Цитоплазматические включения подобные хламидийным

Обновлено: 27.03.2024

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук М. Ю. Щербакова, доктор медицинских наук, Г. А. Самсыгина, доктор медицинских наук, профессор РГМУ, Москва В структуре инфекционной патологии человека значительное место принадлежит хламидийной инфекц

В структуре инфекционной патологии человека значительное место принадлежит хламидийной инфекции. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев хламидийной инфекции, в том числе в США — около 5 млн., в Западно-Европейском регионе — 10 млн. [6]. Однако исследования последних лет позволяют предположить, что на самом деле распространенность хламидиозов значительно выше и речь идет не только о недиагностируемых, атипических формах заболевания — ученые доказали роль хламидийной инфекции в развитии таких соматических заболеваний, как бронхиальная астма, атеросклероз.

При проведении серологических методов диагностики необходимо учитывать, что диагностический уровень титров суммарных антител достигается только через одну-две недели от начала инфицирования и сохраняется более месяца. При реинфекции или реактивации (при персистенции возбудителя) возникает скачкообразный подъем суммарных титров антител, в основном за счет IgG. При хронической инфекции суммарные антитела длительно сохраняются на постоянном уровне. Таким образом, уровень суммарных антител не может достоверно свидетельствовать о стадии инфекционного процесса, однако является хорошим скрининговым методом для выявления инфицированности.

Для своевременной диагностики и при разработке эффективных схем терапии хламидийной инфекции важно учитывать, что наработка антител к антигенам хламидий, фагоцитоз хламидий макрофагами происходят только на стадии ЭТ, когда хламидийные клетки находятся в межклеточном пространстве и доступны для контакта с антителами, лимфоцитами и макрофагами. На стадии РТ иммунные реакции организма-хозяина (клеточные и гуморальные) невозможны, что создает определенные трудности для своевременного диагноза заболевания, а сами хламидии защищены, причем не только от различных воздействий со стороны организма-хозяина, но и от большинства антибактериальных препаратов, не способных проникать внутрь клетки.

Данные по клинической картине различных видов хламидиоза достаточно разнообразны. Наиболее широко распространены и хорошо изучены заболевания, обусловленные Chlamydia trachomatis (Сh. tr.) и протекающие, как правило, по типу урогенитального хламидиоза. Ch. tr. — наиболее частая причина заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Дети, рожденные от инфицированных женщин, имеют достаточно высокий риск развития пневмонии и конъюнктивита в первые месяцы жизни. У лиц с гаплотипом HLA-В27 Ch. tr. может явиться причиной болезни Рейтера.

Chlamydophila psittaci в основном поражает птиц. У человека этот внутриклеточный патоген может вызвать инфекции респираторного тракта (пситтакоз, орнитоз), проявляющиеся, как правило, в виде атипичной пневмонии.

Chlamydophila pecorum является зоонозом и не вызывает заболевания у человека.

Наибольший интерес у исследователей в настоящее время вызывают инфекции, обусловленные Chlamydophila pneumoniae (Ch. pn.). До недавнего времени Ch. pn. была известна как штамм TWAR, и только в 1989 году она выделена в отдельный вид хламидий.

Ch. pn. является одной из причин респираторной патологии — до 15–25% всех случаев. Наиболее часто инфекция, обусловленная Ch. pn., встречается у детей и молодых людей и протекает в виде пневмонии (т. н. атипичные пневмонии), острого и хронического бронхита, фарингита, синусита, отита. Заболевания, как правило, протекают малосимптомно. Возможно реинфицирование Ch. pn., в этом случае течение болезни более тяжелое, чем при первичном инфицировании [1, 6, 11].

Новая страница в изучении роли Ch. pn. была открыта в середине 90-х годов, когда широкое использование серологических методов диагностики позволило уточнить роль хламидийной инфекции при таких соматических заболеваниях, как бронхиальная астма, атеросклероз и др. За несколько лет были сделаны поистине революционные открытия, представляющие новый взгляд на патогенез этих заболеваний.

Определение роли инфекции у больных бронхиальной астмой (БА) давно является актуальной проблемой [3, 4, 10]. Хорошо известно, что инфекционный процесс может явиться триггером приступа бронхоспазма, т. е. фактором-провокатором, а возбудитель — стать причинно-значимым аллергеном. Однако влияние инфекции, обусловленной Ch. pn., на течение аллергического воспаления бронхов у больных БА более многогранно. Многочисленные данные, представленные в зарубежной литературе последних лет, свидетельствуют о том, что хламидийная инфекция активно влияет на иммунологические реакции больного БА, изменяя течение основного заболевания. Кроме того, больные с атопической формой БА предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций. У больных с атопической бронхиальной астмой, инфицированных Ch. pn., с одной стороны, имеет место генетически обусловленная гиперпродукция IgE и ряда цитокинов (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-α и др.), которые поддерживают аллергическое воспаление, с другой стороны, низкий уровень ИНФ-γ и гиперпродукция ИЛ-5, характерные для этой группы больных, облегчают инфицирование и способствуют персистенции возбудителя.

Согласно различным публикациям, с серологически подтвержденной хламидиозной респираторной инфекцией ассоциируют как развитие острых приступов удушья, так и хроническое, рецидивирующее течение БА, что подтверждает роль этого внутриклеточного патогена в развитии гиперреактивности дыхательных путей [3]. Показано, что у детей с БА в возрасте до пяти лет, инфицированных Ch. рn., бронхоспазм возникает достоверно чаще, чем у неинфицированных.

Чрезвычайно важными представляются многочисленные исследования, показавшие эффективность противохламидийной терапии у больных с БА, инфицированных Ch. pn. Мультицентровые международные исследования, проведенные среди больных 13–65 лет, страдающих БА, показали, что значительное улучшение течения заболевания и уменьшение стероидозависимости наблюдались после трехмесячного курса антибактериальной терапии антибиотиками макролидами.

Исследования, проведенные в Великобритании и США, выявили статистически достоверное увеличение частоты заболеваемости стероидозависимыми формами бронхиальной астмы у больных, инфицированных Ch. рn., по сравнению с неинфицированными. После проведения специфической антибактериальной терапии отмечалось облегчение течения заболевания и снижение стероидозависимости.

Таким образом, своевременно проведенная эрадикация атипичных патогенов у больных с бронхиальной астмой в сочетании с базисной противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапией может способствовать улучшению течения и прогноза заболевания.

Интерес к Ch. pn. как к возможному фактору риска развития атеросклеротического процесса возник после опубликования результатов исследования, выявившего высокую частоту обнаружения повышенных титров антител к этому микроорганизму у больных коронарной болезнью сердца. При обследовании высокие титры IgG и/или IgA определялись у 68% больных инфарктом миокарда, у 50% больных коронарной болезнью сердца и лишь у 17% человек контрольной группы.

Однако вопрос о первичности инфицирования и клинической манифестации атеросклеротического процесса до настоящего времени остается открытым. Ch. pn. обладает способностью образовывать колонии в стенке эндотелия, повреждая тем самым сосудистую стенку и провоцируя иммунную реакцию с высвобождением цитокинов, синтезом протромботических факторов, в частности тканевого фактора, что может привести к дестабилизации уже имеющейся бляшки и/или инициации атеросклеротического повреждения. Кроме того, Ch. pn. может захватываться макрофагами и с током крови переноситься к уже имеющимся бляшкам, вызывая их трансформацию в пенистые клетки или усиливая воспалительную реакцию.

Дальнейшие исследования подтвердили наличие ассоциации между Ch. pn. и ишемической (коронарной) болезнью сердца, причем у разных популяций больных были получены сходные результаты [13]. По нашим данным, частота обнаружения повышенных титров антител к Ch. pn. у лиц, перенесших инфаркт миокарда, достигает 55-70%, при этом у здоровых лиц повышенные титры антител к Ch. pn. обнаруживались лишь в 15-20% случаев (p< 0,05) [12]. Анализ профиля иммуноглобулинов и их связь с изменениями липидного спектра позволили рассматривать хроническую хламидийную инфекцию как фактор риска развития атеросклероза, при этом наибольшее значение Ch. pn. имеет при стенокардии и инфаркте миокарда.

Ch. pn. была обнаружена в атеросклеротических бляшках различной локализации (коронарные, сонные артерии, грудной и брюшной отделы аорты). Частота обнаружения Ch. pn. в бляшках с признаками тромбоза оказалась значительно выше, чем в бляшках без тромбоза (56,7 и 16,7% соответственно). Для обнаружения микроорганизма использовались различные методики — полимеразной цепной реакции, иммуноцитохимические, электронной микроскопии. Было доказано, что в неизмененных сосудах Ch. pn. не определялась.

Эксперименты на культуре клеток показали, что макрофаги, эндотелиальные и гладкомышечные клетки in vitro поддерживают рост Ch. pn., что может служить подтверждением роли этого микроорганизма в патогенезе атеросклероза.

Изучение возможных взаимосвязей Ch. pn. и атеросклероза было продолжено на животных. Введение культуры Ch. pn. кроликам показало возможность трансформации макрофагов в пенистые клетки, было выявлено развитие пролиферации гладкомышечных клеток, аортита, что косвенно свидетельствует о патологической роли этого микроорганизма в возникновении атеросклероза. Применение азитромицина у инфицированных животных позволяет предупредить изменения интимы сосудов. Аналогичные данные были получены и в ходе экспериментов на лабораторных мышах.

Некоторые исследователи показывают высокую частоту серологического обнаружения Ch. pn. при церебральных нарушениях — мозговом инсульте и/или транзиторной ишемии мозга.

Полученные разными исследователями данные о роли инфекции в развитии атеросклероза подтверждают значение Ch. pn. как основного инфекционного агента, способствующего не только прогрессированию уже имеющихся признаков заболевания, но и инициации самого патологического процесса.

Возможное наличие значения инфекционного фактора в атерогенезе послужило основанием для включения в комплекс лечения больных с атеросклерозом антибактериальных препаратов. В настоящее время уже накоплены данные, свидетельствующие об эффективности макролидов у больных с клиническими проявлениями атеросклероза. Включение азитромицина в терапевтический комплекс, предназначенный для больных с высокими титрами антител к Ch. pn., значительно снижало частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — риск их развития у прошедших курс лечения больных с высокими титрами антител был таким же, как и в группе больных без антител. Многоцентровое двойное слепое рандомизированное проспективное плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого оценивалась терапевтическая эффективность рокситромицина при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q у 212 больных, показало достоверное снижение частоты (повторного инфаркта миокарда, тяжелой повторной ишемии) при использовании антибиотика. Предполагается, что в основе механизма действия рокситромицина лежит не только прямое антихламидийное действие этого препарата, способствующее подавлению воспалительной активности в бляшках, но и его иммуномодулирующая, антиоксидантная и антитромботическая активность.

Обобщение накопленных сведений о взаимосвязи инфекции с коронарной болезнью сердца приводит некоторых исследователей к выводу о неоспоримой роли Ch. pn. в атерогенезе. В пользу хламидийного генеза атеросклероза авторы приводят перечисленные ниже аргументы.

1. Корреляция коронарной болезни сердца и атеросклероза с обнаружением антител к Ch. pn.

2. Высокий процент обнаружения Ch. pn. в атероматозных бляшках различными методами (ПЦР, иммуногистологическими, электронно-микроскопическими, культуральными).

3. Результаты международного исследования по оценке эффективности антибактериальной терапии при хламидийной инфекции у больных с коронарной болезнью сердца.

4. Тот факт, что клетки-мишени атеросклеротического поражения (эндотелий, макрофаги, гладкомышечные клетки) могут поражаться Ch. pn. в экспериментах in vitro.

5. Удачные эксперименты на лабораторных животных.

Высокая частота атеросклероза среди мужчин объясняется андротропизмом инфекции (как при пневмококковой пневмонии, туберкулезе), а тенденция к снижению заболеваемости атеросклерозом, наблюдаемая с 1965 года, — широким внедрением признанных антихламидийных препаратов — макролидов — в клиническую практику.

Итак, изучение хламидийной инфекции на современном этапе позволило совершенно по-новому взглянуть на этого достаточно распространенного возбудителя и оценить его роль в развитии и течении широкого круга не только инфекционных, но и соматических заболеваний. Ранняя диагностика различных видов хламидиоза и своевременно проведенное комплексное лечение, включающее антибактериальные и иммунокорригирующие препараты, безусловно, сможет улучшить прогноз болезни.

Литература

Немного микробиологии

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, то есть они способны размножаться только внутриклеточно. Хламидии близки по структуре к классическим бактериям, но не обладают метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Бактериоподобные характеристики хламидий (содержание ДНК и РНК, наличие клеточной стенки, сохранение морфологической сущности на всем протяжении жизненного цикла, деление вегетативных форм, характер энзиматической активности, чувствительность к ряду антибиотиков, наличие общего родоспецифического антигена) позволили классифицировать их как бактерии и отнести к семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. В пределах этого рода выделяли 4 вида хламидий: Chlamydia trachomatis (Ch. tr.), Chlamydia pneumoniae (Ch. pn.), Chlamydia psittaci (Ch. ps), Chlamydia pecorum (Ch. pec.) [9]. Дальнейшее изучение особенностей жизни и метаболизма хламидий дало Everett K. основание предложить новую классификацию, согласно которой семейство Chlamidiaceae включает два рода: Chlamydia и Chlamydophila. Возбудителями инфекций человека являются Chlamydia trachomatis (род Chlamydia), Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci (род Chlamydophila).

Несмотря на то что хламидии обладают всеми клеточными механизмами синтеза ДНК, РНК и белков, они зависят от клетки-хозяина в отношении снабжения их нуклеотидами, аминокислотами, ферментами для синтеза АТФ. Хламидии постоянно конкурируют со своим хозяином за витамины, кофакторы, питательные вещества и энергетические соединения [1, 9].

Хламидии имеют двухфазный жизненный цикл, уникальность которого обусловлена наличием двух различных форм существования бактерий: элементарные тельца (ЭТ) — инфекционная форма, способная проникать в клетки и адаптированная к внеклеточному выживанию за счет низкой метаболической активности; ретикулярные тельца (РТ) — вегетативная, неинфекционная, метаболически активная форма, способная к делению и находящаяся только внутри клеток. В своем развитии хламидии совершают своеобразный круговорот: РТ происходят из ЭТ, а также дают им начало (см. рис.). Жизненный цикл хламидии условно можно разделить на пять основных стадий.

1. Инфицирование: ЭТ адгезируются на поверхности клеток-мишеней и затем захватываются ими с образованием везикул. Процесс адгезии к клетке-хозяину является одним из самых сложных и ответственных моментов, в нем принимают участие липополисахариды и белки наружной мембраны хламидийной клетки, мембранные (рецепторные) белки клетки-хозяина, а также электростатические и гидрофильно-гидрофобные взаимодействия.

2. Образование РТ: везикулы с ЭТ двигаются в перинуклеарное пространство, формируют включения внутри цитоплазмы, увеличиваются в размерах, превращаясь в РТ.

3. Деление РТ с образованием большого количества дочерних бактерий.

4. Образование ЭТ: молодые РТ уменьшаются в размерах (конденсируются), превращаясь в ЭТ. Это происходит через 20–30 часов после проникновения хламидий в клетку.

5. Диссеминация ЭТ: по мере развития инфекционного процесса происходит разрыв клеточной стенки клетки-хозяина и высвобождение вновь образовавшихся инфекционных ЭТ.

Исследования последних лет подтвердили, что отклонения от типичного цикла развития хламидий в значительной степени зависят от изменений внешней среды, таких как дисбаланс необходимых питательных веществ (преимущественно аминокислот), присутствие антимикробных агентов и некоторых других. Изучение иммунологически индуцированной персистенции показало, что прецедент персистенции могут индуцировать многие факторы иммунной системы: интерфероны, интерлейкины 4, 5, фактор некроза опухолей-α, макрофаги и др. [6].

Ключевую роль во взаимодействии хламидий с иммунной системой организма-хозяина, определяющую течение заболевания и влияющую на персистенцию микроорганизма, играет синтез интерферона γ (ИНФ-γ). В настоящее время установлено, что высокие уровни ИФН-γ могут полностью задерживать рост хламидий и, кроме того, способствовать лизису инфицированных клеток с выходом нежизнеспособных форм возбудителя, что и лежит в основе освобождения от инфекции. При этом низкие уровни ИНФ-γ индуцируют развитие морфологически аномальных внутриклеточных форм, что приводит к персистенции возбудителя [9].

Развитие, течение и исход хламидийной инфекции определяются прежде всего состоянием макроорганизма, особенностями его иммунных реакций (в том числе и генетически обусловленных), показателей гомеостаза, наличием сопутствующей патологии и многими другими факторами, а также уникальными биологическими свойствами возбудителя, его способностью к длительной персистенции, антигенной и иммунологической мимикрии.

Семейство Chlamydiaceae отдела Gracilicutes включает один род Chlamydia (от греч. chlamydos, плащ; название возникло из-за сходства ретикулярной клетки с оболочкой, окружающей созревающие в ней ЭТ]. В настоящее время род включает три вида: С. trachomatis, C.psittaci и С. pneumoniae.

Все виды хламидий патогенны для человека и многих животных. Заболевания, вызываемыми ими, регистрируются повсеместно и известны как хламидиозы.

Хламидии. Классификация хламидий.

Таблица 23-1. Классификация представителей рода Chlamydia

Хламидии лабильны к действию высоких температур (погибают при 60 "С за 10 мин), но длительно сохраняются при низкой температуре.

Хламидии неспособны самостоятельно синтезировать высокоэнергетические соединения и обеспечивать собственные потребности в энергии. Нормальное развитие хламидий возможно только в условиях внутриклеточного паразитирования.

Хламидиоз. Жизненный цикл хламидии

Рис. 23-1. Жизненный цикл хламидии. 1 —прикрепление элементарного тельца (ЭТ) к эпителиальной клетке; 2 — проникновение ЭТ в клетку посредством пиноцитоза; 3 — блокада фагосомо-лизосомального слияния; 4 — превращение ЭТ в ретикулярное тельце (РТ); 5 — бинарное деление РТ; 6 — созревание ЭТ внутри РТ; 7 — высвобождение ЭТ из клетки.

Хламидии размножаются бинарным делением. Жизненный цикл хламидии включает образование двух основных форм (рис. 23-1).

• Элементарное тельце хламидии (ЭТ) — мелкая (0,2-0,5 мкм) сферическая внеклеточная структура с трёхслойной клеточной стенкой. Метаболически малоактивно и адаптировано к внеклеточному выживанию. Элементарные тельца хламидий — инфекционные единицы, заражающие клетки. По Романовскому-Гимзе ЭТ окрашиваются в пурпурный цвет.

• Ретикулярное тельце хламидии (РТ) — репродукционная внутриклеточная форма. Представлено более крупным образованием (до 1 мкм), имеющим сетчатую структуру с тонкой клеточной стенкой. Развивается в течение 5-6 ч из ЭТ, проникшего в цитоплазму и претерпевшего структурные изменения. Первоначально из ЭТ образуется инициальное тельце (вегетативная форма), окрашивающееся в синий цвет по Романовскому-Гимзе. Затем инициальное тельце превращается в РТ.

После образования РТ хламидийная клетка начинает бинарно делиться, образуя тельца включений в виде вакуолей в цитоплазме инфицированной клетки. Тельца включений хламидий обычно располагаются околоядерно, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в пурпурный цвет; их можно обнаружить методом световой микроскопии. В тельцах включений находятся делящиеся РТ. С. psittaci и С. pneumoniae образуют множество мелких телец включений, окружающих ядро. С. trachomatis образует одно большое тельце. Вследствие конденсации РТ образуется промежуточное тельце, напоминающее бычий глаз.

Промежуточные тельца хламидий трансформируются в ЭТ, готовые покинуть клетку. Выход ЭТ сопровождается гибелью инфицированной клетки.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Оборудование для диагностики хламидий в материале для исследования из глаз

При взятии образцов в первые несколько дней жизни возможны отрицательные результаты посева, поскольку у новорожденных элементарные тельца формируются в течение нескольких дней. С помощью некультуральных методов — реакции прямой иммунофлюоресценции, твердофазного иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР) — возможно исследование любых образцов, результаты получают значительно быстрее. В настоящее время выпускаются наборы для ПЦР.

Данную реакцию считают наиболее чувствительным некультуральным методом верификации хламидий. В настоящее время доступны реактивы для экспресс-ПЦР с образцами из глаза при подозрении на хламидийную и/или вирусные инфекции (например, вирус герпеса). Следует уточнять возможность проведения ПЦР в лаборатории учреждения с образцами из глаза:

диагностика хламидий

2. Среды для культивирования хламидий. Необходимо помещать образцы в питательную среду сразу же после забора. В каждой лаборатории используют специфические среды, выпускаемые для определенного типа микроорганизма. Следует получить соответствующие среды в лаборатории. Ниже указаны классические среды, используемые для каждого типа микроорганизмов.
а. Питательные среды для культивирования бактерий:
(1) Триптиказо-соевый бульон.
(2) Чашки Петри с кровяным агаром.
(3) Чашки Петри с шоколадным агаром для Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhea.
(4) Среда Тайера-Мартина при подозрении на N. gonorrhea.

б. Сохраняющие вирусы среды, например среда М4 для транспортировки вирусов и хламидий (Remel, Lenexa, KS, USA).
в. Среда для транспортировки культуры хламидий, например среда М4 для транспортировки вирусов и хламидий (Remel, Lenexa, KS,USA).
г. Агар Сабуро при подозрении на грибковый конъюнктивит.

диагностика хламидий

Оценка результатов цитологического исследования конъюнктивы

1. Клеточная реакция.
а. Полиморфноядерная реакция.
(1) Бактериальные инфекции.
(2) Хламидийная инфекция.
(3) Крайне тяжелая вирусная инфекция.

б. Мононуклеарная реакция: вирусная инфекция.
в. Эозинофилия и базофилия: аллергические состояния.
г. Плазматические клетки: хламидийная инфекция.

2. Интраэпителиальные клеточные включения.
а. Хламидийная инфекция:
(1) Ацидофильные включения в цитоплазме, шапочки над ядрами эпителиальных клеток.
(2) Базофильные первичные тела в цитоплазме.
б. Вирусная инфекция. Можно обнаружить гигантские многоядерные эпителиальные клетки (например, герпетический кератоконъюнктивит).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Хламидиозы - разнообразные по патогенезу и клиническим проявлениям заболевания людей и животных. Наибольшее значение приобрели урогенитальные хламидийные инфекции, относящиеся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Они поражают мужчин и женщин, регистрируются у детей и новорожденных, окажывают негативное влияние на репродуктивное здоровье и часто являются причиной бесплодия. Уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом в мире ежегодно составляет, по данным некоторых авторов, 90 млн. человек, что, в свою очередь, ведет к колоссальным экономическим потерям(16).

Хламидии – грамотрицательные бактерии с облигатным внутриклеточным энергозависимым паразитизмом и уникальным циклом развития, что и определяет таксономическое положение этих микроорганизмов в системе прокариотов. Chlamydia trachomatis - первый представитель обширной группы микроорганизмов, объединенных в порядок Chlamydiales. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидий циклом развития параллельно с исследованиями генома ранее известных представителей рода Chlamydia привело к необходимости пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales (10). В соответствии с этим семейство Сhlamydiacеae, которое ранее включало только один род Chlamydia и Chlamydophila . Два новых вида, Сh. muridarum и Ch. suis, присоединившись к Ch. trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamydophila составляют уже известные виды Chlamydophila psittaci (Chlamydia psittaci), Chlamydophila pneumoniae (Ch. pneumoniae) и Сhlamydophila pecorum (Ch. pecorum).

Наиболее значимые для развитых стран урогенитальные инфекции хламидийной этиологии и их осложнения напрямую связаны с сероварами Сh. trachomatis от Д до К.

Значение и роль урогенитальных инфекций хламидийной этиологии определяется их распространением, однако его оценка связана с рядом трудностей. В частности, по различным данным, 60-80% инфекций среди женщин и до 50% - среди мужчин являются бессимптомными. Данные о частоте положительных результатов лабораторных исследований зависят от чувствительности и специфичности тестов, а также особенностей контингентов, среди которых проводилось обследование (8).

Проблемы детекции возбудителя урогенитального хламидиоза связаны и с другими обстоятельствами: наличием сочетанных (хламидийно-уреаплазменных, хламидийно-гонококковых, хламидийно-трихомонадных и других) ИППП, а также возможностью существования латентных или персистентных форм (2). Эти формы могут не отличаться по клинической картине вызываемых заболеваний, но представляют собой результат нарушения жизненного цикла хламидий на различных фазах. Латентные формы хламидий наблюдаются при ингибировании жизненного цикла на стадии элементарных телец (ЭТ) (инфекционные метаболически неактивные формы) при невозможности вступления в новый цикл развития (например, сохранение ЭТ при отсутствии чувствительных клеток-мишеней). Ингибирование перехода внутриклеточных ретикулярных телец (РТ) (вегетативные инфекционные формы) в ЭТ приводит к персистированию атипичных включений с делящимися РТ хламидий. При этом отмечается изменение чувствительности хламидий к антибиотикам. Существование персистеных форм затрудняет диагностику урогенитального хламидиоза и требует комплексного подхода к лабораторному обследованию пациентов с учетом давности заболевания и наличия симптоматики (3).

Основные принципы диагностики хламидийной инфекции заключаются в использовании:

Предпочтительным является следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на урогенитальный хламидиоз:

  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) с культурой клеток или ПЦР-анализ при диагностике симптоматических форм заболевания;
  • ИФА для определения бессимптомных и осложненных форм хламидиоза обязательно в комплексе с культурой клеток, или ПЦР-анализом.

Определенной диагностической проблемой является оценка критерия излеченности: сроки исследования после терапии и используемые тесты.

Необходимо отметить, что адекватная диагностика во многом зависит от квалификации персонала и качества применяемых тест-систем.

Основными группами антибиотиков, обладающими активностью в отношении C. traсhomatis и проявляющими клиническую эффективность при соответствующих инфекциях, являются тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, и в гораздо меньшей степени беталактамы (6, 8, 9). Оценка антибиотикочувствительности облигатных внутриклеточных паразитов – хламидий осуществляется преимущественно в культуре ткани. Вместе с тем сведения о корреляции между исследованиями чувствительных хламидий в культуре ткани и эффективностью терапии - отсутствуют. В последние годы для оценки активности антибиотиков используют детекцию в монослое инфицированных клеток хламидийной р-РНК- методом амплификации с обратной транскриптазой (13). Для большинства антибиотиков МПК, определяемая этим методом, оказывается выше, чем полученная при использовании классического культурального метода.

По всей вероятности исследования in vitro позволяют лишь качественно выявлять наличие у антибиотиков некой антихламидийной активности и предполагать большую или меньшую клиническую эффективность; результаты клинических испытаний также далеки от истины в последней инстанции, т.к. оценку чувствительности хламидий в ходе терапии практически не проводят, отдаленные результаты часто не оценивают, причины неудач лечения анализируют редко.

Как полагают многие авторы, в силу вышеуказанных причин многие эмпирически обснованные схемы терапии хламидиоза далеки от оптимальных (8).

Поскольку терапия урогенитальнного хламидиоза является весьма сложной проблемой, то наряду с известными лекарственными препаратами: тетрациклинового ряда - доксициклин; фторхинолонов – офлоксацин ; макролиды (эритромицин, азитромицин и другие) находят в последние годы при этой инфекционной патологии самое широкое применение, демонстрируя определенные преимущества перед другими группами антибиотиков.

Макролиды представляют собой антибиотики, получившие свое название из-за наличия макроциклического лактонного ядра. Кроме широко известных препаратов – эритромицина и рокситромицина, к 14-членным полусинтетическим макролидам относится кларитромицин, имеющий большое клиническое значение в отношении подавления грамположительных кокков (стафилококков, стрептококков), грамотрицательных микробов (гонококков, энтеробактерий, бордетелл, маракселл, всех видов легионелл), анаэробных бактерий (видов бактероидов, клостридий, пропионбактерий, пептококков), а также особенно микоплазм и хламидий (11).

Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны на бактерицидное воздействие. Кроме антибактериального действия макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью (17).

Кларитромицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации через 1 ч. (250 мг) или 2 ч.(500 мг) - 1,2 и 2,41 мг/л соответственно; его биодоступность после приема внутрь составляет 55%.

Кларитромицин, как и другие макролиды обладает низкой степенью ионизации и растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах и тканях. Этот антибиотик хорошо проникает в различные клетки макроорганизма; максимальная концентрация кларитромицина в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает сывороточные в 10-40 раз, что является более предпочтительным по сравнению с эритромицином, джозамицином и рокситромицином. Важными отличиями кларитромицина от азитромицина является то, что его активность не зависит от рН среды; кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, и его всасываемость не зависит от приема пищи.

Значительный интерес представляют данные о влиянии кларитромицина на иммунную систему человека (12). Этими и другими исследователями установлено, что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает миграцию их в очаг воспаления, где концентрация препарата увеличивается в десятки (30-40) раз; кроме того, он повышает активность Т-киллеров. Кларитромицин продемонстрировал очень высокую активность (МПК50 in vitro) против Сh. trachomatis и M. hominis: 0,007мг/л и 0,12мг/л соответственно, что значительно превосходит широко используемые в клинике другие макролиды и доксициклин.

Весьма ценно и то обстоятельство, что кларитромицин – это единственный макролид с высоким процентом выведения через почки ( остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения ). Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов , простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы.

Установлена удовлетворительная переносимость кларитромицина (15). Побочные реакции (включая незначительные жалобы) встречаются 19,6%; среди которых чаще наблюдалась тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (2%). При сравнении этих данных с другими макролидами (эритромицин, джозамицин, рокситромицин) получены близкие показатели: от 15,7 до 19%; однако реакции со стороны желудочно-кишечного тракта встречались достоверно ниже при лечении кларитромицином (7,6 и 14%). На фоне применения кларитромицина не отмечено значительных изменений лабораторных показателей. В ряде других работ процент побочных реакций кларитромицина ещё ниже, и не превышает 10%. Вообще для всех макролидов характерна хорошая переносимость и безопасность. Побочные действия нечасты и , как правило , не требуют отмены препарата. Макролиды – единственная группа антибиотиков , применяемая для лечения хламидиоза у беременных.

Таким образом, исходя из требований, предъявляемых к антихламидийным препаратам: активность в отношении патогена (Ch. trachomatis), хорошая переносимость, создание высоких внутриклеточных концентраций, можно заключить, что кларитромицин полностью соответствует этим положениям.

В последние годы получены сведения о высоком клиническом эффекте кларитромицина при терапии ИППП (7, 15). Отличный клинический эффект наблюдался у 188 из 204 больных с хламидийным уретритом (92%) и у 99 из 116 больных с нехламидийным, негонококковым уретритом, (преимущественно уреаплазменным); менее выраженный эффект получен у больных со смешанным (хламидийно-гонококковым) уретритом (55%) и уретритом, вызванным гонококками (48%). Поэтому кларитромицин (как и другие макролиды) активно не позиционируется для лечения гонорейной инфекции.

Очень хорошие результаты получены при терапии женщин с цервицитом, обусловленным Ch. trachomatis в Японии (18) –100%, причём в короткие сроки. Процент эрадикации хламидии (100%) был одинаков при 7 и 14 дневных курсах кларитромицина. Похожие данные были продемонстрированы П.В.Будановым (19) при лечении уреаплазмоза у беременных – кларитромицин опережал в среднем на 3,21 дня азитромицин и джозамицин по скорости исчезновения микробиологических признаков уреаплазмоза.

Проведя терапию кларитромицином, Н.С. и Н.Н. Потекаевы (7) достигли положительного результата в 92% (24 из 26 пациентов), причем почти в половине случаев (12) хламидиоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями: трихомонады, гонококк, микоплазмы.

Таким образом, новый макролид – кларитромицин обладает высокой эффективностью против многих грамоположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе особенно против возбудителя урогенитального хламидиоза; хорошей переносимостью, биодоступностью, иммуномодулирующим воздействием на фагоцитарно-макрофагальную систему; редкими побочными явлениями, не требующими отмены препарата; удобством в применении: 250 мг 2 раза в сутки или 500 мг 1 раз в сутки (пролонгированная форма).

В последнем обзоре по современной антибиотикотерапии (20) проф. С.В.Яковлев и В.П.Яковлев отнесли кларитромицин в число препаратов первого ряда ( вместе с традиционными доксициклином и азитромицином) для лечения хламидиоза.

Безусловно, этот препарат в ближайшее время займет ведущее место в терапии хламидиоза, микоплазмоза и других ( в том числе сочетанных) инфекций, передаваемых половым путем, а также других мочеполовых инфекций.

Читайте также: