Цитомегаловирусная инфекция в ф учайкин л н гусева

Обновлено: 28.03.2024

Резюме
Актуальность Эпштейна - Барр вирусной инфекции объясняется широкой циркуляцией вируса Эпштейна - Барр среди детского и взрослого населения, его тропностью к иммунокомпетентным клеткам с пожизненной персистенцией после первичного инфицирования и полиморфизмом клинических проявлений от субклинических форм, инфекционного мононуклеоза до формирования онкологических, аутоиммунных гематологических заболеваний. Персистенция Эпштейна -Барр вируса приводит к подавлению клеточного звена иммунитета, снижению продукции интерферонов и факторов неспецифической защиты, что способствует реактивации персистирующей инфекции, чаще всего без мононуклеозоподобного синдрома, и появлению атипичных мононуклеаров в крови с формированием лимфопролиферативного, интоксикационного, астеновегетативного синдромов, длительного субфебрилитета, что диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии. В статье приведен клинический случай, в котором изложены описание и анализ течения хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у ребенка дошкольного возраста (5 лет 8 мес.) с отягощенным преморбидным фоном. Эпизоды реактивации хронической персистирующей инфекции протекали под маской острой респираторной инфекции с лимфопролиферативным синдромом, гнойного тонзиллита, гнойного аденоидита. Терапия, включавшая антибиотики, препараты с противовирусной активностью коротким курсом, бактериальные лизаты, физиотерапию, имела временный и непродолжительный эффект. В силу отсутствия полного мононуклеозоподобного синдрома в клинике и атипичных мононуклеаров в гемограмме обследование на Эпштейна - Барр вирусную инфекцию не проводилось до пятилетнего возраста, в связи с чем она не была верифицирована, и, соответственно, ребенок не получал адекватной иммунотропной терапии. Только в 5 лет 8 мес. при очередном эпизоде активации хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в состав комплексной терапии был включен меглюмина акридонацетат, на фоне которого была достигнута хорошая клинико-лабораторная динамика. Описанный клинический случай демонстрирует эффективность включения в состав комплексного лечения Эпштейна - Барр вирусной инфекции меглюмина акридонацетата, обладающего противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, что позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем - и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в латентную форму.
Ключевые слова: острая респираторная инфекция, гнойный тонзиллит, гнойный аденоидит, лимфопролиферативный синдром, меглюмина акридонацетат, иммунотропная терапия.

Chronic Epstein-Barr viral infection in children: a clinical case

Svetlana P. Kokoreva, Veronika B. Kotlova®, Oleg A. Razuvaev
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia

Abstract
The urgency of Epstein-Barr virus infection is explained by wide circulation of Epstein-Barr virus among children and adults, its tropism to immunocompetent cells with lifelong persistence after primary infection and polymorphism of clinical manifestations from subclinical forms, infectious mononucleosis to formation of oncological, autoimmune hematological diseases. Persistence of Epstein - Barr virus leads to suppression of cellular immunity, decreased production of interferons and nonspecific protection factors, which contributes to reactivation of persistent infection, most often without mononucleosis-like syndrome, and the appearance of atypical mononuclears in blood with the formation of lymphoproliferative, intoxication, astheno-vegetative syndrome, long-term subfebrile condition, which dictates the need for immunocorrective therapy. This article presents a clinical case describing and analyzing the course of a chronic Epstein-Barr virus infection in a preschool child (5 years 8 months) with a pre-morbid background. Episodes of reactivation of chronic persistent infection occurred under the mask of acute respiratory infection with lymphoproliferative syndrome, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis. Therapy, including antibiotics, short-course antiviral agents, bacterial lysates, and physiotherapy, had a temporary and short-lived effect. meglumine acridonacetate. The described clinical case demonstrates the effectiveness of the inclusion of meglumine acridonacetate, which has antiviral, immunomodulatory and anti-inflammatory effects, in the complex treatment of Epstein-Barr virus infection, This allowed to obtain fairly rapid positive clinical dynamics of relieving intoxication and febrile and lymphoproliferative syndromes in the acute period, and subsequently - astheno-vegetative syndrome and achieve the transition of active chronic Epstein - Barr virus infection into a latent form.
Keywords: acute respiratory infection, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis, lymphoproliferative syndrome, meglumine acridonacetate, immunotropic therapy.

Введение
Сегодня Эпштейна - Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) представляет собой междисциплинарную проблему и активно изучается не только инфекционистами, но и врачами других специальностей: педиатрами, оториноларингологами, ревматологами, гематологами, онкологами, неврологами, иммунологами. Это объясняется тем, что вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, выявляемых как в детском возрасте, так и среди взрослого населения. По данным различных исследователей, инфицированность ВЭБ составляет 17,7% в периоде новорожденности и возрастает до 90% и выше у лиц старших возрастных групп 1. Являясь оппортунистической инфекцией, она в большинстве случаев протекает бессимптомно. Особенностью манифестных форм ЭБВИ является полиморфизм клинических симптомов, начиная от инфекционного мононуклеоза до фульминантных тяжелейших форм, аутоиммунных и онкологических заболеваний, реализующихся спустя годы после диагностированной ЭБВИ. Доказано, что манифестация клинических проявлений развивается при первичном инфицировании и реактивации персистирующей инфекции 6.

В случае адекватного иммунологического ответа первичное инфицирование приводит к формированию латентной формы инфекции - персистирующей неактивной ЭВБИ. Приравниваясь к здоровому носительству, она является естественным завершением иммунологических изменений. При снижении иммунитета происходит реактивация инфекции с манифестными проявлениями -активация персистирующей инфекции. При тяжелом течении могут формироваться органные поражения: менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, гломерулонефрит и другие с возможным летальным исходом 8.

Но чаще в клинической практике встречаются варианты повторной реактивации ЭБВИ с неспецифической симптоматикой, когда при отсутствии остро развившегося полного мононуклеозоподобного синдрома и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, характерных для инфекционного мононуклеоза, возникают утомляемость, слабость, артралгии, головная боль, снижение памяти и внимания, депрессия, субфебрилитет. При этом принято говорить о хронической инфекции, если симптоматика сохраняется в течение полугода. Дети с хронической ЭБВИ имеют, как правило, отягощенный преморбидный фон, страдают хроническим тонзиллитом, хроническим аденоидитом; у них формируются различные варианты лимфопролиферативного синдрома, умеренно выраженный интоксикационный синдром, астенизация, может быть субфебрилитет; у этой категории больных отмечаются частые рекуррентные заболевания, что объясняется иммуносупрессивным воздействием ВЭБ 14.

Изучение форм ЭБВИ стало быстро развиваться благодаря возможностям современной лабораторной диагностики, которая позволяет оценить время инфицирования и активность инфекционного процесса [15, 16]. Для острой первичной инфекции типично появление ДНК вируса в крови и иммуноглобулинов М к капсидному антигену (аVCAJgM) и (или) иммуноглобулинов к раннему ЕА-антигену (аЕАIgG), которые циркулируют с третьей недели инфицирования, а также низкоавидных иммуноглобулинов к капсидному антигену (аVCAIgG). Со временем низкоавидные аVCAIgG трансформируются в высокоавидные, сохраняясь пожизненно. Начиная со второго месяца с момента заражения появляются антитела к ядерному антигену (аEBNAIgG). У части пациентов они сохраняются всю жизнь, у части -элиминируются. Положительный результат исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови не позволяет судить о форме инфекции, так как может регистрироваться как при первичном инфицировании, так и при реактивации персистирующей инфекции. На фоне высокоавидных аVCAIgG и (или) аEBNAIgG при реактивации персистирующей инфекции появляются капсидные антитела класса М и (или) ранние антитела. Давность инфицирования вне обострения инфекционного процесса подтверждается обнаружением высокоавидных аVCAIgG и аEBNAIgG. Положительные результаты ПЦР слюны могут быть у 15-25% здоровых серопозитивных людей. Это происходит в силу пожизненной персистенции вируса в В-лимфоцитах, которые, находясь в лимфоидной ткани миндалин при латентной инфекции или ее активации, дают положительный результат исследования [17].

Иммунокорригирующая терапия Эпштейна - Барр вирусной инфекции
На сегодняшний день общепринятых принципов этиотропного лечения ЭБВИ не разработано, так как препараты с противовирусной активностью не позволяют элиминировать возбудитель из организма, и основой лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия. Однако длительная персистенция ВЭБ, приводящая к угнетению клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты, интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов, свидетельствует о необходимости использования иммунокорригирующих препаратов [18, 23-26].

В педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя индукторы эндогенного интерферона, в частности меглюмина акридонацетат (Циклоферон®), которые имеют ряд преимуществ по сравнению с экзогенными интерферонами. При их назначении не вырабатываются аутоантитела на собственный интерферон, время выработки стимулированных эндогенных интерферонов контролируется макроорганизмом, что не приводит к его передозировке. Кроме того, индукторы эндогенного интерферона имеют высокую биодоступность 27. Циклоферон® является низкомолекулярным индуктором интерферона и, соответственно, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действия, стимулируя синтез а- и у-интерферона, что способствует усилению Т-клеточного иммунитета - нормализации субпопуляций СD3-лимфоцитов, СD4-лимфо-цитов, NK-клеток и иммунорегуляторного индекса. Прямое действие меглюмина акридонацетата реализуется через нарушение репликации вируса, блокирование вирусной ДНК или РНК, увеличение дефектных вирусных частиц и снижение вирус-индуцированного синтеза белка [32, 33]. Его клиническая эффективность доказана у детей при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппе, так как на ранней стадии инфицирования он подавляет репликацию вируса, стимулирует и поддерживает уровень всех видов интерферона. Из всех индукторов интерферона Циклоферон является самым быстрым, вызывая продукцию интерферона через 2-72 ч после введения, реализуя таким образом противовирусный и иммуномодулирующий эффекты уже через 2-3 ч после приема 35. Наибольшую эффективность у детей препарат имеет при низком интерфероновом статусе 38. Доказано прямое противовирусное действие Циклоферона с подавлением размножения вируса на стадии репликации и вирусного потомства, его способность индуцировать синтез эндогенного интерферона в отношении герпетических вирусов, и показана его клиническая эффективность у детей при различных герпесвирусных инфекциях, в том числе и ЭБВИ 44. В качестве примера успешного использования иммуно-тропной терапии при герпесвирусной инфекции приводим клинической случай течения и исхода хронической ЭБВИ у ребенка дошкольного возраста.

Anamnesis vitae: ребенок от третьей беременности (в семье есть двое детей 8 и 10 лет), протекавшей с угрозой прерывания (терапия дюфастоном) на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, третьих срочных родов путем кесарева сечения. Вес при рождении -3260 г, оценка по Апгар - 7-8 баллов. По поводу конъюгационной гипербилирубинемии была переведена на второй этап выхаживания. С рождения находилась на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матери. До года наблюдалась неврологом по поводу перинатального поражения нервной системы, профилактические прививки с 12 мес. Из перенесенных заболеваний мама отмечала нетяжелые ОРИ в 1,5 года и острую кишечную инфекцию в 2 года 4 мес.

Предварительный диагноз - острая респираторновирусная инфекция, осложненная аденоидитом. Синусит (?).

Динамика и исходы. В гемограмме лейкоцитоза нет -9,5 х 10 9 /л, абсолютный лимфомоноцитоз (п4%, с28%, л56%, м12%), СОЭ - 18 мм/час. Биохимические тесты без патологических изменений, СРБ - 3 мг (норма - 0-10). При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа данных по синуситу не выявлено. Получен отрицательный результат ПЦР-исследования мазков из носоглотки (респираторный скрин). Лор-врачом диагностирован гнойный аденоидит. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись умеренная гепатомегалия, мезентериальная лимфаденопатия.

Терапия в отделении включала антибиотики (цефтриаксон парентерально), Виферон-1 per rectum 2 раза в сутки, симптоматические средства, физиолечение. На фоне проводимого лечения в течение трех суток состояние ребенка оставалось без убедительной клинической динамики: продолжала лихорадить, сохранялись интоксикационный и лимфопролиферативный синдромы. На четвертый день пребывания в стационаре результаты лабораторного обследования: ПЦР+ крови на ВЭБ, аVCAJgM+ и аVCAIgG+ авидность 100%, аEAIgG–, аEBNAIgG+, что позволило диагностировать реактивацию хронической ЭБВИ. К лечению добавлен Циклоферон в таблетках по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки. На третий день у девочки нормализовалась температура, восстановился аппетит, улучшилось самочувствие. Стал менее выраженным лимфопролиферативный синдром: носовое дыхание более свободное, уменьшился насморк. На 10-й день лечения ребенок жалоб не предъявлял. При объективном осмотре меньше выражены гипертрофия небных миндалин 1-й степени, шейная лимфаденопатия (размеры лимфоузлов уменьшились до 0,5 см), гепатомегалия 1,5 см. Выписана с клиническим улучшением с рекомендацией продолжить прием Циклоферона по схеме.

Клинический диагноз - хроническая Эпштейна - Барр вирусная инфекция, реактивация: лимфопролиферативный синдром, обострение хронического аденоидита, астеновегетативный синдром.

При объективном осмотре сохранялась умеренная гипертрофия небных миндалин, пальпировались мелкие, 0,3-0,5 см, безболезненные подчелюстные, передне-и заднешейные лимфоузлы, гепатомегалия отсутствовала, клинических проявлений астеновегетативного синдрома не отмечалось. Гемограмма соответствовала возрастной норме. В лабораторных тестах отсутствовали маркеры активной ЭБВИ: ПЦР крови - ДНК ВЭБ не обнаружено, аVCAJgM отрицательные, аEAIgG отрицательные, обнаружены аVCAIgG с авидностью 100% и аEBNAIgG.

Рисунок. Этапы формирования у пациентки хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции
Figure. Stages of chronic Epstein - Barr virus infection development in a patient

Заключение
Описанный клинический пример демонстрирует течение хронической ЭБВИ у больной в возрасте 5 лет 8 мес. с развитием лимфопролиферативного и астено-вегетативного синдромов. При реактивации хронической ЭБВИ, протекавшей с клиническими проявлениями ОРИ, гнойного тонзиллита, применялись антибиотики, препараты интерферона, глюкокортикостероиды интраназально, физиотерапия с временным эффектом. Назначение Циклоферона в составе комплексного лечения позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем -и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической ЭБВИ в латентную форму, что подтверждается отсутствием маркеров активности хронической инфекции в течение года после использования Циклоферона.

Информация об авторах:
Кокорева Светлана Петровна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Котлова Вероника Борисовна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Разуваев Олег Александрович, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Information about the authors:
Svetlana P. Kokoreva, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Veronika B. Kotlova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Oleg A. Razuvaev, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Особенности течения и терапии респираторного микоплазмоза у детей в эпидемический сезон 2020-2021 гг.

Список литературы

References


Педиатрия №4 / 2010 Consilium Medicum

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

По определению, инфекционный мононуклеоз(ИМ) – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, тонзиллитом, гепато- и спленомегалией, появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител. Для мононуклеоза характерны также заложенность носа, одутловатость лица, храпящее дыхание, сдавленный голос с носовым оттенком. Возможны различные высыпания на коже.

Недавно считали, что ИМ вызывается почти исключительно вирусом Эпштейна–Барр (ЭБВ). В настоящее время появилось много данных, позволяющих относить это заболевание к полиэтиологическим, что нашло отражение в международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Согласно этой классификации по этиологическому признаку выделяют:

– В.27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
Мононуклеоз, вызванный вирусом ЭБВ;
– В.27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз;
– В.27.8. Другой инфекционный мононуклеоз;
– В.27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

В отечественной литературе такой подход еще не получил всеобщего признания. На практике клинические проявления ИМ чаще всего однозначно трактуются как ЭБВ-инфекция.
По данным литературы, до 30% случаев ИМ, негативного по гетерофильным антителам (АТ), этиологически может быть связано с открытым в 1986 г. в США вирусом герпеса человека VI типа (ВГЧ-6), который еще не вошел в МКБ-10 как этиологический фактор ИМ. Известно, что мононуклеозоподобный синдром встречается при аденовирусной, микоплазменной, хламидийной, ВИЧ-инфекции, листериозе, фелинозе, токсоплазмозе. Таким образом, остро встает вопрос о своевременной и правильной диагностике заболевания, разработке критериев активной инфекции.
ИМ, как одна из форм герпетической инфекции (ГИ), возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуносупрессированных пациентов, или как реактивация инфекции у иммуносупрессированных больных.
Как известно, семейство герпес-вирусов (ГВ) подразделяется на три подсемейства в зависимости от характера поражения вирусом клетки, скорости репликации, места латенции и персистенции. a-Вирусы (HSV-1, -2 и VZV) характеризуются быстрой репликацией (4–8 ч), способностью к цитолизу и бессимптомным персистированием в нейрональных клетках. b-Вирусы (CMV, HHV-6, 7-го типа) медленно реплицируются, вызывают цитомегалическую трансформацию клеток, а их основными очагами латенции являются моноциты и их предшественники, эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга. g-Вирусы (EBV и HHV-8) избирательно размножаются в клетках лимфоцитарного ряда, в В-лимфоцитах, пожизненно персистируя в них или находясь в латентном состоянии, обладают способностью озлокачествлять их [1–4]. Персистенция b- и g-вирусов в иммунокомпетентных клетках может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета, малигнизации и формированию группы часто болеющих детей.

Цель данной работы – совершенствование диагностики ИМ, разработка критериев активной инфекции для дифференцированного подхода к терапии.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 213 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет.
У 163 детей на основании клинико-лабораторных данных был диагностирован ИМ, 50 детей были клинически здоровы. Дети поступали на лечение в боксированные отделения Морозовской детской ГКБ. Так, 163 ребенка, у которых был диагностирован ИМ, поступали в стационар со следующими диагнозами: ИМ или подозрение на него (41,1%, 67 человек), острое респираторное заболевания (ОРЗ) или ОРЗ с осложнениями – гайморит, отит, паратонзиллит, флегмона слезного мешка, аллергическая сыпь, геморрагический васкулит (26%, 49 человек), ангина (14%, 23 человека), лимфаденопатия (6%, 11 человек), длительный фебрилитет (4%, 6 человек), лейкоз (4%, 6 человек), острый гломерулонефрит (1%, 1 человек). Эти данные свидетельствуют о трудностях клинической диагностики ИМ на догоспитальном этапе, когда ошибки диагностики составляют от 40 до 90% случаев ИМ, особенно у детей грудного возраста [5]. У 76 (46,6%) детей преморбидное состояние было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией. Один ребенок за год до ИМ получил обширные ожоги тела, ему проводилось переливание плазмы. Из 163 (3,6%) 6 детей болели ИМ за 2–6 лет до настоящего заболевания. У 32 (78%) из 41 ребенка с синдромом васкулита направляющий диагноз был ОРЗ, геморрагический синдром, у 6 (15%) – геморрагический васкулит, у 3 (7%) – менингококковая инфекция. Практически здоровы были 50 детей, составившие группу сравнения. Они поступали в офтальмологическое отделение по поводу косоглазия, миопии и с травмой глаза.

Результаты и обсуждение
Клинические проявления ИМ у обследованных детей характеризовались лихорадкой (у 148 человек, 90,8%), заложенностью носа (у 133 человек, 81,6%), ангиной (у 105 человек, 64,4%), катаральным тонзиллитом (у 58 человек, 35,6%), лимфаденопатией (у 163 человек, 100%), гепатомегалией (у 150 человек, 92%), спленомегалией (у 109 человек, 66,9%), высыпаниями на коже (у 49 человек, 30,1%).
По совокупности клинико-лабораторных данных у 95 (59%) детей ИМ был диагностирован как моноинфекция, из них у 50 (30,6%) обнаруживался ЭБВ, у 40 (24,5%) – ЦМВ, у 5 (3,1%) – ВГЧ-6. У 68 (41%) пациентов ИМ регистрировался как микстинфекция, с преобладанием ЦМВ+ЭБВ-этиологии: у 52 (31,9%) человек обнаруживались ЦМВ и ЭБВ, у 9 (6%) – ЭБВ+ВГЧ-6, у 3 (1,8%) – ЦМВ+ВГЧ-6, у 4 (2,6%) – ЦМВ+ЭБВ+ВГЧ-6. Установлено, что доля участия ЦМВ как этиологического фактора ИМ у детей не намного меньше, чем у ЭБВ (99/163 и 116/163 соответственно).
При ЭБВ-мононуклеозе, острой активности процесса ДНК ЭБВ чаще определялась в слюне (86,6%) и в крови (63,6%), чем в моче (3,3%). Практически у всех детей в сыворотке крови отмечались высокие уровни АТ класса IgG к капсидному и раннему АГ ЭБВ (95,8 и 93,8% соответственно). АТ класса IgМ к капсидному АГ ЭБВ определялись более чем у половины (53%) больных, а АТ класса IgM к раннему АГ ЭБВ – у 40,8%. Проба Пауля–Буннеля, выявляющая гетерофильные АТ, была положительная в 53,5% случаев. У больных с ЭБВ-мононуклеозом отсутствовали маркеры активной репликации ЦМВ и ВГЧ-6 (рис. 2). У 36% больных совместно с маркерами острой фазы обнаруживались антинуклеарные АТ класса IgG (антиEBNA IgG), что свидетельствует о перенесенной ЭБВ-инфекции в анамнезе, ее реактивации в настоящий момент или реинфекции другим типом ЭБВ. Более 60% детей, у которых определялись антинуклеарные АТ к ЭБВ, были часто болеющими.
ЦМВ-мононуклеоз более чем в 70% случаев наблюдался у детей с отягощенным преморбидным фоном: часто болеющих с разнообразной инфекционной и соматической патологией, предшествующим или текущим инфекционным заболеванием. ДНК ЦМВ при ЦМВ-мононуклеозе чаще определялась в моче (73,3%) и слюне (66,6%), реже – в крови (3,3%). Мы полагаем, что при ЦМВ-мононуклеозе не наблюдается тяжелой органной патологии с массивной репликацией ЦМВ в клетках пораженных органов, их гибелью и выходом вируса в кровь, что имеет место, например, при ЦМВ-пневмонии, гепатите, энцефалите и других ЦМВ-болезнях у больных с иммунодефицитными состояниями, при которых концентрация ДНК ЦМВ в крови, превышающая 50 тыс. копий/мл, является плохим прогностическим признаком [6, 7], а отмечается активная репликация ЦМВ преимущественно в лимфоцитах крови. У иммунокомпетентных пациентов инфицированные клетки уничтожаются иммунной системой в лимфатических и ретикулогистиоцитарных органах, что клинически проявляется типичным симптомокомплексом ИМ. АГ ЦМВ, свидетельствующие о его активной репликации, обнаружены в лимфоцитах у 81,8% больных, у 18,2% определялись ранние АГ, но пораженных вирусом клеток было не менее 31%. Эти данные подтверждают наличие инфекционно активного вируса. В остром периоде ЦМВ-мононуклеоза АТ к ЦМВ класса IgM в высоких титрах определялись у 57,5% больных, АТ класса IgA – у 37,5%, а АТ класса IgG превышали диагностические уровни в 2 (у 37,5% больных) и 3 раза (у 60%). Четырехкратного превышения их уровня мы не наблюдали ни у одного больного, что согласуется с данными литературы об отсроченном нарастании защитных титров АТ на фоне медленной репликации ЦМВ (рис. 3) [1, 7, 8]. Проба Пауля–Буннеля у обследованных больных была отрицательная, маркеры активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6 не определялись.
Таким образом, в исследовании показано, что для диагностики острой ЦМВ-инфекции и ЦМВ-мононуклеоза, как одних из вариантов первичной ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентного лица, недостаточно определения только специфических АТ классов IgM, IgA и IgG. Клиническое значение имеет обнаружение АГ активной репликации вируса непосредственно в иммуноцитах.
При ИМ, вызванном ВГЧ-6, ДНК вируса обнаружена у всех больных в крови и в слюне, так же как и АТ класса IgМ, а АТ класса IgG превышали диагностический уровень в 3 раза и более. Маркеры активной репликации ЦМВ и ЭБВ отсутствовали (рис. 4). Проба Пауля–Буннеля у обследованных больных была отрицательная.
С клинической точки зрения ИМ независимо от этиологии характеризовался однотипными симптомами: температурой, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, тонзиллофарингитом, высыпаниями на коже, появлением атипичных мононуклеаров. Но в исследовании отмечено, что при высокой температуре (более 38,5°С), ангине, значительном увеличении лимфатических узлов (более 2 см), печени (более 3 см ниже края реберной дуги) и селезенки (более 1 см ниже края реберной дуги) у больных в крови и в слюне чаще определялась ДНК ЭБВ и ВГЧ-6, чем ДНК ЦМВ. Частота обнаружения атипичных мононуклеаров имела ту же зависимость (рис. 5). Отмечено, что высев b-гемолитического стрептококка группы А в мазке из ротоглотки (у 29% больных с ангиной) также чаще наблюдался при выделении ДНК ЭБВ и ВГЧ-6 со слюной и кровью, а рост грибов рода Candida (у 7% больных c ангиной) – у выделяющих ДНК трех вирусов в крови и в слюне одновременно (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6).
При сравнении степени выраженности клинических симптомов, их средних значений и изменений лабораторных показателей при ИМ разной этиологии в исследовании отмечены отличительные дифференциально-диагностические признаки ЦМВ-мононуклеоза у детей: продолжительная лихорадка и длительный субфебрилитет, умеренное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Изменения в ротоглотке характеризуются тонзиллофарингитом (100%), реже наблюдается ангина (45%), а высыпания на коже часто имеют характер васкулита и появляются на 1-й неделе болезни. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (35%), гастроинтестинальные расстройства (17,5%), встречаются артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Со стороны периферической крови характерны нейтрофилез на 1-й неделе болезни (68,2%), выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни (100%). Атипичная трансформация лимфоцитов отмечена в половине случаев, часто позднее, чем при ЭБВ-мононуклеозе, – на 2–3-й неделе болезни. Проба на гетерофильные АТ отрицательная. Особенности клинико-лабораторных проявлений ЦМВ-мононуклеоза требуют проведения дифференциальной диагностики с респираторными инфекциями, другой патологией, и в этом случае большое клиническое значение будут иметь маркеры активной репликации ЦМВ, определяемые у диагностических больных.
При исследовании герпетического статуса 50 клинически здоровых детей выявлены ДНК ЦМВ и ЭБВ в биологических средах у 18 из них (ДНК ЭБВ – в слюне у 8 человек, ДНК ЦМВ – в моче у 7, ДНК ЦМВ – в слюне
у 3). ИФА сывороток крови выявил низкие уровни АТ класса IgG к ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6. АТ к ЦМВ класса IgG определялись у 98%, к ЭБВ – у 58%, к ВГЧ-6 – у 66% больных. АТ класса IgМ в сыворотках крови не определялись. Активная репликация ЦМВ в лимфоцитах не отмечена.
Таким образом, установлена широкая инфицированность герпетическими вирусами IV, V и VI типов здоровых детей, но чаще (64%) в виде латентных форм, реже (36%) – персистирующих инфекций. Результаты этого исследования подтверждают, что для установления манифестной формы ГИ и ИМ как одной из форм ГИ необходимо выявление инфекционно активного вируса, документированное маркерами его репликации.

Статья посвящена актуальной проблеме детского возраста — цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Многие специалисты долгое время считали ее относительно опасной и оппортунистической. В настоящее время отмечается рост заболеваемости и смертности от этой инфекции во всех странах мира. В статье представлен современный взгляд на ЦМВИ, ее разнообразные клинические проявления. Авторы показывают ее исключительную роль в подавлении и истощении иммунитета. Интерес к данной проблеме специалистов обусловлен не только возможностью развития тяжелых форм этого заболевания у новорожденных и детей первого года жизни, но и потенциальным риском формирования прогностически неблагоприятных последствий.

Ключевые слова

Об авторах

ГБУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ
Россия
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций

Список литературы

1. Рапопорт Ж.Ж. Врачевание. Размышления детского врача. — М.: Вузовская книга, 2013. — 352 с. Rapoport Zh.Zh. Vrachevanie. [Razmyishleniya detskogo vracha]. — M.: Vuzovskaya kniga, 2013. — 352 s. (In Russ.)

2. Söderberg-Nauclér C. Indirect Effects of Cytomegalovirus // European Haematology. — 2008. № 2 (1). — С. 64—66.

3. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Методические рекомендации. — М.: 2007. — 120 с. [Gerpesvirusnaya infektsiya. Epidemiologiya, klinika, diagnostika, profilaktika i lechenie]. Metodicheskie rekomendatsii. — M.: 2007. — 120 s. (In Russ.)

4. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Беляева И.А. Цитомегаловирусная инфекция // Практика педиатра. — 2009. Октябрь. — С.5—11. Yatsyik G.V., Odinaeva N.D., Belyaeva I.A. Tsitomegalovirusnaya infektsiya // Praktika Pediatra. — 2009. Oktyabr. — S.5 — 11. (In Russ.)

5. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция // Детские инфекции. — 2004. — №1. — С.49—55. Orehov K.V., Golubeva M.V., Baryicheva L.Yu. Vrozhdennaya tsitomegalovirusnaya infektsiya // Detskie Infektsii. — 2004. — №1. — S.49—55. (In Russ.)

6. Щербак В.А., Попова Н.Г., Степанова Н.Н. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: необходимость смены устоявшихся представлений // Вопросы практической педиатрии. — 2015. Т.10. — №1. — С.46—53. Scherbak V.A., Popova N.G., Stepanova N.N. Tsitomegalovirusnaya infektsiya u novorozhdennyih: neobhodimost smenyi ustoyavshihsya predstavleniy // Voprosyi Prakticheskoy Pediatrii. — 2015. -T.10. — 1. — S.46—53. (In Russ.)

7. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: этиология, патогенез, диагностика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — №4 — С. 55—60. Kisteneva L.B. Tsitomegalovirusnaya infektsiya kak problema perinatalnoy patologii: etiologiya, patogenez, diagnostika // Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. — 2003. — 4 — S. 55—60. (In Russ.)

8. Демидова С.А., Семенова Е.И., Жданов В.М., Гаврилов В.И. Цитомегаловирусная инфекция человека. — М.: Медицина. — 1976. — 167 с. Demidova S.A., Semenova E.I., Zhdanov V.M., Gavrilov V.I. [Tsitomegalovirusnaya infektsiya cheloveka]. — M.: Meditsina. — 1976. — 167 s. (In Russ.)

9. Haller O., Weber F. Pathogenic viruses: smart manipulators of the interferon system // Curr. Top. Microbiol. Immunol. — 2007. — 316. — Р. 315—334.

11. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — М., Медицина, 1987. 157 с. Samohin P.A. [Tsitomegalovirusnaya infektsiya u detey]. M., Meditsina, 1987. — 157 s. (In Russ.)

12. Лолор-младший Г., Фишер Д., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология (пер. с англ.). — М.: Практика. — 2000. — 806 с. Lolor G., Fisher D., Adelman D. [Klinicheskaya immunologiya i allergologiya] (per. s angl.). — M.: Praktika. — 2000. — 806 s. (In Russ.)

13. BedictChris A., Arens R., Loewendorf A., Janssen Edith M. Modulation of T-Cell Mediated Immunity by Cytomegalovirus. Control of Innate and Adaptive Immune Responses during Infectious Diseases 08.2011. pp 121—139.

15. Kawasaki H., Tsutsui Y. Brain slice culture for analysis of developmental brain disorders with special reference to congenital cytomegalovirus infection // Congenit Anom (Kyoto). — 2003 Jun. — 43(2). — Р.105—13.

16. Краснов А.В., Кожевина Г.И., Кулагина О.И., Черных М.В. Цитомегаловирусная инфекция: Методические рекомендации для практических врачей, интернов и студентов медицинских вузов. — Кемерово: КемГМА МЗ РФ, 2012. — 57 с. Krasnov A.V., Kozhevina G.I., Kulagina O.I., Chernyih M.V. [Tsitomegalovirusnaya infektsiya]. Metodicheskie rekomendatsii dlya prakticheskih vrachey, internov i studentov meditsinskih vuzov. Kemerovo: 2012. — 57 s. (In Russ.)

17. Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД. — Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990. — 64 с. Rahmanova A. G., Isakov V. A., Chayka N. A. [Tsitomegalovirusnaya infektsiya i SPID]. — L.: NII epidemiologii i mikrobiologii im. Pastera, 1990. (In Russ.)

18. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П., Ильина И.Д. Диагностика, клиника и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1994. — Т. 39. — № 3. — С.16—18. Tabolin V.A., Volodin N.N., Geraskina V.P., Ilina I.D. Diagnostika, klinika i lechenie tsitomegalovirusnoy infektsii u detey // Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. — 1994. — T. 39. — 3. — s.16–18. (In Russ.)

20. Кочкина С.С., Ситникова Е.П. Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение: Учебно-методическое пособие для студентов. — Ярославль: Аверс, 2012. — 84 с. Kochkina S.S., Sitnikova E.P. [Tsitomegalovirusnaya infektsiya u detey: klinika, diagnostika, lechenie]. Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov. Yaroslavl: Avers. — 2012. — 84 s. (In Russ.)

21. Ситников И.Г., Бохонов М.С. Избранные вопросы гепатологии. — Ярославль, 2013. — С.350—360. Sitnikov I.G., Bohonov M.S. [Izbrannyie voprosyi gepatologii]. Yaroslavl, 2013. S.350—360. (In Russ.)

Особое внимание уделено разнообразию клинической картины инфекции и ее отдаленным последствиям. При инфицировании плода на ранних сроках беременности формируются разнообразные пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой, почек и др. При заражении в поздние сроки беременности у новорожденных выявляют разнообразные заболевания и патологические состояния. У 40—90% новорожденных при манифестной ЦМВИ имеют место отдаленные неврологические последствия и снижение слуха, а также поражения органа зрения.

Ключевые слова

Об авторах

ГБУЗ Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского Минздрава России
Россия
Холоднова Наталья Витальевна (Natalia Kholodnova), врач-неонатолог 8 инфекционного отделения для новорожденных

ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России
Россия
Вольтер Ангелина Алексеевна (Angelina Volter), клинический ординатор кафедры факультетской педиатрии

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)
Россия
Турина Ирина Евгеньевна (Irina Turina), врач-неонатолог, педиатр, к.м.н., доцент кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней

Список литературы

1. Юлиш Е.И. Цитомегаловирусная инфекция у детей: подходы к лечению при различном течении инфекционного процесса. Здоровье ребенка. 2015; 4(64):11-18. Yulish Ye.I. Cytomegalovirus infection in children: treatment approaches in different course of infection. Zdorov'e rebenka. 2015; 4(64):11-18. (in Russ.)

4. Черняховский О.Б. Полянчикова О.Л. Кузнецова В.А. Внутриутробные инфекции у новорожденных с неврологическими нарушениям. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011; 6:66—71. Chernyakhovsky O.B.. Polyanchikova O.L Troshina I.N., Kuznetsova V.A. Intrauterine infections in newborn infants with neurological disorders. Ros Vestn Perinatol Pediat. 2011; 6:66—68. (in Russ.)

7. Васильев В.В. Володин В.В. Горланов И.А. Горшков Д.А. Иванов Д.О. Кузьмин В.Н. Курцер М.А. Леина Л.М. Лобзин Ю.В. Милявская И.Р. Овсянников Д.Ю. Панкратьева Л.Л. Петренко Ю.В. Федосеева Т.А. Шабалов Н.П. Клинические рекомендации [проект] по диагностике, лечению и профилактике врожденной цитомегаловирусной инфекции. 2016. Vasil'ev V.V. Volodin V.V. Gorlanov I.A. Gorshkov D.A. Ivanov D.O. Kuz'min V.N. Kurcer M.A. Leina L.M. Lobzin YU.V. Milyavskaya I.R. Ovsyannikov D.YU. Pankrat'eva L.L. Petrenko YU.V. Fedoseeva T.A. SHabalov N.P. Guedlines (project) of diagnostic, treatment and prevention of congenital cytomegalovirus infection. 2016; (in Russ.)

9. Mocarski E.S. Jr., Shenk T., Pass R.F. Cytomegaloviruses. In: Knipe D., Howley P. (eds.) Fields Virology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 2007: 2702—2772.

10. Roizman B., Knipe D.M., Whitley R.J. Herpes Simplex Viruses. In: Knipe D., Howley P. (eds.). Fields Virology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 2007: 2502—2601.

11. Аминова А. И., Акатова А. А., Устинова О. Ю., Тиунова М. И. Профилактика госпитальной и повторной заболеваемости ОРВИ у часто болеющих детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия. Детские инфекции. 2009;4:27—34. Aminova A. I., Akatova A. A., Ustinova O. YU., Tiunova M. I. The prevention of hospital (nosocomial) infection and occasional morbidity with acute respiratory viral infection in sickly children residing in ecological ill-being. Detskie Infekcii=Children's infections. 2009; 4:27—34.(in Russ.)

12. Bedict Chris A., Arens R., Loewendorf A., Janssen Edith M. Modulation of T-cell mediated immunity by cytomegalovirus. Control of innate and adaptive immuneresponses during infectious diseases. 2011; 121—139.

13. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. Н., Шамшева О. В. Инфекционные болезни вакцинопрофилактика у детей, 2007:687. Uchajkin V. F., Nisevich N. N., Shamsheva O. V. Infectious diseases and vaccination in children, 2007:687 (in Russ.)

14. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Детские инфекции. 2004; 1:49—55. Orehov K.V., Golubeva M.V., Baryicheva L.Yu. Congenital cytomegalovirus infection. Detskie Infektsii=Children's infections. 2004; 1: 49—55. (In Russ.)

16. Рюмин А.М., Соболевская О.Л., Собчак Д.М. Цитомегаловирус как возбудитель внутриутробной инфекции. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2017; 33:89—94. Ryumin A.M., Sobolevskaya O.L., Sobchak D.M. Prenatal cytomegaloviral infection in fetus pathology. Dal`nevostochny`j Zhurnal Infekcionnoj Patologii. 2017; 33:89—94. (In Russ).

17. Асранкулова Д.Б., Ризопулу А.П., Курбанов Д.Д. Иммунный статус и провоспалительные цитокины у беременных с острой цитомегаловирусной инфекцией. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004; 4:84—86. Asrankulova D.B., Rizopulu A.P., Kurbanov D.D. Immune status and pro-inflammatory cytokines in pregnant women with acute cytomegalovirus infection. Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii i Immunobiologii. 2004; 4:84—86 (in Russ.)

18. Щербак В.А., Попова Н.Г., Степанова Н.Н. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: необходимость смены устоявшихся представлений. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10(1); 46—53. Shcherbak V.A., Popova N.G., Stepanova N.N. Cytomegalovirus infection in newborns: a need to challenge long-established ideas. Voprosy Рrakticheskoj Рediatrii. 2015;10(1);46—53 (in Russ.)

20. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А. Формирование пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Фундаментальные исследования. 2014; 4(2): 237—241. Barycheva L.Y., Golubeva M.V., Kabulova M.A. Formation malformations in children with congenital cytomegalovirus infection. Fundamental'nye Issledovaniya. 2014; 4(2): 237—241. (In Russ.)

30. Boppana SB., Pass RF., Britt WJ., et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:93.

32. Баранова И.П., Карнеева Ж.Н. Структура поражений нервной системы у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и их динамика на фоне противовирусной терапии. The unity of science. 2017;2:111—113. Baranova I.P., Karneeva ZH.N. The structure of the damage to the nervous system in children with congenital cytomegalovirus infection and their dynamics on the background of antiviral therapy. The unity of science. 2017;2:111—113. (in Russ.)

39. Бегайдарова Р.Х., Турлибекова С.С., Юхневич Е.А., Бейсенова Г.Р., Золотарева О.А., Истлеуова А.М. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: варианты клинического течения и иммунологические особенности. Успехи современного естествознания. 2015; 2: 9—13. Begajdarova R.H., Turlibekova S.S., YUhnevich E.A., Bejsenova G.R., Zolotareva O.A., Istleuova A.M. Congenital cytomegalovirus infection: the clinical and immunological features. Uspekhi Sovremennogo Estestvoznaniya. 2015; 2: 9—13. (in Russ.)

40. Илунина Л.М., Савенко И.Л., Перегудова О.П. Врожденная цитомегаловирусная инфекция у детей. Прикладные информационные аспекты медицины. 2017; 20(3):56—59. Ilunina L.M., Savenko I.L., Peregudova O.P. Congenital cytomegalovirus infection in children. Prikladnye Informatsionnye Aspekty Meditsiny. 2017; 20(3):56—59 (in Russ.)

41. Сейсебаева Р.Ж., Алмаганбетова А.Е., Касымбекова Ф.Н., Атайбекова Е.С., Абдрахманова Г.М. Эпидемиология врожденной цитомегаловирусной инфекции. Vestnik KazNMU. 2018;1:42—43. Sejsebaeva R.ZH., Almaganbetova A.E., Kasymbekova F.N., Atajbekova E.S., Abdrahmanova G.M. Epidemiology of congenital cytomegalovirus infection. Vestnik KazNMU. 2018;1:42—43 (in Russ.)

Читайте также: