходящая ободочная кишка, эрозивный
колит
(Б) гистология биоптата:
тяжёлое лимфоцитарное и гранулоцитарное
воспаление с крипт-абсцессами. Эпштейн-Барр
вирус-инфицированные мононуклеары (РНКгибридизация in situ, стрелка)
C) сигмовидная кишка, выраженный колит, язвы
D) гистология биоптата:
многочисленными апоптотическими клетками
железистого эпителия (стрелка)

16. клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пищеварительные железы
• гранулематозный гепатит
при трансплацентарном заражении,
у реципиентов после пересадки печени, гемотрансфузий
склерозирующий холангит;
в редких случаях наблюдают
выраженный фиброз, даже ЦП
• панкреатит
(чаще бессимптомный)
• сиалоаденит
(чаще околоушная СЖ)
очень часто у детей!
цитомегалический сиалоаденит

17. клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Надпочечники
• вторичная надпочечниковая недостаточность – часто у больных
ВИЧ-инфекцией
ДНК ЦМВ в крови + стойкая гипотония, астения, анорексия → определение
уровня калия, натрия, хлоридов крови, гормонов надпочечников
• ЦМВ-адреналит
Нервная система
• ЦМВ-энцефалит
у больных ВИЧ-инфекцией скудная неврологическая симптоматика, выраженные изменения
в психическом статусе
у детей, перенёсших ЦМВ-энцефалит, замедление психического и умственного развития.
СМЖ: ↑ белка, возможен мононуклеарный плеоцитоз, глюкозы и хлориды N.
• Полинейропатия и полирадикулопатия
• ЦМВ-миелит – главная причина миелита у ВИЧ-инфицированных!

18. клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЦМВ-ретинит
• без терапии приводит к потере зрения
• основная причина потери зрения у больных ВИЧ-инфекцией ; на фоне ВААРТ возможно
развитие увеита (синдром восстановления иммунной системы)
Исследование в щелевой лампе:
секторный отек роговицы,
преципитаты по границе отека
2 новых монетовидных очага
поражения через 1 неделю после
добавления ГКС к курсу лечения
Сенсоневральная глухота
воспаление, ишемия улитки и слухового нерва
60% детей с клинически выраженной врождённой ЦМВИ
возможно у взрослых ВИЧ-инфицированных
После введения ганцикловира
интравитреально отек роговицы,
линейные кератиновые преципитаты
исчезли

19. клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Манифестная форма врождённой ЦМВИ
Риск летального исхода
в первые 6 нед. жизни – 12%
(шок, ДВС-синдром)
90% выживших детей имеют
отдалённые последствия:
снижение умственного развития,
нейросенсорная глухота или
двустороннее снижение слуха,
снижения зрения
• часто недоношенность, дефицит массы тела, признаки
внутриутробной гипоксии
• патология ЦНС: микроцефалия, реже гидроцефалия,
энцефаловентрикулит, судорожный синдром, снижения слуха
• врождённая сенсоневральная глухота
• гепатоспленомегалия
• геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь
• тромбоцитопения, гемолиз эритроцитов

20. клиническая картина

21. диагностика

22. дифференциальная диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Врождённая ЦМВИ
– с инфекциями TORCH-комплекса, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых,
родовой травмой, наследственными синдромами.
специфическая лабораторная диагностика в первые недели жизни
гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных
методов
• Мононуклеозоподобный синдром
– с ЭБВИ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острой ВИЧ-инфекцией
• ЦМВ-заболевание органов дыхания у детей раннего возраста
– с коклюшем, бактериальным / герпетическим трахеобронхитом
• Манифестная ЦМВИ у больных с иммунодефицитом
– с др. оппортунистическими инфекциями, лимфопролиферативными заболеваниями, ВИЧ-энцефалитом
• Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии
– с герпесвирусной полирадикулопатией, синдромом Гийена–Барре, токсической полинейропатией
оценка иммунного статуса
стандартные лабораторными анализы
МРТ головного и спинного мозга
ПЦР крови, СМЖ, лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных
материалов

23. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• ганцикловир
• валганцикловир
конкурентное ингибирование
вирусной ДНК-полимеразы
прямое включение
в вирусную ДНК
• фоскарнет натрия
• цидофовир
• иммуноглобулин человека
антицитомегаловирусный
(неоцитотект)
ингибирование вирусной
ДНК-полимеразы
лечение, вторичная
профилактика и
предупреждение
манифестной ЦМВИ
токсичны!
при активной ЦМВИ
у беременных
Препараты интерферонового ряда,
иммунокорректоры при ЦМВИ не эффективны.

24. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Лечебный курс:
• ганцикловир в/в, 5 мг/кг, 2 р/сут или валганцикловир 900 мг 2 р/сут, min 14–21сут
Поддерживающая терапия:
• валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца
Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью
профилактики развития ЦМВ-заболевания:
• валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови
Критерии для назначения превентивной терапии:
• глубокая иммуносупрессия (при ВИЧ-инфекции — Т-л CD4+ < 50 кл/мкл)
• ДНК ЦМВ в цельной крови > 2,0 lg10 ген/мл
• ДНК ЦМВ в плазме
Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит
• на фоне ВААРТ
• до момента повышения Т-л CD4+ >100 кл/мкл не менее 3 мес
• лечение увеита (синдром восстановления иммунной системы) – системное /
периокулярное введение стероидов

25. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Превентивная терапия активной ЦМВИ
- во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода:
• неоцитотект 1 мл/кг в сутки в/в 3 введения с интервалом в 2–3 нед.
- у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития
манифестной формы заболевания:
• неоцитотект 2–4 мл/кг в сутки в/в 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в
крови
Терапия при развитии у ребёнка
- угрожающей жизни манифестной ЦМВИ
• ганцикловир, 6 мг/кг, в/в, каждые 12 ч. в течение 2 нед
• далее при наличии эффекта - 10 мг/кг, через день, в течение 3 мес
- ЦМВИ и других инфекционных осложнений
• возможно применение пентаглобина, 5 мл/кг/сут, 3 дня (повтор. курс при
необх.-сти)
Монотерапия неоцитотектом у больных, страдающих манифестной ЦМВИ,
угрожающей наступлением тяжёлых последствий, не показана.

26. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Критерии эффективности терапии:
• нормализация состояния пациента
• отчётливая положительная динамика по результатам инструментальных
исследований
• исчезновение ДНК ЦМВ в крови

28. прогноз

ПРОГНОЗ
• При ранней поставке диагноза
ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита,
полинейропатии и своевременном начале
этиотропной терапии прогноз для жизни и
сохранения трудоспособности благоприятен.
• Позднее выявление цитомегаловирусной патологии
сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к
стойкому снижению зрения или к его полной потере.
• ЦМВ-поражение лёгких, кишечника, надпочечников,
головного и спинного мозга могут стать причиной
инвалидности пациентов или привести к летальному
исходу.

29. профилактика

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия в
зависимости от группы риска:
• Консультирование беременных
женщин
(особенно серонегативных)
использование барьерных контрацептивов
соблюдение правил личной гигиены при уходе за
детьми младшего возраста.
• Временный перевод беременных
серонегативных женщин, работающих в
домах ребёнка, детских стационарных
отделениях и учреждениях ясельного
типа, на работу, не связанную с
опасностью их заражения ЦМВ.
• Подбор серонегативного донора
серонегативному реципиенту в
трансплантологии.

Цитомегаловирусная инфекция - это острая или хроническая антрапонозная вирусная
инфекция, характеризующаяся многообразием клинической картины с различной степенью
выраженности от латентных форм, до клинической манифестации на фоне снижения
иммунной защиты, часто протекает под маской других заболеваний.
• Возбудитель ДНК-содержащий;
• Вирус имеет тропность к нейронам и нейроглии, но также и к другим тканям:
эпителиальные клетки слюнных желёз, почечных канальцев и других тканей, эндотелий
сосудов, лейкоциты (лимфоциты, макрофаги,нейтрофилы), мегакариоциты, фибробласты;
• Полиморфность клиники и развитие иммунодепрессии, поэтому стоит на 2-ом месте от
СПИДа по развитию ИДС (иммунодефицитного состояния);
• Развитие аутоимунных заболеваний (системная красная волчанка, гломерулонефрит,
аутоиммунные гепатиты, рассеянный склероз и др.).
• Низкая цитопатогенностьи вирулентность.
• Цитомегалия вызывает длительную персистенцию и латентное течение при достаточном
иммунном ответе, и реактивируется вызывая генерализацию при ослаблении иммунитета.
• Имеет
более
длительную
репликацию,
что
не
позволяет
сформироваться
иммунитету(информация об этом вирусе для клеток иммунной системы формируется
слишком длительно).

Аспирационный механизм
реализуется воздушно-капельным
путем.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦМВИ
Инфекция может передаваться вертикально
от матери к плоду. Сравнительно с другими
вирусами ЦМВ чаще передается от матери к
плоду. Врожденная ЦМВИ встречается у 1%
новорожденных.

4. ПАТОГЕНЕЗ ЦМВИ

После прекращения вирусовыделения ЦМВИ становится
патентной. На фоне иммуносупрессии может возникать
реактивация
вируса,
что
сопровождается
eгo
интенсивной репликацией и обнаружением в различных
биолоrических жидкостях. При этом мoгут развиться и
клинические проявления инфекции (рецидив).
Таким образом, ЦМВИ может протекать и как устойчивая
латентная инфекция с периодической реактивацией вируса, и
как вяло персистирующая литическая инфекция, например, в
слюнных железах.
Важным opганом, поддерживающим оба типа ЦМВИ и
представляющим собой потенциальный источник клинически
значимой реактивации вируса, является почка.
Основные клетки-мишени вируса - моноциты и
макрофаrи, эпителиальные и эндотелиальные клетки,
фибробласты, rранулоциты, клетки rладких мышц.
Активная репродукция ЦМВ происходит только в
дифференцированных макрофаrах, в моноцитах вирус
лишь персистирует.

6. ВРОЖДЕННАЯ ЦМВИ

Врожденная
инфекция
у
новорожденных
в
большинстве
случаев
(95%)
протекает
бессимптомно. Однако, почти у 10%
из них впоследствии возникают
односторонняя или двусторонняя
нейросенсорная
тyгoyxocть,
замедление психическоro развития
или
нарушение
двигательных
функций.
В части случаев инфицирование
плода на ранних стадиях eгo
развития приводит к уродствам и
гибели плода или новорожденнoro.
Заражение на поздних сроках не
нарушает строение opraнoв и
проявляется
в
постнатальном
периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии,тромбоцитопеническ
ой
пурпуры,
поражений
центральной нервной системы и
пневмонии.

Врожденная ЦМВИ возникает в том
случае, если во время беременности
происходит первичное заражение
матери
или
реактивируется
латентная инфекция при отсутствии
необходимого уровня протективных
антител.
Околоплодные
воды,
кровь,
влагалищный секрет содержат
вирус, поэтому входными воротами
при врожден ной инфекции
являются
плацента,
плодные
оболочки, внешние покровы плода,
дыхательные
пути,
пищеварительный
тракт.
Bepoятность инфицирования плода
при этом составляет 26-50%.
Наиболее активно инфекция
передается в перинатальный
период через зараженное
грудное молоко, определяя
около 60% всех случаев
перинатапьной инфекции.

Клинические проявления:
У некоторых детей с первых дней жизни возникает
желтуха, генез которой может быть различным
поражение гепатоцитов, желчевыводящих путей,
гемолиз
эритроцитов.
Нередко
развивается
пневмония, являющаяся причиной дыхательной
недостаточности. Один из постоянных симптомов
поражение почек по типу нефрозонефрита.
У новорожденных с поражением головноrо
мозга наблюдаются угнетение безусловных
рефлексов, тремор верхних конечностей,
ригидность конечностей, судороги, нистагм,
сонливость, симптомы гидроцефалии.
При
врожденной
ЦМВИ
отмечаются
хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительноrо
нерва, заканчивающаяся развитием полной
слепотьr. Слюнные железы у новорожденных
поражаются реже, чем у детей старшеrо
возраста и взрослых.

К клиническим проявлениям
врожденной ЦМВ-инфекции,
протекающей
у
новорожденных
в
острой
форме относятся:
Симптомами,
свидетельствующими о наличии
хроническоrо
течения
врожденной ЦМВИ или клиники
последствий этого заболевания
являются:
. гипотрофия II - III;
. гепатоспленомегалия;
. прогрессирующая анемия;
. петехии;
. тромбоцитопения;
. длительная желтуха новорожденных;
. повышение активности АлА Т, щелочной
фосфатазы;
. пневмония;
. задержка роста;
. микроцефалия;
. энцефалит и кальцификаты головноrо мозга;
. хориоретинит;
. поражение почек;
. сиалоденит;
. панкреатит.
-капьцификаты головноrо мозга;
. микро- ипи гидроцефалия;
. нейросенсорная глухота;
. церебральный паралич;
. эпилепсия;
. задержка психическоrо развития;
. хориоретинит;
. атрофия зритепьноrо нерва;
. катаракта;
. задержка психомоторноrо развития;
. задержка в развитии речи;
. неспособность к обучению;
. хронический гепатит;
. хронический панкреатит;
. пневмофиброз;
. муковисцедоз.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ЦМВИ
У серонеrативных женщин с
симптомами первичной инфекции
проводятся
повторные
исследования через 3-4 недели для
подтверждения сероконверсии.
При выявлении IgM-антител у серопозитивных
женщин, и особенно при возрастании титра
антител в повторном исследовании, может быть
заподозрено инфицирование на ранних сроках
беременности или же до беременности (IgM
персистируют до 16 недель) .
Верификация рецидивирующеrо течения
ЦМВИ, которое тоже может приводить к
внутриутробному заражению плода, еще
более сложна. Из современных методов ее
лабораторной диагностики могут быть
названы: исследования сыворотки крови на
антитела к антигенам ранних стадий
репликации ЦМВ (так называемые,
предранние
белки)
и
RTPCR(полимеразная цепная реакция с обрат
ной транскриптазой).

Диагностика ЦМВИ у новорожденного
Врожденная инфекция может быть подтверждена
либо путем выделения вируса из глоточноrо мазка
или пробы мочи, взятых в течение первых 3
недель жизни новорожденноrо, либо путем
выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в
крови младенца или в пуповинной крови. Раннее
обнаружение антигена или нуклеиновых кислот
вируса (между 2 и 7 днем внеутробной жизни
новорожденноrо) позволяет дифференцировать
врожденнyю и приобретенную после родов
инфекцию.

ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ЦИТОМЕГАЛОВИРУСУ (ОСНОВНОЙ МЕТОД
ДИАГНОСТИКИ)
• Антитела к цитомегаловирусу (иммуноглобулины) начинают вырабатываться сразу
после попадания цитомегаловируса в организм человека. Именно они не дают
ЦМВ развиваться, и заставляют ее протекать бессимптомно.
• Иммуноглобулины класса G (IgG) выявляются как при латентном течении
цитомегаловирусной инфекции, так и при ее обострении или первичной
инфекции.
• Иммуноглобулины класса М (IgM) указывают на текущую инфекцию — первичную
или рецидивирующую.
• Антитела IgG к цитомегаловирусу выявляются при лабораторном анализе крови.
При этом однократное определение титра антител не позволяет отличить текущую
инфекцию от перенесенной, так как цитомегаловирус всегда присутствует в
организме вирусоносителя, как и антитела к нему.

Об активации ЦМВ свидетельствует
увеличение титра антител в 4 и более раз.
Если же таких данных в распоряжении
врача нет, то полученные значения
сравниваются
с
результатами
исследований, полученных у здоровых
людей из контрольной группы, и на
основании этого делается заключение о
характере титра.
При отрицательном результате анализа
(антитела к цитомегаловирусу
не выявлены) делается вывод о том, что
пациент ранее не был
инфицирован цитомегаловирусом и мож
ет быть особенно восприимчив
к первичной инфекции. Однако наличие
антител IgG к цитомегаловирусу
не означает защиты от инфицирования
этим вирусом в будущем. Устойчивого
иммунитета к ЦМВ не вырабатывается.
При неопределенном результате анализ следует повторить через 2–3 недели для
сопоставления результатов или провести исследование альтернативным методом.

При положительном результате, т.е.
при обнаружении антител IgG
к
цитомегаловирусу,
делается
вывод о текущей или имевшей
место ранее цитомегаловирусной
инфекции.
Однако анализ крови на антитела,
особенно единичный, не может
дать достаточной информации
о течении цитомегаловирусной
инфекции
в
организме.
При
положительном результате анализа
на антитела обычно применяют
еще какой-либо из методов, как
на
подтверждение
наличия
антител, так и на наличие самого
активного вируса.

ДНК-ДИАГНОСТИКА (ВКЛЮЧАЮЩАЯ
В СЕБЯ МЕТОД ПЦР)
Этот метод диагностики основан на выявлении ДНК
возбудителя инфекции, а так как цитомегаловирус
относится к ДНК-содержащим вирусам, результаты
применения этого метода довольно точны.
Материалом для исследования могут являться
выделения из мочеиспускательного канала, шейки
матки,
влагалища,
моча.
Эти
методы
характеризуются высокой точностью (90–95%).
Время от взятия материала для исследования
до получения результатов обычно составляет 1–
2 суток.

ПОСЕВ (ТОЧНОСТЬ
МЕТОДА 95–100%)
Диагностический метод, при котором
исследуемый материал, взятый из крови,
слюны, спермы, выделений из шейки
матки и влагалища, околоплодных вод,
помещается в специальную питательную
среду,
благоприятную
для
роста
микроорганизмов.
Недостаток
этого
метода в том, что получение результатов
требует большого количества времени:
неделю и больше.

ВЕДЕНИЕПАЦИЕНТОВ
Антенатальный период
Общепринятых методов специфическоrо лечения беременных женщин с диагностированной
первичной или рецидивирующей ЦМВИ нет. Проводят общеукрепляющую терапию,
витаминотерапию. Может быть использован иммуноглобулин по 6-12 мл с интервалом 2-3
недели в течение первых 3 месяцев беременности или гипериммунные или полиспецифические
внутривенно вводимые иммуноглобулины (ВВИГи). Так, гипериммунный ВВИГ цитотект
назначают в дозе 2 мл/кr массы тела через каждые 2 дня вплоть до исчезновения клинических
симптомов. Существуют и дрyrие схемы eгo использования. При этом следует отметить, что
схема терапии первичной или рецидивирующей ЦМВИ у небеременных (например, в период
планирования беременности) хорошо известна. Она включает ганцикловир- (цимевен) в дозе 1,0
r 3 раза в день (или по 0,5 r 6 раз) перорально или по 5 мг/кг в/в капельно каждые 12 часов. Курс
2-3 недели. Альтернативными препаратами являются фоскарнет (по 60 Mr/Kr 3 раза в/в
капельно), цидофовир и лобукавир. Кроме указанных выше препаратов, в лечении тяжелых
случаев ЦМВИ используются rипериммунные или полиспецифические ввиrи. Примером первых
из них может служить цитотект, нaзначаемый в дозе 2 мл/кг массы тела через каждые 2 дня
вплоть до исчезновения клинических симптомов или в дозе 4 мг/кг массы тела в 1,4 и 8 дни, с
последующим введении 2 мг/кг на 12 и 16 дни. Примером вторых может служить октагам
вводимый в/в капельно по 20 r (или 400 мг/кг/сут) ежедневно в течение 3- 4дней или
аналогичный отечественный ВВИГ-габрилобин.

• Прерывание беременности
Если в течение первых двух триместров
беременности выявлена первичная инфекция,
может возникнуть вопрос о прерывании
беременности. Прогнозирование вероятных
исходов беременности, ocложненной первичной
ЦМВИ, представляет собой непростую задачу.
ЦМВИ отличается от других ТОRСН-инфекций тем,
что поражения плода, вызываемые инфекцией,
могут возникать в течение всех трех триместров.
При этом шанс рождения младенца с
поражениями, вызванными ЦМВ, женщиной,
первично
инфицированной
во
время
беременности, составляет приблизительно 1:25,
но примерно в половине этих случаев такие
поражения,
скорее
всего,
ограничатся
односторонним или двусторонним снижением
слуха. Если инфекция подтверждена при
исследовании пробы плода, полученной при
амниоцентезе, шанс развития поражений
увеличивается приблизительно до 1:10. При этом
необходимо учитывать, что отрицательный
результат исследования амниотической жидкости
на ЦМВ или проб крови плода на IgM-антитела не
исключает наличия у негo ЦВМИ.

ПРОФИЛАКТИКА ЦВМИ
Антенатальный скрининг
Антенатальный скрининг на ЦМВ, проводимый на рутинной основе, не приносит в настоящее время никакой
пользы. У серопозитивной женщины может возникнуть рецидив инфекции в период беременности, поэтому
серопозитивность не означает в этом случае иммунитета к инфекции. Серонегативным женщинам можно
дать только общие рекомендации о соблюдении необходимых гигиенических мер предосторожности ;кроме
тoгo, в тeчении вceгo периода беременности потребуются дополнительные серологические тесты для
выявления сероконверсии.
Консультирование беременных женщин.
Приобретение ЦМВИ до зачатия не создает непосредственной опасности для здоровой
женщины, хотя у женщины, которая была серопозитивной перед зачатием, во время
беременности может развиться рецидив инфекции, иногда передающейся плоду. Oднако
первичная инфекция при беременности чаще вызывает повреждения у плода по сравнению с
рецидивом инфекции. В настоящее время нет достоверной информации, необходимой для
обоснования рекомендаций о том, в течение какого периода следует воздерживаться от зачатия
после первичной ЦМВИ. К тому же известен ряд случаев последовательных рождений детей с
врожденной ЦВМИ, при которых У втoporo по счету ребенка отсутствовали поражения,
вызванные ЦМВ. ЦМВИ хотя и распространенная, но относительно малоконтаrиозвая
инфекция, и случайные контакты, по-видимому, не несут серьезной опасности. Для тoro чтобы
беременная женщина приобрела ЦМВИ, чаще вcero должен произойти неоднократный прямой
перенос слюны, мочи, спермы или друrих жидкостей организма от инфицированного человека.
Так, например, хорошо документирована передача инфекции между членами семьи. В
частности, если маленький ребенок серонегативной женщины приобретает ЦМВИ, через какоето время может быть инфицирована и сама эта женщина (по-видимому, в резупьтате
постоянноrо и тecнoro контакта между нею и ребенком).

• Санитарное просвещение
Основное внимание следует уделять разъяснению
механизмов передачи ЦМВИ и рисков, связанных с ней,
особенно при беременности. Необходимо оберегать
беременных от контактов с детьми, больными врожденной
ЦМВИ, т.к. они выделяют вирус во внешнюю среду до 5
лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ
следующую беременность следует рекомендовать не ранее,
чем через 2 roда.
В детских учреждениях обязательно выполнение
следующих правил:
1. В яслях и домах ребенка должен осуществляться
строгий
гигиенический
режим,
включающий
обязательное мытье рук сотрудниками после каждой
смены пеленок и создание для этоrо необходимых
условий.
2. 2. Приготовление пищи не должно осуществляться в том
же помещении, где производится смена пеленок.
3. 3. Следует регулярно проводить профилактическую
дезинфекцию поверхностей предметов и игрушек,
которые могут быть контаминированы мочой или
слюной.

Слайд 2: Цитомегаловирусная инфекция -

Вирусное заболевание, преимущественно детей раннего возраста, характеризующееся многообразием клинической симптоматики и специфической морфологической картиной с наличием цитомегалических клеток на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов В.В. Иванова, 2002 г.

Слайд 3

Слайд 4: Показатели летальности

Летальность у детей до года и общая за 2012г. Летальность у детей до года и общая за 2013г.

Слайд 5

Слайд 6: Актуальность

ЦИ остается одной из ведущих причин: мертворождаемости самопроизвольных выкидышей преждевременных родов заболеваемости новорожденных младенческой смертности

Слайд 7

оболочка 200 nm оболочка гликопротеины капсид ДНК ядро Возбудитель - Цитомегаловирус Структура вириона Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56 0 С, длительно сохраняется в Окружающей среде при комнатной температуре, инактивируется при замораживании

Слайд 8: Цитомегаловирус

Поражает 60-90% населения во всем мире, как правило, в виде бессимптомной инфекции ß -герпесвирус крупный ДНК геном (230Кб) Медленная репликация Возможность реплликации без повреждения клетки Слабая цитопатогенность в культуре клеток Низкая вирулентность Резкое подавление клеточного иммунитета Низкая чувствительность к аналогам нуклеозидов ЦМВ наиболее опасен для жизни: -иммунокомпрометированных пациентов, в т.ч. ВИЧ-инфицированных - реципиентов стволовых клеток и органов - - у пациентов, получающих химиотерапию Внутриутробное инфицирование - основная причина развития инфекционного заболевания, врожденных дефектов и пороков

Слайд 9: ПАТОГЕНЕЗ

Вирус эпителиотропен! Особой чувствительностью к ЦМВ обладает эпителий слюнных желез Репродукция ЦМВ происходит в лейкоцитах и в системе мононуклеарных фагоцитов Адсорбируясь на клеточных мембранах, вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегаловирусный метаморфоз

Слайд 10: ПАТОГЕНЕЗ

ЦМВ персистирует в лимфоидных органах и защищен от специфических антител В патогенезе важнейшая роль принадлежит системе клеточного иммунитета: чем выраженнее активация ЦМВ – тем ниже уровень Т-лимфоцитов. Соотношение CD4/CD8≤1 При депрессии иммунитета с повреждением Т-лимфоцитов и системы интерлейкинов ЦМВ током крови разносится в различные органы и системы (генерализация)

Слайд 11: Источник инфекции

человек: хронический носитель вируса или больной Возбудитель находится во всех биологических жидкостях и выделениях, включая грудное молоко, ЦСЖ, фекалии и др. Значительная роль в передаче инфекции принадлежит беременным ( интранатальный и трансплацентарный пути передачи)

Слайд 12: Пути передачи

Контактный (при поцелуях со слюной) Через грудное молоко Парентеральный Половой Интранатальный Трансплацентарный Фекально-оральный? Воздушно-капельный

Слайд 13: Классификация ЦМВИ

По характеру инфицирования Внутриутробная (врожденная, МКБ Р35.1) Постнатальная (приобретенная, МКБ В25, В27.1) По течению Острая форма (до3-х мес) Подострая форма (3-6 мес) Затяжная форма (6-12 мес) Хроническая форма (более 12 мес) По клинической форме Локализованная (сиалоаденит, гепатит) Распространенная: 2.1 смешанная (комбинированная) 2.2 генерализованная 2.3. инфекционный мононуклеоз,вызванный ЦМВ (МКБ В27.1) Латентная (IgG высокоавидные) Бессимптомное носительство ЦМВ Хроническая персистирующая форма По характеру выявления маркеров ЦМВИ С репликацией вируса Без репликации вируса

Слайд 14: Классификация ЦМВИ

По стадиям и периодам заболевания Активная стадия: 1.1 стадия манифестации 1.2 стадия рецидива с периодом активации Неактивная стадия: 2.1 стадия реконвалесценции 2.2 стадия ремиссии Ассоциированные варианты ЦМВИ С врожденными пороками развития С бактериальными и грибковыми заболевания С другими герпесвирусными инфекциями У ВИЧ-инфицированных лиц с др. иммунодефицитными состояниями Исходы ЦМВИ Выздоровление Трансформация в латентную форму Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, пожелудочной железы Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.) По степени тяжести Легкая Средней степени Тяжелая

Слайд 15: Первичная материнская ЦМВИ во время беременности

В 95% клинически бессимптомная В 35% передается плоду Нет четкой взаимосвязи между гестационным возрастом и передачей ЦМВИ Повреждения плода более вероятно в первые 26 недель(32%), чем позже (15%)

Слайд 16

Слайд 17: Врожденная ЦМВИ

Инфицированы примерно 0.15-2% детей, родившихся живыми Обнаруживается примерно у 10% умерших новорожденных Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования во время беременности: Ранние сроки Поздние сроки - Внутриутробная гибель плода - желтуха Выкидыш - гепатоспленомегалия Мертворожденность - геморрагический синдром Развитие пороков и дисплазий - интерстициальная пневмония -- гидроцефалия -энтерит, колит - поликистоз поджелудочной железы -нефрит - менингоэнцефалит

Слайд 18: Дисплазии при ранних сроках инфицирования

Сужение легочного ствола и аорты ДМПП и ДМЖП сердца Фиброэластоз Микроцефалия, гидроцефалия Микро- и макрогирия Гипоплазия легких Атрезия пищевода Аномалия строения почек и пр. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ФОРМИРУЮТСЯ

Слайд 19: Симптомы врожденной ЦМВИ

Желтуха 67% Геморрагическая сыпь 76% Гепатоспленомегалия 60% Микроцефалия 53% Хориоретинит 20% Судороги 7% Летальный исход 10%

Слайд 20: Клиника врожденной ЦМВИ

Частота осложнений Манифестные (7%) Асимптомные (93%) Летальный исход 10% 0 Потеря слуха 60% 7-15% Умственная отсталость 45% 2-10% Церебральный паралич 35%

Цитомегаловирусная инфекция ( ЦМВИ) Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — инфекция, вызываемая возбудителем из группы бетагерпесвирусов, для которого основными клетками-мишенями в организме человека являются моноциты, макрофаги, гранулоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки. ЦМВИ характеризуется многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.

Слайд 2

Актуальность проблемы ЦМВИ представляет на сегодня серьезную проблему для здравоох- ранения, что связано с убиквитарностью инфекции, высокой пора- женностью населения цитомегаловирусом (ЦМВ), возможностью тяжелых внутриутробных поражений плода, частым поражением органа зрения с нарушением его функции, вплоть до развития сле- поты, относительно частым развитием рецидивов (обострений) и их тяжелым течением у больных с ВИЧ-инфекцией ЦМВИ встречается у людей, живущих на всех континентах, вызывая разнообразные по клиническим проявлениям заболевания как у экономически и социально незащищенной части населения (чаще), так и среди лиц среднего класса и богатых (реже). Уровень пораженности населения этой инфекцией в большинстве стран мира колеблется в пределах от 50 до 90%.

Слайд 3: Этиология

ЦМВ — это крупный ДНК-содержащий герпесвирус человека пятого типа (ВГЧ-5), относящийся к роду Cytomegalovirus, под- семейству Betaherpesvirinae, семейству Herpesviridae. Как и все остальные герпесвирусы, ЦМВ, внедрившись в организм, может перейти в латентное состояние, которое периодически сменяется его реактивацией с возможностью выделения вируса из организма с любыми биологическими жидкостями Эти сменяющие друг друга состояния могут наблюдаться в течение всей жизни хозяина

Слайд 4: Патогенез

Слайд 5: Иммунитет

Иммунитет формируется клеточный ( поликлональная активация цитотоксических Т-лимфоцитов ) и гуморальный (четырехкратное увеличение титра антител вначале Ig M а после Ig G) который ограничивает распостранение вируса, но не уничтожает его полностью.

Слайд 6: Эпидемиология

Антропоноз Единственным источником инфекции является больной или носитель латентной инфекции Заражение цитомегаловирусом происходит через сперму, слизь канала шейки матки, слюну, кровь и грудное молоко. Грудные дети заражаются от своих матерей во время родов или через грудное молоко. Дети заражаются друг от друга в детских садах (обычно через слюну). Взрослые нередко заражаются при половых контактах и поцелуях. Распостранён повсеместно, обнаружен в слюне у 50-75% исследуемых! Пути передачи: контактный, воздушно-капельный,фекально-оральный,половой, вертикальный, парэнтеральный, ятрогенный (при переливаниях крови и трансплантации)

Слайд 7

Международная классификация болезней Х пересмотра International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 не относит цитомегаловирусную инфекцию к инфекциям,передающихся половым путем и различает следующие заболевания, связанные с ЦМВ. B25.0 Цитомегаловирусная болезнь B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит B25.1 Цитомегаловирусный гепатит B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит B25.8 Другие болезни,вызванные цитомегаловирусом B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неспецифическая B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Слайд 8: Клинические формы

Острая форма цитомегаловирусной инфекции Обычно острая цитомегаловирусная инфекция протекает в форме, похожей на простуду, и с теми же симптомами. Проявлениями цитомегаловирусной инфекции могут быть слабость, общее недомогание, быстрая утомляемость, головные боли, насморк, часто возникает воспаление и увеличение слюнных желез с обильным отделением слюны и белесоватыми налетами на деснах и языке. Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции Проявляется возникновением различных воспалительных процессов в организме больного человека. Может наблюдаться воспаление печеночной ткани, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы, почек. Как сопутствующие явления возникают пневмонии, поражение сосудов глаза, стенок кишечника, головного мозга и периферических нервов. Эта форма цитомегалии обычно возникает на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет (новообразования, лейкемия). Особенно остро в современном мире стоит проблема сочетаемости цитомегаловируса и ВИЧ-инфекции. При условиях такого снижения иммунитета, как бывает при СПИДе, цитомегаловирус способен активизироваться настолько, что может поражать практически все органы и системы и, по некоторым данным, способствовать развитию онкологических заболеваний.

Слайд 9: Клинические формы

Слайд 10: Клинические формы

Врождённая цитомегаловирусная инфекция (считается наиболее опасной) На ранних сроках (до 12 недель беременности) - гибель плода, - у будущего ребенка может не развиться головной мозг- анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия с внутричерепными кальцификатами или без них, внутриутробная задержка развития,пороки сердца и магистральных сосудов, - Родившийся ребенок может страдать задержкой психического развития, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью. На более поздних сроках беременности - острая инфекция с поражением различных органов( петехии, гепатоспленомегалия и желтуха)

Слайд 11

Активизируется “дремлющий” в организме цитомегаловирус может на фоне гриппа, ОРЗ, стрессов, беременности, хронических заболеваниях. Подавляющее большинство людей переболевает цитомегаловирусной инфекцией как обычной простудой. Иногда у лиц с нормальным иммунитетом этот вирус вызывает так называемый мононуклеозоподобный синдром. Этот синдром возникает спустя 20-60 сут после заражения и длится 2-6 нед. Проявляется он высокой температурой, ознобом, утомляемостью, недомоганием и головной болью. В большинстве случаев мононуклеозоподобный синдром заканчивается полным выздоровлением. КЛИНИКА

Слайд 12: Профилактика и лечение

Живые и убитые вакцины не получили практического применения. Проводят комплексное лечение : анти-ЦМВ-иммуноглобулины: цитотект и мегалотект интерфероном (“ кипферон ”), индукторами интерферона (виферон, циклоферон), иммуномодуляторами ( полиоксидоний) противовирусные химиопрепараты ( ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, панавир, валацикловир).

Слайд 13: Лабораторная диагностика

Читайте также: