Деструкция ребер при туберкулезе

Обновлено: 25.04.2024

Рентгенограмма, КТ, МРТ при туберкулезе костей и суставов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика туберкулеза костно-мышечной системы:

• Лучший диагностический критерий:
о Артрит, триада Фемистера: остеопороз, периферические эрозии, сужение суставной щели на поздних стадиях
о Спондилит:
- Снижение высоты межпозвонковых дисков на поздних стадиях
- Большой паравертебральный абсцесс с кальцификацией
о Остеомиелит аппендикулярного скелета:
- Распространение за зону роста у детей

• Локализация:
о Локализация: 50% костно-мышечного туберкулеза поражает позвоночник; следующее по частое проявление - септический артрит; редко вовлекаются мягкие ткани:
- Спондилит: нижние грудные и верхние поясничные позвонки
- Септический артрит: наиболее часто тазобедренный и коленный сустав
- Кости таза, ребра сравнительно часто поражаются остеомиелитом

• Морфология:
о Инфекция, вызывающая минимальную реакцию окружающих тканей:
- Позднее развитие периостита, склероза
- Позднее разрушение суставного хряща и межпозвонковых дисков
- Холодный абсцесс, который может приводить к дефектам вдавления на прилегающих костях

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Артрит: рентгенография позволяет определить повреждения суставов:
- Современные методы обеспечивают визуализацию анатомических особенностей характеристик, но не помогают в дифференциальной диагностике
о Остеомиелит: рентгенография используется для определения изменений:
- КТ и МРТ позволяют идентифицировать костные и мягкотканные проявления заболевания
о Спондилит:
- МРТ наилучшим образом отображает изменения и проявления заболевания

(Слева) Саггитальный КТ-срез без КУ: ребенок с туберкулезом позвоночника. Осколки за мы кегельной пластинки это все, что осталось от третьего пораженного позвонка. Кальцификация спинно-мозгового канала является ключом к распознаванию туберкулезной инфекции.
(Справа) Сагиттальное Т2ВИ МР-И у этого же пациента: гетерогенные паравертебральные образования. Как видно, образования достаточно большие. Образования могут распространятся далеко от первичного очага и вовлекать средостение или плевральные полости. Часто сопутствуют неврологические осложнения. В таком случае, вероятно наличие симптомов компрессии спинного мозга, которые могут быть первичными. Заболевание медленно прогрессирует. (Слева)Аксиальная Т2ВИ МР-И больших паравертебральных и эпидуральных абсцессов, сопутствующих туберкулезному спондилиту: визуализируются неспецифические сигналы. Однако их значительное распространение большой размер позволяет предположить туберкулезный спондилит. Эти абсцессы известны как холодные, что отражает их медленный рост без значительного воспалительного ответа. Часто они являются причиной вдавленных эрозий на прилегающей передней поверхности тела позвонка.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ МР-И: отклоняющийся от нормы низкий сигнал в теле второго шейного позвонка слева. Присутствуют перифокальные воспалительные изменения, плохо определяемые из-за жировых включений. Картина неспецифична. Поражение туберкулезом шейного отдела позвоночника менее характерно, чем грудного или поясничного отделов.

3. Рентгенография при туберкулезе костей и суставов:

• Септический артрит:
о Триада Фемистера:
- Юкстаартикулярный остеопороз развивается вторично вследствие реактивной гиперемии
- Периферические эрозии
- На поздней стадии сужение суставной щели
о Ограниченный периостит и склероз:
- Если присутствует, то на поздних стадиях заболевания
о Часто вторично вследствие остеомиелита:
- Взрослые: эпифизарный остеомиелит может распространяться на суставы
- Дети: метафизарные очаги остеомиелита с распространением за зону роста в сустав
о Мягкотканные образования и холодные абсцессы, образование свищей
о Характерен фиброзный анкилоз, сращение костей менее характерно, чем при пиогенной форме заболевания

• Остеомиелит аппендикулярного скелета:
о Гематогенное распространение:
- Возможно наличие множественных очагов, особенно у детей
о Наиболее характерна метафизарная локализация:
- Может распространяться на эпифиз
- Редко диафизарная локализация
о Обычно сопутствует септический артрит:
- Менее характерен изолированный остеомиелит
о Остеопороз
о Очаги остеолиза с нечетким контуром:
- Кистозный туберкулез: литический очаг с четко очерченными краями, которые могут быть склерозированы
о Ограниченный периостит и склероз:
- Если присутствуют, то на поздней стадии заболевания
о ± образование мягких тканей
о Редко образуются секвестры
о Туберкулезный дактилит:
- Начинается с веретеновидного отека мягких тканей и периостита
- Прогрессирует до шарообразного или веретеновидного увеличения кости с внутренними перегородками:
Диффузное кортикальное утолщение без образования новой периостальной кости
- Кисти поражаются чаще, чем стопы
- Возраст пациентов преимущественно до шести лет

• Туберкулезный спондилит (остеомиелит тела позвонка):
о Нижние грудные и верхние поясничные позвонки
о Гематогенное распространение на тело позвонка:
- Инфекция развивается в замыкательной пластинке, первый очаг деструкции в передневерхнем и передненижнем углах тела позвонка
- Вторичное подсвязочное распространение
- У детей может первично поражаться межпозвонковый диск
о Может изолированно поражать один позвонок или вовлекать множество позвонков ± вовлечение выступающих межпозвонковых дисков:
- Снижение высоты межпозвонковых дисков
о Обширное паравертебральное абсцедирование:
- Характерна кальцификация внутри абсцессов
- Может приводить к фестончатости передней поверхности тела позвонка
о Разрушение позвонков может привести к платиспондилии, кифозу, гиббусной деформации, анкилозу
о Ограниченный склероз, периостальное костеобразование

• Редко инфекция мягких тканей:
о Тендосиновит, бурсит, первичный миозит

4. КТ при туберкулезе костей и суставов:
• Повторяет находки при рентгенографии
• Более чувствительный метод, чем рентгенография для идентификации мягких тканей и паравертебральных абсцессов
• Метод чувствителен к выявлению кальцификации в абсцессах
• Контрастирование помогает дифференцировать абсцесс от флегмона и способствует обнаружению свищей

5. МРТ при туберкулезе костей и суставов:

• Септический артрит:
о Суставной выпот и синовит:
- ↓ сигнала в режиме Т1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- С+: усиление синовиальной оболочки
- Синовиальная пролиферация может давать низкую интенсивность сигнала в режиме Т2
о Определяется сопутствующий остеомиелит

• Остеомиелит:
о Отек костного мозга и воспаление:
- ↓ сигнала в режиме Т1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- С+: диффузное усиление:
Возможно наличие внутрикостного абсцесса с периферическим усилением
о Мягкотканные образования:
- Гетерогенное ↓ сигнала в режиме T1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- Для абсцесса характерно периферическое утолщенное неравномерное усиление
- Контрастное усиление вдоль свищевого хода
- Абсцесс может иметь агрессивное течение, распространяясь на отдаленные ткани:
При спондилите, визуализируются большие абсцессы в паравертебральных мышцах, могут визуализироваться эпидуральные абсцессы

6. Радионуклидные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Помогает выявить остеомиелит:
- Метод неспецифичен
- Высок уровень ложноотрицательных результатов при туберкулезе вследствие сравнительно слабого ответа от прилегающих тканей
• Сцинтиграфия с 67Ga:
о Лучше выявляет паравертебральное заболевание, чем исследование с мечеными лейкоцитами
- Высокий уровень ложноотрицательных результатов

7. Биопсия:
• Трепанобиопсия рекомендована для достижения максимальной диагностической точности:
о Для постановки диагноза требуется определение микобактерий в материале
о Следует провести окраску по Цилю-Нильсену

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: туберкулезный септический артрит. Гленоидальная впадина и головка плечевой кости разрушены. Визуализируются множественные костные фрагменты в суставе, включая подмышечный карман. Объем разрушения не такой большой, как при гнойной инфекции, нет склеротический костной реакции. Определение кальцифированного образования в легком указывает на туберкулезный септический артрит.
(Справа) Рентгенография нижних ребер в ПЗ проекции: полное затемнение левой половины грудной клетки и литического очага в одном из нижних ребер. Помимо того, что сочетание заболевания легких и литического очага может быть признаком метастатического поражения, следует иметь в виду туберкулез. Ребра это одна из наиболее частых локализаций туберкулезного остеомиелита. (Слева) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: многоуровневый туберкулезный остеомиелит позвоночника. В нижнем отделе грудного отдела позвоночника визуализируется прилегающий очаг поражения, вовлекающий межпозвонковый диск и сопровождающийся подсвязочным распространением инфекции. Диффузное поражение верхней и средней частей грудного отдела позвоночника. В верхнем отделе отмечается эпидуральное распространение патологического процесса, имитирующее новообразование.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: литическое образование с четким контуром и периоститом в диафизе бедренной кости. Визуализационные характеристики немного нетипичны для туберкулеза, который обычно имеет метафизарную локализацию и нечеткий контур без периостита. Дифференциально диагностический ряд у ребенка включает эозинофильную гранулему, у взрослого метастатическое поражение. Тем не менее, в этом случае было доказано наличие туберкулеза.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Туберкулезный спондилит:
• Бактериальная инфекция: может быть более обширное склерозирование, костеобразование
• Бруцеллез: может быть неотличим от туберкулезного спондилита
• Кокцидиомикоз: сужение пространства межпозвонковых дисков
• Метастатическое поражение: частое вовлечение задних элементов

2. Туберкулезный дактилит:
• Серповидноклеточная анемия: подтверждается данными лабораторных исследований
• Сифилис: двустороннее, симметричное поражение

3. Туберкулезный остеомиелит:
• Метастатическое поражение и множественная миелома: для дифференциальной диагностики может потребоваться биопсия
• Гнойная инфекция: не повреждает зону роста

4. Туберкулезный септический артрит:
• Воспалительный артрит, гнойная инфекция:
о При воспалительном и гнойном артрите происходит более быстрое разрушение суставов

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возбудитель: Mycobacterium tuberculosis
о Гематогенное распространение из очагов инфекции в легких
о Поражение костно-мышечной системы происходит в 1-3% всех случаев туберкулеза:
- В развивающихся странах, поражение костно-мышечной системы встречается в 10-15% всех случаев туберкулеза

2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы
• Положительный результат окрашивания по Цилю-Нильсену

(Слева) Сагиттальная КТ: определяется частичная деструкция седьмого шейного позвонка и нормальные прилегающие пространства межпозвонковых дисков. Других поражений костной ткани нет. Визуализируется обширное изменения мягких тканей спереди и образование, распространяющееся вдоль паравертебрального пространства.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ у этого же пациента: выраженные изменения мягких тканей, сопровождающиеся разрушением позвонков, развившиеся вследствие туберкулезного спондилита. Визуализируется небольшая контрастная эпидуральная флегмона. Большое образование мягких тканей спереди, содержащее неконтрастные очаги, указывает на формирование абсцесса, также как и зоны диффузного усиления, представляющие собой воспаленные ткани (флегмона). То, что такое большое образование на шее не вызвало симптомов обструкции дыхательных путей, свидетельствует о медленном прогрессировании инфекции. (Слева) Сагиттальная КГ, выполненная повторно при наблюдении туберкулезного спондилита: кифоз с углом наклона 90°. Визуализируются многоуровневые смежные разрушения тел позвонков с вовлечением пространств межпозвонковых дисков, приводящие к угловой деформации. Излечение привело к сращению разрушенных сегментов. В то время как излечение приводит к сращению в позвоночнике, оно менее характерно для выздоровления при септическом воспалении межпозвонкового диска, чем при туберкулезе.
(Справа) Аксиальная КТ у этого же пациента через верхний сегмент: имитация фронтального среза из-за деформации. Множественные крупные очаги минерализации в телах нескольких позвонков. Внутрикостная минерализация - это комбинация фрагментации тела позвонка, реактивного костеобразования вследствие процесса излечения и резидуальной минерализации (которой, как правило, сопутствуют холодные туберкулезные абсцессы).

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Умеренный болевой синдром, субфебрилитет
• Другие признаки/симптомы:
о Сопутствующее заболевание легких (50%):
- Много внелегочных заболеваний у иммунокомпрометиро-ванных пациентов
о Часто, диагностика происходит с большой задержкой, может длиться > 1 года

2. Демография:
• Возраст:
о Развитые страны: туберкулез более распространен среди взрослого населения
о Развивающиеся страны: туберкулез часто встречается у детей
• Пол:
о Немного больше болеют мужчины
• Эпидемиология:
о Заболеваемость растет при снижении иммунитета среди населения

3. Течение и прогноз:
• Спондилит: тяжелая деформация, неврологические расстройства, включая параплегию
• Остеомиелит и септический артрит распространяется на мягкие ткани с образованием абсцессов, дренирующих свищей

4. Лечение:
• Хирургическая обработка, противотуберкулезные препараты
• Возрастает полирезистентность возбудителей к лекарствам:
о Нет различий в вирулентности
о Высокая частота осложнений вследствие невозможности остановить прогрессирование заболевания

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мушкин А. Ю., Малярова Е. Ю., Джанкаева О. Б., Кириллова Е. С., Ильина Н. А.

Operations for tuberculosis and BCG lesion of the sternum were performed on 70 children of preschool age. Clinico-epidemiological features, results of complex X-ray investigation and complex treatment were analyzed. It was noted that in the recent years the number of children with the pathology in question became greater, the possibilities of standard roentgenography for the diagnosis are limited, computed tomography is of high diagnostic value as well as the efficiency of radical operations fulfilled against the background of combined antituberculous chemotherapy.

TUBERCULOSIS OF THE STERNUM IN CHILDREN

Хирургия детского возраста

А.Ю.Мушкин, Е.Ю.Малярова, О.Б.Джанкаева, Е.С.Кириллова, Н.А.Ильина*

ТУБЕРКУЛЕЗ ГРУДИНЫ У ДЕТЕЙ

Ключевые слова: туберкулез, грудина, дети.

Костно-суставной туберкулез (КСТ) у детей — относительно редкое заболевание, характеризующееся обширной деструкцией кости, полиморфизмом и неспецифичностью клинических симптомов. Редкость патологии, наряду с недостатком специальных знаний у врачей общей лечебной сети (педиатров, детских хирургов, ортопедов и специалистов по лучевой диагностике), приводят не только к его поздней диагностике, но и к неадекватному лечению, в том числе — проведению необоснованных по объему операций. В результате этого заболевание осложняется формированием свищей либо приобретает хроническое течение. Указанные особенности характерны как для генерализованного туберкулеза с костными поражениями, так и для костных осложнений противотуберкулезной вакцинации, принципы диагностики и лечения которых не отличаются между собой и в рамках современных классификаций рассматриваются как однотипные [1, 3, 5].

В последние годы, наряду с типичными для КСТ поражениями позвоночника, суставов и длинных трубчатых костей у детей, все чаще встречаются оститы губчатых и плоских костей, доля которых в структуре специфических поражений приблизилась к 20% [4]. Особое место среди них занимает туберкулез грудины, поздняя диагностика которого объясняется не только крайней редкостью [6], скрытым течением и минимальными клиническими проявлениями, но и сложностью лучевой диагностики — грудина у маленьких детей в значительной степени имеет хрящевую структуру и плохо визуализируется на обычных рентгенограммах [7, 8].

Учитывая уникальные по числу наблюдений и однородности материала данные отделения дифференциальной диагностики и хирургии костного туберкулеза у детей ФГУ СПбНИИФ, в котором концентрируются больные со всех территорий

РФ, появилась возможность не только уточнить клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза грудины, но и изучить возможности ее своевременной диагностики и определить оптимальную тактику лечения.

Материал и методы. За период с 1996 по 2008 г. в детском отделении ФГУ СПбНИИФ по поводу туберкулеза грудины оперированы 70 детей в возрасте от 1 до 7 лет, причем более чем 80% из них — в возрасте до 5 лет.

При включении пациентов в исследование учитывались следующие обязательные критерии: 1) верификация туберкулезного поражения грудины по данным гистологического или бактериологического исследования операционного материала; 2) наличие клинических документов — историй болезни пациентов с протоколами операций и данных лучевых исследований (не описаний!) зоны поражения — рентгенографии, КТ, УЗИ.

Всем больным проведено общее комплексное клиническое, лабораторное и лучевое обследование, направленное на установление распространенности туберкулезного процесса в организме и специфических изменений в грудине, в рамках которого, помимо туберкулинодиагностики, до операции осуществлены рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях, а также линейная рентгеновская томография средостения (у 14 пациентов) и легких (у 2).

Прицельные боковые рентгенограммы грудины выполнены всем 70 пациентам, у 4 из них исследование дополнено линейной рентгенотомографией, у 10 — фистулографией при свищевых процессах.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с выделением грудины в качестве зоны интереса выполнена 58 детям. По стандартной КТ одновременно оценивали состояние легочной ткани и органов средостения (прежде всего внутригрудных лимфатических узлов), детальный анализ патологии грудины проводили после прицельного исследования. У 6 пациентов стандартная КТ дополнена внутривенным контрастным усилением. КТ-фистулография проведена у одного пациента.

тканого компонента и поверхностных костных изменении в оптимальную проекцию. Для исследования ретростерналь-ного пространства датчик устанавливали парастернально по межреберьям поочередно с обеих сторон на уровне наибольшей выраженности мягкотканого компонента и в зоне выявленных рентгенологически и по данным КТ изменений костной ткани.

Результаты и обсуждение. Эпидемиологические особенности туберкулеза грудины у детей. Динамика поступления больных с туберкулезом грудины в СПбНИИФ (рис. 1) отражает значительное нарастание частоты заболевания в последние годы.

Несмотря на то, что к настоящему времени доказано отсутствие различий между морфологическими, местными клиническими и лучевыми проявлениями костных туберкулезных и БЦЖ-поражений [2], их этиологическая дифференциация представляет существенный интерес. По совокупности клинико-анамнестических и лабораторных показателей, включавших также результаты стандартной и расширенной туберкулинодиагностики и специфических серологических реакций, у 17 (24,3%) детей поражение грудины расценено как одна из локализаций первичного генерализованного туберкулеза, в то время как у 50 (71,4%) — отнесены к поствакцинальным осложнениям. Еще 3 поражения грудины развились как одно из проявлений генерализованной БЦЖ-инфекции (БЦЖ-сепсиса) у детей с первичными иммунодефицитными состояниями.

Ретроспективно оценивая информативность верификации диагноза, гистологическое подтверждение патологии по операционному материалу отмечено у всех детей (на чем и базировалось включение больных в исследование), в то время как бактериологическими методами [обнаружение кислотоустойчивых бактерий методом бактериоскопии или бактериологического посева] выделены лишь у 7 (10%) пациентов, причем по совокупности ферментативных свойств и молекулярно-генетического типирования у 3 — культура идентифицирована как M. tuberculosis, а у 4 — как вакцинный штамм M.bovis-BCG. Таким образом, частота бактериологического подтверждения специфических поражений грудины оказалась значительно ниже, чем при других локализациях костно-суставного туберкулеза у детей — и это при том, что низкий уровень бактериологического подтверждения (менее 25%) вообще характерен для костно-суставного туберкулеза у детей [3, 4].

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 1. Динамика поступления больных с туберкулезом грудины в детскую клинику СПбНИИФ.

Одной из причин диагностических ошибок на этапе общей лечебной сети являлся и нормерги-

Абсцесс грудной клетки 6

Рис. 2. Предварительные диагнозы, с которыми больные наблюдались по месту жительства (число детей).

Рис. 3. Свищ, сформировавшийся в области послеоперационного рубца.

ческий характер туберкулиновых проб по данным стандартной (РМ 2ТЕ) и углубленной туберкули-нодиагностики. Этот отмеченный у большинства пациентов признак полностью соответствует современным данным об информативности метода у детей с костно-суставным туберкулезом [2].

У 66 детей на этапах диагностики хирургами общей лечебной сети проведены различные хирургические вмешательства (манипуляции) — пункционные биопсии (у 51) и(или) некрэктомии с абсцессотомией (у 31); неоднократно оперированы 12 детей. При этом в момент поступления в СПбНИИФ 64 (91,4%) ребенка имели местные осложнения — абсцессы (у 49) и свищи (у 44),

Рис. 4. Частота поражения сегментов грудины. Превышение числа анатомических сегментов грудины (78) над общим числом детей (70) связано с сочетанным поражением.

в том числе их сочетание — у 28. Иными словами, к моменту госпитализации в клинику у всех больных не только сохранялся активный деструктивный процесс, но у большинства развивались ятрогенные осложнения (рис. 3).

Необходимо отметить, что за тот же период наблюдения при опросе врачей детских хирургических стационаров Санкт-Петербурга мы получили информацию лишь о подтвержденных патологических образованиях у 3 детей в возрасте до 3 лет в области грудины другой этиологии — это были дермоидная киста, лимфангиома и бактериологически подтвержденный неспецифический остеомиелит.

Лучевая визуализация туберкулеза грудины основывалась на выявлении комплекса характерных, но неспецифических симптомов: очага деструкции в одном или нескольких ее анатомических сегментах с или без костных секвестров; мягкотканого компонента воспаления (абсцесса или гранулемы) в виде зон инфильтрации в пре-и(или) ретростернальном пространстве, в том числе с обызвествлениями, обнаружение свищевых ходов. Указанные симптомы встречались как изолированно, так и в сочетании.

Деструкция обычно распространялась на весь пораженный анатомический сегмент грудины, чаще в процесс вовлекались несколько сегментов; более чем в 50% наблюдений разрушению подверглась рукоятка грудины или ее верхний сегмент (рис. 4).

При стандартном рентгенологическом (РГ) обследовании симптомы поражения грудины выявлены только у 28 детей, причем у 23 из них на боковой прицельной рентгенограмме обнаружен очаг деструкции с размером зоны разрушения не менее 0,5 см, у 8 — нарушение целостности кортикального слоя. Рентгенограммы в прямой проекции и косые рентгенограммы неинформативны для выявления очага деструкции в грудине из-за возрастных конституциональных особенностей: небольшие по размеру ядра окостенения перекрываются интенсивными тенями корней легких и органов средостения. Мягкотканый престер-нальный компонент отчетливо визуализировали на рентгенограммах лишь при разрушении передней кортикальной пластины. Достоверно оценить целостность задней кортикальной пластины и ретростернальный компонент при отсутствии в нем секвестров и обызвествлений капсулы вообще не представлялось возможным.

При КТ грудной клетки изменения во вну-тригрудных лимфатических узлах выявлены у 16 из 58 обследованных детей (27,6%) в виде увеличения их размеров (у 12), уплотнений (у 8), обызвествлений (у 7). Наличие легочных проявлений туберкулезного процесса доказано у 7 (12%). У 54 детей КТ грудины позволила четко выявить очаги деструкции, минимальный размер которых составил 0,2 см; у 26 — в очаге визуализированы

секвестры (рис. 5). Нарушение передней и задней кортикальной пластинки отмечено у 29 и 19 детей соответственно. В 16 наблюдениях дефекты замыкательных пластинок оказались открыты парастернально (в сторону ребер и межреберий).

При УЗИ деструктивные изменения в грудине выявлены только у 7 из 23 обследованных и только при нарушении передней кортикальной пластины грудины или ее краевой деструкции. УЗИ оказалось информативно для визуализации престернальных абсцессов (у 12 детей), секвестров (у 8), фиброза (у 8), причем у 5 — выявленный патологический компонент не совпал по уровню с обнаруженными рентгенологически и при КТ деструктивными изменениями грудины. Кроме того, УЗИ позволило также уточнить наличие патологического ретростернального компонента (у 9 детей), поражение хрящевых отделов ребер (у 6) и свищей (у 5). У 1 ребенка выявлен выпот в плевральной полости.

Во всех случаях лечение туберкулеза грудины проводилось в соответствии с современными требованиями, т.е. включало оперативное вмешательство на фоне комплексной противотуберкулезной химиотерапии, которую начинали на предоперационном этапе не менее чем двумя препаратами (обычно тубазид и рифампи-цин), к моменту операции ее длительность, как правило, составляла 1 мес. После операции интен-

Рис. 5. Варианты КТ-изображений при туберкулезе

грудины у детей. а — открытая кпереди и влево деструктивная полость

с четким задним склерозированным контуром, однородным мягкотканым содержимым (грануляции), которое распространяется перистернально слева (имеется абсцесс со свищом); ретростернальный компонент без четких контуров с плотными включениями (стрелка); б — очаг деструкции с крупным секвестром, занимает весь центрально-левый отдел грудины, открыт в сторону престернального абсцесса и влево кзади; ретростерналь-но — костные включения; в — деструкция правой половины рукоятки грудины с мелким секвестром в центре; нет четкого отграничения от органов переднего средостения; г — субтотальный очаг деструкции с сохранением уплотненного, серповидной формы фрагмента слева, неоднородное содержимое (некротические массы, секвестры) очага, распространяющееся ретро- и парастернально.

Операция представляет собой основной компонент лечения туберкулеза грудины, главным требованием которой является радикальность — полное одномоментное удаление всего патологического субстрата как из костного очага, так и из парастернальных тканей. Операцию обычно осуществляли из поперечных доступов, при наличии свищей, сопровождавшихся иссечением последних. Удаление престернальной гранулемы (абсцесса) и костного очага с секвестрами, как правило, не представляло технической сложности.

Проведенное в клинике комплексное лечение в итоге оказалось эффективным у всех пациентов.

Анализ отдаленных результатов операций с применением КТ-исследования в большинстве наблюдений выявил восстановление костной структуры грудины к концу года после операции. Однако при обширных (субтотальных) разрушениях сегментов грудины в отдаленном периоде возможно сохранение заполненной рубцом костной полости, что, тем не менее, лишь в единичных случаях сопровождалось локальной деформацией.

Таким образом, изучение клинико-эпидемиологических, диагностических и лучевых особенностей туберкулеза грудины у детей позволяет по-новому взглянуть на некоторые устоявшиеся в отношении этой патологии взгляды.

Выводы. 1. Прежде всего, туберкулез грудины у детей — заболевание достаточно частое, но, тем не менее, плохо известное детским хирургам и в силу этого крайне поздно диагностируемое.

2. Большое число ошибок диагностики приводит к ошибочной тактике лечения, в том числе к выполнению неадекватных операций и манипуляций, что сопровождается развитием ятрогенных осложнений, существенно ухудшающих течение заболевания и усложняющих условия проведения радикальных операций.

4. Следует помнить, что чувствительность современных методов лучевой визуализации для выявления деструкции грудины существенно различается, составляя 40% — для рентгенографии,

93% — для КТ и 30,4% — для УЗИ. КТ позволяет выявить минимальные очаги деструкции (размером от 2 мм), а ее дополнение КТ-ангиографией улучшает визуализацию ретростернального компонента и его дифференцирование от органов средостения и медиастинальной плевры. Исходя из этого, именно КТ следует рассматривать как ведущий метод диагностики туберкулеза грудины, используя другие методы (РГ, УЗИ) либо в качестве скрининговых, либо для уточнения того или иного признака заболевания (содержимого абсцесса, его распространения и структуры, состояния кортикальных слоев грудины и т.д.).

5. Радикальная операция, осуществляемая на фоне начатой в предоперационном периоде и продолженной после нее длительной комбинированной противотуберкулезной химиотерапии, — основной метод лечения туберкулеза грудины. При этом планирование и объем операции должны осуществляться с учетом полного комплекса предоперационного лучевого обследования.

1. Зедгенидзе Г.А., Грацианский В.П., Сивенко Ф.Ф. Рентген-диагностика костно-суставного туберкулеза.—М.: Медицина, 1958.—С. 306-308.

2. Казьмина Е.А. БЦЖ-оститы у детей: особенности современной эпидемиологии и хирургического лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.—СПб., 2007.—20 с.

3. Коваленко К.Н., Ватутина В.В. Новые аспекты проблемы БЦЖ-оститов // 3-я Рос. науч.-практ. конф. фтизиопедиатров.—М., 1997.—С. 21.

4. Мушкин А.Ю. Костно-суставной туберкулез у детей: современная ситуация и прогноз // Пробл. туберкулеза и болезней легких.—2007.—№ 1.—С. 13-17.

5. Мушкин А.Ю. Клиническая классификация и принципы хирургического лечения туберкулеза костей и суставов // Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза / Под ред. Ю.Н.Левашева и А.Ю.Мушкина.—СПб.: СПбНИИФ, 2008.—226 с.

8. Prokop M., Galanski M. Computed Tomography of the Body.—М., 2008.—C. 111-143.

Поступила в редакцию 26.10.2009 г.

A.Yu.Mushkin, E.Yu.Malyarova, O.B.Dzhankaeva, E.S.Kirillova, N.A.Ilyina

TUBERCULOSIS OF THE STERNUM IN CHILDREN

Operations for tuberculosis and BCG lesion of the sternum were performed on 70 children of preschool age. Clinico-epide-miological features, results of complex X-ray investigation and complex treatment were analyzed. It was noted that in the recent years the number of children with the pathology in question became greater, the possibilities of standard roentgenography for the diagnosis are limited, computed tomography is of high diagnostic value as well as the efficiency of radical operations fulfilled against the background of combined antituberculous chemotherapy.

Туберкулез костей – это специфическая инфекция, вызываемая палочками Коха, протекающая с поражением позвоночника или костей конечностей. Патология может диагностироваться в любом возрасте. Проявляется постепенно прогрессирующими болями, слабостью, утомляемостью. На заключительных стадиях боли становятся нестерпимыми, отмечается тяжелая лихорадка, развиваются деформации костей скелета. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях показана консервативная терапия: лекарственные препараты, ЛФК, массаж. При значительном разрушении костей проводятся операции.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.

Причины

Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

Патогенез

Первичный очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

Классификация

Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
Коленный сустав. Гонит - самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

Симптомы туберкулеза костей

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

Диагностика

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. Иммунодиагностика туберкулеза позволяет выявить как активную, так и латентную инфекцию. В настоящее время с этой целью используется 2 вида IGRA-тестов: T-SPOT.TB и QuantiFERON.

При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

Лечение туберкулеза костей

Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

3. Диагностика и принципы лечения туберкулеза костей и суставов у детей / Мушкин А. Ю., Першин А. А., Советова Н. А. - 2015

4. Туберкулез позвоночника у детей: современная концепция / Мушкин А.Ю. // Хирургия позвоночника - 2017 - Т.14, №3

Читайте также:

Деструкция ребер при туберкулезе

Рентгенограмма, КТ, МРТ при туберкулезе костей и суставов

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Разнатовская Е.Н., Бендус М.В., Безденежный В.В., Федорец А.В.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мушкин А. Ю., Малярова Е. Ю., Джанкаева О. Б., Кириллова Е. С., Ильина Н. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мушкин А. Ю., Малярова Е. Ю., Джанкаева О. Б., Кириллова Е. С., Ильина Н. А.

TUBERCULOSIS OF THE STERNUM IN CHILDREN

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Патогенез

Классификация

Симптомы туберкулеза костей

Диагностика

Лечение туберкулеза костей

Прогноз и профилактика