Диагностика микозов р а аравийский

Обновлено: 28.03.2024

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

В новый век медицина вступила с развитым направлением медицинской микологии. Последние десятилетия называли даже “золотым веком” медицинской микологии, подразумевая успехи, достигнутые в диагностике и лечении микозов – грибковых инфекций человека.

Актуализация проблемы микозов, ставшая особенно заметной с середины XX века, обусловлена рядом причин: в первую очередь, ростом числа заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, успехами антибактериальной терапии (место бактерий в экосистеме занимают микромицеты), внедрением новых медицинских технологий и др. На данный момент описано уже около 100 видов патогенных и 400 условно-патогенных грибов [1,2,3].

В последние два десятилетия в странах дальнего зарубежья, России, Казахстане и Украине зафиксирован рост числа поверхностных и глубоких микозов, в том числе и ЛОР-органов [3,4,5]. В нашей республике таких данных нет. В настоящее время в РБ существует проблема организации и развития лабораторной микологической службы и клинической микологии (обучения и подготовки кадров). Развитие трансплантологии, онкогематологии и онкологии в целом, ухудшение экологической обстановки (воздействие ионизирующего излучения) приводит в итоге к формированию популяции людей с вторичными иммунодефицитами и повышенной восприимчивостью к грибковым заболеваниям. Проблема микозов затрагивает в первую очередь инфекционистов, гинекологов, дерматовенерологов, гематологов, онкологов, пульмонологов, оториноларингологов. Необходимо более широкое внедрение и освещение вопросов медицинской микологии в медицинских ВУЗах республики.

Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает всё большее значение по ряду причин: широкое распространение, более тяжелое течение данной патологии, изменение спектра микобиоты и рост резистентности микромицетов к антимикотическим препаратам [4,5]. Грибковые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Слизистая оболочка ВДП и кожа являются первым барьером и самым частым местом колонизации для микотической инфекции [6,7]. Зачастую этиологическая роль грибов при воспалительных заболеваниях ВДП оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, приводит к нерациональному лечению. Диагностика этих заболеваний представляет известные трудности, так как не существует патогномоничных клинических признаков, а основным доказательством микоза служит обнаружение возбудителя в субстратах больного [5,8]. За последнее десятилетие отмечается изменение спектра микобиоты и возрастающий уровень резистентности Candida albicans и штаммов Candida non-albicans к флуконазолу, который является препаратом выбора для терапии большинства клинических форм кандидоза [9]. Для эффективной терапии микозов ВДП необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам [4,10]. Отсутствие современных данных в отечественной литературе о микромицетах, вызывающих поражение ВДП, обуславливает часто неправильную диагностику микозов и выбор антимикотического препарата.

Цель исследования: изучение спектра микобиоты ВДП при заболеваниях ЛОР-органов и уровня резистентности к основным антимикотическим препаратам клинически значимых штаммов для проведения рациональной эмпирической терапии грибковых инфекций в оториноларингологии.

Материалы и методы

Нами произведено микологическое обследование 147 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с клиническими признаками грибковой инфекции ВДП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР-клинике ГоГМУ и консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в 2006-2008гг. Забор материала производился до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировка осуществлялась в течение 2-3 часов в пробирке с транспортной средой Амиеса. Идентификация, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных проводился с помощью микробиологического анализатора miniAPI фирмы bioMerieux (Франция). Для идентификации применялись планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32тестов). Исключались культуры, не имеющие клинического значения. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (флюцитозину, амфотерицинуВ, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (ATB FUNGUS-3) фирмы bioMerieux (Франция) в полужидкой среде адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).

Результаты и обсуждение

Больные распределены по нозологическим формам следующим образом: ларингомикоз – 41(27,9%), фарингомикоз – 45 (30,6%), фаринголарингомикоз – 35 (23,8%), грибковый риносинусит – 26 (30,6%) (рис.1).

Mikoz

Основные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

В новый век медицина вступила с развитым направлением медицинской микологии. Последние десятилетия называли даже “золотым веком” медицинской микологии, подразумевая успехи, достигнутые в диагностике и лечении микозов – грибковых инфекций человека.

Актуализация проблемы микозов, ставшая особенно заметной с середины XX века, обусловлена рядом причин: в первую очередь, ростом числа заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, успехами антибактериальной терапии (место бактерий в экосистеме занимают микромицеты), внедрением новых медицинских технологий и др. На данный момент описано уже около 100 видов патогенных и 400 условно-патогенных грибов [1,2,3].

В последние два десятилетия в странах дальнего зарубежья, России, Казахстане и Украине зафиксирован рост числа поверхностных и глубоких микозов, в том числе и ЛОР-органов [3,4,5]. В нашей республике таких данных нет. В настоящее время в РБ существует проблема организации и развития лабораторной микологической службы и клинической микологии (обучения и подготовки кадров). Развитие трансплантологии, онкогематологии и онкологии в целом, ухудшение экологической обстановки (воздействие ионизирующего излучения) приводит в итоге к формированию популяции людей с вторичными иммунодефицитами и повышенной восприимчивостью к грибковым заболеваниям. Проблема микозов затрагивает в первую очередь инфекционистов, гинекологов, дерматовенерологов, гематологов, онкологов, пульмонологов, оториноларингологов. Необходимо более широкое внедрение и освещение вопросов медицинской микологии в медицинских ВУЗах республики.

Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает всё большее значение по ряду причин: широкое распространение, более тяжелое течение данной патологии, изменение спектра микобиоты и рост резистентности микромицетов к антимикотическим препаратам [4,5]. Грибковые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Слизистая оболочка ВДП и кожа являются первым барьером и самым частым местом колонизации для микотической инфекции [6,7]. Зачастую этиологическая роль грибов при воспалительных заболеваниях ВДП оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, приводит к нерациональному лечению. Диагностика этих заболеваний представляет известные трудности, так как не существует патогномоничных клинических признаков, а основным доказательством микоза служит обнаружение возбудителя в субстратах больного [5,8]. За последнее десятилетие отмечается изменение спектра микобиоты и возрастающий уровень резистентности Candida albicans и штаммов Candida non-albicans к флуконазолу, который является препаратом выбора для терапии большинства клинических форм кандидоза [9]. Для эффективной терапии микозов ВДП необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам [4,10]. Отсутствие современных данных в отечественной литературе о микромицетах, вызывающих поражение ВДП, обуславливает часто неправильную диагностику микозов и выбор антимикотического препарата.

Цель исследования: изучение спектра микобиоты ВДП при заболеваниях ЛОР-органов и уровня резистентности к основным антимикотическим препаратам клинически значимых штаммов для проведения рациональной эмпирической терапии грибковых инфекций в оториноларингологии.

Материалы и методы

Нами произведено микологическое обследование 147 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с клиническими признаками грибковой инфекции ВДП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР-клинике ГоГМУ и консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в 2006-2008гг. Забор материала производился до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировка осуществлялась в течение 2-3 часов в пробирке с транспортной средой Амиеса. Идентификация, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных проводился с помощью микробиологического анализатора miniAPI фирмы bioMerieux (Франция). Для идентификации применялись планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32тестов). Исключались культуры, не имеющие клинического значения. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (флюцитозину, амфотерицинуВ, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (ATB FUNGUS-3) фирмы bioMerieux (Франция) в полужидкой среде адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).

Результаты и обсуждение

Больные распределены по нозологическим формам следующим образом: ларингомикоз – 41(27,9%), фарингомикоз – 45 (30,6%), фаринголарингомикоз – 35 (23,8%), грибковый риносинусит – 26 (30,6%) (рис.1).

Mikoz

Основные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

В настоящее время наблюдается рост числа воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП)[1]. При этом остаётся неоспоримым феномен постоянного роста заболеваемости микозами данной локализации 5.

Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий (трансплантация органов, высокодозная иммуносупресcивная терапия, инвазивные диагностические и лечебные процедуры), пандемия ВИЧ-инфекции и широкое применение антибактериальных препаратов привели к увеличению популяции иммуноcкомпрометированных пациентов с высоким риском развития инвазивных микозов [7,8]. Возросли не только число и тяжесть грибковых инфекций в оториноларингологии, но также отмечается тенденция к расширению и изменению спектра микобиоты [9]. При диагностике микозов врачи-практики и работники лабораторной службы часто испытывают большие затруднения [10,11].

Основу лечения микозов составляет применение противогрибковых препаратов (антимикотиков). При этом у различных видов грибов существует первичная (природная) резистентность к тем или иным антимикотикам, а широкое применение этих препаратов в целях профилактики и терапии микозов в последние годы привело к росту вторичной устойчивости (в первую очередь, к флуконазолу) [12]. Для эффективной терапии микозов необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам 11. Подбор подходящего антимикотика на основе определения чувствительности возбудителя in vitro является экономически более эффективным, чем эмпирическая замена одного препарата другим [9,11]. Однако отсутствие доступной (простой в исполнении, экономичной и легко воспроизводимой) методики определения чувствительности грибов не позволяет проводить эти исследования в каждой лаборатории клинической микробиологии. Таким образом, изучение спектра возбудителей микозов носа и ОНП и чувствительности к противогрибковым препаратам является актуальной проблемой оториноларингологии и медицинской микологии в целом. Её решение в дальнейшем позволит разработать рекомендации для рациональной эмпирической антимикотической терапии грибковых риносинуситов.

Механизм действия азолов основан на угнетении синтеза эргостерина за счет действия на зависимый от системы цитохрома Р-450 фермент 14a-деметилазу, что обуславливает фунгицидный эффект. Флуконазол наиболее активен в отношении большинства дрожжевых грибов: возбудителей кандидоза (С.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.lusitaniae и др.), криптококка и кокцидиоида, но неактивен в отношении плесневых и некоторых дрожжевых грибов (C.krusei, C.glabrata, C.norvegensis), которые часто являются возбудителями глубоких микозов, особенно в группе иммуноскомпрометированных больных. В последнее десятилетие довольно остро встаёт проблема вторичной резистентности Candida spp. к флуконазолу связи с широким и бессистемным его применением [8,12]. Из двух рассматриваемых препаратов итраконазол отличается самым широким спектром действия (дрожжевые + плесневые грибы) in vitro и in vivo. Спектр действия итраконазола включает Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., дерматофиты, Malassezia furfur, грибы Dematiaceae, Pseudallescheria boydii и всех диморфных возбудителей микозов. Устойчивость к итраконазолу развивается крайне медленно.

Флуконазол и итраконазол хорошо всасываются в ЖКТ. При этом для всасывания итраконазола необходим достаточный уровень кислотности в желудке, поскольку, реагируя с соляной кислотой, он превращается в хорошо растворимые гидрохлориды. Биодоступность итраконазола, назначаемого в виде капсул, выше при приеме с пищей. Препараты азолов при приеме внутрь следует запивать достаточным количеством воды. При пониженной кислотности в желудке эти препараты рекомендуется принимать с напитками, имеющими кислую реакцию (например, с колой).

Таким образом , при выборе препарата для системной антимикотической терапии (АМТ) хронического грибкового риносинусита следует руководствоваться следующими критериями:
• действие на наиболее вероятных возбудителей риносинусита
• хорошая переносимость
• биодоступность и проникновение в очаг поражения (ВДП, ОНП)
• доступная стоимость курса лечения (фармакоэкономические показатели).

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение спектра микобиоты при хронических грибковых синуситах и уровня резистентности к основным антимикотическим препаратам для проведения рациональной терапии, а также оценка эффективности применения итраконазола при данной патологии.

Материалы и методы.

В исследование включены 35 пациентов, которые находились на лечении в ЛОР-клинике Гомельского государственного медицинского университета в 2006-2008гг. Из них мужчин - 12 (34,3%), женщин - 23 (65,7%), в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст – 35+_7,1лет). Во всех случаях подтверждена грибковая или грибково-бактериальная этиология синусита. В работе использовали классификацию грибковых риносинуситов (Лопатин А.С., 1999, 2002; de Shazo R.D. et al., 1998 )[3,5,6]:
 острый (молниеносный) инвазивный риносинусит – риноцеребральный мукороз
 хронический грибковый инвазивный риносинусит
 неинвазивный синусит (мицетома ОНП)
 аллергический (эозинофильный) грибковый риносинусит

Диагностика базировалась на комплексе методов: ЛОР-осмотр, оптическая риноскопия, рентгенологическое исследование (компьютерная и магнитно-резонансная томография), гистологическое, иммунологическое и, особенно важно, микробиологическое исследование. Забор материала из ОНП производился при пункции или интраоперационно до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировка осуществлялась в течение 2-4 часов в пробирках на угольной среде Амиеса (ООО Хема-Медика, Индия). Идентификация, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных проводился с помощью микробиологического анализатора miniAPI фирмы bioMerieux (Франция). Исключены культуры, не имеющие клинического значения. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (амфотерицину В, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (ATB FUNGUS-3) фирмы bioMerieux (Франция) в полужидкой среде, адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).

Micotrox

Лечение включало целый комплекс методов: хирургический, антимикотическая и антибактериальная терапия, муколитики, антигистаминные препараты, иммунокоррекция, физиотерапевтическое лечение. При проведении системной АМТ использовали итраконазол ( Микотрокс ) в капсулах по 100 мг, производства компании Фармакар (Палестина-Германия). Длительность динамического наблюдения за группой пациентов составила от 6 месяцев до 2-х лет с кратностью – 2 недели, 1-3 месяца, затем 2 раза в год. Оценка клинической эффективности лечения осуществлялась по следующим критериям :
• излечение - полное исчезновение симптомов синусита на момент окончания лечения, отсутствии обострений в течение года;
• улучшение (ремиссия) – исчезновение/уменьшение симптомов синусита на момент окончания лечения;
• отсутствие эффекта – сохранение основных симптомов заболевания по окончании курса лечения;
• рецидив – нивелирование всех исходных симптомов к концу лечения с последующим появлением их в течение 12 месяцев.

Критерии микологической эффективности: эрадикация – полное отсутствие грибов при микроскопии и культуральном 3-хкратном исследовании мазков из носа и ОНП; отсутствие эрадикации – выделение хотя бы одной колонии микромицетов. Анализ нежелательных реакций проводился у всех пациентов независимо от длительности применения итраконазола (контроль ОАК, БАК ежемесячно).

Результаты и обсуждение.

По нашим данным, наиболее частой формой грибкового синусита была мицетома ОНП – 25 чел. (71,4%). При этом мицетомы чаще локализовались в верхнечелюстной пазухе (ВЧП) – 21 случай (84%), ВЧП+ клетки решетчатого лабиринта (РЛ) – 4 случая (16%). Хроническая инвазивная форма грибкового синусита отмечена в 8 (22,9%) случаях. Аллергический грибковый риносинусит – в 2 случаях (5,7%). В наших исследованиях микробиологическое подтверждение микотической природы синусита отмечено в 24 случаях (68,5%) (рис 1, 2), гистологическое – в 8 (23%), микологическое + гистологическое – 2 (5,7%). В 1 (2,8%) случае диагноз хронического инвазивного грибкового риносинусита выставлен только клинически (ex uvantibus).

Рис. 1 Рост колоний Aspergillus fumigatus Рис. 2 Рост колоний Aspergillus fumigatus
на кровяном агаре. на среде Сабуро.

ris2
ris1

При анализе результатов микологического исследования мы выявили, что при грибковых риносинуситах наибольшее значение имеет мицелиальная (плесневая) микобиота: Aspergillus spp. (fumigatus, niger, flavus) - 18 (52,9%), Penicillium spp. 6 (17,6%), Mucor 4 (11,8%), Alternaria 1 (2,9%); значительно реже встречаются дрожжевые микромицеты: C. albicans - 3 случая (8,8%) и C. non-albicans (krusei)- 2 случая (5,9%) (рис.3).

Рис. 3. Спектр микобиоты ОНП при хронических риносинуситах

sist1

Суммарная оценка чувствительности к противогрибковым препаратам выделенных 26 штаммов микромицетов представлена на рис.4. Необходимо отметить, что все плесневые грибы (100%) (Aspergillus, Penicillium, Alternaria) и C. non-albicans резистентны к флуконазолу. C. albicans сохраняет высокую чувствительность к флуконазолу (100%). Резистентность к итраконазолу выявлена у C. krusei в 1 случае (2,9%). К сожалению грибки рода Mucor культуральным методом выделить не удалось, соответственно мы не получили данных по их антимикотикорезистентности. Таким образом, исходя из полученных результатов по антимикотикочувствительности выделенных штаммов, препаратами выбора при лечении грибковых риносинуситов являются итраконазол, амфотерицин В, вориконазол. Назначение флуконазола оправдано только при подтверждении этиологической роли С.albicans.

sist 2

Рис.4 Суммарная антимикотикочувствительность микромицетов, выделенных из ОНП.

Но даже чувствительность к препарату in vitro не означает эффективность терапии, так как при выборе препарата необходимо учитывать фармакокинетику и локализацию патологического очага, наличие тяжёлой сопутствующей патологии и иммунодефицита. ВЧП – закрытая полость, труднодоступна для любого системного препарата. Поэтому вполне обоснованно местное применение амфотерицина В (раствор в 5% глюкозе 250000 ЕД однократно в сутки) в виде ингаляций и промывания ОНП. В большинстве случаев грибковых синуситов необходимо сочетание хирургического лечения с системной и(или) местной АМТ.

В постоперационном периоде проводилось промывание пазухи раствором амфотерицина В, ингаляции через нос с этим же препаратом (7-10 процедур). Излечение отмечено в 100% случаев. Рецидивов не наблюдалось, что подтверждает мнение других авторов о нецелесообразности назначения системной АМТ при мицетоме ОНП [2,3,5,6]. На наш взгляд, оправдано было назначение системной АМТ (минимальный курс 14 дней) при синус-мицетоме (2 случая) в случае отсутствии уверенности в неинвазивности процесса (нет данных КТ, МРТ, интраоперационная макрокартина).

При инвазивной форме микотического синусита (8 больных) в 100% случаев выполнена радикальная операция на ВЧП, решетчатом лабиринте, с последующей системной и местной АМТ. Длительность АМТ определяли индивидуально – от 1 до 6 месяцев. Ремиссия достигнута в 91,7% случаев, рецидив синусита отмечен в 16,7%. Мы придерживались консервативной тактики лечения аллергического грибкового риносинусита: итраконазол 200мг в сутки 1 месяц, ингаляции с амфотерицина В, антигистаминные препараты, назальные кортикостероиды. В обоих случаях удалось добиться ремиссии, в течение 6 месяцев обострений синусита не было (динамическое наблюдение продолжается). Во всех 12 случаях (100%) системной терапии итраконазолом ( Микотрокс ) удалось добиться микологической эффективности по окончании курса лечения.

При местном применении амфотерицина В побочные явления минимальны – першение и сухость в глотке (4 случая), тошнота (1 случай). Следует отметить хорошую переносимость итраконазола ( Микотрокс ) у 9 больных (75%); только у 2 пациентов (16,7%) в первую неделю лечения появились тошнота и неустойчивый стул, но эти симптомы нивелированы коррекцией диеты без уменьшения дозы препарата. В 1 случае (8,3%) пациент отмечал тяжесть в области правого подреберья и горечь во рту после месячного курса лечения (суточная доза 400 мг), при этом отклонений в общем и биохимических анализах крови не зафиксировано (в частности АлТ, АсТ). После уменьшения суточной дозы итраконазола до 200 мг и назначения гепатопротекторов побочные явления купированы. Ни в одном из 3 случаев не потребовалось полной отмены препарата. Аллергических реакций не было.

На основании проведенного нами исследования можно сделать вывод , что итраконазол ( Микотрокс ) соответствует всем вышеизложенным критерииям к системной АМТ и является препаратом выбора при хронических грибковых риносинуситах.

sist3

Представляем случай из практики. Больная Г., 75 лет поступила в клинику с жалобами на ноющую боль и припухлость в области правой щеки, гнойные зловонные выделения из правой половины носа. Из анамнеза стало известно, что болеет около 3,5 мес., лечилась амбулаторно (антибиотикотерапия, пункции и промывание правой ВЧП) с незначительным временным улучшением. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения и ухудшением состояния направлена в ЛОР-клинику. Объективно: общее состояние удовлетворительное, небольшая инфильтрация и болезненность при пальпации в области передней стенки правой ВЧП, при риноскопии – искривление носовой перегородки вправо, гнойные выделения в ОНХ справа, отёк и гиперемия слизистой ННР и СНР, зубы – протезирована. Остальные ЛОР-органы без патологии. На рентгенограмме ОНП – тотальное негомогенное затемнение правой ВЧП, остальные пазухи воздушны. При пункции ВЧП – жидкий гной. На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии, ежедневных пункций и промывании правой ВЧП больная отмечает значительное улучшение – выделения из носа прекратились, боль в области правой щеки не беспокоит, но сохраняется инфильтрация в этой же области. Больной произведена компьютерная томография лицевого черепа – в правой ВЧП негомогенное затемнение, содержимое, с фрагментами костной плотности, разрушение по нижней стенке (рис. 5).

Рис. 5 КТ-картина инвазивного грибкового поражения правой ВЧП.

Выставлен клинический диагноз: хронический гнойный верхнечелюстной синусит справа, обострение. Вторичная невралгия I-II ветвей N.trigeminus справа. Органическое заболевание правой ВЧП? (адамантинома верхней челюсти?). Для уточнения диагноза произведена гайморотомия (РО) по Калделл-Люку справа: в пазухе обнаружена полипозно-изменённая слизистая, по передней и нижней кариозно-изменённой стенке казеозно-некротические массы с костными фрагментами. Произведена радикальная операция на правой ВЧП, тщательно удалено всё патологическое содержимое.

Патогистологическое заключение: остеомиелит верхней челюсти, некротический дедрит, нити мицелия Asp. fumigatus, данных за новообразование нет. Микробиологическое исследование: получен рост Fusobacterium (анаэробы)10´7, S – метронидазол, клиндамицин; роста грибков не получено. Выставлен заключительный диагноз: Хронический инвазивный грибково-бактериальный верхнечелюстной синусит справа, обострение. Вторичная невралгия I-II ветвей N.trigeminus справа. В послеоперационном периоде получала клиндамицин 300 мг и итраконазол 200 мг в сутки, ежедневное промывание ВЧП растворами мирамисцина, амфотерицина В, ингаляции через нос с амфотерицином В. Выписана с улучшением, рекомендовано продолжить лечение амбулаторно: клиндамицин 300 мг в сутки 10 дней, итраконазол 200 мг в сутки в течении 2 месяцев. Через 2 месяца больная поступает повторно со схожей клиникой обострения верхнечелюстного синусита справа. Как выяснилось позже – лечение амбулаторно не принимала (по социальным причинам). Объективно: при оптической риноскопии скудное гнойное отделяемое в ОНХ и ВЧП справа, искусственное соустье свободно проходимо, на дне ВЧП грибковые массы чёрного цвета. При повторном микробиологическом исследовании – роста не получено. Назначено консервативное лечение (ежедневное промывание р-рами антисептиков, амфотерицина В, метронидазол 500мг 3р. в день, итраконазол 200 мг в сутки). Динамика положительная, через 10 дней выписана с улучшением, даны рекомендации по амбулаторному лечению (продолжить приём итраконазола 200 мг в сутки 1 месяц). При дальнейшем динамическом наблюдении в течение 3 месяцев обострения заболевания не отмечено, жалобы со стороны ЛОР-органов отсутствуют.

Таким образом, данный клинический пример подтверждает тот факт, что грибковые синуситы не имеют патогомоничных симптомов, протекают под маской других заболеваний (в частности новообразования ВЧП), поэтому диагностика их сложна и требует комплексного подхода. Также наглядно показана обоснованность и эффективность применения итраконазола при инвазивных формах грибкового синусита.

Выводы.

1. Доминирующее (85,3%) этиологическое значение при грибковых риносинуситах имеет плесневая микобиота (Aspergillus spp., Penicillium spp.).
2. Для проведения системной антимикотической терапии синусита препаратом выбора является итраконазол (Микотрокс®). Препаратами резерва в современных условиях являются вориконазол и амфотерицин В.
3. Итраконазол (Микотрокс®) является эффективным и безопасным препаратом при лечении синуситов микотической этиологии.
4. С целью повышения эффективности лечения хронических грибковых риносинуситов показано использование методов идентификации и определения антимикотикочувствительности возбудителей микозов.

Литература:

Что такое отомикоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Саидовой Б. С., ЛОРа со стажем в 4 года.

Над статьей доктора Саидовой Б. С. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Евгений Буданов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Шагаева (Саидова) Бурлият Солтанпашаевна, лор - Екатеринбург

Определение болезни. Причины заболевания

Отомикоз — это заболевание наружного или среднего уха, вызванное грибами, чаще всего дрожжеподобными и плесневыми.

Грибковое поражение уха

Болезнь развивается в наружном слуховом проходе, иногда процесс затрагивает кожу ушной раковины и барабанную перепонку. Также отомикоз может развиваться в барабанной и послеоперационной полости среднего уха, которая образуется в результате удаления патологически изменённых тканей среднего уха (например, при гнойном среднем отите с холестеатомой ) .

Послеоперационная полость после удаления холестеатомы

Чаще всего отомикоз начинается с зуда, возможно покалывание в ухе, а в дальнейшем появляются заложенность, ушной шум и выделения [7] .

В группу заболеваний, относящихся к отомикозам, включают [2] [4] :

  • Наружный грибковый отит. Затрагивает кожу ушной раковины, стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку.
  • Грибковый средний отит. Грибы развиваются в барабанной полости.
  • Грибковый мирингит. Грибковое заболевание поражает барабанную перепонку.
  • Микоз послеоперационной полости. Процесс развивается в послеоперационной полости среднего уха.

Наружное, среднее и внутреннее ухо

Распространённость

Среди взрослого населения частота развития отомикозов составляет 18,6 %. У детей распространённость заболевания 26,3 % [1] . Чаще всего отомикоз встречается в жарких и влажных климатических зонах, так как влажность и тепло благоприятно влияют на рост грибов. Также существует связь между заболеваемостью и временем года: в весенне-летний период она растёт [10] .

Среди отомикозов самым распространённым является наружный грибковый отит: 62 % от общего числа. Грибковый средний и послеоперационный отит составляют 20 % и 17 %, соответственно. На долю грибкового мирингита приходится 1 % случаев [2] [5] [10] [12] [15] .

Причины и факторы риска развития отомикоза

Причиной развития отомикозов являются грибы, которые входят в состав нормальной микрофлоры уха. В обычных условиях они себя никак не проявляют и не представляют опасности. Но когда появляются благоприятные для грибов условия, они начинают размножаться и приводят к развитию отомикоза. Возбудителями могут стать плесневые грибы рода Aspergillus или дрожжеподобные грибы рода Candida, иногда Mucor, Cladosporium, Alternaria, Penicillium, Geotrichum или Aspergillus и Candida в сочетании друг с другом [4] .

Предрасполагающими факторами, которые могут запускать развитие болезни, являются различные эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние) обстоятельства, а также их сочетания.

Основной экзогенный фактор — это механическая травма кожи наружного слухового прохода при слишком тщательной гигиене ушей с использованием ватных палочек и других подручных средств. Когда пациент слишком тщательно проводит эту процедуру, он не только травмирует кожу, но и удаляет главный фактор защиты — ушную серу. Это приводит к тому, что полезная микрофлора погибает и её место занимают грибы, для размножения которых имеются все условия: тёплая влажная среда и отсутствие защитного барьера — серы [8] .

  • Лечение антибиотиками, что приводит к нарушению микрофлоры и размножению грибов.
  • Цитостатическая и лучевая терапия, которые обладают иммуносупрессивным действием, т. е. подавляют работу иммунитета.
  • Кожные заболевания в виде дерматитов и экземы.
  • Длительный приём гормональных препаратов, например глюкокортикостероидов при аутоиммунных заболеваниях.
  • Производственные и бытовые вредности: работа во влажных, сырых и пыльных помещениях.
  • Гнойные отиты.
  • Нарушенный обмен веществ: прежде всего сахарный диабет и гиперкортицизм (повышенное выделение корой надпочечников гормона кортизола), так как они способствуют росту грибов [2][7][11][19] .
  • Гипо- и авитаминозы.
  • Длительный воспалительный процесс в послеоперационной полости с повреждением эпителия. Образующийся при этом воспалительный экссудат выступает в роли хорошей питательной среды, богатой белками, углеводами, минеральными солями и другими веществами. В совокупности с постоянной температурой, влажностью, свободным доступом воздуха в послеоперационной полости среднего уха появляются благоприятные условия для размножения грибов.
  • Послеоперационная травма уха, а также попадание нестерильной воды могут запускать процесс развития микоза послеоперационной полости среднего уха [11] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы отомикоза

Первый симптом отомикоза — зуд внутри уха. Сначала зуд ненавязчивый, возникает периодически и не доставляет сильного дискомфорта. Но потом становится постоянным, нестерпимо сильным и снижает качество жизни пациента [7] [9] [12] . По мере распространения инфекции и прорастания мицелия грибов в кожу возникает повышенная чувствительность и болезненность кожи наружного уха и слухового прохода [2] .

С первых дней заболевания пациенты отмечают появление патологических выделений из уха. Цвет может быть от светло-жёлтого до коричнего-чёрного, консистенция — от жидкой или кашицеобразной до плотной. Возможно образование себорейных корочек [10] .

Патологические выделения из уха

Выделения пациент может заметить на подушке после сна, если они достаточно жидкие и вытекают из наружного слухового прохода. Также их может заметить человек, стоящий рядом.

У некоторых пациентов снижается слух со стороны больного уха. Это возможно при поражении барабанной перепонки и полостей среднего уха, в редких случаях причиной становится повреждение наружного слухового прохода. Иногда отмечают появление шумов в ухе, заложенность, дискомфорт и ощущение полноты внутри уха. Часто имеются неспецифические симптомы, такие как повышение температуры тела и общее недомогание [2] [10] .

Патогенез отомикоза

Ушная раковина представляет собой эластический хрящ, покрытый кожей. Полость ушной раковины воронкообразно углубляется и переходит в наружный слуховой проход. Функцией данной структуры является улавливание звуков, их концентрация и направление в наружный слуховой проход.

Строение уха

Наружный слуховой проход представляет собой полую трубку диаметром 0,3-1,0 см и длиной около 2,5 см у взрослых. Он состоит из хрящевой части, которая является продолжением хряща ушной раковины, и костной части, занимающей 2/3 наружного слухового прохода. Кожа в наружных отделах слухового прохода содержит волосы, сальные и серные железы [2] .

Барабанная перепонка проводит наружные колебания и является границей, которая отделяет наружное ухо от среднего. Среднее ухо состоит из центральной части, которая представлена барабанной полостью. Кпереди и книзу от барабанной полости находится слуховая труба (евстахиева труба). Кзади от барабанной полости находятся сосцевидные ячейки.

В норме полость среднего уха стерильна, т. е. грибков и других микробов в ней нет. Их попаданию препятствует изоляция от внешней среды за счёт барабанной перепонки, дренажной функции слуховой трубы и местного иммунитета. Тем не менее, грибы могут проникать в среднее ухо через слуховую трубу из глотки либо через систему крово- и лимфообращения.

Основными патогенетическими звеньями возникновения микоза являются адгезия грибов, т. е. прикрепление гриба к коже или раневой поверхности, колонизация гриба и инвазивный рост [7] . При тяжёлой форме микоза может произойти генерализация процесса, т. е. проникновение возбудителя в кровь с распространением по организму и появлением вторичных очагов грибковой инфекции в различных органах и тканях. Микозы могут выступать своеобразными "маркерами" нарушения иммунитета, так как иммунодефицит является одним из основных моментов в патогенезе грибковой инфекции.

Классификация и стадии развития отомикоза

По характеру возбудителя:

  • дрожжеподобный — возбудителем выступают дрожжеподобные грибы рода Candida;
  • плесневой — выделяют плесневые грибы рода Aspergillus;
  • смешанный — присутствует сочетанное поражение грибами родов Aspergillus и Candida.

По локализации:

  • наружный грибковый отит — процесс расположен в наружном слуховом проходе;
  • грибковый мирингит — при поражении барабанной перепонки;
  • грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит — при поражении среднего уха;
  • сочетанное поражение наружного и среднего уха.

По стороне поражения:

По клиническому течению:

  • Острый. Под острым отомикозом понимают впервые выявленный случай грибкового поражения, если речь идёт об острой фазе процесса продолжительностью до 3-4 недель. Пациент при этом жалуется на впервые возникшие симптомы, характерные для этой патологии: зуд в ушах, выделения из слухового прохода, болевой синдром и др.
  • Хронический [18] . Этот диагноз пациенту уже ставили ранее и он получал лечение, но спустя какое-то время снова обратился с такими же жалобами. Характерно длительное и вялое течение свыше трёх месяцев с периодами улучшения и повторяющимися обострениями, при которых возобновляются боли в ухе и выделения.

Осложнения отомикоза

  • Местное распространение. При вовремя начатом и адекватном лечении осложнения встречаются редко, но при отсутствии лечения отомикоз может приводить к обширному поражению всего слухового прохода, барабанной перепонки и окружающих ухо тканей [2] .
  • Генерализация заболевания. Грибковая инфекция опасна тем, что быстро распространяется и угрожает поражением внутренних органов, особенно в послеоперационный период. При неблагоприятном течении отомикоз может являться причиной распространённого микоза внутренних органов и грибкового сепсиса. Такие осложнения возникают достаточно редко, обычно при сопутствующих патологиях: снижении общих иммунных сил организма, ВИЧ, аутоиммунных заболеваниях и т. д.
  • Хронизация заболевания. При локализации патологического процесса в среднем ухе часто происходит хронизация процесса, выражающаяся в длительных и многократных обострениях.
  • Рубцово-спаечный процесс. В течение времени могут образоваться спайки в полости среднего уха (адгезивный отит). Это будет затруднять нормальное звуковосприятие и приведёт к тугоухости, которая может носить необратимый характер [15] . Также из-за спаек возможно сужение (стеноз) наружного слухового прохода. Однако отомикоз не приводит к полной потере слуха.

Диагностика отомикоза

Опрос, сбор анамнеза

Диагностика начинается со сбора анамнеза. Врач задаёт ряд вопросов:

  • Когда началась болезнь и как протекала.
  • Был ли у пациента ранее средний отит.
  • Было ли грибковое поражение других органов и систем, например урогенитального тракта.
  • Как долго пациент болеет, с какой частотой, были ли обострения.
  • Принимает ли пациент антибиотики, стероидные препараты, цитостатики (чаще всего используются при лечении онкозаболеваний) и химиотерапевтические препараты.
  • Страдает ли пациент аллергией [2][3] .
  • Есть ли неблагоприятные факторы в быту и производстве.
  • Какими сопутствующими заболеваниями болел пациент.
  • Есть ли хронические инфекции [6] .

Осмотр, оценка жалоб

Если речь идёт о кандидозе, пациенты жалуются на беловатые выделения из уха творожистой консистенции. При отоскопии наблюдается сужение слухового прохода в хрящевой части и гиперемия (покраснение) барабанной перепонки [6] [11] .

Отоскопия

При аспергиллёзном поражении выделения тёмные, почти чёрные, имеют густую консистенцию. При отоскопии наблюдаются сужения в костной части слухового прохода, барабанная перепонка может выпирать и терять свои опознавательные знаки [13] [15] .

При пенициллиозе зуд более выражен, выделения напоминают жидкую ушную серу, хрящевой участок инфильтрирован, на барабанной перепонке может наблюдаться выпячивание, гиперемия или эрозия, что ложно указывает на перфорацию (сквозное повреждение).

Если говорить о поражении микозом среднего уха и послеоперационной полости, то основными жалобами являются снижение слуха, выделения из уха, периодический зуд, также может наблюдаться головокружение [9] .

Как правило, при любой форме грибкового поражения наружного уха слух не страдает или выявляются незначительные нарушения по типу звукопроводимости: ухудшается передача звуковой волны по слуховому проходу к среднему уху. В этом случае возникает ощущение заложенности уха. Такие симптомы, как боль и зуд, могут наблюдаться при любом типе грибкового поражения [3] [6] [20] .

Некоторые пациенты в остром периоде обращаются с жалобами на головную боль на стороне поражения, повышение температуры тела до 38 °C , гиперчувствительность ушной раковины, наружного слухового прохода и заушной области [6] .

Лабораторная диагностика

Из лабораторных методов исследования основным является взятие мазка из уха и его микологический посев на специальные питательные среды (Сабуро, Чапека и др.). Специалист берёт образцы с помощью аттикового зонда ATIC или ложки Фолькмана. Материал берётся под контролем зрения, чтобы не повредить барабанную перепонку, поскольку субстрат собирается из глубоких отделов слухового прохода [12] .

Грибы рода Candida на питательной среде

Помимо микологического посева собранного материала, проводится его микроскопия с использованием 10 % гидроксида калия, если это нативный материал. Иногда проводится окрашивание по Романовскому — Гимза. Эти 2 исследования вместе позволяют точно определить возбудителя процесса. Для диагностики микоза титр культуры (количество в 1 мл) должен быть не менее 10 4 КОЕ/мл.

Также проводится ряд общеклинических исследований, таких как клинический и биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, общего белка, АсАТ (аспартатаминотрансферазы), АлАТ (аланинаминотрансферазы) и креатинина. Выполняется анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию и гепатиты В и С с целью исключить эти заболевания и выявить сопутствующие патологии [9] .

Инструментальная диагностика

Из инструментальных методов исследования следует выделить отомикроскопию больного уха с использованием бинокулярных линз, микроскопической оптики или с помощью эндоскопа [12] [15] .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с воспалительными процессами наружного и среднего уха негрибовой этиологии (например, с бактериальным или вирусным средним и наружным отитом), с серными пробками и новообразованиями уха, такими как холестеатома.

Окончательный диагноз отомикоза может быть поставлен только при комплексном микологическом исследовании [9] [11] .

Лечение отомикоза

При выборе терапии врач учитывает эффективность ранее проведённого лечения, если оно имелось. Если у пациента есть хронические заболевания, то в первую очередь необходима их коррекция [2] . Например, при сахарном диабете важно контролировать уровень глюкозы, так как его повышение провоцирует развитие отомикоза [3] .

Лечение инфекции начинается с устранения возбудителя, при этом используется сочетание местных лекарственных форм и препаратов системного действия. Перед применением препаратов важно тщательно очистить ухо от патологических выделений, ведь даже небольшое количество грибковых масс может негативно сказаться на эффективности медикаментозной терапии [18] .

Если при отоскопии наблюдаются полипы или грануляции в слуховом проходе, то предварительно нужно обработать их 5-10 % раствором нитрата серебра и удалить [7] [15] .

Местное лечение

Препаратом выбора для местного лечения является хлорнитрофенол и 1 % раствор нафтифина. Препараты используются в качестве аппликаций на коже наружного слухового прохода в течение 10-14 дней. Лечение необходимо продолжать ещё 14 дней после исчезновения клинических признаков и/или до получения трёхкратного отрицательного лабораторного анализа [12] [17] [18] .

Если при микологическом посеве выделены грибы Candida, то назначаются аппликации комбинацией препаратов: 1 % раствор клотримазола и 1 % раствор нафтифина в течение 10-14 дней с продолжением терапии в течение 14 дней после исчезновения клинических признаков и/или до получения трёхкратного отрицательного результата лабораторного исследования [3] [18] .

Системное лечение

Если возбудителем являются грибы рода Candida, рекомендуется назначать флуконазол. При лечении грибкового среднего отита и микоза послеоперационной полости среднего уха, вызванного плесневыми грибами, применяется итраконазол [18] .

В период лечения и реабилитации пациенту необходимо ограничить контакт с источниками пыли и грязи, избегать повышенной влажности и попадания воды в ухо, чтобы не допустить рецидивов и возможных осложнений [7] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при впервые выявленном неосложнённом наружном грибковом отите благоприятный. Если лечение было своевременным и грамотным, то удаётся полностью уничтожить возбудителя.

При хроническом течении избавиться от грибка полностью сложно, поэтому случаются рецидивы. Из-за спаечных процессов возможно снижение слуха по типу звукопроведения. Чтобы избежать рецидивов, необходимо в течение 4 недель после клинического выздоровления аккуратно протирать кожу наружного уха противогрибковым средством или делать аппликации турундой, стараясь не травмировать кожу слухового прохода.

В качестве неспецифических методов профилактики можно рекомендовать соблюдение правил личной гигиены:

  • тщательно и часто мыть руки;
  • не трогать кожу ушей грязными руками и предметами;
  • пользоваться только личным полотенцем;
  • при любых заболеваниях уха проводить тщательный его туалет.

В осенне-зимний период особенно важно укреплять защитные силы организма и повышать иммунитет, избегать переохлаждений и заветриваний ушей. Если имеется сахарный диабет, необходима коррекция уровня глюкозы крови [6] [15] .

Читайте также: