Дети от вич матери краснуха паротит

Обновлено: 24.04.2024

Во второй половине ХХ века расшифрована природа ряда заболеваний, в основе которых лежит врожденное недоразвитие того или иного элемента иммунной системы, обусловливающее стойкое нарушение защитных реакций и проявляющееся необычно тяжелыми инфекциями. Естественно, это поставило и ряд острых вопросов перед теорией и практикой иммунопрофилактики.

первичные (наследственные) иммунодефициты;
лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);
приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Первичные иммунодефициты делят на гуморальные (характеризующиеся резким снижением уровня или полным отсутствием одного или нескольких классов иммуноглобулинов и, реже, других факторов), клеточные (выпадение функций Т-лимфоцитов, нарушение ферментных систем гранулоцитов, ведущее к снижению фагоцитарной активности) и смешанные, при которых страдает несколько звеньев иммунной системы. У больных с первичным иммунодефицитом, как и при других формах иммунодефицитных состояний, повышен риск осложнений при использовании живых вакцин, поскольку содержащиеся в них аттенуированные возбудители, не будучи сдерживаемы иммунной системой, могут вызывать заболевания, характерные для дикого возбудителя. Описано, например, развитие генерализованного заболевания в ответ на коревую вакцину.

Клинически эти формы иммунодефицита проявляются, в большинстве своем, через несколько месяцев после рождения, поэтому значительная часть таких детей вакцинируется в общем порядке, а развивающиеся у некоторых из них осложнения служат первым указанием на наличие иммунного дефекта. Хотя осложненное течение вакцинального процесса наблюдается далеко не у каждого больного с иммунодефицитом, однако значимое повышение риска тяжелой инфекции ставит иммунодефициты на первое место в списке противопоказаний к проведению вакцинации живыми вакцинами.

Для лиц с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита характерен вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) при применении оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Ежегодно в России регистрируется до 10 случаев ВАПП, что, на фоне ликвидации полиомиелита, вызванного диким вирусом, неприемлемо. Переход на использование инактивированной вакцины, хотя бы для 1-2-й доз, позволит полностью решить эту проблему.

Вакцина БЦЖ опасна, в основном, для лиц с клеточными иммунными дефектами - остеиты и генерализованные формы БЦЖ-инфекции описаны у детей с комбинированным ("швейцарским") иммунодефицитом, хронической гранулематозной болезнью (дефект фагоцитоза); недавно к этому перечню добавлен дефицит рецептора-1 гамма-интерферона.

Как правило, клинические проявления иммунодефицитных состояний отсутствуют при введении БЦЖ в роддоме и редко проявляются к моменту начала вакцинации ребенка АКДС+ОПВ в возрасте 3 месяцев. Высказываются предложения об обследовании всех детей на иммунодефицит перед началом прививок, что практически нереально.

Клиническое выявление иммунодефицита базируется на учете состояний, характерных для первичного иммунодефицита [4]:

тяжелое, особенно, рецидивирующее гнойное заболевание;
парапроктит, аноректальный свищ;
наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы) или других слизистых и кожи;
бактериальная пневмония или повторная пневмония;
пневмоцистная пневмония;
упорная экзема, в т.ч. себорейная;
тромбоцитопения;
упорная, не поддающаяся диетической коррекции диарея;
наличие в семье больного иммунодефицитом.

Детям с такими состояниями ОПВ вводить не следует, их надо обследовать, определяя иммунологические показатели (уровень иммуноглобулинов крови или, хотя бы, белковые фракции крови), и при выявлении иммунодефицита, прививать инактивированной полиовакциной (ИПВ). ИПВ показана таким детям и при невозможности проведения обследования. При вакцинации членов семьи, где есть лица с иммунодефицитом, ОПВ также заменяют на ИПВ, а при невозможности это сделать больного (или привитого) изолируют на срок не менее 60 дней.

При проведении вакцинации БЦЖ в роддоме необходимо выяснить у матери, не было ли в семье случаев, подозрительных на иммунодефицит, и отложить вакцинацию в случае положительного ответа.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными следует использовать иммуноглобулин человека нормальный (эта мера излишня, если ребенок получает заместительную терапию иммуноглобулином).

Лекарственная иммуносупрессия является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что она обычно сочетается с патологией иммунной системы при лейкозах, лимфогранулематозе, других лимфомах и ряде солидных опухолей ("ассоциированный с болезнями иммунодефицит"). Ее вызывают цитостатики, антиметаболиты, стероиды, а также лучевая терапия. Подавляются, в основном, реакции клеточного иммунитета.

Вопрос о вакцинации живыми вакцинами возникает после наступления ремиссии: их вводят индивидуально, не ранее, чем через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии. Но при остром лимфолейкозе для защиты от ветряной оспы, протекающей у этих больных в генерализованной форме, прививки соответствующей вакциной проводят на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии в периоде стабильной ремиссии длительностью не менее 1 года при числе лимфоцитов ›700 и тромбоцитов ›100 000 в 1 мкл; иммуносупрессивные препараты отменяют за 1 неделю до и на 1 неделю после прививки, стероиды - за 1 неделю до и на 2 недели после прививки [3].

На фоне иммуносупрессивной терапии сохраняются приобретенные в результате вакцинации антитела к возбудителям столбняка, дифтерии, полиомиелита и пневмококкам (у детей, леченных по поводу лимфом). Напротив, предсуществующий постинфекционный иммунитет к ветряной оспе, гриппу, гепатиту В, а также поствакцинальный иммунитет к кори на фоне или после такой терапии может утрачиваться или ослабевать.

Безопасность вакцинации лиц с иммуносупрессией инактивированными вакцинами и анатоксинами убедительно доказана многими исследованиями. Дети с онкогематологическими заболеваниями на фоне иммуносупрессивной терапии лучше отвечают на бустерные дозы столбнячного и дифтерийного анатоксина, чем на первичную иммунизацию. Несколько хуже, но вполне приемлем иммунный ответ на вакцину против H. influenzaе тип b. Но на введение гриппозной инактивированной вакцины они отвечают слабо. Дети с лейкозом, в целом, отвечают на вакцинацию хуже, чем больные с солидными опухолями. Способность отвечать на эти вакцины восстанавливается в той или иной степени после окончания иммуносупрессии, однако для достижения необходимого уровня иммунной защиты могут потребоваться дополнительные дозы, например, у больных лейкозом для защиты от заражения гепатитом В через кровь. Поэтому инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).

Больных лимфогранулематозом с учетом их особой восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, особо рекомендуется вакцинировать против гемофильной инфекции тип b, пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса специфической терапии или через 3 мес. и более после его окончания.

Эти же вакцины рекомендуют лицам с аспленией, циклической нейтропенией, а также ликвореей, которые также имеют повышенный риск бактериемической инфекции, вызванной капсульными микроорганизмами.

У ранее привитых детей после трансплантации костного мозга следует определить уровень соответствующих антител, которые могут не сохраняться. Прививки убитыми вакцинами обычно начинают через 1 год, живые вакцины вводят через 2 года двукратно с интервалом в 1 мес.

Кортикостероидная терапия, широко применяемая не только при злокачественных болезнях, приводит к иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон ›2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение 14 дней и более. Убитые вакцины в таких случаях целесообразно вводить после выздоровления (в экстренных случаях и ранее, хотя при этом можно ожидать снижения иммунного ответа), живые вакцины безопасно вводить не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения.

Как живые, так и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

курса до 1 недели любыми дозами;
курса до 2 недель низкими или средними дозами (до 1 мг/кг преднизолона);
поддерживающих доз, длительно (5-10 мг преднизолона через день);
заместительной терапии низкими (физиологическими) дозами;
местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

ВИЧ-инфекция. Эта категория лиц особенно нуждается в иммунной защите, поэтому массовая вакцинация оправдана.

В соответствии с общими правилами, инфицированным ВИЧ лицам прививки инактивированными вакцинами не противопоказаны. Безопасность коклюшной вакцины у детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, подтверждена в проспективном исследовании [7]. Однако иммунный ответ на некоторые инактивированные вакцины может быть снижен: на гепатитную В вакцину защитные уровни антител не были получены у 22% инфицированных ВИЧ детей [11].

ВИЧ-инфицированным рекомендуется также вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа (в ответ на гриппозную вакцину они вырабатывают антитела столь же часто, как и их не инфицированные сверстники, хотя уровень антител у них несколько ниже) [6].

Как и при других иммунодефицитах, введение живых вакцин ВИЧ-инфицированным лицам может сопровождаться тяжелым течением вакцинального процесса. Несмотря на то, что у них описаны лишь единичные случаи ВАПП, есть все основания использовать ИПВ вместо ОПВ; частота сероконверсии и уровни антител на ИПВ мало отличаются от таковых у ВИЧ-негативных [10].

ВИЧ-инфицированных детей, за исключением имеющих тяжелую иммуносупрессию, рекомендуется прививать против кори, краснухи и эпидемического паротита, несмотря на описание возможности поражения легких, связанные с этой прививкой. Однако частота сероконверсии и титры антител у ВИЧ-положительных детей несколько ниже, чем у ВИЧ-отрицательных, в основном, за счет детей с более низким уровнем CD4+. Сниженный ответ на коревую прививку явился основанием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели), хотя по мнению ряда авторов, повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации.

ВИЧ-инфицированные категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину против ветряной оспы - опоясывающего лишая, что позволяет рекомендовать их вакцинацию. Однако иммунный ответ у этих детей может быть низким, с быстрым снижением уровня антител [9].

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста может вызвать генерализованное поражение: в исследовании Besnard с соавт. регионарный лимфаденит развился у 7 из 63 вакцинированных детей (до выявления у них ВИЧ-инфекции), генерализованная инфекция - у 2 [5]. Это явилось основанием для инструкции МЗ РФ об отводе новорожденных от инфицированных ВИЧ матерей от вакцинации БЦЖ до возраста 18 месяцев, когда возможно установление их статуса в отношении ВИЧ. Тем не менее, в ряде когортных исследований было показано, что вакцинация детей от ВИЧ-положительных матерей не влечет за собой серьезных последствий. С учетом тяжести течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах, ВОЗ рекомендована вакцинация при рождении всех детей, вне зависимости от ВИЧ-статуса матери.

Ввиду того, что дети с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции могут не давать адекватного иммунного ответа на вакцины, в случае контакта c инфекцией им целесообразно проводить пассивную иммунопрофилактику.

Опасения, что введение гриппозных и АКДС-вакцин ВИЧ-инфицированным может обострить течение и неблагоприятно повлиять на иммунный статус, оказались напрасными [8].

Вакцинация лиц с предположительно сниженным иммунным ответом. В повседневной практике приходится постоянно сталкиваться с необходимостью решения вопроса о прививке конкретному ребенку или взрослому, у которого вероятно снижение и/или изменение иммунного ответа в результате перенесенной болезни, стресса, аллергии и т.д. при отсутствии характерной для конкретного иммунодефицитного состояния клинической картины и/или изменений иммунологических показателей. Поскольку отклонения "показателей иммунного статуса", не достигающих уровней, характерных для иммунодефицита (снижение сывороточных иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, снижение численности Т-клеток и т.д.), закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не являющихся противопоказанием к проведению прививок, они не могут являться основным фактором, влияющим на решение об их проведении. Опыт последнего десятилетия показал безопасность и эффективность вакцинации лиц с широким кругом таких заболеваний и состояний, что нашло отражение в списке противопоказаний и ряде инструктивных материалов [1, 2].

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Бузуева Д.З., Журавлёва К.И., Чуйкова Е.А.

В статье приведен обзор литературы, посвященной особенностям трехэтапной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, наблюдения детей раннего возраста , рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и организации социально-психологической помощи детям и их родителям.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Бузуева Д.З., Журавлёва К.И., Чуйкова Е.А.

At present, the number of childbearing age women with HIV infection is growing. The number of children born from HIV-positive women is also growing steadily. The problems of prevention of HIV transmission from mother-to-child, the monitoring of children at the outpatient stage and the diagnosis of HIV infection in these children are widespread. A three-phase prevention of HIV transmission from mother to child has been developed, including antiretroviral therapy during pregnancy, during childbirth and in newborn babies, and also the exclusion of breastfeeding. At the moment, prevention is the main method of fighting HIV infection in young children.

УДК 616.98:571 ББК 55.145

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ

В статье приведен обзор литературы, посвященной особенностям трехэтапной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, наблюдения детей раннего возраста, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и организации социально-психологической помощи детям и их родителям.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, профилактика, дети раннего возраста, антиретровирусная терапия.

Актуальность. В последние годы отмечено значительное увеличение числа женщин детородного возраста с ВИЧ-инфекцией. Количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, также неуклонно растет. Следовательно, проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, ведения детей на амбулаторном этапе и диагностика ВИЧ-инфекции у таких детей приобретают широкое распространение.

Цель работы. Изучить литературу, в которой описан алгоритм профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку на разных этапах, тактика диспансерного наблюдения детей раннего возраста, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и алгоритм действий для постановки или исключения диагноза ВИЧ у детей раннего возраста.

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, в период родов и вскармливания, диспансерного наблюдения детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин.

Результаты исследования. Передача ВИЧ от матери ребенку возможна на 3 этапах: 1) во время беременности; 2) в период родов и 3) при естественном вскармливании [2]. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при отсутствии проведения профилактических мероприятий достигает 40%. Внутриутробное инфицирование встречается в 15-25% случаев, в период родов - 60-85%, а при грудном вскармливании 12-20% [5]. Профилактика

формирование приверженности к АРТ, психологическая поддержка во время беременности и родов. Совокупность этих мероприятий будет определять качество жизни и состояние здоровья будущего ребенка. Согласно клиническим рекомендациям по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, профилактика делится на три этапа. Первый этап включает в себя профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку во время беременности. Беременная с ВИЧ-инфекцией наблюдается в женской консультации, а также у врача-инфекциониста и акушера-гинеколога в центре

профилактики и борьбы со СПИДом. Антиретровирусную терапию начинают до наступления беременности или на 13 неделе беременности. При этом риск передачи ВИЧ будет минимальным. Если АРТ была начата на 14-27 неделе, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку увеличивается в 2,3 раза, при начале с 28 недели беременности и позже риск передачи увеличивается в 4,5 раза. АРТ, назначаемая беременным, должна включать не менее 3-х антиретровирусных препаратов (АРВП): два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и бустированный ингибитор протеазы (или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) [5]. Существуют рекомендации для выбора схемы АРТ: 1) схема должна включать в себя Зидовудин; 2) в первом триместре беременности необходимо исключить приём Эфавиренза; 3) использование антиретровирусных препаратов из числа препаратов выбора; 4) назначение Невирапина при количестве CD4+-лимфоцитов < 250 мкл; 5) Атазанавир не назначать без бустера -Ритонавира; 6) проводить коррекцию дозы Лопинавира / Ритонавира. Эффективность АРТ определяется через 2-4 недели от ее начала по вирусной нагрузке ВИЧ в плазме крови, далее обследование проводят ежемесячно до достижения неопределяемого значения, и перед родами. Один раз в три месяца проводят определение уровня CD4+-лимфоцитов. До наступления родов на последнем визите женщины врач-инфекционист оформляет заключение, где указывает схему АРТ, информацию об АРТ в день родов, выбор способа родоразрешения (срочные

самопроизвольные или плановое кесарево сечение), схему профилактики ВИЧ-инфекции ребенку. Второй этап профилактики включает в себя профилактику во время родов. Для того чтобы уменьшить риск инфицирования плода, безводный период должен длиться 4 часа и менее, а общая продолжительность родов - 15 часов и меньше. При первом влагалищном исследовании производят его обработку 0,25% водным раствором хлоргексидина, если у женщины имеется кольпит, то обработку хлоргексидином проводят при каждом влагалищном исследовании. Следует отметить, что перед началом профилактических мероприятий в родильном доме роженица должна подписать информированное согласие. В день родов прием препаратов АРТ продолжается в таблетированной форме за

исключением Зидовудина. С начала родовой деятельности Зидовудин вводят внутривенно (при отсутствии устойчивости вируса к препарату и тяжелых побочных эффектов при приеме данного препарата в анамнезе) в дозе 0,002 г (0,2 мл) на 1 кг веса роженицы в течение первого часа, далее по 0,001 г (0,1 мл) на 1 кг веса в час до момента пересечения пуповины. Согласно клиническим рекомендациям по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку существуют показания к плановому кесареву сечению: 1) уровень РНК ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами; 2) отсутствие результатов определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ перед родами; 3) количество CD4+-лимфоцитов в последнем анализе перед родами < 350 мкл; 4) многоплодная беременность [5]. Плановое кесарево сечение проводят на сроке 38 недель. При плановом кесаревом сечении внутривенное введение Зидовудина проводится за 4 часа до начала операции. Во время родов у женщины с ВИЧ-инфекцией с целью снижения риска инфицирования плода не должны проводится следующие процедуры, если нет жизненных показаний для их проведения: родоусиление, родовозбуждение, вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, перинеотомия и эпизиотомия. АРТ женщин с ВИЧ-инфекцией сохраняется пожизненно. Третий этап включает в себя проведение профилактических мероприятий по отношению к новорожденному ребенку. После родов ребенку проводят ванну с водным раствором хлоргексидина, грудное

вскармливание новорожденных детей не рекомендуется. Новорожденному назначается профилактика ВИЧ-инфекции в виде монотерапии, если профилактика во время родов была выполнена в полном объеме и при последнем анализе крови перед родами у беременной уровень вирусной нагрузки не определялся. Не позднее 6 часов после рождения назначают Зидовудин в форме сиропа внутрь по 0,004 г (0,4 мл) / кг 2 раза в сутки каждые 12 часов. Длительность химиопрофилактики 4 недели. Необходимо еженедельно

пересчитывать дозу препарата с учетом веса ребенка. Недоношенным детям препарат назначают в дозе 0,002 г (0,2 мл) / кг каждые 12 часов. Длительность химиопрофилактики 4 недели. При наличии показаний ребенку сразу после рождения назначается перинатальная химиопрофилактика по усиленной схеме

родов; при наличии незащищенных половых контактов с партнером - потребителем психоактивных веществ в течение 12 недель до родов; при наличии незащищенных половых контактов с известным ВИЧ-инфицированным в течение 12 недель до родов [5]. Если в первые сутки жизни выявлены РНК и/или ДНК ВИЧ в плазме крови ребенка методом ПЦР, то для уточнения ВИЧ-статуса проводят исследование второго образца крови ребёнка, забор которого производят на следующий день после получения предыдущего результата. При определении вирусной нагрузки дети направляются в центр профилактики и борьбы со СПИДом. В данном центре диагноз ВИЧ-инфекции

новорождённому устанавливается врачебной комиссией при получении двух положительных результатов исследования крови на наличие РНК и/или ДНК ВИЧ, в образцах, при условии, что их забор осуществлялся в разное время. После выписки из родильного дома дети поступают на диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлиническую сеть. Ребенок, который состоит на диспансерном учете по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией, должен наблюдаться участковым педиатром и специалистами поликлиники. Физикальное обследование с оценкой антропометрии и показателей психомоторного развития должно проводиться 1 раз в 10 дней на первом месяце жизни, и затем один раз в месяц до снятия с учета. В связи с тем, что современные методы диагностики ВИЧ-инфекции могут достоверно исключить инфекцию в раннем возрасте, окончательное решение о её отсутствии может быть принято на основании отрицательных результатов при определении антител к ВИЧ с помощью серологических реакций.

Минимальный срок наблюдения детей при отсутствии ВИЧ-инфекции составляет 12 месяцев с рождения при отсутствии грудного вскармливания и выполнении должных диагностический исследований. Если диагностика осуществляется только

серологическими методами, либо имеются противоречивые данные при обследовании методом ПЦР, то ребенок может быть снят с учета не ранее 18 месяцев. Если выявлена ВИЧ-инфекция у ребенка, то он остается на учете пожизненно. Осмотры специалистами проводятся в следующем режиме: осмотр невролога, оториноларинголога, дерматолога в 1 месяц, затем - каждые 6 месяцев до снятия с учета. Осмотр офтальмолога, хирурга, ортопеда

проявлений ВИЧ-инфекции (СПИД-индикаторные заболевания). Получение 2 положительных результатов обследования на ВИЧ в возрасте старше 1 месяца позволяет достоверно подтвердить ВИЧ-инфекцию у ребенка [3]. При отсутствии у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же детей с ВИЧ-инфекцией, тяжелых клинических проявлений, которые обусловлены ВИЧ-инфекцией, могут находиться в школьных, дошкольных, медицинских, профилактических и социальных учреждениях на общих основаниях. Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска

инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков и абсцесс молочной железы у матери, кандидоз полости рта у ребенка [3]. Еще на этапе вынашивания нужно обсудить вопросы прикладывания ребенка к груди. В родильном доме нужно провести консультацию по вопросам вскармливания, подбор молочной смеси. Наряду с оказанием медицинской помощи, семьям с ВИЧ-позитивными родителями, оказывается социально-психологическая поддержка. Совместно с сотрудниками СПИД-центра, сотрудники социальных служб осуществляют контроль за состоянием здоровья пациентов и регулярностью обследования в течение периода наблюдения за этими семьями. Изучение социального статуса семей показало, что наибольшее количество женщин живут в официальном браке - 260 (41,3%), 241 состоят в гражданском браке (38,3%), 81 (12,9%) являются незамужними, 47 (7,4%) - разведены. Большинство женщин - 561 (89,2%) имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на помощь этих родственников в воспитании ребенка. Обращает на себя внимание то, что 147 (23,4%) из обследованных женщин имеют проблемы с жильем, 247 (39,3%) - материально не обеспечены. Каждая шестая женщина в прошлом имела проблемы с

правоохранительными органами, одна пациентка в период беременности находилась в СИЗО [6]. Для таких семей функционируют специальные горячие линии: педиатрическая служба и социально-психологическая служба. Благодаря этой функции осуществляется связь

ответственность ВИЧ положительных граждан Российской Федерации, в том числе женщин и детей. Благодаря знанию этих нормативных актов медицинские работники, ВИЧ-инфицированные пациенты и их родственники могут вести совместную работу, направленную на сохранение здоровья, в соответствии со всеми правовыми нормами.

Выводы. Таким образом, в настоящее время проводится трехэтапная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, включающая в себя проведение АРТ во время беременности, в период родов и у новорожденных детей, а также исключение грудного вскармливания. Так как эффективные методы лечения ВИЧ-инфекции не разработаны, данная профилактика является основным направлением в борьбе с ВИЧ-инфекцией у детей раннего возраста.

1. Воронин Е.Е. Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Наблюдение и лечение детей с ВИЧ-инфекцией: рекомендации для педиатров амбулаторно-поликлинической сети, медицинских, социальных и образовательных учреждений, врачей общей практики /Е.Е. Воронин. - М., 2006. - 82 с.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

3. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Л.Ю. Афонина, Е.Е. Воронин, Ю.А. Фомин. - Москва, 2009. - 54 с.

4. Пилюткевич Т.В. Правовые аспекты оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям / Т.В. Пилюткевич //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2012. - №1. - С. 106-118.

5. Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Клинические рекомендации под ред. Н.Н. Володина. -М., 2015 - 37 с.

6. Ястребова Е.Б. Комплексный подход к оказанию медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией /Е.Б. Ястребова //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2011. - №3. - С. 47-51.

MONITORING OF EARLY AGE CHILDREN, BORN FROM MOTHERS WITH HIV

Keywords: HIV infection, prevention, young children, antiretroviral therapy.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Костинов М.П., Пахомов Д.В., Снегова Н.Ф., Никитина Т.И., Заикина Т.Н.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Костинов М.П., Пахомов Д.В., Снегова Н.Ф., Никитина Т.И., Заикина Т.Н.

Безопасность и иммуногенность акас и инактивированной полиомиелитной вакцин у ВИЧ-серопозитивных детей первого года жизни

Туберкулезная вакцина БЦЖ: иммунологическая и клиническая эффективность у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией

Проблема вакцинации детей,

рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

М. П. Костинов, А. В. Пахомов, Н. Ф. Снегова, Т. И. Никитина, Т. Н. Заикина, И. Е. Хромова

ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, гни РФ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, Москва, Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИД, Калининград

Ключевые слова: вакцинация, ВИЧ-контактные, ВИЧ-инфицированные

Рождение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери с последующей регистрацией по месту жительства в детской поликлинике со стороны мед. персонала вызывает настороженность в его обслуживании. Это связано в первую очередь с недостаточной информированностью педиатров по проблеме ВИЧ-инфекции, а также со страхом угрозы возможной активации процесса в ранний период развития ребенка. В особенности это проявляется, когда подходят сроки плановой вакцинации. Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) в нашей стране в 2003 году были изданы аналогичные методические указания по вакцинации детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей и ВИЧ-инфицированных детей [5]. Суть вышеуказанных рекомендаций состоит в том, что все дети, рожденные от матерей с ВИЧ-инфекцией, должны быть вакцинированы согласно Национальному календарю прививок. Однако введение перорально живой аттенуированной противополиомиелитной вакцины следует заменить на инактивированную вакцину, которая вводится внутримышечно. Также указано на отсрочку введения живых аттенуированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи до возраста 18 мес. и старше, после окончательной верификации диагноза. Несмотря на то, что согласно рекомен-

дациям различных Международных организаций, вакцина против туберкулезной инфекции для таких детей разрешена к применению в регионах с высокой заболеваемостью, к которым можно относить и нашу страну, в России нет официальных документов, позволяющих проводить вакцинопрофилактику.

Исходя из вышеуказанного, при соблюдении всех нормативных документов, регулирующих вакцинопро-филактику у детей с контактом по ВИЧ-инфекции, вытекает, что данный контингент не составляет группы риска по распространению в популяции тех инфекций, которые легко управляются вакцинами.

В связи с этим целью исследования явилось определение уровня охвата вакцинацией детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в рамках Национального календаря прививок и оценка безопасности иммунизации.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в 2003 году в одном из регионов Российской федерации. Нами были проанализированы амбулаторные и прививочные карты 279 детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей. На каждого ребенка заполнялась анкета, в которой фиксировался его возраст, сроки проведения вакцинации, оценивалась переносимость вакцинации. Ретроспективно проводили анализ данных о соблюдении медперсоналом инструктивных документов, относящихся к вакцинации данной категории детей, в том числе анализировали отношение родителей к проблеме вакцинации путем регистрации письменного отказа от прививок.

Материалы обработаны статистически с использованием /-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Всего заполнено 279 карт детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, из них 114 (41%) детей было снято с учета, 23 (8,2%) стали ВИЧ-инфицированными (В23), 127 (45,4%) — наблюдались с диагнозом — перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (1^75), 15 (5,4%) детей умерло.

■ М. П. Костинов и ар. Проблема вакцинации летей, рожаенных от ВИЧ-инфицированных матерей

Сведения о вакцинальном анализе удалось собрать у 211 детей, в связи с чем в дальнейшем анализ будет проведен именно на данном количестве детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет. Из них 31 (15%) ребенок не достиг 3-х месячного возраста, которые согласно Национальному календарю прививок должны иметь 2 дозы вакцины против гепатита В; 180 (85%) детей старше 3-х мес., которые подлежали плановой вакцинации.

Уровень охвата вакцинацией. Результаты прививочного анализа показали, что вакцинацию против гепатита В получали 147 (69,6%) из 211 детей, подлежащих вакцинации (таблица 1). Всего было использовано 410 доз вакцины. По 2 дозы препарата введены 31 (15%) ребенку в возрасте до 3-х мес., и полный курс вакцинации (3 дозы препарата) имели 116 (54,6%) детей.

Вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша подлежало 180 детей старше 3-х месяцев. Иммунизацию проводили 157 (87,2%) детям. Всего введено 477 доз АКДС-препарата, в среднем по 3 дозы препарата на каждого пациента. Некоторые дети имели полный или неполный курс вакцинации.

Вакцинация против полиомиелита проводилась 168 (93,3%) детям из 180, подлежащих иммунизации. Всего введено 712 доз вакцины, в среднем по 4,2 дозы на каждого пациента. Можно предположить, что с учетом разного возраста детей (т. е. до 1 года необходимо 3 дозы, а старше 18 мес. еще 2 дозы вакцины), что наверняка эти дети в большинстве случаев вакцинированы в соответствии с Национальным календарем прививок.

Вакцинации против кори и эпидпаротита подлежа -ло по возрасту (старше 18 мес.) 152 ребенка. Из них вакцинирован 101 (66,4%) человек. Каждый ребенок имел по 1 дозе препарата.

Весьма интересными являются результаты анализа прививочных карт по охвату вакцинацией против туберкулезной инфекции. Из 152 детей старше 18 мес. вакцинация против данной инфекции проводилась только у 90 (59,8%) детей. Остальные 62 (40,2%) ребенка не нуждались в иммунизации в связи с различными обстоятельствами. Так, оказалось, что в роддоме вакцинировано 25 (16,4%) детей; 14 (9,2%) — инфицировано туберкулезной инфекцией до 18 мес. возраста (когда верифицируется диагноз по основному заболеванию), а у 23 (15,1%) детей к этому же возрасту реализовалась ВИЧ-инфекция.

Примечательно отметить, что ни в одном случае не было письменного отказа родителей от проведения вакцинации.

Течение вакцинального периода. Введение вакцины против гепатита В у данного контингента детей, в основном у новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей, не сопровождалось развитием каких-либо необычных реакций в поствакцинальном периоде.

АКДС-вакцинация детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции привела к развитию незначительного количества реакций в виде местных у 6 (3,8%) детей, которые, как обычно, возникали через 12 часов после вакцинации и сохранялись не более 4—5 дней. Общие реакции, характеризующиеся, в основном, повышением температуры тела не более 38°С отмечались у 12 (7,6%) детей в первые дни после введения АКДС-препарата, без развития неврологической симптоматики.

Вакцинация против кори и эпидпаротита для детей старше 18 мес., имевших в анамнезе контакт по ВИЧ-инфекции, сопровождалась развитием специфических реакций (повышение температуры тела не более 38,5°С и легких катаральных явлений верхних дыхательных путей) через 1 неделю в течение 3—4-х дней у 2 (2%) детей.

Таким образом, сравнительный анализ клинического течения поствакцинального периода у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей выявил аналогичную переносимость вакцины против гепатита В и АКДС-препарата, как у практически здоровых детей. Вакцинация этих детей в рамках Национального календаря прививок не привела к развитию необычных реакций или обострению основного заболевания, в том числе не сопровождалось активацией инфекционного процесса. Дети старше 18 мес. после верификации диагноза, т. е. при отсутствии ВИЧ-инфекции, переносят вакцинацию живыми аттенуированными вакцинами против кори и эпидпаротита как группа здоровых детей.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что своевременность охвата иммунизацией детей, контактных по ВИЧ-инфекции, в том числе снятых с учета по данной инфекции, значительно уступает этому показателю в общей популяции в Рф [6], (таблица 1). Так, самый низкий охват вакцинацией у данной категории пациентов выявлен по введению вакцины против кори (-31,3%), против эпидпаротита (—31,1%), и против гепатита В (—24,0%). Наиболее полный охват от-

Дифтерия Коклюш Полиомиелит Эпидемический паротит Корь Гепатит В

24 мес. 24 мес. 24 мес. 24 мес. 24 мес. 12 мес.

ВИЧ-кон- 87,2 87,2 93,3 66,4 66,4 69,6

РФ 96,0 95,3 96,3 97,5 97,7 93,6

■ М. П. Костинов и ар. Проблема вакцинации аетей, рожаенных от ВИЧ-инфицированных матерей

мечен при иммунизации от полиомиелита 3,0%), коклюша (-8,1%), дифтерии (-8,8%) в сравнении с уровнем охвата иммунизацией в детской популяции в Рф. Причиной низкого уровня охвата вакцинацией с нашей точки зрения — медицинский фактор, а не социальный, поскольку, как было указано выше — родители не были против вакцинации. Отсюда вытекает, что организацию прививочного дела у данной категории пациентов следует усовершенствовать.

1. Вакцинация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в рамках Национального календаря прививок безопасна.

2. Введение живых аттенуированных вакцин после снятия диагноза у данного контингента пациентов не сопровождается развитием необычных реакций или осложнений.

1. Кулаков В. Н. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку / В. Н. Кулаков, И. И. Баранов. — М.: Веди, 2003. — С. 4—6 .

2. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз // Журн. Вопросы вирусологии. — 2004. — № 3. — С. 31—34.

3. Покровский В. В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда идет / / Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 4—6.

4. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др. — М.: Медицина для Вас, 2003. — С. 5—12.

5. Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика / Методические указания МУ 3.3.1.1123—02.—26— V.—2002. — 29 с.

6. Охват профилактическими прививками детей в Российской федерации 1995—2003 гг. / Информационный сборник статистических и аналитических материалов МЗ Рф. — М., 2004. — 15 с.

7. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 4. — С. 7—10.

по адресу: Москва, пр. Вернадского, 84.

Российская академия Бэсударственной службы при Президенте РФ

Вакцинопрофилактика некоторых инфекционных заболеваний является важным компонентом предупреждения вторичных осложнений у ВИЧ-инфицированных, и позволяет увеличить продолжительность жизни больного, улучшив ее качество.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у больных развивается иммунодефицитное состояние, способствующее возникновению угрожающих жизни инфекционных заболеваний у пациента. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, наряду с первичной химиопрофилактикой некоторых наиболее вероятных инфекционных осложнений, чрезвычайно актуальным является проведение вакцинопрофилактики.

При вакцинации этого контингента каждый раз следует оценивать:

насколько заболевание, которое можно предупредить с помощью вакцины, опасно для жизни ВИЧ-инфицированного;
можно ли с помощью данной вакцины создать достаточно продолжительный протективный иммунитет, учитывая стадию заболевания ВИЧ;
эпидситуацию по инфекционному заболеванию, которое можно предупредить у ВИЧ-инфицированного.

Особенно важно проводить превентивные меры по предупреждению инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, выезжающих в качестве туристов или в любом другом качестве в эндемичные районы.

В cоответствии с принятыми в нашей стране рекомендациями и опытом работы [1], иммунизацией максимально должны быть охвачены все дети с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Рекомендуется максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря. Перед введением вакцины за 1-2 недели рекомендуется назначение поливитаминов, обязательно содержащих витамин А.

Большинство специалистов как в нашей стране, так и за рубежом считает, что нужно отдавать предпочтение убитым вакцинам. Живые вакцины рекомендуется применять только в том случае, если ВИЧ-инфицированный ребенок находился в тесном контакте с заболевшим инфекционным заболеванием, опасным для него.

Тактика вакцинации должна избираться индивидуально в каждом конкретном случае педиатром-специалистом центра. Например, дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции. Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции, прививаются после стабилизации определенных иммунологических показателей, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца.

Туберкулез. Особую тревогу вызывает резкий рост заболеваемости туберкулезом и значительное количество летальных исходов от этой инфекции среди ВИЧ-инфицированных. В нашей стране исключены из прививочного календаря для этого контингента вакцины БЦЖ. Однако, ВОЗ рекомендует прививку БЦЖ-вакциной детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией в странах, где имеется высокий риск заражения туберкулезом. По мнению большинства специалистов, при наличии иммунодефицита риск генерализации туберкулезной инфекции в результате прививки выше, чем протективный эффект противотуберкулезной вакцины, и поэтому при симптомной стадии ВИЧ-инфекции ее применение противопоказано.

Коклюш, дифтерия, столбняк. В 3-х месячном возрасте у детей с ВИЧ-инфекцией должна быть проведена плановая вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка, если отсутствуют такие противопоказания, как прогрессирующее неврологическое заболевание, спастические судороги или неврологическое заболевание, часто сопровождающееся приступами судорог. Однако, даже эти заболевания не противопоказаны для введения АКДС-вакцины.
Базисная вакцинация ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) проводится тремя дозами с 1,5 месячными интервалами. Первая ревакцинация осуществляется через 1,5-2 года после окончания курса вакцинации. Вторая и третья ревакцинация, уже только против дифтерии и столбняка, проводятся вакциной АДС-М в 6 и 11 лет. Против столбняка производится четвертая ревакцинация в 16 лет, а затем каждые 10 лет ее повторяют. При ревакцинации против столбняка применяется столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Пневмококковая и гемофильная инфекция. Пневмококки - один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей, поэтому в 2-х летнем возрасте рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Так как основными антигенами пневмококковых вакцин являются полисахариды, противопоказаний к вакцинации, кроме поздних стадий ВИЧ-инфекции, нет.
Спектр инфекционных поражений, вызываемых этим возбудителем, чрезвычайно широк. ВИЧ-инфицированным детям раннего возраста проводится вакцинация против этой инфекции. Показано [2], что взрослых вакцинация защищает от гемофильной инфекции, но как на протективный эффект влияет стадия заболевания, не установлено. Показано, что у детей с ВИЧ вакцинация против этой инфекции предупреждает менингит и эпиглоттит, однако данных о профилактическом действии в отношении пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, пока не сообщалось.

Герпетическая инфекция, наиболее тяжело протекает у детей с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время некоторые авторы рассматривают группу герпес-вирусов как ко-фактор в репликации ВИЧ. Даже имеющийся небольшой опыт использования живой Varicella Zoster вакцины, которая содержит аттенуированный вирусный штамм, подтверждает целесообразность вакцинации против этой инфекции. Имеются сведения о том, что при применении вакцины против Varicella zoster у детей с лейкемией, были выявлены не только хорошая переносимость вакцины, но и уменьшение числа рецидивов у привитых [3].

Грипп. Вакцинацию против гриппа ВИЧ-инфицированных детей рекомендуют некоторые эксперты, в том числе ВОЗ, однако данных об эффективности этой вакцинации у детей и снижении заболеваемости ОРЗ после этой прививки нет. Взрослым проводится вакцинация против гриппа и ОРЗ во многих странах. В нашей стране иммунопрофилактика респираторных вирусных инфекций и гриппа является предметом выбора.

Бешенство. Учитывая неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по бешенству в ряде регионов, вакцинация против этого заболевания пациентам с ВИЧ-инфекцией должна проводиться по показаниям. Вакцинация проводится инактивированной вакциной, поэтому противопоказаний при различных стадиях основного заболевания нет.

Вирусный гепатит В. Иммунопрофилактика против гепатита В у детей и взрослых ведется по обычной схеме.
Ребенку, родившемуся от матери, инфицированной ВИЧ и вирусом гепатита В одновременно, показано внутримышечное введение специфического противогепатитного В иммуноглобулина в наиболее короткие сроки (оптимально в течение первых 2 часов после родов). Одновременно или в течение 1 месяца вводится первая доза вакцины против гепатита В. Протективный иммунитет формируется после вакцинации по схеме: вторая доза вводится через 1 месяц после первой, третья - через 2 месяца и четвертая - через 12 месяцев после первой дозы.
При отсутствии специфического иммуноглобулина против гепатита В, возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно. Показано уменьшение бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных при систематической серотерапии. Кроме того, применение иммунноглобулина способствует снижению выработки специфических антител при вакцинации живыми вакцинами, поэтому рекомендовано очередную дозу вакцины вводить через 2 недели после введения иммуноглобулина или вводить его через 3 месяца после очередной прививки живой вакциной.
Пассивная иммунизация (введение иммуноглобулинов) проводится также в экстренных ситуациях, когда необходимо защитить ВИЧ-инфицированного, находившегося в тесном контакте с инфекционным больным, с последующим проведением активной иммунизации.

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией", детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфицирование (В.23)" до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

детей с отмененным диагнозом "перинатальный контакт" и с подтвержденным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым - 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция - 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек - 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года - 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

Читайте также: