Делают ли гистероскопию с вич

Обновлено: 19.04.2024

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Клинико-лабораторные особенности у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 65‑68

Гафуров Ю.Т., Краснопольский В.И., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Клинико-лабораторные особенности у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):65‑68.
Gafurov IuT, Krasnopol'skiĭ VI, Nazarenko TA, Sundukov AV. Clinical and laboratory features in HIV-infected patients with pathology of the cervix uteri. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):65‑68. (In Russ.).

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Проанализированы клинико-лабораторные особенности у 259 ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки. Из них 62,9% женщин были в возрасте от 21 года до 30 лет, 76,1% больных имели 3-ю (субклиническую) стадию заболевания. У данной категории больных чаще, чем в популяции выявляли дисплазию и рак шейки матки. При изучении лабораторных показателей лейкопения диагностирована у 20,1% больных, тромбоцитопения - у 22,4%, анемия - у 13,5%, повышение уровня трансаминаз - у 22,4%, гипокоагуляционые нарушения - у 10,4%.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний человека [5]. Число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом [2, 4].

Российская классификация ВИЧ-инфекции (версия 2002 г.) [6] включает следующие стадии:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

Данная классификация основана на клинической картине заболевания. За рубежом классификации ВИЧ-инфекции основаны на определении уровня СD4+. Недостатком последних является то, что они не отражают в полной мере смену и последовательность клинических проявлений при ВИЧ-инфекции [5].

Пояснения к клинической классификации ВИЧ-инфекции:

Стадия 2 - стадия первичных проявлений - первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:

2А - бессимптомная характеризуется отсутствием клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией);

2В - острая инфекция с вторичными заболеваниями характеризуется значительным снижением уровня лимфоцитов CD4. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабовыражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

Стадия 3 - субклиническая стадия характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства клеток CD4. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии служит персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем продолжается 6-7 лет.

Стадия 4 - стадия вторичных заболеваний связана с истощением популяции клеток CD4 за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Стадия 4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши.

Стадия 4В преимущественно проявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

Стадия 5 - терминальная стадия проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.

Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в большинстве частей света является гетеросексуальный контакт [13, 16]. Повреждение слизистой оболочки шейки матки может увеличить восприимчивость к ВИЧ-инфекции [15].

ВИЧ-инфекция повышает риск поражения наружных половых органов вирусом папилломы человека (ВПЧ) [9], способствует более раннему развитию рака шейки матки (РШМ) [10, 17]. Вследствие этого у больных с ВИЧ-инфекцией значительно чаще диагностируются повреждения эпителия шейки матки [12]. ВИЧ-инфекция индуцирует развитие плоскоклеточного РШМ у ВПЧ-пораженных больных [8]. Замечено, что РШМ чаще поражает больных, инфицированных ВИЧ-инфекцией половым путем [11], причем число больных РШМ увеличивается вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [14].

Цель настоящего исследования - изучение клинико-лабораторных особенностей у ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся по поводу патологии шейки матки.

Материал и методы

В исследование включили 259 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на лечении в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы №2 (ИКБ №2) Москвы с 2006 г. по настоящее время. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании иммунного блотинга (обнаружение совокупности антител к определенным белкам вируса). Все больные состояли на учете в Московском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом (МГЦ СПИД). В женской консультации по месту жительства пациенткам было проведено стандартное обследование при подготовке к плановым операциям, включающее цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и кольпоскопию. В большинстве случаев диагноз в направлении в стационар звучал как дисплазия шейки матки, что потребовало выполнения всем пациенткам биопсии шейки матки в сочетании с выскабливанием цервикального канала, и по показаниям, гистероскопии и выскабливания стенок полости матки. Почти все пациентки были осмотрены терапевтом, противопоказаний к оперативному лечению установлено не было. Гистологическое исследование проводилось в патологоанатомическом отделении ИКБ №2. При выявлении тяжелой дисплазии или РШМ повторная верификация диагноза выполнялась в онкологическом клиническом диспансере.

Результаты и обсуждение

При анализе возрастного состава обследуемых больных выявлено, что 163 (62,9%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 84 (32,4%) - в возрасте 31-40 лет, 9 (3,5%) были старше 40 лет, а 3 (1,2%) - в возрасте 20 лет и моложе. Следовательно, за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки в большинстве случаев обращались молодые женщины от 21 года до 30 лет.

У 197 (76,1%) пациенток имелась 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции. У данной категории больных какие-либо особенности внутренних органов отсутствовали. У 62 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А - у 28 (10,8%), 4Б, В - у 34 (13,1%). Следовательно, 3 /₄ пациенток, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, имели 3-ю стадию ВИЧ-инфекции.

Длительность заболевания менее 3 лет установлена у 30 (11,6%), от 3 до 6 лет - у 114 (44%), от 7 до 10 лет - у 73 (28,2%), более 10 лет - у 42 (16,2 %) больных.

Всего 169 (65,3%) больных считали, что были инфицированы половым путем, 102 (39,4%) признались, что употребляли внутривенные наркотики. Более половины больных (51,3%) получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). У 180 (69,5%) больных в анамнезе были роды.

Уточнение числа больных по нозологическим формам заболеваний шейки матки на основании гистологического исследования представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1 после выполнения биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала у 165 (63,7%) больных диагностировали эктропион, хронический цервицит и эктопию цилиндрического эпителия шейки матки. Следовательно, на уровне амбулаторного обследования в условиях женских консультаций имела место гипердиагностика дисплазии шейки матки.

Среди 44 больных дисплазия легкой степени (слабо выраженная) выявлена у 2 (0,8%), дисплазия средней степени (умеренно выраженная) - у 20 (7,7%), дисплазия высокой степени (резко выраженная) - у 22 (8,5%). По данным литературы [1], доля слабо выраженной дисплазии составляет 11,3%, умеренно выраженной - 5,0%, тяжелой - 3,8% от общего числа больных, пораженных ВПЧ. Приведенные результаты противоречат нашим вследствие агрессивного поражения эпителия шейки матки ВПЧ на фоне ВИЧ-инфекции. Более удручающе выглядят показатели заболеваемости РШМ. Из источников литературы [3], известно, что заболеваемость РШМ составляет от 10 до 40 на 100 000 населения. По нашим данным, 9,3% от общего числа больных, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, составляли больные РШМ. Из 24 больных раком у 17 обнаружен инвазивный РШМ и у 7 - преинвазивный.

При анализе лабораторных особенностей, характерных для обследуемых больных, выявлено, что лейкопения (4,0·109/л и менее) диагностирована у 52 (20,1%), тромбоцитопения - у 58 (22,4%), анемия - у 35 (13,5%), повышение уровня трансаминаз - у 58 (22,4%), гипокоагуляционные нарушения - у 27 (10,4%) пациенток. У больных с дисплазией и РШМ эти показатели выглядели хуже: лейкопения определялась у 10 (22,7%) и 8 (33,3%), тромбоцитопения у 12 (27,3%) и 8 (33,3%), анемия у 6 (13,6%) и 13 (54,2%), повышение уровня трансаминаз у 11 (25%) и 8 (33,3%), гипокоагуляционные нарушения у 6 (13,6%) и 6 (25%) пациенток соответственно.

Распределение больных по возрасту и результатам гистологического исследования представлено в табл. 2.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, в долевом соотношении большей части нозологических форм заболеваний шейки матки преобладали пациентки в возрасте от 21 года до 30 лет. В общую тенденцию не укладывалась статистика распределения по возрасту больных с полипом и РШМ: 3 из 5 находились в возрастной группе от 31 года до 40 лет. Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию, составил 30,19±0,98 года, а у больных РШМ - 34,36±1,41 года. По данным литературы [7], средний возраст больных РШМ 53 года. Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции РШМ у значительно более молодых женщин, чем в популяции.

При анализе доли каждой из нозологических форм заболеваний шейки матки в зависимости от стадии заболевания выявлено, что большинство нозологических форм диагностировано у пациенток с 3-й (субклинической) стадией ВИЧ-инфекции: эктропион у 72 (85,7%), осложненная эктопия - у 100%, хронический цервицит - у 60 (84,5%), дисплазия - у 32 (72,7%), лейкоплакия - у 9 (64,3%), полип - у 100%, папилломы - у 4 (50%). Диссонансом выглядит статистика по РШМ - 17 (70,1%) больных находились в стадии СПИД.

У 118 (45,6%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был хронический вирусный гепатит С. Обследование и лечение патологии шейки матки проводили в тот период, когда гепатит находился в стадии ремиссии. Изучение показателей заболеваемости, показало, что наличие хронического вирусного гепатита С не увеличивает количество обращений за помощью по поводу патологии шейки матки.

Показатели лечебно-диагностических вмешательств у ВИЧ-инфицированных женщин выглядели следующим образом: выскабливание стенок полости матки с гистероскопией выполнено у 46, диатермоконизация - у 52, ампутация шейки матки - у 8, операция Эммета - у 1, экстирпация матки - у 3, операция Вертгейма - у 1, сочетанное лучевое лечение - у 12 больных. Специальные методы терапии применялись в онкологическом клиническом диспансере. Кроме того, принимая во внимание, что в число СПИД-индикаторных заболеваний входил инвазивный РШМ, при выявлении последнего больные, не получавшие ВААРТ, направлялись на внеочередную консультацию инфекциониста для соответствующего дообследования и лечения.

Таким образом, патология шейки матки преимущественно наблюдалась у ВИЧ-инфицированных больных молодого возраста - от 21 года до 30 лет с 3-й субклинической стадией заболевания; 65,3% обследованных больных были инфицированы половым путем; 39,4% употребляли внутривенные наркотики; 51,3% пациенток получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААР). У 44% больных длительность заболевания составляла от 3 до 6 лет. У 180 (69,5%) больных в анамнезе были роды. У ВИЧ-инфицированных больных чаще, чем в популяции, выявлялись умеренная и тяжелая дисплазия и РШМ.

Выводы

1. Патология шейки матки преимущественно наблюдалась у ВИЧ-инфицированных больных молодого возраста - от 21 года до 30 лет с 3-й (субклинической) стадией заболевания. Исключение составили больные РШМ, средний возраст которых составил 34,36±1,41 года и у которых значительно чаще диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии СПИД.

2. У данной категории больных чаще, чем в популяции, выявлялись дисплазия (17%), преимущественно умеренной и тяжелой степени и РШМ (9,3%). Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию составил 30,19±0,98 года, а у больных РШМ - 34,36±1,41 года. Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции РШМ развивается в более молодом возрасте, чем в популяции.

3. При изучении лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки лейкопения диагностирована у 20,1%, тромбоцитопения - у 22,4%, анемия - у 13,5%, повышение уровня трансаминаз - у 22,4%, гипокоагуляционные нарушения - у 10,4% пациенток.

Гистероскопия – малоинвазивный лечебно-диагностический метод обследования полости матки при помощи специального аппарата гистероскопа.
Аппарат оснащен источником света, оптическими линзами, гистеропомпой и видеосистемой, позволяющей врачу получать масштабированное и точное изображение полости внутренних органов.

Гистероскопия бывает нескольких видов и отличается в зависимости от целей ее проведения:

диагностическая – для обнаружения патологий
лечебная, как метод устранения нарушений
контрольная для осуществления проверки, проводимого ранее лечения

Показания для проведения гистероскопии:

Поскольку функции гистероскопии не заканчиваются на осмотре и во время ее проведения возможно малое инвазивное оперативное вмешательство, то показания для проведения процедуры могут быть:

выявление и лечение аномалий развития матки – сращениях, синехии. Перегородки
наличие новообразований
изменения состояния и структуры эндометрия – полипы, гиперплазия, эндометриоз
миоматозные узлы подслизистой оболочки
нарушения менструального цикла
контроль состояния после проведенных ранее вмешательств хирургического характера
диагностика бесплодия

Главные преимущества такого вида процедуры это проведение точного хирургического вмешательства с минимальными нарушения целостности внутренних стенок полости матки и быстрый период восстановления.

Как подготовиться к гистероскопии?

Проведение гистероскопии требует сдачи определенного списка анализов и нескольких инструментальных исследований:

Исследования на заболевания: сифилис, гепатит, ВИЧ

Определение группы крови, резус-фактора (если они не были выяснены ранее)

Общий анализ мочи

Влагалищный мазок на флору

УЗИ органов малого таза

Дополнительно может потребоваться прием врача-терапевта, а также обследование других органов, если есть подозрение на их патологию и для снижения рисков операции.

Календарь:

Для удобства наших пациентов, необходимый для обследования объем исследований мы предлагаем пройти в кратчайшие сроки:

1ый день - день обращения (для женщины, желательно середина цикла - 13-15 день менструального цикла*, натощак): консультация врача-акушера-гинеколога, назначение и забор анализов (пункты 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15;)

2ой день - (вторая фаза менструального цикла — 22-24 день менструального цикла*) - консультация врача-акушера-гинеколога с результатами проведенных исследований, УЗИ органов малого таза (пункт 4), кольпоскопия (пункт 5), консультация терапевта (пункт 7);

3ий день - (первая фаза менструального цикла — 2-3 день менструального цикла*) — консультация анестезиолога с результатами проведенных исследований (пункт 6), консультация врача-акушера-гинеколога, назначение даты проведения операции;

4ый день - (первая фаза менструального цикла — 6-10 день менструального цикла*) — проведение операции гистероскопии.

(* - первым днем менструального цикла является первый день начала менструации).

Памятка пациенту, прошедшему гистероскопию

Последствия гистероскопии В течение некоторого времени после обследования возможны спазмы в нижней части живота (сокращения матки), первые два - три дня могут беспокоить выделения крови из влагалища в небольших количествах. Обычно эти симптомы исчезают сами собой и не представляют опасности Вашему здоровью.

Кровотечение на протяжении 4-6 дней, сравнимое с менструальным, возможно в том случае, если одновременно проводилось диагностическое выскабливание. Более длительные и обильные кровотечения, а также слизисто-гнойные выделения после гистероскопии, особенно сопровождающиеся повышением температуры, являются признаком осложнений. В этих случаях необходимо немедленное обращение к лечащему врачу.

Кроме всего прочего, после гистероскопии рекомендован половой покой. Если обследование носило диагностический характер – 5-7 дней, если было оперативное вмешательство - около трех недель.

Возможные осложнения после гистероскопии

Процент осложнений после гистероскопии крайне мал и связан прежде всего с особенностями организма женщины, наличием хронических воспалительных заболеваний гениталий и нарушением режима после лечебной процедуры самим пациентом. После гистероскопии может диагностироваться:

Воспаление эндометрия. Эндометрит начинается в течение кратковременного периода времени после обследования и характеризуется тянущими болями в нижней части живота, повышением температуры, гнойными или кровянистыми влагалищными выделениями. При наличии данных симптомов необходима консультация гинеколога.

Маточные кровотечения после обследования. Здесь важно различать степень интенсивности выделений. В норме умеренные кровянистые выделения после гистероскопии могут продолжаться в течение 2-3 дней. Если кровотечение носит обильный характер или затянулось дольше 4-6 дней - необходим визит к врачу.

Крайне редким осложнением гистероскопии и выскабливания полости матки бывает перфорация стенки матки. Способствует этому: истонченные, дряхлые стенки матки, вследствие хронических воспалительных процессов матки, многочисленных вмешательств, абортов, перенесенных операций. Это осложнение диагностируется во время проведения операции и требует лечения в гинекологическом стационаре.

В целях профилактики воспалительных осложнений после гистероскопии, необходимо неукоснительно выполнять данные врачом-акушером-гинекологом, проводящим манипуляцию, рекомендации по режиму поведения и приему профилактической антибактериальной терапии в пред- или послеоперационном периоде.

Важнейшим способом обеспечить эффективность вспомогательных репродуктивных технологий является правильная диагностика. Один из таких методов - гистероскопия. Это малоинвазивный лечебно-диагностический метод обследования полости матки при помощи специального аппарата - гистероскопа. Он позволяет составить реальную картину состояния органов малого таза пациентки и при необходимости сразу провести лечение.

Показания к проведению гистероскопии перед ЭКО

Гистероскопия считается совершенно безопасным методом, не угрожает женскому здоровью и не мешает забеременеть. Во многих случаях данное обследование является необходимым перед проведением ЭКО.

Показания, при которых врач назначает процедуру:

бесплодие невыясненной этиологии;
признаки аномалий развития матки;
повторяющиеся маточные кровотечения;
привычное невынашивание;
подозрение на развитие гиперпластических процессов;
подозрения на новообразования полости матки;
несколько неудачных попыток ЭКО в анамнезе.

Главным преимуществом гистероскопии считается высокая информативность. Врач может определить точное расположение и степень распространения заболевания, а также провести биопсию клеток с пораженного участка для дальнейшего исследования и исключения онкологических состояний. Невозможно достичь такой же информативности и точности при УЗИ.

Зачем нужна гистероскопия перед ЭКО

Гистероскопия не является обязательной процедурой перед ЭКО, но репродуктологи предпочитают иметь результаты данного обследования до проведения процедуры.

Она позволяет повысить эффективность ЭКО, так как если вовремя не выявлены образования, которые мешают имплантации эмбриона, то даже при соблюдении всех правил, беременность может не наступить.

В дальнейшем данный метод позволяет скорректировать схему протокола ЭКО и тактику лечения.

Как проходит процедура?

Гистероскопия может быть диагностическая и хирургическая. Диагностическая проводится для постановки диагноза и в некоторых случаях с целью контроля после оперативного лечения.

Во время хирургической гистероскопии врач может удалить полип, рассечь внутриматочную спайку или убрать патологические очаги эндометриоза без существенного повреждения эндометрия. Если данные заболевания своевременно не устранить, они становятся причиной неудачи искусственного оплодотворения.

При проведении любой гистероскопии характерен такой ход операции:

Обработка тканей шейки матки интимной зоны антисептическими средствами;
Фиксация шейки органа зеркалами;
Для измерения размера матки вводится зонд;
Проводятся расширяющие процедуры при помощи жидкости или газа;
После этих манипуляций в полость данного органа вводится гистероскоп, который передвигают по часовой стрелке;
Проводится осмотр тканей, их структуры и формы;
При необходимости выполняются лечебные или малоинвазивные хирургические манипуляции.

В случае, если во время гистероскопии перед ЭКО не были выявлены заболевания, то вступление в протокол ЭКО возможно уже в течении 2 последующих циклов по назначению вашего лечащего врача.

В какой день менструального цикла проводится гистероскопия, и как подготовиться к этой процедуре, проконсультирует лечащий врач.

Если вам нужна гистероскопия в Краснодаре, обращайтесь к нам. В нашем центре ЭКО используются самые передовые технологии в области репродуктивной медицины, которые позволяют нам добиваться высоких результатов при ЭКО, а также благодаря современному оснащению клиники мы можем провести полную диагностику женского здоровья.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Особенности патологии шейки матки у больных c ВИЧ-инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1): 17‑22

Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Особенности патологии шейки матки у больных c ВИЧ-инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1):17‑22.
Gafurov IuT, Krasnopol'skaia KV, Nazarenko TA, Sundukov AV. The specific features of abnormalities of the cervix uteri in HIV-infected patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(1):17‑22. (In Russ.).

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

В обзоре отражены частота, особенности этиологии, патогенеза предраковых заболеваний и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток. Описаны методы обследования и лечения данной категории больных. Собраны разные мнения об эффективности стандартных методов терапии, приведены данные о положительной роли применения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексе лечебных мероприятий.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре смертности от онкологических заболеваний у женщин [3]. Диагностика и лечение патологии шейки матки остается одной из актуальных проблем гинекологии и, несмотря на успехи современной медицины, уровень заболеваемости имеет устойчивый восходящий тренд. Этиологическим фактором в развитии дисплазии шейки матки признано поражение вирусом папилломы человека (ВПЧ), а длительная персистенция ВПЧ способствует возникновению рецидивов и/или злокачественной трансформации поражений [4]. Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у больных, пораженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это обусловлено тем, что повреждения шейки матки ВПЧ развиваются на фоне дисфункции иммунитета с нарушением противовирусного ответа [2], а наблюдение и обследование больных ВИЧ-инфекцией могут помочь смоделировать развитие интраэпителиальных повреждений в условиях иммунодефицита и разработать методы профилактики и лечения.

Накопленные данные исследователей всего мира показывают, что ВИЧ-инфицированные женщины отличаются более высоким уровнем хронического поражения ВПЧ, многообразием типов онкогенных вирусов, более частыми патологическими изменениями мазков по Папаниколау, агрессивностью течения РШМ по сравнению с этими данными у ВИЧ-отрицательных пациенток [64]. Выявлена прямая зависимость между продолжительностью заражения ВИЧ-инфекцией и возникновением патологии шейки матки [41]. Несмотря на успехи применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), уровень поражения РШМ у ВИЧ-инфицированных остается выше, чем в популяции [13]. Длительное применение ВААРТ продлевает жизнь ВИЧ-инфицированных пациенток, следовательно, растет удельный вес ВПЧ-индуцированных заболеваний у этой категории больных [64].

ВИЧ-инфекция повышает риск поражения наружных половых органов ВПЧ [66], способствует более раннему [17] и более частому [37, 43] развитию тяжелой формы дисплазии и РШМ. При этом, чем выше степень иммунносупрессии и ниже уровень клеток СD4+, тем чаще выявляются высокоонкогенные штаммы ВПЧ и интраэпителиальные заболевания шейки матки, вплоть до рака [6, 18, 24, 45, 63].

Повреждения шейки матки способствуют гетеросексуальной и перинатальной передаче ВИЧ-инфекции [74]. У юных беременных, перинатально зараженных ВИЧ-инфекцией, при обследовании во время беременности чаще, чем в популяции, выявляли патологию шейки матки методом Папаниколау [15].

Мониторинг больных с дисплазией шейки матки показал значимое прогрессирование процесса у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с его течением у здоровых женщин [59, 63]. При обследовании больных с дисплазией шейки матки II-III степени выявлено, что у ВИЧ-инфицированных снижены показатели местного иммунного ответа [5]. ВПЧ высокого онкогенного риска, выявленный методом полимеразной цепной реакции из отделяемого цервикального канала, низкий уровень СD4+ и высокая вирусная нагрузка, являются факторами, способствующими возникновению дисплазии шейки матки, интраэпителиальной неоплазии [30, 37, 50, 73]. Напротив, при уровне СД4+ более 500 клеток/мл частота диагностики внутриэпителиальных повреждений у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается от таковой у здоровых пациенток [81].

Частота выявления ВПЧ-инфекции быстро возрастает в течение первых лет после сероконверсии ВИЧ, по всей видимости, вследствие иммунной дисфункции слизистой оболочки шейки матки, характерной для ВИЧ-инфекции [79]. Хотя ВПЧ-инфицирование связано с передачей половым путем, у 22% ВИЧ-инфицированных больных с уровнем СD4+ менее 200 клеток/мл, не живущих половой жизнью, выявляли, по крайней мере, один тип ВПЧ [75].

В образцах, полученных при биопсии шейки матки, с нормальным эпителием и особенно с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) у ВИЧ-инфицированных больных значительно чаще выявляли маркеры апоптоза [78].

ВИЧ-инфекция запускает патогенез плоскоклеточного РШМ у ВПЧ-пораженных больных [8, 38]. Уровень заболеваемости РШМ у лиц с ВИЧ или СПИДом имел стойкую тенденцию к увеличению в США за период с 1980 по 2007 г. [72]. В некоторых странах Африки РШМ является причиной самой высокой смертности [54]. Этот факт объясняется большим количеством ВИЧ-инфицированных женщин и отсутствием возможности цитологического исследования шейки матки [20]. Замечено, что РШМ чаще поражает больных, заразившихся половым путем [28], причем количество больных РШМ растет вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [62].

У ВИЧ-инфицированных спектр ВПЧ более многообразен, чем у ВИЧ-негативных больных [24]. ВИЧ-инфицированные больные, пораженные РШМ, в среднем на 13 лет моложе ВИЧ-негативных [61]. Одни авторы указывают, что ВПЧ 16-го типа выявлялся у больных с ВИЧ-инфекцией, повреждениями шейки матки высокой степени тяжести и РШМ значительно чаще, чем у женщин с нормальными цитологическими мазками [24, 30, 44, 70]. Другие получили противоположный результат - ВПЧ

В настоящее время обязательным является ежегодный осмотр пациентки, включающий цитологическое исследование (РАР-тест), кольпоскопию, типирование ВПЧ у ВИЧ-инфицированных больных [19, 46]. Часто ВИЧ-инфицированные пациентки не знают, что использование РАР-теста может помочь в предотвращении РШМ [65], поэтому цитологическое исследование шейки матки должно быть включено в стандарт оказания помощи ВИЧ-инфицированным больным [65, 73]. Обязательному цитологическому обследованию должны быть подвергнуты ВИЧ-инфицированные пациентки старше 30 лет, так как у них вероятность диагностики повреждений шейки матки высокой степени тяжести достигает более 70% [9], и пациентки с уровнем СD4+ менее 200 клеток/мл [31].

Помимо РАР-теста в настоящее время для скрининга применяют цитологическое исследование вагинальных смывов, типирование ВПЧ, методы прямой визуализации [42]. Тестирование ВПЧ может способствовать сокращению числа случаев прогрессирующего РШМ [71]. Цитологическое исследование вагинальных смывов может быть альтернативой РАР-тесту [36], но не имеет преимуществ перед тестом Папаниколау [76]. Использование количественной оценки уровня вирусной нагрузки ВПЧ как маркера повреждения шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток [51] и уровня СD4+ может быть полезным в качестве индикатора риска прогрессирования процесса [63].

ВПЧ проявляет наибольшую активность при уровне СD4+ менее 200 клеток/мл и вирусной нагрузке более чем 100 000 копий/мл [31, 75]. Любой подозрительный участок должен быть подвергнут биопсии и гистологической экспертизе [27], так как у 14,3% ВИЧ-инфицированных с нормальной цитологической картиной шейки матки выявляли CIN [7]. Эта группа больных характеризовалась уровнем СD4+ менее 500 клеток/мкл и поражением ВПЧ. Биопсия шейки матки должна сочетаться с выскабливанием цервикального канала, так как при этом значительно чаще выявляется патология у серопозитивных женщин [16].

Чаще всего для лечения повреждения шейки матки используется петлевая эксцизия, так как данная процедура может быть выполнена амбулаторно, позволяет исключить инвазивную неоплазию, оценить края резекции, сохранить репродуктивную функцию, сопровождается минимальной кровопотерей и низким процентом послеоперационных осложнений [68]. Однако данное вмешательство у ВИЧ-инфицированных больных менее эффективно, чем у ВИЧ-негативных пациенток [9, 52]. Петлевая эксцизия, выполненная больным с HSIL, несмотря на свою эффективность в 15% случаев дает рецидив процесса [53]. Рецидивы CIN после конизации составляют от 20 до 75% [77]. Описаны случаи развития рака через 2 года после петлевой эксцизии, выполненной по поводу LSIL [36]. Одной из причин неудачи считается низкий иммунный статус: при уровне СD4+ меньше 200 клеток/мл и CIN II-III степени [56]. Напротив, при уровне СD4+ более 500 клеток/мл, 5-летний мониторинг после конизации или петлевой эксцизии, выполненной по поводу HSIL, не выявил различий в группах ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациенток [33]. Еще одна причина рецидива в том, что дооперационная кольпоскопия не всегда в состоянии визуализировать всю зону преобразования, и у части больных было эндоцервикальное распространение поражения [32].

ВИЧ-инфицированные больные хуже поддаются лучевой терапии РШМ [35]. В результате применения сочетанного (дистанционное + внутриполостное) лучевого лечения больных РШМ IIB-III стадии 4-летняя выживаемость у ВИЧ-негативных и ВИЧ-инфицированных составила 46% и 0 соответственно [47]. Поэтому есть мнение, что более предпочтительны радикальные методы лечения, например, экстирпация матки с верхней третью влагалища при дисплазии шейки матки [1].

Профилактика РШМ у ВИЧ-инфицированных больных остается важной задачей [40]. Среди женщин с ВИЧ-инфекцией в проспективном исследовании, которое включало меры по профилактике РШМ, уровень последнего не превышал такового в группе сравнения ВИЧ-негативных женщин [57].

Многие исследователи утверждают, что ВААРТ способствует снижению частоты, регрессу ВПЧ-повреждений шейки матки [60], предотвращению рецидива повреждений и РШМ [21, 39]. К примеру, ингибитор протеазы ВИЧ индинавир способен воздействовать на клетки, пораженные РШМ [48]. Следовательно, применение ВААРТ может быть приоритетом в профилактике РШМ по сравнению с вакциной.

Таким образом, большинство исследователей указывают на более высокую заболеваемость РШМ у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с таковой в общей популяции. Многие авторы обращают внимание на большую распространенность ВПЧ у этой категории больных.

В то же время существуют противоположные публикации, утверждающие, что вероятность более частого возникновения CIN и РШМ у больных ВИЧ-инфекцией не доказана [19], уровень клеток СD4+ у пораженных ВПЧ и ВПЧ-отрицательных не различается [19] и не влияет на возникновение интраэпителиальных повреждений [61]. Уровень повреждения эпителия шейки матки не зависит от продолжительности ВИЧ-инфекции, использования ВААРТ, вирусной нагрузки [30, 49, 59]. Уровень СD4+ до ВААРТ и после нее не имеет значения для прогнозирования течения РШМ [10]. Применение ВААРТ, увеличивая выживаемость за счет сокращения случаев смерти от оппортунистических инфекций, не влияет на продолжительность жизни больных раком шейки матки [14].

Таким образом, в мировой литературе нет единого мнения об особенностях патогенеза, терапии и профилактики интраэпителиальных повреждений у ВИЧ-инфицированных больных, и, следовательно, данная проблема ждет своего разрешения.

Читайте также: