Действие наркоза на легкие переболевшему туберкулезом

Обновлено: 24.04.2024

туберкулез органов дыхания / множественная/широкая лекарственная устойчивость / клапанная бронхоблокация / химиотерапия. / pulmonary tuberculosis / multiple drug resistance / endoscopic bronchialvalve placement / chemotherapy.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Делахов Александр Сергеевич, Кравченко Александр Федорович, Павлова Екатерина Сергеевна, Тарасова Ариана Афанасьевна

THE EFFICIENCY OF USING THE ENDOSCOPIC BRONCHIAL VALVE PLACEMENT IN MULTIMODALITY TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS

.With increasing incidence of pulmonary tuberculosis with multiple drug resistance of Mycobacterium tuberculosis, the problem of adequate treatment of newly diagnosed patients has become more urgent. In this case, treatment must be carried out in a specialized hospital in strict accordance with the Federal Clinical Recommendations for diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis with multiple drug resistance of the causative agent (2014). One of the effective methods in the complex treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis is the endoscopic bronchial valve placement (EBVP), based on the creation of hypoventilation in the affected area of the lung by inserting an endobronchial valve into the lumen of the bronchus. The article shows the experience of using the method for 7 years in the PhthisiologyResearch Center. A total of 102 endoscopic bronchial valve placementswere performed, with 29 of them on a quota for high-tech medical care; and the EBVPmethodproved to be highly efficient. The given four clinical cases of an integrated treatment demonstrate high clinical and radiological effectiveness of using EBVPfor the infiltrative, disseminated pulmonary tuberculosis ; and one casehad a relatively unfavorable outcome of the endoscopic bronchial valve placement.

А.С. Делахов, А.Ф. Кравченко, Е.С. Павлова, А.Н. Тарасова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Ключевые слова: туберкулез органов дыхания, множественная/широкая лекарственная устойчивость, клапанная бронхоблокация, химиотерапия.

A.S. Delakhov, A.F. Kravchenko, E.S. Pavlova, A.N. Tarasova

THE EFFICIENCY OF USING THE ENDOSCOPIC BRONCHIAL VALVE PLACEMENT IN MULTIMODALITY TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS

Abstract. With increasing incidence of pulmonary tuberculosis with multiple drug resistance ofMycobacterium tuberculosis, the problem of adequate treatment of newly diagnosed patients has become more urgent. In this case, treatment must be carried out in a specialized hospital in strict accordance with the Federal Clinical Recommendations for diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis with multiple drug resistance of the causative agent (2014). One of the effective methods in the complex treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis is the endoscopic bronchial valve placement (EBVP), based on the creation of hypoventilation in the

DELAKHOVAleksandr Sergeevich - endoscopist, Phthisiology Research Center.

KRAVCHENKO Aleksandr Fedorovich - Doctor of Medical Sciences, Director, surgeon, Phthisiology Research Center.

affected area of the lung by inserting an endobronchial valve into the lumen of the bronchus. The article shows the experience of using the method for 7 years in the PhthisiologyResearch Center. A total of 102 endoscopic bronchial valve placementswere performed, with 29 of them on a quota for high-tech medical care; and the EBVPmethodproved to be highly efficient. The given four clinical cases of an integrated treatment demonstrate high clinical and radiological effectiveness of using EBVPfor the infiltrative, disseminated pulmonary tuberculosis; and one casehad a relatively unfavorable outcome of the endoscopic bronchial valve placement.

Keywords: pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, endoscopic bronchialvalve placement, chemotherapy.

В последние годы в республике сохраняется рост лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания (ТОД) с деструкцией легочной ткани, в том числе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ).

Клапанная бронхоблокация (КББ) - это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповен-тиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиальный клапана Левина (по имени создателя метода). Установка эндобронхиального клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так при фибробронхоскопии (видеобронхоскопии). Производят клапаны разных размеров в соответствии с диаметрами блокируемого бронха (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный). Как правило, диаметр эндобронхиального клапана должен превышать в 1,2-1,5 раза диаметр просвета блокируемого бронха. Вводится клапан под местной анестезией с применением фибробронхоскопа [1, 2, 4]. На рис. 1 схематически представлен вариант установки эндобронхиального клапана в бронхе.

Рис. 1. Установленный в просвете бронха клапан (схематичный рисунок)

На чем основано лечебное действие технологии КББ? При интенсивном выдохе и кашле через клапан из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При вдохе же клапан не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, что постепенно приводит к лечебной гиповентиляции участка легочной ткани, в ряде случаев вплоть до ателектаза [1,2,3]. Вопрос о целесообразности применения КББ и длительности для каждого пациента решается на врачебной комиссии с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача-эндоскописта.

Эффективность применения технологии КББ у пациентов с ТОД с 2011 по 2017 гг.

Год Всего пациентов Из них с МЛУ МБТ Наличие квот ВТМП* Эффективность КББ

положит. без эффекта отрицат.

2011 10 8 0 8 2 0

2012 12 9 0 9 3 0

2013 21 15 3 16 5 0

2014 16 11 5 13 3 0

2015 10 8 5 7 2 1

2016 18 15 8 16 2 1

2017 15 15 8 14 1 0

Итого 102 (100 %) 81 (79,41 %) 29 (28,43 %) 83 (81,37 %) 18 (17,65 %) 2 (1,96 %)

*ВТМП - высокотехнологичная медицинская помощь

Рис. 2. Обзорные рентгенограммы больного Б. до и после КББ

Рис. 3.1. Компьютерная томография больного Б. до КББ

Рис. 3.2. Компьютерная томография больного Б. после КББ

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма больной П., до и после КББ

Рис. 5.1. Компьютерная томографиябольной П. до КББ

Рис. 5.2. Компьютерная томографиябольной П. после КББ

Рис. 6.1. Компьютерная томография больного И. до КББ

Рис. 6.2. Компьютерная томография больного И. после КББ

1. Применение КББ в комплексном лечении больных туберкулеза органов дыхания с МЛУ МБТ позволяет добиться повышения эффективности лечения - закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделенияи, соответственно, сократить сроки стационарного лечения.

2. Лечащим врачам-фтизиатрам необходимо своевременно представлять пациентов на предмет применения метода КББ (согласно ФКР, на 4-5 месяцах проводимой противотуберкулезной химиотерапии с учетом чувствительности МБТ при сохранении полости распада и бактерио-выделении).

1. Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, С.А. Омельченко // Проблемы клинической медицины. - № 7. - 2006. - С. 89-96.

2. Левин, А.В.Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей) / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин. - Барнаул, 2008. - 24 с.

1. Levin, A.V. Primenenie klapannoi bronkhoblokatsii u bol'nykh s rasprostranennym lekarstvenno-ustoichivym tuberkutézom tégkikh / A.V. Levin, E.A. TSeimakh, A.M. Samuilenkov, O.N. Ananko, I.V. Chukanov, P.E. Zimonin, S.A.Omel'chenko // Problemy klinicheskoi meditsiny. - № 7. - 2006. - S. 89-96.

2. Levin, A. V., TSeimakh E. A., Zimonin P. E. Primenenie klapannoi bronkhoblokatsii pri oslozhnennom tuberkuleze legkikh (posobie dliaa vrachei) / A.V. Levin, . E.A. TSeimakh, P.E. Zimonin. - Barnaul, 2008. - 24 s.

Тяжелый туберкулез тотальной распространенности. Оперативная тактика при распространенном туберкулезе

III категория — тяжелый туберкулез тотальной распространенности. Специфический процесс в таких случаях обычно носит характер выраженного двустороннего. Часто наблюдаются множественные хронические каверны в одном легком и свежие — в противоположном, а также значительные фиброзно-цирротические изменения легочной паренхимы с сопутствующей эмфиземой и обширное бронхогенное обсеменение.

К этой категории следует относить и больных с кавернами в единственном легком (после удаления другого) и с осложнениями после предшествовавших хирургических вмешательств, а также тех, у которых заболевание протекает с неуклонным прогрессированием вопреки проводимому туберкулостатическому лечению, и имеющих отягощающие факторы в виде спонтанного пневмоторакса, хронической эмпиемы, профузного легочного кровотечения и др.

Как правило, контингент больных этой категории пополняется из первых двух при отсутствии хирургической активности лечащих врачей. С терапевтической точки зрения больные этой категории некурабильны, а оперативное их лечение особенно затруднительно. Только объективный анализ клинической эффективности различных хирургических вмешательств позволяет хирургам все активнее вмешиваться в лечение больных тяжелым туберкулезом.

Клиническая практика показывает, что далеко не всем больным с таким особенно распространенным туберкулезным процессом возможно применить хирургическое лечение. Как правило, из числа таких больных удается отобрать для операции лишь 6—10%. Больным этой категории выполняются разнообразные оперативные вмешательства — от относительно радикальных (пульмонэктомия, комбинированные резекции, билобэктомия) до операций паллиативного плана (перевязка легочных сосудов и бронхов, операции непосредственного воздействия на каверну и др.), — причем многим из них возможно применение только таких хирургических методов, которые могут быть расчленены на отдельные этапы.

Хирургические вмешательства у больных тяжелым туберкулезом тотальной распространенности часто выполнимы лишь по жизненным показаниям и их следует рассматривать как операции большого риска. Клиническая эффективность примененных резекций легких в сочетании с корригирующими операциями в наших наблюдениях составила 86,1°/о при летальности в 8,3%.

Наибольшее число операций выполнено в группе больных, выделенных во вторую категорию (61,0%). Больным этой категории были произведены преимущественно обширные резекции легких с наиболее широким использованием разных корригирующих методов и их сочетаний. Около 1/3 операций (29,3%) составили вмешательства у больных первой категории, у которых протяженность резекции легких не превышала удаления одной доли, а коррекция объема плевральной полости в основном осуществлялась посредством пневмоперитонеума.

Лишь 9,7% всех операций составили хирургические вмешательства у больных третьей категории, которым производились преимущественно комбинированные резекции легких, как правило, с коррекцией торакопластикой.

Нам представляется, что предлагаемая специальная групповая характеристика распространенных туберкулезных поражений легких позволяет унифицировать их терминологически с хирургической точки зрения, дает возможность ретроспективно оценить правильность постановки лечения больного на предыдущих этапах и прогнозировать оздоровление больных с разной степенью распространенности и давностью специфического процесса.

Это может оказаться полезным в практике при анализе конгингентов больных хроническими деструктивными, нередко — осложненными формами туберкулеза легких, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с позиций определения показаний к хирургическому лечению, предусмотреть характер и объем возможных хирургических вмешательств при учете операционного риска и оптимальной клинической эффективности.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хирургическое лечение туберкулеза. Показания к операции при туберкулезе

Туберкулез легких является общим инфекционным заболеванием и подробно описывается в специальном курсе. В этом разделе мы касаемся только одного, но весьма важного раздела фтизиатрии — хирургического лечения этого заболевания.

Лечение туберкулеза проводят комплексно. Основой его является химиотерапия туберкулостатическими препаратами на фоне общеукрепляющей терапии. Свежие формы туберкулеза легких относительно хорошо поддаются консервативному лечению. Полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных. Значительно хуже результаты лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором эффективность консервативных методой резко падает. У этой категории больных решающее значение часто приобретают хирургические вмешательства.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции; а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.

Из перечисленных операции некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легхих в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показании применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).

Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.

Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).

Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.

При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.

Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно — взрослые и значительно хуже—люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.

The time for beginning of surgery should be chosen based on reaction of coming maneuver on functional and metabolic disturbance. If surgery is not able to resolve or subdue disease producing factors, then it should be held after dynamic normalization of gaseous exchange and kidneys functions.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

терапию. Голова должна быть повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс в случае рвоты. При шоке только внутривенное вливание лекарств может принести пользу, так как расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно, а также принятых внутрь. Показана быстрая инфузия жидкостей, увеличивающих объем циркулирующей крови: коллоидных (например, полиглюкина) и солевых растворов с целью повышения АД до 100 мм рт. ст. Изотонический раствор

хлорида натрия вполне пригоден в качестве начальной неотложной терапии, но при переливании очень больших объемов его возможно развитие отека легких. При отсутствии признаков сердечной недостаточности первую порцию изотонического раствора натрия хлорида (400 мл) вводят струйно. Если шок обусловлен острой кровопотерей, не превышающей 30% ее общего объема, проводится такая же терапия; при большей кровопотере по возможности переливают кровь либо вводят кровезамещающие жидкости.

Подготовка к анестезии и операции больных туберкулезом органов дыхания

Областной противотуберкулезный диспансер г.Актобе

В настоящее время фтизиохирургическая служба ориентирована на увеличение хирургической активности при легочном туберкулезе как среди впервые выявленных, так и среди больных с хроническими формами туберкулеза, а также на совершенствование методов хирургического лечения больных с мультирезистентными формами туберкулеза. В этом аспекте приобретают важное значение правильный отбор больных на операцию, выбор рациональных хирургических вмешательств, совершенствование видов операции и немаловажное значение имеет предоперационная подготовка больного.

Главная задача анестезиолога в предоперационном периоде заключается в осуществлении наиболее эффективных мер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферического кровообращения, газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выборе времени для начала операции следует исходить из влияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция не может устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы шока, то ее выполняют после нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частичное восполнение кровопотери до оперативного вмешательства позволяет проводить операцию и анестезию в наиболее благоприятных условиях.

При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состояния пациента необходимо срочно начать оперативное вмешательство. Но и в этой ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует использовать максимально эффективно. В тех случаях, когда источник кровотечения хорошо доступен и кровотечение можно быстро, хотя бы временно, остановить (путем наложения зажима или лигирования), операцию начинать нельзя до устранения шока.

Основными элементами предоперационной подготовки являются инфузионно-трансфузионная терапия, кислородная терапия или ИВЛ, уменьшение боли и в целом стресс-реакции на травму. Необходимо правильно уложить пациента, освободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетеризировать подключичную вену (при невозможности - бедренную) и мочевой пузырь. При пункции вены осуществляют забор крови для определения группы крови и резус-принадлежности.

Независимо от характера внешнего дыхания, у пострадавших в состоянии тяжелого шока всегда имеется гипоксия цирку-ляторного, дыхательного либо смешанного характера. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спонтанное дыхание должно быть как можно скорее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать большую осторожность. При множественных повреждениях иногда оста-

Соцгы жылдары инфекция-токскалыц шокпен сипатталатын немесе цосарланган вкпе туберкулезннжедел дамитын тYрлерi жиi кездесуде. Инфекция-токсикалыц шоктын диагностикалыц белгiлерiне цан цысымынын твмендеуi, апатия жэне уйцыгыштыц, терi беттерiнiн бозгыштыгы жэне мэрмэр тэрздес болуы, жогары дымцылдануы, аяц-цолдарынын салцындауы, тыныс алулыгынын жиi болуы, олигурия жатады. Шок емдеу багдарламсы кешендi болуы тис. Ен бастысы онын цурамына цоздыргышты жоятын дэр-дэрмектер болуы тистi жэне шугыл квмек корсету талаптарына сай болуы цажет.

ются нераспознанными переломы ребер и небольшие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. После перевода на ИВЛ у таких пациентов создаются условия для быстрого нарастания напряженного пневмоторакса, который в сочетании с другими факторами приводит к смерти пострадавшего. Поэтому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость, а при малейшем подозрении на травму груди особенно тщательно следить за состоянием легких.

Для уменьшения болевого синдрома проводят различные виды блокад местными анестетиками. Учитывая повышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотонического эффекта дозу новокаина и лидокаина у них снижают на 15-20%. Если пострадавший принимал пищу в течение 2 ч до травмы, следует опорожнить желудок с помощью желудочного зонда, а в процессе индукции принять меры к предупреждению регургитации и аспирации.

Необходимость в премедикации решается в зависимости от общего состояния пациента, времени, прошедшего с введения последней дозы анальгетика и седативного препарата на догоспитальном этапе, а также в процессе предоперационной подготовки. Вместо обычной промедикации, используемой в плановой хирургии, целесообразно внутривенно ввести анальгетик в сочетании с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) непосредственно перед началом анестезии. Назначение анти-гистаминных средств не обязательно. При необходимости их можно ввести уже в ходе операции.

Читайте также: