Детские инфекции с кашлем

Обновлено: 18.04.2024

В статье обсуждаются методы терапевтического воздействия при нарушениях транспорта слизи и улучшения дренажных функций дыхательных путей при острых респираторных инфекциях у детей. Рассмотрен механизм действия ацетилцистеина при лечении острых воспалитель

Cough in children with acute respiratory infections: to treat or not to treat? O. I. Simonova, K. A. Ikonnikova

The article discusses the methods of therapeutic influence in the case of transport disorders and improvement of the drainage functions of the respiratory tract in acute respiratory infections in children. The mechanism of action of acetylcysteine in the treatment of acute inflammatory diseases of the respiratory tract in children is considered.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются самыми частыми заболеваниями дыхательной системы у детей, которые доставляют много неприятностей не только больному и его родителям, но и лечащему врачу. Кашель, как самый частый симптом инфекционного воспаления слизистой дыхательных путей, значительно ухудшает самочувствие ребенка и заставляет педиатра принимать решение: лечить или не лечить.

Но правильно выбрать лекарственное средство, которое влияет на кашель, не так-то просто, особенно у детей. Препаратов, влияющих на кашель, в арсенале практикующего врача сегодня очень много. Каждое средство имеет различные механизмы действия и точки приложения. К тому же в детском возрасте всегда надо учитывать анатомо-физиологические особенности развития детского организма, которые могут как снижать действие препарата, так и чрезмерно усиливать его эффекты. Поэтому прежде всего перед тем, как выбрать препарат, надо строго продумать и оценить клиническую ситуацию, уточнить причину кашля, обратить внимание на особенности течения заболевания и особенности физиологии конкретного ребенка.

Для педиатра всегда важным критерием выбора является безопасность препарата. Противопоказания и побочные эффекты лекарственного средства обычно довольно подробно прописываются ответственными производителями в аннотации. Но безопасность лекарственного средства зависит не только от самого препарата, но и от уместности его назначения и всего комплекса проводимых медицинских мероприятий. Назначая лекарство не вовремя, не по показаниям, не в адекватной дозировке, с нарушениями инструкции, врач может нанести вред ребенку и усугубить течение болезни.

В момент любого респираторного эпизода два тесно связанных механизма очищения дыхательных путей от вязкой инфицированной слизи — мукоцилиарный клиренс и кашель — играют ведущую роль в патогенезе заболевания и скором выздоровлении. Работа мерцательного эпителия всегда нарушается при ОРИ из-за повышенной вязкости слизи, которая блокирует активную работу ресничек.

Слизь и мокрота

Нормальная слизь — это трахеобронхиальный секрет, который продуцируют железы трахеи и крупных бронхов. Слизь в своем составе содержит клеточные элементы: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, гидрофильные сиаломуцины.

Мокрота — это патологическая слизь. Она продуцируется в трахеобронхиальном дереве, но в нее добавляются также примеси слюны, секрет слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. В состав мокроты входят гидрофобные фукомуцины [1].

Кашель, как природный защитный рефлекс, рассматривается в данной ситуации как необходимый механизм очищения дыхательных путей. Эффективность кашля в такой момент зависит от реологических свойств (вязкость, эластичность и адгезия) слизи. Разжижая слизь, мы восстанавливаем работу мукоцилиарного транспорта и переводим кашель из сухого малопродуктивного во влажный продуктивный. Чем раньше, т. е. в первые часы ОРИ, обеспечить хорошее влажное откашливание, тем лучше для больного. В противном случае снижается не только дренажная функция легких, но и продукция секреторного IgA, лизоцима, интерферона и лактоферрина. Микробная и грибковая флора присоединяются быстро. Поэтому своевременная санация дыхательных путей с помощью эффективного откашливания очень важна.

Но в детском возрасте это составляет определенную проблему. Кашель у детей зачастую просто неэффективный. И для этого есть свои причины: несовершенство кашлевого рефлекса (так как полноценный кашлевой рефлекс у детей формируется только к 5–6 годам), низкая частота биения ресничек мерцательного эпителия на слизистой респираторного тракта, трудности прохождения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточность сокращения самих бронхиол, к тому же детское дыхание довольно поверхностно, вязкость слизи изначально очень высокая, дыхательные пути узкие и короткие (поэтому быстро развивается бронхиальная непроходимость).

Исходя из этого, педиатру чрезвычайно важно помнить, что применение средств, подавляющих кашлевой рефлекс в момент ОРИ, категорически противопоказано, особенно у детей в младшем возрасте, а также ограничено использование так называемых отхаркивающих средств растительного происхождения, которые не только вызывают рвотный рефлекс, но и значительно увеличивают объем мокроты, что приводит к ее застою (развивается мукостаз), затем неизбежно реинфицирование слизистой дыхательных путей, а в некоторых случаях — даже аспирация [2–6].

Дискуссии по поводу кашля постоянно продолжаются в медицинском сообществе. И это совершенно правильно. У педиатров и терапевтов, аллергологов и пульмонологов, у хирургов и оториноларингологов должны быть разные подходы к терапевтической ситуации, связанной с кашлем. Причин возникновения кашля очень много, что требует индивидуального этиотропного подхода и персонального решения задачи.

Муколитики являются наиболее перспективной группой препаратов для терапии кашля в педиатрической практике и могут широко использоваться при лечении острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Назначение муколитиков показано также при риносинуситах и аденоидитах, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета. Муколитики являются высокоэффективными препаратами от кашля с эфферентным периферическим действием. Муколитические лекарственные средства направлены на разжижение мокроты в результате прямого или опосредованного воздействия компонентов препарата на трахеобронхиальный секрет и/или слизистые респираторного тракта и показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся малопродуктивным и продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой.

Одна химическая формула, но несколько механизмов действия

Существует много различных классификаций средств, которые влияют на кашель. Для практикующего врача очень удобной классификацией является разделение этой группы препаратов по механизму их действия (табл.). Важно также понимать, что у одного и того же препарата, на основе одной конкретной молекулы, имеется одновременно несколько разнонаправленных химических свойств, т. е. несколько механизмов действия. Эти знания практикующий врач и должен использовать при выборе препарата. Выбор медикамента по механизму его действия оправдан с точки зрения понимания патогенеза болезни и реализации задачи и цели назначения препарата. Важно знать, что у каждого средства присутствуют в различной степени как муколитические свойства, так и мукорегулирующие, мукокинетические и откашливающие.

В момент ОРИ в детском возрасте муколитическое средство составляет только часть комплекса патогенетической медикаментозной коррекции, направленной на быстрое выздоровление, задачей которого является восстановление работы мукоцилиарного транспорта, перевод малопродуктивного сухого кашля в продуктивный влажный, создание условия эффективного дренажа и экспекторации мокроты и в конечном итоге — купироваие кашля.

Сегодня в педиатрической практике из мукоактивных препаратов разрешены для применения: амброксола гидрохлорид, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, а также бромгексин.

В центре внимания — молекула ацетилцистеина и ее возможности при ОРИ у детей

Ацетилцистеин является прямым неферментным муколитиком, который способен разжижать вязкий секрет как в нижних дыхательных путях, так и в верхних (ЛОР-органах). Уровень его безопасности и эффективности довольно высокий, как было доказано в современных многочисленных исследованиях за рубежом и в России [7]. Его рекомендуют применять с первого дня кашля при ОРИ, в частности у детей с 2-летнего возраста, как стартовый препарат.

Являясь муколитиком, он обладает еще и антиоксидантным действием, как предшественник глютатиона, т. е. он уменьшает воспаление слизистой дыхательных путей. И что очень важно — защищает ее в этот момент от повреждающего воздействия свободных радикалов. Доказано, что ацетилцистеин является мощным антиоксидантом, с прямым и непрямым действием, даже в очень низких концентрациях [8–11]. При этом, вопреки некоторым мнениям, ацетилцистеин не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного иммуноглобулина А и лизоцима [12], что также показано во многих исследованиях на эту тему. В отличие от отхаркивающих препаратов, ацетилцистеин не вызывает увеличения объема мокроты и не усиливает рвотный рефлекс [6, 13].

Важным практическим свойством ацетилцистеина является его разрушительное влияние на биопленки бактерий и грибов в момент как острого респираторного эпизода, так и при хронических бронхитах [5, 13–16].

В экспериментальных и клинических исследованиях установлена способность ацетилцистеина уменьшать адгезию многих возбудителей респираторных инфекций к слизистым оболочкам дыхательных путей, а также его прямое разрушающее действие на внеклеточный матрикс. Это позволяет рассматривать ацетилцистеин в качестве перспективного не антибактериального компонента терапии инфекций, ассоциированных с образованием биопленок [17–19]. Существует мнение, что при остром риносинусите у детей применение ацетилцистеина уменьшает вероятность бактериальной колонизации, вследствие чего снижается вероятность развития бактериальных осложнений и хронизации процесса [20]. Есть данные о том, что ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку бронхиального дерева, усиливает их терапевтический эффект. Серия исследований, опубликованная в 2016 г., демонстрирует отсутствие антагонизма между ацетилцистеином и большинством антибиотиков, используемых для терапии респираторных инфекций, при одновременном применении [21]. Следовательно, ацетилцистеин может быть назначен при необходимости лечения бактериальных осложнений ОРИ, но необходимо учесть: следует соблюдать 2-часовой интервал между пероральным приемом антибиотиков и приемом ацетилцистеина в целях исключения возможного взаимодействия с тиоловой группой [22, 23].

Дебаты среди медиков вызывает сравнение двух молекул: амброксола и ацетилцистеина, именно они чаще применяются на практике. В сравнении их с бромгексином клинические исследования показали высокую эффективность и безопасность не только при ОРИ, но и у пациентов с постоянным мукостазом на фоне хронического бронхита. А ацетилцистеин имеет самый быстрый клинический эффект уже на вторые сутки от начала заболевания [24]. Отличительной особенностью данной молекулы от других является наличие свободной сульфгидрильной группы (SH), которая и обусловливает не только муколитический эффект, но и антиоксидантный и противовоспалительный [6, 25–29]. Противовоспалительный механизм у ацетилцистеина сложный и имеет несколько путей: за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ; снижая высвобождение тиоредоксина и глутаредоксина, можно уменьшить связывание провоспалительного ядерного фактора κB (NF-κB) с ДНК клетки. Сегодня изучается также NF-κB-влияние ацетилцистеина и на другие провоспалительные пути, такие как p38, ERK1/2, SAPK/JNK, c-Jun и c-Fos [30, 31].

Длительность курса терапии ацетилцистеином зависит от клинической ситуации. Каких-либо строгих ограничений не существует. Например, при ОРИ муколитик назначается на короткий промежуток времени: 5–7 дней, до исчезновения симптомов кашля, но может быть назначен и на более длительный срок при необходимости. При хронических болезнях легких — это препарат базисной терапии и назначается пожизненно [25, 32].

Назначая муколитик, рекомендуется проговорить с родителями ребенка про методы дренажа бронхиального дерева. Обсудить, как правильно откашлять мокроту. Методы откашливания (кинезитерапии) разные. Поэтому врач должен порекомендовать именно тот, который подходит в данной семье и конкретному пациенту. Игнорируя данный немедикаментозный путь воздействия в момент респираторного эпизода, как острого, так и хронического, мы снижаем действие муколитиков, затягиваем дни выздоровления, что абсолютно недопустимо. Все муколитики с учетом последующего дренажа бронхиального дерева назначаются до 18:00 и, с целью дегидратации, с большим количеством жидкости для усиления муколитического эффекта [25, 32–34].

Таким образом, ацетилцистеин довольно хорошо изучен на сегодняшний день, что доказано в клинических зарубежных и российских исследованиях. Он эффективен как препарат комплексного действия и имеет высокий уровень безопасности [35]. Можно выделить несколько важных практических моментов для выбора ацетилцистеина в педиатрической практике:

Ацетилцистеин безопасен для применения у детей с двух лет.
Ацетилцистеин рекомендован как стартовый муколитик — может назначаться в первые часы и дни начала острого заболевания, при этом и на других стадиях заболевания он поможет решить задачу очищения дыхательных путей от вязкой мокроты.
Ацетилцистеин назначается при поражении верхних (ринитах, синуситах и отитах) и нижних (острых и хронических бронхитах) дыхательных путей и ЛОР-органов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что выбор мукоактивного препарата, который повлияет на кашель, — сложная задача, однако педиатры ее выполняют ежедневно множество раз. Несмотря на то, что в теории муколитической терапии есть определенные правила, подход к выбору препарата должен быть строго индивидуальным. Необходимо также учитывать особенности клинического эпизода (возраст ребенка, его анатомо-физиологические особенности и преморбидный фон) и патологического процесса, механизмы фармакологического действия конкретного муколитика.

Литература

О. И. Симонова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. А. Иконникова**

* ФГАУ НМИЦ ЗД МЗ РФ, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Кашель при острых респираторных инфекциях у детей: лечить или не лечить?/ О. И. Симонова, К. А. Иконникова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 13-16
Теги: дыхательные пути, воспаление, бронхит, синусит

В статье даны общие представления о респираторных инфекциях у детей, характерные клинические проявления ОРВИ в зависимости от типа возбудителя. Подробно описаны характеристики кашля при разных заболеваниях, в виде которых проявляются респираторные инфекции. Большое внимание уделено муколитической терапии, в которой особое место занимает препарат Флюдитек. Приведены данные о клинической эффективности препарата в лечении болезней органов дыхания у детей.

При постановке клинического диагноза ребенку с острой респираторной инфекцией педиатр должен указать на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и др.) и на возможную этиологию (вирусное, бактериальное).

Острые респираторные вирусные инфекции проявляются в виде различных заболеваний (табл. 1) [1].

Таблица 1. Заболевания, в виде которых наиболее часто проявляются ОРВИ
Заболевания верхних дыхательных путей *	Заболевания нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы *
Ринит	Трахеит
Тонзиллит	Бронхит
Эпиглоттит	Пневмония
Фарингит	-
Ларингит	-
* к этой группе условно относят и заболевания ЛОР-органов (острый средний отит и синуситы), которые чаще являются бактериальными осложнениями ОРВИ	* к этой группе условно относят пневмонии, которые чаще являются бактериальными осложнениями ОРВИ

Таблица 2. Характерные клинические проявления ОРВИ в зависимости от типа возбудителя
Характерные клинические проявления	Возбудитель
Ринит; фарингит	Риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа, РС-вирусы, аденовирусы
Фарингит; тонзиллит	Аденовирусы, вирусы Коксаки А и В
Ангина	Вирусы Коксаки А
Фарингит; конъюнктивит	Аденовирусы
Стенозирующий ларингит; (ложный круп)	Вирусы гриппа, парагриппа
Бронхиолит	Респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа

Таким образом, выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, позволяет врачу своевременно назначить больному ребенку терапию и тем самым повысить эффективность лечения.

Основными причинами возникновения частных респираторных инфекций у детей являются:

• неблагоприятное течение перинатального периода, хроническая и острая внутриутробная гипоксия,
• раннее искусственное вскармливание,
• определенная незрелость иммунной системы у детей,
• неблагоприятная экологическая ситуация,
• низкий уровень санитарной культуры, неблагоприятные социально-бытовые условия,
• раннее начало посещения детских дошкольных учреждений,
• недостаточно сбалансированное питание,
• гипо- и авитаминоз,
• очаги хронической инфекции в ЛОР-органах и органах брюшной полости,
• изменения функции желез внутренней секреции,
• аллергизация организма,
• частые психоэмоциональные стрессы и др.

Респираторные инфекции у детей проявляются рядом симптомов, наиболее частой жалобой при обращении к педиатру является кашель, хотя в 20% случаев даже после тщательного обследования ребенка причина кашля остается невыясненной [2]. В этой связи механизмы возникновения кашля у детей, его дифференциальная диагностика и принципы лечения являются актуальными вопросами в педиатрии.

Согласно Рекомендациям Британского торакального общества по диагностике и лечению кашля у детей (2008), основными диагностически ценными характеристиками кашля являются его длительность, характер, отношение кашля ко времени суток; при этом важно учитывать возраст ребенка [3].

Длительность кашля: кашель длительностью до 3 нед. -- это остро возникший кашель; 3--8 нед. -- затяжной, а более 8 нед. -- хронический.

Характер кашля: может быть специфический (его паттерн указывает на этиологию заболевания) или неспецифический. Кроме того, по характеру различают сухой и влажный (непродуктивный и продуктивный) кашель.

Для острых респираторных инфекций в подавляющем большинстве случаев характерен остро возникший кашель:

Затяжной кашель может быть поствирусным, возникая после перенесенного ОРВИ. Такой кашель длится, как правило, не более 8 нед. и постепенно затухает.

• Коклюш у детей является второй по частоте причиной затяжного и хронического кашля, при этом у более старших детей с полным курсом вакцинации АКДС редко бывают классические приступы с репризами. Для диагностики проводится определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, имеются в высоких титрах [3].
• Постназальное затекание слизи при хронических риносинуситах, аденоидитах также может стать причиной затяжного и хронического кашля.
• Затяжной кашель с рождения, связанный с кормлениями, может быть вследствие наличия бронхопищеводного свища.
• В более старшем возрасте кашель может наблюдаться при дисфагии, когда ребенок поперхивается едой [4].

Хронический кашель (более 8 нед.) может иметь психогенную причину. При этом кашель навязчивый, непродуктивный, усиливается при стрессе и переживании, пропадает во сне.

Существует множество препаратов, способных прямо или косвенно влиять на кашель (табл. 3) [6]. Показания для назначения противокашлевых средств у детей: мучительный болезненный непродуктивный кашель, нарушающий состояние ребенка, например при коклюше.

Противопоказания: обильное количество мокроты (кашель является эффективным механизмом ее эвакуации).

Таблица 3. Препараты противокашлевого действия
Собственно противокашлевые лекарственные средства (ЛС)		ЛС с опосредованным эффектом	Комбинированные ЛС
ЛС центрального действия	ЛС периферического действия
Наркотические Ненаркотические	Обволакивающие Отхаркивающие Местноанестезирующие Муколитики	Антигистаминные Бронходилататоры Противоотечные Противовоспалительные	Препараты разных фармакологических групп

Таблица 4. Отхаркивающие средства
Секретомоторные отхаркивающие средства	Отхаркивающие средства рефлекторного действия (например, экстракт травы мышатника сухой, корень алтея)
	Отхаркивающие средства резорбтивного типа действия (например, натрия гидрокарбонат, калия йодид)
Муколитики (отхаркивающие средства прямого действия	Протеолитические ферменты (например, трипсин кристаллический, дезоксирибонуклеаза)
	Синтетические муколитики: - N-ацетилцистеин (АЦЦ), - карбоцистеин (флюдитек)
	Стимуляторы синтеза сурфактанта (например, бромгексин , амброксол )
	Заменители сурфактанта (эта группа используется в педиатрической практике при ДВС-синдроме)

Известный мукорегулятор -- препарат Флюдитек выпускают в виде сиропа, содержащего 5% или 2% карбоцистеина (КЦ) по 125 мл во флаконе (для взрослых и детей) (табл. 5). Флюдитек назначают детям старше 1 мес. при респираторных заболеваниях, сопровождающихся нарушением выведения мокроты из дыхательных путей (острый и хронический бронхит, трахеобронхит, фарингит, ринит, синусит, средний отит, коклюш), а также для подготовки пациента к бронхоскопии и бронхографии.

Для педиатров особое место занимает изучение безопасности препаратов, которые применяются у детей. Флюдитек показал высокий профиль безопасности в клинических зарубежных и отечественных исследованиях [9, 10, 11--17].

К возникновению длительного кашля могут приводить хронические аденоидиты вследствие возникновения синдрома постназального затекания слизи (в задней части носоглотки происходит образование большого количества густого слизисто-гнойного секрета). В исследованиях Г.Д. Тарасовой, в которое вошло 58 детей (основная группа) и 22 ребенка (контрольная группа) в возрасте с 3 до 8 лет с диагнозом инфекционного ринита с сопутствующим хроническим аденоидитом, на основании анализа динамики оториноларингологического осмотра, эксфолиативной цитологии назального секрета было показано, что Флюдитек эффективно нормализует вязкость слизи и улучшает ее дренаж, нормализуя носовое дыхание [13]. Кашель почти у всех (88,2%) детей основной группы купировался к 7-му дню лечения по сравнению с 5-6 днями в контрольной группы.

При применении препарата Флюдитек у часто болеющих детей с ОРВИ, течение которых осложнилось бронхитом (n = 67, возраст: от 2 до 14 лет), была установлена способность препарата увеличивать местную продукцию секреторного IgA, что стимулирует специфические иммунные механизмы защиты слизистой оболочки дыхательных путей. Если содержание секреторного IgА в основной группе до лечения карбоцистеином было ниже нормы и составило 49,70 ± 1,83 мг/л, а в группе сравнения уровень секреторного IgА в слюне до лечения находился в пределах нормы 100,25 ± 0,50 мг/л, то на фоне терапии в основной группе часто и длительно болеющих детей уровень sIgA увеличился в 4 раза (до 212 ± 0,02 мг/л; р < 0,05) и оставался высоким в течение года у половины из этих детей (180 ± 0,01 мг/л) [14].

Таким образом, механизм действия и результаты клинических исследований доказывают эффективность и безопасность препарата карбоцистеина Флюдитек в комплексном лечении заболеваний дыхательной системы и ЛОР-органов у детей.

1. Делягин В.М. Острые респираторные вирусные инфекции у детей: принципы терапии. Соns.Med. Педиатрия (Прил.), 2013, 3: 37-42.
2. Shields MD et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 2008, 63(III): 1-15.
3. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Диагностический поиск и принципы лечения кашля у детей. Соns.Med. Педиатрия (Прил.), 2012, 2: 19-22.
4. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение. Лечащий врач, 2008, 3: 13-15.
5. Ревякина В.А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии. Педиатрия, 2006, 2: 12-14.
6. Котлуков В.К., Казюкова Т.В., Антипова Н.В., Дудина Т.А. Дифференцированный подход к терапии кашля у детей. Педиатрия, 2011, 90, 2.
7. Zafarullah M, Li WQ, Sylvester J. et al. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine actions. Cell Mol Life Sci, 2003, 60: 6-20.
8. Colombo B, Turconi P, Daffonchio L et al. Stimulation on CL-secretion by mucoactive drug S-carboxymethycysteine-lysine salt in the isolated rabbit trachea. Eur. Respir. J., 1994. 7: 1622-1628.
9. Ishibashi Y, Takayama G, Inouye Y, Taniguchi A. Carbocisteine normalizes the viscous property of mucus through regulation of fucosylated and sialylated sugar chain on airway mucins. European Journal of Pharmacology, 2010, 641(2-3): 226-228.
10. Macci A, Madeddu C, Panzone F, Mantovani G. Carbocysteine: clinical experience and new perspectives in the treatment of chronic inflammatory diseases. Expert Opinion in Pharmacotherapy, 2009, 10(4): 693-703.
11. Kwon NH, Oh MJ, Min TH et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest, 2006, 129: 1142-1147.
12. Балясинская Г.Л., Люманова С.Р., Ланда Р.И. Значение мукоактивной терапии в лечении острых синуситов у детей. Рос. оториноларингология, 2006, 6(25): 84-86.
13. Тарасова Г.Д., Иванова Т.В., Протасов П.Г. Флюдитек в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Рос. оториноларингология, 2005, 6(19): 77-81.
14. Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н. Современные мукоактивные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей. Consilium Medicum. Педиатрия, 2007, 9. 1: 67-71.
15. Ясуда Х. Карбоцистеин ингибирует развитие риновирусной инфекции в эпителиальных клетках трахеи человека. Современная педиатрия, 2010, 3(31): 10-17.
16. Sumitomo T, Nakata M, Yamaguchi M et al. S-carboxymethylcysteine inhibits adherence of Streptococcus pneumoniae to human alveolar epithelial cells. Journal of Medical Microbiology, 2012, 61: 101-108.
17. Соловьева Н.А., Кулакова Г.А., Курмаева Е.А. Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей. Практическая медицина, 2013, 6(75): 191-198.

О.А. ЕГОРОВА, к.м.н., Смоленская государственная медицинская академия

В статье изложена этиология, клиническая картина кашля у детей при инфекциях дыхательных путей. Рассмотрены принципы рационального выбора антибактериальных препаратов с учетом чувствительности основных возбудителей. Показана целесообразность назначения бета-лактамов при кашле у детей, клиническая и микробиологическая эффективность которых и высокий профиль безопасности доказаны в рандомизированных клинических исследованиях.

Кашель как симптом инфекции дыхательных путей (ИДП) у детей является самым частым поводом для обращения за медицинской помощью к врачам-педиатрам и основной причиной пропуска посещения детских дошкольных учреждений и школьных занятий, а также наиболее частым показанием для назначения антибактериальной терапии (АБТ) в амбулаторной практике. По статистике, в США от 5 до 15% амбулаторных визитов к педиатру составляют дети, у которых кашель остается единственным поводом для обращения к врачу. Количество детей с хроническим кашлем возрастает от 10 до 38% [1]. Кашель -- это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей (ДП), является защитной реакцией организма, способствует выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов. По продолжительности кашель делят на острый (до 3 нед.), подострый (3--6 нед.), хронический (больше 6--8 нед.).

Кашель у детей -- это не самостоятельное заболевание, а симптом патологического процесса. Причиной острого кашля могут стать острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бронхит, пневмония, плеврит, аспирация инородными телами. Подострый кашель встречается при коклюше, микоплазменной инфекции, патологии верхних ДП. Хронический кашель наблюдается при пороках развития бронхолегочной системы, первичной цилиарной дискинезии, муковисцидозе, пропущенной аспирации инородного тела, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, коклюше, туберкулезе, вдыхании различных раздражающих веществ, иммунодефицитных состояниях. Редко, но кашель встречается у детей при заболевании среднего уха (отогенный кашель), при интерстициальных болезнях легких, папилломатозе гортани, опухолях средостения, аневризме аорты, сердечной недостаточности, ингаляциях противоастматическими средствами (табл. 1) [2].

Таблица 1. Причины кашля у детей [2]
Острый	Подострый	Хронический		Редкие причины
Острый	Подострый	влажный	сухой	Редкие причины
ОРВИ	Постинфекционный (ОРВИ)	Пороки развития бронхолегочной системы	Бронхиальная астма	Отогенный кашель
Острый бронхит	Коклюш	Первичная цилиарная дискинезия	Коклюш	Интерстициальные болезни легких
Пневмония	Микоплазменная инфекция	Муковисцидоз	Туберкулез	Папилломатоз гортани
Плеврит	Патология ВДП (гиперсекреторные воспалительные процессы в носоглотке)	Пропущенная аспирация инородного тела	Вдыхание различных раздражающих веществ	Опухоли средостения
Аспирация инородного тела	Иммунодефицитные состояния	Воздействие поллютантов	Аневризма аорты
Аспирация инородного тела	Бронхоэктатическая болезнь	Функциональный кашель	Сердечная недостаточность Ингаляции противоастматических средств

Острый кашель

Наиболее часто в педиатрической практике имеет место острый кашель, связанный с ОРВИ. Поскольку ОРВИ характеризуются благоприятным течением и склонны к саморазрешению, при адекватном домашнем режиме ребенка и соответствующем лечении у большинства пациентов кашель бывает непродолжительным и проходит в течение 2--3 нед. без АБТ. Другим этиологическим моментом в возникновении кашля в детском возрасте могут стать ИДП. Инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних отделах ДП (ангины, фарингиты, риниты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты), так и в нижних отделах ДП (трахеиты, бронхиты, пневмонии) или при сочетании инфекции верхних и нижних отделов ДП, вызывая кашель у ребенка [3].

Хронический кашель

Варианты клинических проявлений кашля

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение. По продолжительности кашель может быть приступообразный (при коклюше), периодический (при бронхите), непрерывный, короткий (при плеврите) (табл. 2). По тембру различают лающий (при поражении гортани и истерии), сиплый и беззвучный (при воспалении и изъязвлении голосовых связок). По продуктивности кашель может быть сухим (непродуктивным), который не сопровождается выделением мокроты, и влажным (продуктивным) -- с выделением мокроты. Необходимо обращать внимание на частоту и характер кашля. Он может быть настолько сильным и частым, что вызывает боли в груди и одышку, приводит к эмфиземе легких. Негативное влияние кашля отражается на кровеносной системе ребенка: за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки происходит затруднение притока крови к сердцу и развивается сердечно-легочная недостаточность [6]. Довольно часто врачу-клиницисту приходится дифференцировать кашель при внебольничной пневмонии (ВП) и остром бронхите у ребенка.

Таблица 2. Корреляция характера кашля от причины [6]
Характер кашля	Возможная причина
Громкий, звучный	Трахеит, бронхит, сдавление трахеи (например, опухолью)
Грубый, лающий	Поражение гортани
Приступообразный кашель с длинными глубокими вдохами	Коклюш
Болезненный	Трахеит
Ночной кашель	Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, синусит, хронический бронхит, коклюш
Утренний кашель	Бронхоэктазы, хронический бронхит, гастроэзофагеальный рефлюкс
Кашель и свистящее дыхание	Бронхиальная астма
Кашель и одышка	Бронхиальная астма, хронический бронхит, сердечная недостаточность

Для ВП характерно острое начало с лихорадкой от 38,0 °С и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут., озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома (свыше 60 дыханий в минуту -- у детей до 3 мес., свыше 50 -- у детей до 1 года, свыше 40 -- у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.). Наибольшей диагностической ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипноэ, температура тела более 38 °C, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0 х 109/л. Иногда клинические признаки ВП бывают выражены незначительно, и неспецифичность клинических симптомов заболевания затрудняет диагностику, поэтому у 30–35% пациентов пневмония диагностируется спустя 3–5 дней. Решающим фактором для своевременной постановки диагноза пневмонии является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений [8].

Бронхиты у детей являются проявлением вирусной инфекции нижних ДП [6]. Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легочной ткани. Острый обструктивный бронхит является проявлением ОРВИ нижних дыхательных путей и характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Рентгенологически при обструктивном бронхите определяется повышенная прозрачность легочной ткани, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы, усиление сосудистого рисунка. В случаях повторных (2--3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита с обструкцией или без речь может идти о рецидивирующем бронхите. Ключевыми моментами в лечении кашля при ИДП остаются антибактериальная и муколитическая виды терапии.

Комплексный подход к АБ-терапии кашля при ИДП

Общепризнанно, что своевременное выявление этиологии кашля ведет к уменьшению его выраженности или полному исчезновению [9]. Учитывая высокую распространенность кашля в детской практике, сформировалось ложное представление о том, что кашель не проблема и его могут вылечить родители, знакомые и провизоры аптек. На сегодняшний день данное заблуждение довольно часто приводит к неадекватной терапии, что наносит вред больному ребенку. Выбор и применение АБТ в педиатрии предполагает знание следующих аспектов: причины кашля, типичных и атипичных возбудителей заболевания с учетом региональных данных чувствительности к антибиотикам, механизма действия используемых антибактериальных препаратов.

Среди штаммов пневмококка, выделенных на территории РФ в 2006--2009 гг., изоляты с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину составили 9,1%, а с высоким уровнем (МПК пенициллина ≥ 2 мг/л) -- 2,1% [15]. В то же время в некоторых регионах РФ (в частности, в Дальневосточном ФО) частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП) существенно выше и составляет 17,6 и 7,4% штаммов с промежуточным и высоким уровнем резистентности соответственно [16]. Кроме того, при анализе данных о распространенности ПРП у детей различного возраста оказалось, что частота выделения штаммов S. pneumoniae, нечувствительных к пенициллину, достигает 27,2% у детей 1--3 лет и 17,7% у детей 3--7 лет. Наиболее высокой активностью против штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину среди бета-лактамных антибиотиков обладает амоксициллин и амоксициллин клавуланат, к которым нечувствительны всего 0,4% изолятов S. pneumoniae (рис. 1) [16]. Поскольку резистентность к пенициллину у пневмококков не связана с продукцией β-лактамаз, показатели чувствительности к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату (АМК) одинаковы.

Изоляты гемофильной палочки, выделенные в РФ, сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам: 95% штаммов чувствительны, а резистентность у оставшихся 5% штаммов H. influenzae связана с продукцией β-лактамаз и преодолевается путем назначения ингибиторозащищенных препаратов -- амоксициллина клавуланата.

Выбор антибактериального препарата при лечении кашля у детей

При лечении ИДП всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Одним из направлений решения проблемы адекватной терапии ИДП является обоснованное и рациональное применение уже существующих антибактериальных средств в лекарственных формах. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния ребенка в течение 2--3 дней.

Одним из отечественных препаратов амоксициллина в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз является Арлет (амоксициллина тригидрата -- 250, 500, 875 мг, клавуланата калия -- 125 мг).

Детям старше 12 лет (или c массой тела более 40 кг) при легком или среднетяжелом течении инфекции назначают по 1 таб. 250/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 500/125 мг каждые 12 ч. В случае тяжелого течения инфекции и инфекций дыхательных путей -- по 1 таб. 500/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 875/125 мг каждые 12 ч.

Детям младше 12 лет с массой тела менее 40 кг доза препарата подбирается индивидуально на основании рекомендуемой схемы дозирования (для амоксициллина) -- 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема. Оптимальной лекарственной формой препарата для детей от 6 до 12 лет являются таблетки 500/125 мг при назначении 2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для детей 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для детей 45 мг/кг массы тела.

Курс лечения составляет 5--14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.

Таким образом, антибактериальные препараты в педиатрической практике должны быть высокоэффективны, безопасны и хорошо переноситься детьми. Рациональное использование антибиотиков предупреждает развитие резистентности, уменьшает продолжительность заболевания и предупреждает осложнения.

Кашель может быть симптомом нескольких заболеваний, наиболее часто - инфекций дыхательных путей. Дети чаще всего страдают бронхитом, трахеитом, ларингитом и другими ИВДП.

Дай отпор кашлю с природной силой Гербион ®

Точно также как мы учим наших детей самостоятельно вытирать нос, используя носовой платок, правильно мыть руки, рекомендуется также научить их правильно кашлять. Как правило, дети во время кашля задействуют руки, затем они касаются разных предметов или других детей, что может способствовать распространению вирусных инфекций. Риновирусы могут быть причиной ОРЗ у детей до 10 раз в год в течение первых нескольких лет жизни.

Острые респираторные заболевания

Кашель является наиболее частым симптомом ОРЗ и простуды.

Кашель также может быть симптомом других инфекций, аллергии и раздражения дыхательных путей.

Наиболее частыми являются:

Лающий кашель можно описать так: маленький ребенок кашляет как старый дедушка, то есть кашель грубый, низкого тембра. Он появляется, когда воспаляются голосовые связки и просвет дыхательной щели сужается. Вот почему осиплость голоса сопровождает такой кашель. Опасность состоит в том, что отек может перекрыть доступ воздуха в нижние дыхательные пути (острый ларингит со стенозом гортани). Если такой кашель возник впервые, обязательно немедленно обратитесь к врачу. Он научит вас оказывать неотложную помощь и оценивать эффективность лечении, поскольку стенозы обычно рецидивируют до четырех, а у некоторых детей и до шести-семи лет.

Бронхит - это инфекционное воспаление нижних дыхательных путей - бронхов. При бронхите кашель в начале заболевания может быть сухим, а затем он становится влажным, продуктивным. Это происходит потому, что воспаленная слизистая оболочка начинает вырабатывать больше слизи, которая помогает бороться с инфекцией и обеспечивает более легкое откашливание.

Коклюш - инфекционная детская болезнь, сопровождающаяся сильным приступообразным кашлем. Коклюш вызван бактериями Bordetella pertussis. В ряде случаев Болезнь может быть опасной для жизни, особенно для детей до 6 месяцев и для тех, кто не был вакцинирован. Нужно помнить, что при коклюше кашель приступообразный с шумным вдохом (репризой) между сериями кашлевых толчков. Такой характерный для коклюша кашель появляется на 4 неделе заболевания (первые недели наблюдается просто сухой кашель). После острого периода коклюша кашель может сохраняться до нескольких месяцев, постепенно угасая.

Другие причины кашля
Как ни странно, причиной кашля может быть заболевание желудочно-кишечного тракта. В норме проглоченная пища продвигается от пищевода в желудок и ниже. У детей (да и у взрослых) часто возникают так называемые моторные нарушения, которые периодически приводят к обратному продвижению пищи – из желудка в пищевод. Для пищевода и верхних дыхательных путей содержимое желудка сильный раздражитель. Появляется хронический кашель даже обструкция бронхов. Если у ребенка на первом году жизни были частые срыгивания, у него появляется отрыжка после еды, кашель при наклонах туловища и в положении лежа, а других причин для кашля нет – необходимо обследование и лечение у гастроэнтеролога.

При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель.

Виды кашля

Остро возникший кашель. Характерен для острого вирусного катара верхних дыхательных путей, а также для воспаления в гортани (ларингит, круп), трахее (трахеит), бронхах (бронхит) и легких (пневмонии). При поражении дыхательной трубки кашель вначале сухой, непродуктивный — не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер и металлический обертон. Сухой кашель сопровождает першение в горле при ларингите. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий.

Влажный кашель характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты (у маленьких детей это воспринимается на слух), возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение.

В дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться в его связи с инфекцией (повышение температуры, наличие катарального синдрома). У ребенка с признаками острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) осиплость голоса, затруднение вдоха указывают на поражение гортани с возможной угрозой асфиксии (круп). Влажные хрипы в обоих легких указывают на бронхит: у старших детей они обычно крупно- и среднепузырчатые, у маленьких нередко мелкопузырчатые, что позволяет поставить диагноз бронхиолита.

Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни — при остром обструктивном бронхите или бронхиолите. При этих формах хрипы сопровождаются удлинением выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.

В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля. Для него характерен приступ коклюшеподобного кашля — навязчивого, но не сопровождающегося репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться. Инородное тело сопровождается часто вздутием одного легкого, над которым выслушивается ослабление дыхания и, нередко, свистящий выдох; при таких симптомах показана бронхоскопия.

Затяжной кашель (более 2 недель). Наблюдается достаточно часто, обычно после острого бронхита. Чаще всего он связан не столько с воспалительным процессом как таковым, сколько с постинфекционной гиперпродукцией мокроты и, нередко, с гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. В расшифровке такого кашля важен учет возраста ребенка.

Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность — отделение обильной пенистой мокроты; наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

Для детей, имеющих, помимо дисфагии, желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз.

Затяжной кашель у детей раннего и дошкольного возраста нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов; в отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении процесса в носоглотке. Затяжной эпизод бронхита с кашлем в течение 2–4 недель обычен для дошкольников с рецидивирующим бронхитом.

Затяжной сухой кашель у детей школьного возраста и подростков, который может длиться до 6 недель, нередок при трахеите или трахеобронхите, развивающихся при некоторых респираторно-вирусных инфекциях (РС-, рино-, парагриппозные вирусы). Он часто болезненный, приступообразный, приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения). Специальными исследованиями, однако, было показано, что среди кашляющих более 2 недель детей этого возраста 25% и более переносят коклюш в характерной для них атипичной форме — без выраженной приступообразности и реприз.

Такое течение коклюша характерно как для не полностью привитых детей, так и детей, получивших 3 прививки и ревакцинацию в 18 месяцев. Дело в том, что противококлюшный иммунитет постепенно угасает и через 5–6 лет — к школьному возрасту — большинство привитых становятся восприимчивыми к этой инфекции. Атипичное ее течение у них способствует поздней диагностике (если вообще она проводилась) и распространению инфекции и заражению грудных детей, еще полностью не получивших всех прививок.

Затяжной кашель у подростков с коклюшем отличается отсутствием хрипов в легких, он обычно не усиливается и не приобретает специфического характера, как у не привитых. Иногда, однако, удается при давлении пальцами на трахею или шпателем на корень языка вызвать подобие коклюшного кашлевого толчка с высовыванием языка, покраснением лица, реже с типичной репризой. Бактериологический диагноз коклюша у этих детей редко удается, более надежно определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах.

Рецидивирующий кашель. Характерен, прежде всего, для больных бронхиальной астмой — это одна из частых жалоб родителей детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита — он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) (проба с бронходилататорами).

Длительный, постоянный кашель. Наблюдается при хронических болезнях органов дыхания, что сразу же отличает его от описанных выше видов кашля. Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.

При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Диагноз нетруден при наличии других проявлений муковисцидоза — похудания, полифекалии, барабанных пальцев и др., однако существуют более легкие формы этой болезни, так что исследование электролитов пота показано у всех детей с постоянным кашлем.

Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита.

Особого внимания заслуживает психогенный кашель, для которого также типичен постоянный кашель. Это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика или проявления обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля де ля Туретта).

Некоторые виды кашля отличаются по своему характеру.

Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны). Возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.

Кашель при глубоком вдохе. Сопровождается болью, указывает на раздражение плевры; он проходит после обезболивания (кодеин, Промедол). Такой же кашель при рестриктивных процессах связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит). Глубокий вдох вызывает кашель и у детей с астмой — он возникает как следствие бронхиальной гиперреактивности; поверхностное дыхание является составной частью ряда систем лечебной физкультуры (ЛФК), используемых для лечения астмы.

Ночной кашель. Характерен для бронхиальной астмы, он возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. У ряда детей ночной кашель представляет собой эквивалент астмы, поэтому таких детей надо обследовать соответственно. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, старшие дети при этом жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой при дыхании ртом.

Кашель при физической нагрузке — признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.

Кашель с синкопами — кратковременной потерей сознания — возникает из-за снижения венозного притока при повышении внутригрудного давления и, вследствие этого, уменьшения сердечного выброса; состояние доброкачественное, кроме противокашлевых средств лечения не требует.

Лечение кашля

Борьба с кашлем ведется человечеством с незапамятных времен — даже сейчас, когда мы знаем о кашле так много, и родители, и многие педиатры рассматривают кашель как нежелательный симптом и стремятся его прекратить. Жалобы на кашель и настойчивые просьбы родителей лечить кашель связаны, по-видимому, не только с тем, что кашель — наглядный признак нездоровья ребенка. Субъективно кашель находящегося рядом или в близком окружении человека воспринимается как раздражающий, нервирующий феномен. Отсюда и стремление прекратить кашель во что бы ни стало.

Антибиотики. Прежде всего, важно уяснить, что наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, в т. ч. хроническая, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, — вирусные заболевания.

Антибактериальное лечение коклюша, в т. ч. протекающего в виде длительного кашля при раннем начале (в первые 7–10 дней) может оборвать клинические проявления. В более поздние сроки ожидать большого эффекта от антибиотиков трудно, однако такое лечение в течение 2–3 дней прекращает бацилловыделение, так что оно вполне оправдано с эпидемиологической точки зрения. Доказанной эффективностью обладают эритромицин (50 мг/кг/сут) и кларитромицин (15 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней или азитромицин (10 мг/кг/сут) 5 дней.

В литературе опубликованы, прежде всего отоларингологами, данные о применении местного антибиотика фузафунгина (Биопарокса) после операций тонзилло- и аденотомии, а также при аденоидитах, ОРВИ. Препарат обладает также местным противовоспалительным действием. С учетом того, что при ОРВИ происходит размножение пневмококков и гемофильной палочки, у детей группы риска его применение может быть оправдано. Однако при доказанных бактериальных инфекциях (стрептококковая ангина, отит и др.) Биопарокс не заменяет системных антибиотиков.

Лечение ларингита. При сопровождающем ларингит лающем кашле принято проводить ингаляции горячим паром — например, в ванной комнате с открытым краном горячей воды. Однако доказано, что этот вид лечения неэффективен как при крупе, так и при бронхитах. Метаанализ многочисленных исследований по лечению крупа показал, что наиболее эффективно предотвращает развитие (или прогрессирование) стеноза гортани в/м введение дексаметазона (0,6 мг/кг) или, в более легких случаях, ингаляции будесонида (Пульмикорта). Эти средства способствуют и быстрому прекращению кашля.

В тех случаях, когда приходится назначать лекарственные средства от фарингита, с учетом того, что большинство средств содержит антисептики, нарушающие биоценоз полости рта, предпочтительно использовать ингаляции Биопарокса — бактериостатика, обладающего также противовоспалительными эффектами.

При влажном кашле подавление кашля недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном, растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их применение у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. Тем не менее, эти средства (препараты мяты, алтея, солодки, душицы, мать-и-мачехи, аниса, багульника, чабреца и др.) применяют широко, что может быть оправдано их дешевизной и безопасностью (табл. 2). А вот использование дорогостоящих форм таких средств, хотя бы и содержащих экстракты экзотических растений (травы Гренландии, квебрахо, листья плюща), оправдано быть не может. Растирания грудной клетки препаратами, содержащими эфирные масла (эвкалипт, хвоя и др.) и бальзамы, которые всасываются кожей, не более эффективны, чем отхаркивающие.

В продаже имеются комбинированные средства, содержащие как отхаркивающие, так и противокашлевые средства (Бронхолитин, Туссин и др.) (табл. 1). Идея их создания — сделать кашель более редким, но более продуктивным, что должно успокаивать родителей. Эти комбинации также не имеют доказанной эффективности у детей, а вот их проверка у взрослых больных показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты, но существенно снижают показатели ФВД. Вряд ли после этого можно серьезно рекомендовать эти средства в практику.

Муколитики. Более оправдано применение муколитиков, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, хроническая пневмония, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у N-ацетилцистеина, который в детской практике применяется, в основном, при муковисцидозе и хронических легочных нагноениях. Однако и его трудно отнести к незаменимым препаратам: например, в США у больных муковисцидозом ацетилцистеин применяют относительно редко, отдавая предпочтение вибромассажу. При наличии гнойной мокроты у больных муковисцидозом показан Пульмозим (дорназа-альфа), расщепляющий ДНК, накапливающуюся в мокроте при распаде клеточных элементов (табл. 3). Применение этих средств допустимо лишь в условиях, где можно провести постуральный дренаж после их введения.

При острых и рецидивирующих бронхитах улучшение мукоцилиарного транспорта лучше достигается с помощью карбоцистеина и амброксола, последний может использоваться как внутрь, так и в виде аэрозоля — у детей, получающих ингаляции симпатомиметика по поводу обструктивного бронхита.

Подавление кашля, сопровождающего обструктивный синдром, также не является самоцелью — применение симпатомиметиков, ликвидируя бронхоспазм, способствуют и прекращению кашля (табл. 4). При астматическом статусе, сопровождающемся формированием слепков бронхов, попытки применения N-ацетилцистеина могут привести к усилению бронхоспазма.

Противовоспалительные средства. Использование местно действующих ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Используют как дозированные ингаляторы (беклометазон, будесонид, флутиказон), так и растворы для небулайзера с будесонидом (Пульмикорт), особенно у детей до 3–5 лет (табл. 5). Подавляя воспаление в слизистой бронхов, ИКС способствуют прекращению вызываемого им кашля.

ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях более тяжелого течения, при которых кашель связан, в первую очередь, с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов. В частности, применение этих средств в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. ИКС (вместе с симпатомиметиками) могут применяться при лечении обструктивного бронхита (особенно рецидива РОБ) у маленьких детей. И хотя ИКС не сокращает длительность заболевания, они оказывают положительное влияние на тяжесть острого периода; есть также данные о снижении частоты рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2–4 недель после окончания острого периода. При длительном кашле на почве трахеита ИКС также часто приносят стойкое облегчение.

Лечение психогенного кашля. Детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства, отхаркивающие, муко- и спазмолитики. Их лечение (после исключения возможной органической причины кашля) обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и проводится совместно с психоневрологами. При наличии расстройств компульсивно-обсцессивного типа есть опыт использования медленно нарастающих доз Клофелина. Лечение требует обычно значительного времени (многие месяцы), хотя в отдельных случаях кашель может внезапно исчезать и начинаться снова (в отдельных случаях в виде навязчивого чихания).

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Читайте также: