Депрессия у больных туберкулезом

Обновлено: 24.04.2024

Депрессия – одно из самых распространенных расстройств. По данным ВОЗ, 18–25% женщин и 8–11% мужчин хотя бы раз в жизни переносят отчетливый депрессивный эпизод. При этом 6% женщин и 3% мужчин требуется проведение лечения в условиях стационара; 15% депрессий завершаются суицидом [4]. Средняя продолжительность депрессии составляет 6–8 месяцев, а анализ зависимости возникновения депрессий от возраста пациентов показывает, что депрессивные расстройства преобладают в средней возрастной группе, т.е. в период наибольшей жизненной активности человека. Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из главных причин снижения трудоспособности. По доле потерянных для полноценной жизни лет именно депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания, включая такие, как болезнь Альцгеймера, алкоголизм, шизофрению. К 2020 году по этому критерию они могут занять уже второе место, уступая только ишемической болезни сердца.

В настоящее время отмечается отчетливое увеличение частоты психической патологии у лиц, обращающихся к врачам общемедицинской практики – терапевтам, кардиологам, невропатологам, эндокринологам, семейным врачам и др. Для этого может быть много причин: увеличение социальных и экономических проблем, изменение темпа жизни, увеличение потока информации, отсутствие стабильности в стране и многое другое. С другой стороны, депрессивные расстройства стали менее выраженными, исчезло понимание депрессии как исключительно психиатрического диагноза. По современным оценкам, доля депрессий у больных, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети, колеблется от 10 до 22–33%. Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4% [6]. При изучении примерно равной по объему выборки (1927 пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы) доля депрессивных расстройств составила 38,2% выявленной психической патологии. В результате проведенного на базе территориальной поликлиники сплошного клинико–эпидемиологического обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5% случаев [5].

По данным фармако–эпидемиологических исследований существует несколько вариантов сочетания депрессивных и соматических расстройств: депрессивные расстройства предшествуют соматической патологии (особенно часто встречается развитие артериальной гипертензии на фоне реактивной депрессии); депрессивные расстройства возникают у пациентов с соматической патологией; вариант, когда соматическая патология провоцирует возникновение депрессивных расстройств.

Основные соматические заболевания, осложняющиеся депрессией: ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, ХСН, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, онкологические заболевания, глаукома, СПИД, туберкулез и др. (табл. 1).

Таблица 1. Основные соматические заболевания, осложняющиеся депрессией

Распространенность депрессий при некоторых соматических заболеваниях
Соматическое заболевание	Частота встречаемости депрессивного расстройства (%)
ИБС	16–19
Рак	25–38
Диабет	24
Синдром Кушинга	66,6
СПИД	30,3

Известно, что депрессивные расстройства, сочетаясь с соматической патологией, могут значительно ухудшить состояние больного. Так, например, смертность больных в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда у больных с депрессией в 6 раз выше, чем у тех, у которых подобных расстройств не возникало.

Также существует достаточно большое количество так называемых функциональных нарушений (психосоматозов), которые значительно инвалидизируют пациентов, принося им гораздо большие страдания, чем реальные органические заболевания.

Психосоматозы сердечно–сосудистой системы занимают в настоящее время одно из главных мест в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Число больных с кардионеврозами или сердечными психосоматозами неуклонно растет и достигает, по самым скромным подсчетам, 15–20% всех стационируемых в кардиологические клиники. Наиболее часто встречаются кардиалгии и нарушения сердечного ритма. Кардиалгии развиваются на фоне длительно существующих стрессовых моментов, протекающих с депрессивным или тревожно–депрессивным настроением. Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с повышенной кожной чувствительностью в области верхушки сердца, тупое давление, тяжесть, покалывание, сжатие в прекардиальной области, жжение в грудной клетке. Все эти ощущения воспринимаются больным, как несомненное свидетельство неблагополучия сердечной деятельности. Однако жалобы этих больных отличаются от жалоб пациентов с реальными кардиологическими заболеваниями чрезвычайной изменчивостью, текучестью ощущений, меняющихся на протяжении дня и даже в процессе беседы с врачом. Возможна и невротическая фиксация на определенном типе кардиалгии. В пользу психогенного происхождения кардиалгических ощущений свидетельствует полное отсутствие электрокардиографических и лабораторных признаков ишемической болезни сердца. Так называемая психосоматическая аритмия выражается во внезапно возникающих приступах тахикардии, брадикардии или экстрасистолии. Жалобы на приступы сердцебиения не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое – непременная составляющая тревожно–депрессивных ипохондрических расстройств в клинике невротических состояний. Особенно характерны приступы сердцебиения по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам. При этом, как и в случае кардиалгий, изменений на электрокардиограмме нет.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют не только о широкой представленности депрессий в круге психической и соматической патологии, но и о происходящем на протяжении последних десятилетий росте распространенности депрессий. Современное распознавание и правильная диагностика депрессивных расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в сочетании с эффективной терапией, соответствующей по эффективности и длительности основным параметрам аффективной патологии. Вместе с тем, как показывают данные ряда исследований, лишь менее чем половине депрессивных больных, получающих помощь в общемедицинской сети, назначается адекватное в плане выбора препаратов, необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение. Как и в психиатрической практике, ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия. Мета–анализ результатов работ, объединяющих 28 рандомизированных исследований, включающих, в общей сложности, 5940 больных, свидетельствуют о достаточно больших возможностях этого метода купирования депрессий в общемедицинской практике. Положительные сдвиги – от улучшения до полного выздоровления наблюдаются у 63% больных, получавших антидепрессанты последних генераций, и у 60% лечившихся традиционными тимоаналептиками (трициклические производные) [2].

Азафен (пипофезин) – 2–(4–Метил–1–пиперазинил)–10–метил–3,4–диазафено–ксазина дигидрохлорид – трициклический антидепрессант, оригинальная отечественная разработка ЦХЛС–ВНИХФИ [7]. Механизм антидепрессивного действия связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и норэпинефрина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат не обладает М–холиноблокирующей активностью, не влияет на активность моноаминоксидазы, не оказывает кардиотоксического эффекта; тимолептическое действие сочетается с седативной активностью. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено– и тревожно–депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально–депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, репрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Имеются данные об эффективности Азафена для лечения депрессивных состояний у больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Назначают Азафен в дозе 0,025–0,05 г (25–50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25–50 мг в сутки (в 3–4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15–0,2 г в сутки. При необходимости суточную дозу увеличивают до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1–1,5 мес. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг в сутки). Азафен не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время (как правило, прием азафена улучшает сон). Азафен не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие выраженных побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста. В связи с отсутствии ем холинолитического действия Азафен можно назначать больным глаукомой, страдающим аденомой предстательной железы и при других заболеваниях, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина. Благодаря хорошей переносимости Азафен более удобен, чем другие антидепрессанты, для использования в амбулаторной практике.

Проблема депрессивных расстройств в последние годы трансформировалась из психиатрической в общемедицинскую. С точки зрения доказательной медицины ясно, что назначение антидепрессантов в общемедицинской практике способно значительно улучшить состояние больных, качество жизни, снизить частоту осложнений при ряде заболеваний, а в некоторых случаях даже предотвратить появление соматической патологии. Учитывая эффективность Азафена и отсутствие таких серьезных побочных эффектов, как кардиотоксичность и холиноблокирующая активность, можно с уверенностью рекомендовать Азафен в качестве препарата выбора при лечении депрессивных расстройств в общемедицинской практике.

Как я могу к Вам обращаться? Сколько Вам лет? Кем работаете или учитесь? Я правильно поняла, что вы проходите лечение амбулаторно, а не в стационаре?

Я могу здесь с Вами пройти все эти этапы, сопровождать в ваших переживаниях.

Я могу порекомендовать и почитать что то, однако думаю что лучше всего ГОВОРИТЬ о том , что с вами сейчас происходить. Проживать все это.

Здравствуйте, Юлия Гумаровна!

Психолог, Медицинский психолог

Да, история не простая. Ваша жизнь перевернулась, и я прекрасно понимаю что вы чувствуете, ведь вижу это каждый день.

Есть несколько вариантов как быть:
1. Уходить тотально в эмоцию, страдать, прокручивать в голове одни и те же мысли, сравнивать прежнюю жизнь с настоящей, думать о лишениях и ограничениях и как следствие, подрывать свое психическое здоровье. А как Вы знаете, наше психическое здоровье связано с физическим. Частые эмоциональные переживания (постоянные) = стресс. А стресс в какой то степени угнетает иммунитет.
Разве это рационально?

2. Дистанцирование. Уход в деятельность, игнорирование и подавление всех переживаний и чувств.
Вы уже увидели что это не работает.

3. Это то о чем я уже говорила: проживать моменты боли, без ухода в эмоцию. Т.е.адекватное проживание чувств. Например: вы чувствуете и понимаете что волна беспомощности и одиночества идут на вас. И вы мысленно проговариваете: вы мои чувства, я знаю что вы мне нужны на время, и я знаю что нужно делать. Я чувствую вас, я проживаю вас, мне тяжело, однако скоро приходит время вас отпускать.

Вдох и выдох.
Хочется поплакать плачьте. Хочется уснуть - засыпайте.
Убегать вариант проигрышный. Дышите.

Что касается ребенка.
Существует такое понятие как эмоциональная связь. Эмоциональная связь между родителем и ребенком никогда не обрывается. НИКОГДА. Это не возможно. Связь "мать - дитя" нерушима.
Спокойная мама - спокойно дитя. Переживает мама - переживает и ребенок.

Да, понимаю, скучаете, и маленькая тоже. И это нормально.
Так случилось что пришла болезнь.
Такое бывает.
И бывает что все постепенно перестраивается.и этому тоже нужно дать время. Не стараться что то моментально сию секунду же придумать и сделать. Постепенно, привыкая, осваивая новые ситуации.

Важно задать самой себе вопрос: ДЛЯ ЧЕГО мне это? Зачем?

И что я готова сделать чтобы что то поменять?

Что касается родственников.
Есть правила, которые необходимо какое то время соблюдать (нельзя домой и детей на территорию стационара). Каждый раз когда мысли и чувства надвигаются на вас, задавайте себе вопрос : для чего это? Для чего правила и ограничения? Следуя этим правилам какие цели я преследуют?

Конечно, переживают все. Близкие и родные. И всем нужно время уложить все это в голове. Когда тяжело делиться об этом, проживать вместе. Когда радостно тоже делиться.

Прошел только месяц. Все потрясены. И это нормально. Главное говорить, обсуждать, делиться, проживать.

Я так понимаю, вы активный человек, на месте не сидите, все время в движении и чем то увлечены.
Пришло время немного остановиться. Остановиться на время, передохнуть. И просто наблюдать свою жизнь. Где то пересмотреть что то, где то подкорректировать, где то что то добавить, а где то изменить кардинально.

Психические расстройства и расстройства поведения, а также туберкулез включены в перечень социально значимых заболеваний. Ведущими задачами современной психиатрии являются профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических ) расстройств. В свою очередь изучение групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больные психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в несколько раз чаще, чем среди людей, не отягощенных этими сопутствующими заболеваниями. Больные с сочетанием туберкулеза и психических (наркологических ) заболеваний являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции. При сочетании туберкулеза и психических заболеваний, а также химических зависимостей имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериально й терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная недисциплинирова нностью таких пациентов и нестабильным состоянием их психического состояния. Другими факторами, снижающими результативность лечения данной категории пациентов, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов.

Различают два варианта течения туберкулеза вместе с психиатрической (наркологической ) патологией:

1) Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.

2) Туберкулез легких у психических больных.

1. Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

- психогенные реакции, возникающие в связи с диагностирование м туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов;

- психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

- психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальны х препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием; мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния; страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. Порой у больных возникают психические расстройства по типу: навязчивых мыслей; сомнений и страхов; совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истероидных реакций в виде:

1) требования к себе повышенного внимания;

2) требования немедленного выполнения любых просьб и пожеланий;

3) подчеркивания тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

4) постоянного описания всех имеющихся ощущений;

5) ипохондричности и бесконечного повторения жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у пациентов могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии следующих основных ситуационных факторов:

1) Диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

2) Потенциальная возможность инвалидизации;

3) Возможная потеря работы в связи с длительностью нетрудоспособнос ти;

4) Невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни;

5) Неправильное поведение родственников пациента, не проявляющих к заболевшему адекватного сочувствия, внимания и заботы;

6) Проявление нескрываемой брезгливости со стороны родственников, грубость, отчуждение;

7) Возможная перспектива распада семьи.

Среди нечастых поведенческих реакций могут также наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания; нежелание считаться с заключениями врачей; отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

1) С общей интоксикацией организма;

2) С локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированно м и далеко зашедшем фиброзно-каверно зном туберкулезе. Однако собственно психические нарушения (заболевания) в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекс а и аффективных расстройств и наркологические расстройства в виде химических зависимостей.

Наиболее типичным пограничным психическим расстройством является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания. Основные жалобы в это время - вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособност и как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительност ь и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированнос тью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория - немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительност ью вплоть до злобно-агрессивн ых вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство - быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространеннос ть и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированн ость психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1) Слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

2) Полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию - при фиброзно-каверно зном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии). Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам. Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс , галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования. Встречаются шизофреноподобны е состояния. Появление шизофреноподобно й симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться психические нарушения различной выраженности. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительност ью, подавленностью. В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением. По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивн ое состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопатоподобны х особенностей личности.

Психические расстройства, вызванные применением антибактериальны х препаратов, проявляются в виде раздражительност и, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства. Побочные действия от антибактериальны х препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.

Профилактика и лечение психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза. Правильно проводимая антибактериальна я терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем. В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом по туберкулезу, лица с тяжелыми психическими расстройствами, лица с алкоголизмом и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкуле зное лечение и воздействие на психопатологию.

2. Туберкулез легких у психически больных.

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.

У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельност и организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фибрознокаверноз ного и генерализованног о туберкулеза.

В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно. Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.

Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия адекватных жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза.

Выявление туберкулеза у психически больных достигается благодаря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематическому , направленному клиническому и рентгенологическ ому обследованию в больницах.

Туберкулез легких с бацилловыделение м у психиатрических пациентов представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соблюдают правил гигиены.

Лечение туберкулеза у психически больных принципиально не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания. Если у больного нет противопоказаний , то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкуле зных учреждениях (больницы, санатории)

Пациенты с психическими и наркологическими расстройствами являются контингентами с повышенным риском заболевания туберкулезом. С целью раннего выявления туберкулеза, контингента больных психиатрических (наркологических ) больниц и домов-интернатов для психически больных следует подвергать профилактическим флюорографически м обследованиям не реже, чем 2 раз в год. Клиническое обследование пациентов указанных учреждений необходимо производить не реже одного раза в месяц с выполнением необходимых лабораторных исследований, обращая особое внимание на больных, у которых обнаруживаются признаки заболевания органов дыхания, потеря массы тела, ускорение СОЭ и повышение температуры.

Терапия больных туберкулезом при его сочетании с психическими (наркологическим и) расстройствами должна быть комплексной, проводиться совместно врачами психиатром (наркологом) и фтизиатром. Только при условии тесного контакта в работе перечисленных специалистов возможно решение всех вопросов, касающихся проблемы данной сочетанной патологии.

Исполнитель:

Врач-психиатр, врач-психиатр-на рколог отделения неотложной наркологической помощи

Определение болезни. Причины заболевания

Согласно определению ВОЗ, депрессия (depression) — это распространенное психическое заболевание, для которого свойственно стойкое уныние и потеря интереса к тому, что обычно доставляет удовольствие, неспособность выполнять повседневные дела, сопровождаемая чувством вины, снижением самооценки на протяжении 14 или более дней.

Признаки депрессии: чувство нерешительности, нарушение концентрации внимания, психомоторная заторможенность или возбуждение, нарушения сна, изменение аппетита и веса.

В психологии депрессия (от лат. depressio — подавление) определяется как аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных (связанных с познанием) представлений и общей пассивностью поведения.

Важно отличать депрессию как клинически выраженное заболевание от депрессивной реакции на психологически понятную ситуацию, когда каждый из нас в течение нескольких минут или часов испытывает сниженное настроение в связи с субъективно значимым событием. Около 16% людей в течение своей жизни хотя бы раз перенесли депрессию. [1]

Замечено, что у женщин достоверно чаще диагностируется депрессия, что, вероятно, связано с тем, что женщины подвержены большим нейро-эндокринным изменениям. Это связано с рядом физиологических особенностей женского организма — менструальным циклом, послеродовым или климактерическим периодом, в ходе которых психоэмоциональное состояние может колебаться от нормального до клинически очерченной депрессии. Кроме того, у женщин чаще выявляется депрессия в связи с их гендерными, социальными, психологическими особенностями - например, женщинам проще разговаривать о своем эмоциональном состоянии.

Значительно возрастает риск развития депрессивного расстройства в следующих случаях:

В настоящее время общепризнанной является биопсихосоциальная модель развития депрессии, согласно которой причинами депрессии являются социальные, психологические и биологические провоцирующие факторы.

Социальные факторы, приводящие к депрессии:

острые и хронические стрессы (утрата, измена, развод, различные формы насилия в семье);
потеря или смена работы;
высокие психо-эмоциональные нагрузки в профессиональной деятельности;
выход на пенсию;
экономические кризисы;
политическая нестабильность в стране.

Психологические причины депрессии:

склонность застревать в переживаниях на неблагоприятных событиях как свойство темперамента;
неадаптивные копинг-стратегии в преодолении стрессовых ситуаций.

Биологические причины депрессии:

нейробиологические;
иммунные;
эндокринологические сдвиги в организме (беременность, послеродовой период, климактерический период, гипо- или гипертиреоз);
астенизация организма в результате тяжелых инфекционных заболеваний.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы депрессии

Как человек чувствует себя при депрессии:

Возникает подавленное настроение, уныние, тоска, ощущение безысходности, сниженное настроение в течение длительного периода.
Повышается утомляемость и усталость в результате привычных или небольших нагрузок.
Снижается интерес и способность получать удовольствие от того, что раньше приносило удовлетворение.

Кроме того, к признакам депрессии относятся:

снижение способности концентрироваться;
заниженная самооценка и неуверенность в себе;
чувство вины и склонность к самоуничижению;
мрачное и пессимистическое видение будущего;
психомоторные заторможенность или возбуждение;
нарушения сна;
изменение аппетита и веса.

Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве, попытки суицида — опасный симптом депрессии.

Мышление человека, страдающего депрессией, отличается наличием иррациональных представлений, когнитивных ошибок:

Чрезмерная самокритика или необоснованное чувство вины — мысли о собственной никчемности, потеря уверенности в себе, пониженная самооценка, склонность к самообвинению.
Негативное видение настоящего — ощущение бессмысленности существования, недоброжелательности окружающего мира и людей.
Негативное видение будущего — ожидание проблем, новых потрясений, неудач и страданий.

Патогенез депрессии

На основании имеющихся исследований доказано, что в развитии депрессии ключевую роль играют нарушения нейромедиаторной активности в нейронах лимбической системы головного мозга — изменяется выделение и взаимодействие с рецепторами постсинаптической щели таких медиаторов, как серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин, гистамин и др.

Что происходит в орагнизме при депрессии

Недостаток серотонина проявляется в повышенной раздражительности, агрессии, нарушениях сна, аппетита, сексуальной активности, понижении порога болевой чувствительности. Снижение концентрации норадреналина в нейронах головного мозга приводит к ощущению повышенной утомляемости, нарушению внимания, апатии, снижению инициативы.

Дефицит дофамина проявляется в нарушении двигательной и мыслительной активности, снижении удовлетворения от деятельности (от еды, секса, отдыха, общения), потере интересов к познанию, обучению.

Поэтому, медикаментозный подход в лечении депрессии заключается в назначении антидепрессантов, регулирующих выделение и взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами нейронов лимбической системы.

Классификация и стадии развития депрессии

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) депрессию классифицируют по степени тяжести и типу течения.

Виды депрессии по степени тяжести:

лёгкая;
умеренная;
тяжёлая депрессия без/с психотическими симптомами.

При лёгкой и умеренной депрессии человек, как правило, сохраняет трудоспособность, хотя качество жизни снижается. Для тяжёлой депрессии характерны наличие типичных симптомов депрессии: пониженное настроение, снижение интереса и удовольствия от деятельности, повышенная утомляемость, нарушенная трудоспособность, могут присутствовать суицидальные тенденции [4] .

По типу течения:

депрессивный эпизод;
рекуррентное (повторяющееся) депрессивное расстройство;
хроническое расстройство настроения.

До 30-35 % пациентов имеют хроническую форму течения депрессии, с длительностью депрессивного расстройства от двух и более лет.

Также в психиатрии принято различать депрессию по происхождению:

эндогенная (маниакально-депрессивный психоз) — подразумевает беспричинное начало, наследственную предрасположенность к развитию заболевания, чередование депрессивных и маниакальных состояний;
экзогенная — развивается под влиянием острых или хронических стрессовых факторов;
соматогенная — связана с соматической, в том числе с органической патологией (перенесённые инфаркт миокарда, инсульт, черепно-мозговая травма, онкологические заболевания и др.).

В американской классификации DSM-5 учитывают феноменологические особенности депрессивного расстройства.

К ним относятся депрессивные симптомы:

с тревожным дистрессом;
со смешанными чертами;
с меланхолическими чертами;
с атипичными чертами;
с психотическими чертами,
конгруэнтными и неконгруэнтными настроению;
с кататонией (двигательными расстройствами);
с сезонными паттернами (касается только повторяющихся эпизодов).

Сезонное аффективное расстройство — это тип депрессии, связнный со сменой времён года, она начинается и заканчивается примерно в одно и то же время каждый год. У большинство людей с этим типом расстройства симптомы появляются осенью и продолжаются в зимние месяцы, реже — весной или в начале лета [19] .

Осложнения депрессии

Во всем мире велики экономические потери в связи с нетрудоспособностью и затратами на лечение людей, страдающих депрессией.

Сосуществование депрессии с соматической патологией (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, заболевания органов ЖКТ, онкология, аутоиммунные расстройства) утяжеляет течение соматических заболеваний, при этом усиливается выраженность болевого синдрома, соматические расстройства переходят в хроническую форму, в результате повышается смертность от основного заболевания.

Чем опасна депрессия

Одной из самых серьёзных проблем является высокая вероятность суицидов при депрессии (8%). При этом из общего числа суицидов до 60% составляют лица, страдавшие депрессией. [5] [6]

Поэтому так важна своевременная диагностика и оказание адекватной лечебной помощи людям, страдающим депрессией.

Диагностика депрессии

В Соединенных Штатах, где численность психиатров достаточно велика, к специалистам первичной сети обращается 50% пациентов с симптомами депрессии, в то время как психиатрам - лишь 20% [8]. В Соединенном Королевстве у врачей общей практики проходит лечение большая часть больных депрессией, и только 10% обращаются к психиатрам. [11]

Обследование при депрессии

Своевременное обращение к психиатру и психотерапевту помогает установить правильный диагноз депрессии и подобрать эффективное лечение.

В диагностике депрессии используются клинические шкалы – шкала депрессии Гамильтона, шкала Занга, Бека и др., [12] [13] [14] определяющие наличие и степень выраженности депрессии и отдельных ее проявлений.

К сожалению, до сих пор не существуют точных лабораторных тестов и исследований, которые могли бы показать, дисбаланс каких именно медиаторов привел к развитию депрессии у конкретного пациента.

Дифференциальная диагностика депрессии

с расстройствами настроения, вызванными органическими нарушениями головного мозга;
аффективными нарушениями в структуре шизофренических расстройств;
биполярным аффективным расстройством (помимо депрессивных фаз в структуре заболевания возникают мании).

Лечение депрессии

Депрессивные расстройства легкой степени тяжести могут достаточно хорошо поддаваться психотерапевтическому лечению.

Поддерживающее лечение при депрессии

До улучшения состояния врач наблюдает больных 1-2 раза в неделю. Во время приёма доктор поддерживает пациента, даёт необходимые разъяснения и следит за прогрессом. Встречу в кабинете врача можно дополнить разговором с больным по телефону. Врачу следует объяснить пациенту, что депрессия — это не оособенности настроения и характера, а серьёзное заболевание, вызванное биологическими нарушениями и нуждающееся в лечении, при котором прогноз благоприятен. Также врачу следует ненавязчиво убедить пациента расширять повседневную и социальную активность, например чаще гулять на свежем воздухе или записаться в творческий кружок. Врачу важно донести до пациента понимание того, что в заболевании нет его вины, что негативные мысли — лишь часть этого состояния и вскоре они пройдут [20] .

Медикаментозная терапия депрессии

При депрессиях умеренной и тяжёлой степени более эффективно применение комбинации психофармакотерапии (антидепрессанты) и психотерапии.

Сегодня широко используются серотонинергические антидепрессанты и так называемые антидепрессанты двойного действия (влияющие на обмен серотонина и норадреналина), которые применяются от 3-х месяцев и более (средние сроки терапии 6-12 месяцев).

Прием антидепрессантов должен происходить под наблюдением врача и, несмотря на длительное применение, обычно не приводит к зависимости, достаточно хорошо переносится.

Если депрессия не поддается лечению, перешла в хроническую форму, склонна к рецидивированию, терапию антидепрессантами можно дополнить другими психотропными средствами – транквилизаторами, нейролептиками, антиконвульсантами.

Кроме амбулаторного лечения депрессии легкой и умеренной степени, тяжёлые депрессии подлежат лечению и наблюдению в условиях стационара.

Психотерапия при лечении депрессии

В психотерапии депрессий доказательно эффективной и быстродействующей оказывается когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на изменение иррациональных убеждений и депрессогенных паттернов поведения пациентов, а также широко используется психодинамическая психотерапия (психоаналитическая, экзистенциальная психотерапия, гештальт-психотерапия), ориентированная на проработку глубинных переживаний и травматического раннего опыта пациента, формирование адаптивного функционирования в настоящем [15] [16] .

Электрошоковая терапия при депрессии

Электрошоковая терапия (ЭШТ) из-за наличия широкого списка противопоказаний, побочных реакций и осложнений имеет ограниченное применение. Но в случаях тяжёлого течения депрессивного расстройства и устойчивости к лечению лекарствами ЭШТ может быть использована и доказывает свою эффективность [20] .

Фототерапия при депрессии

Фототерапия применяется при лечении сезонного аффективного расстройства в специализирующихся на такой терапии клиниках. В этом случае используются мощные искусственные источники света с режимом облучения 10 000 люкс в течение 30 мин дважды — утром и вечером.

Как самостоятельно избавиться от депрессии

В случае депрессивной реакции на стрессовую ситуацию или при депрессии лёгкой степени тяжести можно не обращаться к врачу, так как проявления депрессии не приводят к дезадаптации. Человеку поможет, если он отвлечётся от стрессовой ситуации и погрузится в работу или хобби. Также облегчить состояние может поддержка близкого окружения или посещение психолога. Но если состояние затягивается, утяжеляется и ведёт к социальной дезадаптации, то в этом случае необходима помощь специалиста — врача-психиатра, психотерапевта.

Что делать, если депрессией болен близкий человек

От близкого окружения для человека, страдающего депрессией, важными будут искренние поддержка, сопереживание, сочувствие и предложение прибегнуть к помощи специалиста.

Прогноз. Профилактика

Значительная часть пациентов не получают должного улучшения от приема антидепрессивной терапии, имеют резистентность или плохую переносимость лекарственного лечения. [17] В этих случаях альтернативой выступают нелекарственные методы биологической терапии (например, за рубежом при резистентных депрессиях нередко применяют электро-судорожную терапию), а также психотерапия. [18]

Без адекватного лечения депрессивное расстройство имеет высокий риск к рецидивированию, утяжелению течения и появлению суицидальной настроенности у пациента.

Читайте также: