Consilium-medicum инфекции мочевыводящих путей
Обновлено: 18.04.2024
В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (
Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.
1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.
2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.
Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.
Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)
Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .
ДИАГНОСТИКА
Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных
| Триместр беременности | Бессимптомная бактериурия | Острый цистит | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит |
| I | 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание. | 1. Общий анализ мочи | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи | 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря |
| II-III | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) |
ЛЕЧЕНИЕ
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины-B |
| Цефалоспорины-B |
| Фосфомицин-B |
| Нитрофурантоин - B |
| Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны - C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол - C, D последний триместр |
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Фосфомицин | 41,8 % |
| Нитроксолин | 8, % |
| Нитрофураны | 8,2 % (фуразолидон - 6,4%) |
| Фторхинолоны | 6,8 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 6,4 % |
| Цефалоспорины | 5,2 % (ЦС-I - 1.9%) |
| Аминогликозиды | 4,6 % |
| Аминопенициллины | 4,1% |
| Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. | < 3% |
В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.
Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности
| Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных |
| Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности |
| Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие |
| Хинолоны/фторхинолоны - артропатии |
| Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва |
При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.
Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.
Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.
Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).
В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.
Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)
Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.
Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Аминопенициллины | 31,5 % |
| Цефалоспорины | 20,6 % (ЦС-I - 9,7%) |
| Нитрофураны | 15 % |
| Нитроимидазолы | 7,4 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 5,9 % |
| Нитроксолин | 4,7 % |
| Аминогликозиды | 3,8 % |
| Макролиды, Фторхинолоны и др. | < 3% |
В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.
Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005
| Антибиотик | Категория пациентов | ||
| Беременные с ИМП, n=117 | ИМП у взрослых, n=428 | ИМП у детей, n=330 | |
| Ампициллин (амоксициллин) | 31,6 | 37,1 | 51,5 |
| Амоксициллин/клавуланат | 3,4 | 2,6 | 3,9 |
| Цефуроксим | 3,4 | 2,4 | 3,9 |
| Ко-тримоксазол | 14,5 | 21 | 35,5 |
| Нитрофурантоин | 4,3 | 1,2 | - |
| Налидиксовая к-та | - | 6,9 | 7 |
| Ципрофлоксацин | - | 4,3 | - |
| Фосфомицин | 0 | 0 | 0 |
| Нитроксолин | - | 92,91 | - |
Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США
| Категория, степень | Определение |
| Степень обоснованности к применению | |
| A | Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться |
| B | Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться |
| C | Неубедительные данные для применения; на усмотрение |
| D | Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться |
| E | Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться |
| Категория доказательности | |
| I | Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования |
| II | Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах |
| III | Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий |
В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).
Статья посвящена диагностике и лечению инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП). Автором статьи приведен обзор основных лекарственных средств, применяемых для противомикробной терапии ИМП.
Ключевые слова: почки, уретра, мочевыводящие пути, инфекция, бактериурия, противомикробная терапия, антибиотики, сульфаниламиды, котримоксазол.
Значительная распространенность инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП) является одной из важных проблем здравоохранения. Диагноз ставят, если микробная колонизация в моче составляет более 104 колониеобразующих единиц микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса наблюдается в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.
Женщины подвержены развитию ИМП значительно больше, чем мужчины. К 65 годам у каждой третьей женщины наблюдается, по крайней мере, один эпизод ИМП. В молодом возрасте симптомы заболеваний отмечаются примерно у 20% женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента. Однако в пожилом возрасте частота ИМП у мужчин начинает возрастать и к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин [1].
Развитию ИМП у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты. У женщин пожилого возраста риск развития ИМП увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40–50%.
Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40–50%.
По локализации различают следующие ИМП:
- инфекции верхних отделов:
--пиелонефрит;
--абсцесс почки;
-- карбункул почки;
-- апостематозный пиелонефрит;
- инфекции нижних отделов:
-- цистит;
-- уретрит.
Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинических проявлений нет. По данным разных авторов, при отсутствии лечения в 20--40% случаев развивается острый пиелонефрит [2].
По данным разных авторов, при отсутствии лечения бессимптомной бактериурии, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче без клинических проявлений, в 20--40% случаев развивается острый пиелонефрит [2].
По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Осложненной является инфекция, развившаяся на фоне врожденных аномалий, обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, гипертрофии предстательной железы или нейрогенных расстройств мочеиспускания.
Основными возбудителями ИМП являются E. coli (30–40%), P. mirabilis (10–15%), Klebsiella spp. (7%), P. aeruginosa (4–5%), Enterobacter spp. (2–5%), Acinetobacter spp. (2%), S. marcescnes (1–2%), Citrobacter spp. (1–2%), Providencia (1–2%), Morganella spp. (1–2%), грамположительные S. aureus (5%), S. epidermidis (5--10%), S. saprophyticus (2--5%), E. faecalis (10--15%).
Необходимость выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется существенными различиями их этиологии и, соответственно, подходов к лечению. Причиной неосложненных ИМП более чем в 95% случаев является один микроорганизм, преимущественно из семейства Enterobacteriacеae. В 80–90% случаев основным возбудителем является E. coli. Значительно реже выделяют Klebsiella spp., P. mirabilis и другие грамотрицательные бактерии. Доля грамположительных возбудителей в этиологии ИМП невелика, за исключением S. saprophyticus, выделяемого у 3–5% больных.
При осложненных ИМП доля грамотрицательных бактерий составляет около 60%, причем E. coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных (около 30% случаев). В то же время чаще выделяют Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., а также грамположительные кокки, грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки в 90% обусловлен присутствием S. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Для лечения ИМП назначают антимикробные препараты, обладающие достаточной активностью в отношении основных возбудителей и выводящиеся почками в неизмененном виде, что позволяет обеспечить высокую концентрацию антибиотика в моче, значительно превышающую минимальную подавляющую концентрацию для основных возбудителей. Решающее значение при выборе антибиотика имеют локализация (верхние и нижние отделы мочевых путей) и тип инфекции (осложненная или неосложненная).
В связи с тем, что пациенты обычно не делают анализ мочи для бактериологического исследования даже в остром периоде заболевания, лечение ИМП чаще всего проводят эмпирически. При выборе препарата для стартового, эмпирического лечения необходимо не только учитывать весь спектр возможных возбудителей заболевания, но и соблюдать основные условия, определяющие его эффективность.
Эффективность антимикробных препаратов, назначаемых для купирования инфекционно-воспалительного процесса, определяется чувствительностью к ним возбудителей заболевания, фармакокинетическими свойствами лекарственного вещества, возможностью создания в очаге воспаления концентрации антимикробного препарата, подавляющей жизнедеятельность микроорганизмов, а также выраженностью побочного действия препарата на организм больного.
Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса [3, 4, 5]. Можно проводить монотерапию препаратами с супершироким спектром антимикробной активности или комбинацией различных антимикробных препаратов с дополняющим друг друга спектром действия. Определение возбудителя заболевания и его антибиотикочувствительности, несомненно, способствует эффективности лечения и может служить основанием для отмены препарата в случае его неэффективности.
Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса.
Выбор лекарственных средств, имеющих оптимальные фармакодинамические и фармакокинетические характеристики, является основой рационального применения антимикробных препаратов.
Антибиотики можно разделить на две группы: эффективность препаратов первой группы зависит от времени, в течение которого уровень препарата в плазме превышает минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя (?-лактамы, гликопептиды, оксазолидоны), а эффективность второй группы – от их пиковой концентрации в плазме (аминогликозиды, хинолоны, полусинтетические макролиды, азалиды, кетолиды) [6].
Антибиотики, назначаемые при ИМП, должны создавать высокие бактерицидные концентрации в моче, хорошо абсорбироваться при приеме внутрь, оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и иметь период полувыведения, обеспечивающий минимальную кратность введения.
Фторхинолоны обладают широким спектром действия, низкой токсичностью, активностью в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам.
Цефалоспорины обладают антимикробной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и несколько пониженной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Препараты этой группы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, распределяются во многих органах, тканях, причем большинство из них практически не метаболизируется. Экскретируются они преимущественно почками, создавая высокую концентрацию в моче.
Антибактериальные химиотерапевтические средства, кроме большой группы природных или полусинтетических антибиотиков, представлены препаратами и других классов химических веществ с различным механизмом антимикробного действия. В настоящее время для этиотропной терапии различных инфекционных заболеваний достаточно широко применяются комбинированные препараты, содержащие 2--3 антимикробных средства. Выбор сочетаний предусматривает потенцирование активности по сравнению с действием одного препарата в монотерапии; расширение спектра действия, включая активность и в отношении резистентных штаммов к тому или другому компоненту в сочетании; возможность снижения частоты развития лекарственной устойчивости к определенной группе антимикробных препаратов; улучшение переносимости лекарств, уменьшение частоты и тяжести побочных реакций, в первую очередь за счет снижения лечебных доз препаратов.
Сульфаниламидные препараты являются первыми химиотерапевтическими антибактериальными средствами широкого спектра действия, нашедшими применение в практической медицине [7].
Механизм антимикробного действия сульфаниламидов обусловлен их конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой.
Парааминобензойная кислота включается в структуру фолиевой кислоты, которую синтезируют многие микроорганизмы. В тканях человека этого не происходит, т.к. они утилизируют уже готовую фолиевую кислоту, чем, видимо, и объясняется избирательность антимикробного действия сульфаниламидов. Благодаря химическому сходству с парааминобензойной кислотой сульфаниламиды препятствуют ее включению в фолиевую кислоту. Нарушение синтеза фолиевой кислоты препятствует образованию из нее фолиниевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. В результате этого нарушается синтез нуклеиновых кислот, подавляются рост и размножение микроорганизмов, развивается бактериостатический эффект.
В конце 60-х годов ХХ в. в клинической практике начал применяться препарат ко-тримоксазол (Бактрим, Бактрим форте, Бисептол), представляющий сочетание сульфаниламида - сульфаметоксазола с препаратом триметоприм, производным диаминопиримидина, потенцирующим его действие. Препарат до сих пор используется в терапии бактериальных и некоторых протозойных инфекций.
Принцип разработки ко-тримоксазола привел к созданию ряда активных препаратов широкого спектра действия на основе производных сульфаниламида и диаминопиримидина.
Бисептол применяют для лечения заболеваний мочевыводящих путей: уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита, простатита, эпидидимита и др. Препарат выпускают в виде таблеток 120 и 480 мг, суспензии 240 мг/5 мл, концентрата для приготовления инфузионного раствора.
В связи с появлением новых высокоэффективных, в т.ч. и малотоксичных, антимикробных препаратов значение сульфаниламидов существенно уменьшилось. Однако препараты этой группы остаются в арсенале врача и могут быть использованы в монотерапии легких и среднетяжелых форм инфекции в соответствии с чувствительностью возбудителя и при условии хорошей переносимости больными.
В целях профилактики рецидивов заболеваний мочевыводящих путей возможно длительное применение антибактериальных средств в небольших дозах.
Литература
Представлены результаты применения комплексного препарата Новиган у 15 пациенток с разными формами цистита. На фоне терапии Новиганом в течение 5 дней была отмечена явная положительная динамика, не уступающая таковой при использовании нескольких препаратов разных групп. Полученные результаты позволяют расценивать кратковременное применение Новигана у больных разными формами цистита как эффективное и безопасное.
Ключевые слова: инфекции мочевых путей, цистит, интерстициальный цистит, нестероидные противовоспалительные средства, Новиган, спазмолитики, м-холинолитики.
Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных урологических заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике; их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40 %.
Почти на протяжении всей жизни ИМП у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Так, в возрасте от 2 до 15 лет в группе лиц, страдающих ИМП, девочки преобладают в соотношении 6 : 1. Около 2–5 % случаев ИМП у девочек приходится на школьный возраст. В молодом и среднем возрасте женщины также заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью ее расположения к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Симптомы ИМП имеются примерно у 20 % женщин молодого возраста. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. Частота ИМП увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, снижающих общий и местный иммунитет [1, 2, 4–6].
По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40 % женщин в течение ближайших 6–12 месяцев отмечается рецидив заболевания. Средняя продолжительность клинических симптомов составляет в среднем 6,1 дня, а среднее время ограничения деловой и повседневной активности, потери рабочего времени – 3,8 дня. Снижение сексуальной активности до 8,7 дня отмечают 45 % женщин с ИМП [10, 11].
По локализации ИМП обычно подразделяют на инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних (уретрит, цистит) отделов мочевых путей. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления заболевания отсутствуют [2, 5, 6].
По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у лиц, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями в отсутствие структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта. Осложненные инфекции нередко возникают в стационаре на фоне катетеризации мочевых путей. Их диагностируют также при появлении симптомов инфекции у больных, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией простаты и т. д.), а также другими заболеваниями, способствующими развитию и более тяжелому течению инфекционных осложнений (сахарным диабетом, нейтропенией, на фоне иммуносупрессивной терапии) [2, 4–6].
Кроме того, по характеру течения ИМП можно подразделять на острые и хронические. Хроническая (рецидивирующая) неосложненная инфекция мочевых путей диагностируется при возникновении более двух эпизодов ИМП в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение года [2, 4–6].
Выделяют также внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и больничные или нозокомиальные (развивающиеся после 48 часов пребывания пациента в стационаре) ИМП. Последние практически всегда являются осложненными [1, 2, 4–6].
Наиболее часто встречающиеся возбудители ИМП представлены в табл. 1.
Таблица 1. Микроорганизмы, вызывающие урогенитальные инфекции различной локализации [8]
| Инфекции мочевых путей | Доминирующие возбудители |
|---|---|
| Внебольничные инфекции: острый и хронический уретрит и цистит у женщин, острый и хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурия | Escherichia coli |
| Больничные инфекции | Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.) Enterococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus |
| Больничные инфекции в отделении реанимации | Те же + Pseudomonas aeruginosa |
| Негонококковый уретрит у мужчин | Chlamydia trachomatis |
| Бактериальный простатит | Определенно: Enterobacteraiaceae, Enterococcus faecalis Возможно: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum |
Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих ИМП. Кроме того, возросла роль протопластов и L-форм микроорганизмов, более устойчивых к антибактериальной терапии; они не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать [7–9].
Трудно поддаются идентификации и вирусные инфекции (обусловленные вирусами герпеса I и II типов, цитомегаловирусом); поэтому эпидемиология хронических ИМП, вызванных данными возбудителями, изучена мало.
Многие авторы считают, что большинство случаев ИМП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь и далее в почки.
При интерстициальном цистите (ИЦ), для описания которого ранее часто использовался термин “цисталгия” и этиология которого до настоящего времени достоверно не установлена, дизурические явления не сопровождаются ни выделением возбудителя, ни пиурией [3]. Тем не менее воспалительный процесс при этом безусловно присутствует, о чем свидетельствуют результаты цистоскопии и биопсии стенки мочевого пузыря, проведенных нами у 19 больных ИЦ (табл. 2 и 3).
Таблица 2. Результаты цистоскопии больных ИЦ
| Результаты цистоскопии | Число больных (n = 19) | |
|---|---|---|
| Абс. | % | |
| Изменения треугольника Льето | ||
| Гиперемия | 15 | 79 |
| Инъекция сосудов и петехиальные кровоизлияния | 19 | 100 |
| Отечность | 13 | 68 |
| Наличие фибринозных наложений | 9 | 47 |
| Изменения других отделов мочевого пузыря (наличие петехиальных кровоизлияний) | 18 | 95 |
Таблица 3. Морфологические изменения слизистого и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря у больных ИЦ
| Результаты морфологического исследования | Треугольник Льето | Другие отделы мочевого пузыря | ||
|---|---|---|---|---|
| число больных (n = 19) | число больных (n = 19) | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Изменения в слизистой оболочке | ||||
| Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами | 15 | 79 | 12 | 63 |
| Инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами | 18 | 95 | 12 | 63 |
| Уменьшение количества слоев переходного эпителия, его десквамация и деструкция | 15 | 79 | 12 | 63 |
| Инфильтрация тучными клетками | 13 | 68 | 5 | 26 |
| Изменения в подслизистом слое | ||||
| Отек и участки фиброзной ткани в строме | 15 | 79 | 11 | 58 |
| Полнокровие венул, периваскулярные воспалительные инфильтраты | 11 | 58 | 7 | 37 |
| Гиперплазия лимфоидных фолликулов | 2 | 11 | 0 | 0 |
Наиболее часто обследованные больные циститом предъявляли следующие жалобы:
- учащенное мочеиспускание малыми порциями;
- боль при мочеиспускании различной степени выраженности;
- боль в надлобковой области или в тазу;
- жжение в области наружных половых органов (обычно усиливающееся при мочеиспускании);
- примесь крови в моче в конце мочеиспускания (терминальная макрогематурия);
- недержание мочи вследствие возникновения сильного (императивного) позыва.
Для диагностики были использованы следующие методы:
- анализы мочи (общий и по Нечипоренко);
- бактериологическое исследование мочи;
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
- исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (методом полимеразной цепной реакции – ПЦР, или прямой иммунофлуоресценции – ПИФ);
- цистоскопия;
- урофлоуметрия или комплексное уродинамическое исследование (по показаниям).
Кроме того, при необходимости проводилась диагностика сопутствующих заболеваний, влияющих на течение воспалительного процесса (исследование гормонального статуса, ультразвуковое исследование – УЗИ, гениталий и консультация гинеколога; анализ кала на дисбактериоз; в ряде случаев – консультация невропатолога, исследование иммунного статуса и т. д.).
Для лечения больных различными формами цистита использован комплекс таких мероприятий, как:
- антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (при бактериальном цистите);
- противовоспалительная терапия;
- терапия препаратами, улучшающими артериальный и венозный кровоток;
- терапия препаратами, улучшающими обмен в соединительной ткани;
- м-холиноблокаторы и миолитики;
- Н1-блокаторы, препятствующие выбросу медиаторов тучными клетками и обладающие также седативными свойствами;
- иммуномодулирующая терапия;
- немедикаментозные методы (инстилляции, физиотерапия).
В составе индивидуально подобранной комплексной терапии 15 пациенткам (с острым бактериальным циститом – 5, с хроническим бактериальным циститом в стадии обострения – 7, с интерстициальным циститом – 3) был назначен новый препарат Новиган (Dr. Reddy’s). В состав Новигана входит ибупрофен (нестероидное противовоспалительное средство – НПВС), питофенона гидрохлорид (спазмолитик) и фенпивериния бромид (м-холинолитик). Таким образом, этот комбинированный препарат оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и спазмолитическое действие; подавляет синтез простагландинов и стимулирует образование эндогенного интерферона. Разнонаправленное действие Новигана позволяет отказаться от применения нескольких лекарственных средств одновременно для достижения необходимого эффекта.
Новиган был назначен по 1 таблетке 2–4 раза в сутки (в зависимости от выраженности симптомов) на курс не более 5 дней. На фоне его применения была отмечена явная положительная динамика, не уступающая таковой при применении нескольких препаратов разных групп (например, НПВС + спазмолитик или НПВС + м-холинолитик). На 2–3-й день лечения все женщины отмечали уменьшение выраженности дизурических явлений – болей при мочеиспускании, частоты мочеиспускания, ощущений спазма. По данным УЗИ, слизистая оболочка мочевого пузыря становилась менее отечной (утолщенной). Побочные эффекты были отмечены лишь у одной больной в виде боли в эпигастральной области, вследствие чего прием препарата был прекращен на 2-е сутки. Переносимость Новигана остальными пациентками была хорошей.
Таким образом, полученные результаты позволяют расценивать кратковременное применение Новигана у больных разными формами цистита как эффективное и безопасное.
Литература
- Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. 1997. № 5. С. 1579–88.
- Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Consilium-medicum. 1999. № 2. С. 182–83.
- Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Саратов, 2001. 191 с.
- Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. № 5. С. 3.
- Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дисс. докт. мед. наук. М., 1996.
- Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей // Consilium-medicum. 2003. № 5. С. 1.
- Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consilium-medicum. 2002. № 4. С. 10–21.
- Яковлев С.В., Деревянко И.И. Инфекция мочевыводящих путей. Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2001. 78 с.
- Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? // Consilium-medicum. 2004. № 6. С. 40–5.
- Naber KG, et al. EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections.Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2002;4:4.
- Naber KG, et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. EAU. 2000.
Информация об авторах:
Султанова Елена Анатольевна – кандидат медицинских наук, врач уролог Российско-Израильского медицинского центра РАМБАМ.
Шпоть Евгений Валерьевич – кандидат медицинских наук, урологическая клиника, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития.
Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, дети, антибактериальная терапия, альтернативная терапия, фитотерапия, противорецидивная терапия, бактериурия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, лейкоцитурия, дисфункция мочевого пузыря, Канефрон® Н
Резюме. Рассмотрены методы диагностики, применяемые при рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей. Представлены клинические примеры проведения комплексной противорецидивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями.
Для цитирования: Османов И.М., Захарова И.Н., Тамбиева Е.В. и др. Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей. Практика педиатра 2021;(2):60-4.
Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, children, antibacterial therapy, alternative therapy, herbal medicine, anti-relapse therapy, bacteriuria, vesicoureteral reflux, leukocyturia, bladder dysfunction, Canephron® N
Summary. A review of diagnostic methods for recurrent urinary tract infection is proposed. Clinical examples of patients receiving complex anti-relapse therapy are considered.
For citation: Osmanov I.M., Zakharova I.N., Tambieva E.V. et al. Complex anti-relapse therapy of urinary tract infection in children. Pediatrician's Practice 2021;(2):60-4. (In Russ.)
Актуальность
Микробно-воспалительные заболевания почек остаются актуальной для клиницистов проблемой в связи с высокой распространенностью и частым рецидивированием данного заболевания. В зависимости от региона Российской Федерации распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) колеблется от 5,6 до 27,5% [1]. Анализ данных мировой статистики показывает, что в развитых странах Западной Европы и США, так же как и в России, проблема ИМП актуальна уже с первых дней жизни ребенка [2]. По статистике значительное число больных с инфекцией мочевой системы составляют девочки, однако среди новорожденных данное заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков. Клинические проявления ИМП разнообразны и зависят от возраста, пола ребенка, остроты воспалительного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии. ИМП является собирательным понятием и объединяет в себе все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Только после полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы устанавливается более точный диагноз (абактериальная лейкоцитурия, цистит, пиелонефрит и т. д.).
Современные методы диагностики ИМП и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса.
Рецидивирующий характер течения ИМП чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМП считается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся нарушением уродинамики.
Некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМП. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [8]. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения:
- не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);
- даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест обладает небольшой чувствительностью -всего 45-60%, но при этом характеризуется высокой специфичностью - 85-98% [9].
Комбинация тестов на определение уровня нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [10, 11, 12].
В общем анализе мочи нормальным является содержание лейкоцитов менее 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч [13].
Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >0,1 мг/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы - наиболее доступный неинвазивный метод обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной доплерометрии позволяет оценить состояние внутрипочечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки [14].
Сцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая - с 99m Тс-DМSА позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы [10, 12, 17, 18]. Для того чтобы дифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес после стихания процесса. Воспаление влияет на захват 99m Tc-DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что интерпретируется как наличие очаговых дефектов накопления радиофармацевтического препарата в почечной паренхиме. По данным Ransley и Ridson, сканирование с 99m Tc-DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза [18]. Сканирование с 99m Tc-DMSA может помочь в диагностике острого пиелонефрита. На 1-й неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50-85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани, могут исчезать после проведения антимикробной терапии. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 5 мес и более, следует считать очагами склероза [17, 19].
Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии ПМР [20].
Успех в лечении любого заболевания, ИМП в частности, зависит от раннего установления его причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания. Предлагаемые в настоящее время схемы лечения предполагают длительное проведение противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками. В составе комплексной терапии также применяют физиотерапию, терапию с биологической обратной связью (БОС), интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря [21]. Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции в частности связаны с прогрессивно нарастающей резистентностью к антибактериальным препаратам. При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя с учетом локального микробиологического мониторинга.
Альтернативные методы лечения рецидивирующих ИМП
Клинические примеры
По результатам вышеприведенных клинических примеров была выявлена положительная роль фитотерапии в комплексном лечении и профилактике рецидивов ряда заболеваний органов мочевой системы, таких как кристаллурия, ИМП, пиелонефриты (в том числе на фоне аномалий строения органов мочевыделительной системы), цистит.
Помимо этого важно отметить, что включение в комплекс лечебных мероприятий фитопрепаратов уменьшает необходимость в длительном применении антимикробных средств (антибиотиков, уросептиков), что снижает вероятность формирования резистентности и отрицательного влияния на состав микробиоты (в том числе мочевыводящих путей) [26].
Литература
Читайте также: