Диагностике и мониторингу сепсиса

Обновлено: 27.03.2024

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Биомаркеры и индикаторы воспаления в диагностике и прогнозе абдоминального сепсиса

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(10): 92‑98

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

На сегодняшний день необходимо признать, что основной проблемой в ургентной хирургии остается лечение больных с абдоминальным сепсисом в силу стабильно высокой летальности. Ранняя диагностика и целенаправленная терапия — это ключевые моменты для улучшения исхода сепсиса. В настоящее время исследователями всего мира предложено достаточно большое количество биологических маркеров для диагностики сепсиса и прогнозирования его исхода. В идеале биомаркеры можно использовать для определения риска, диагностики, мониторинга эффективности лечения и прогнозирования исхода. Биомаркер — это лабораторный показатель, который можно объективно измерить и охарактеризовать как индикатор нормальных и патологических биологических процессов. В статье сепсис рассматривается с позиций современной концепции патогенеза для понимания роли различных биомаркеров и индикаторов воспаления в его развитии. Проведен анализ литературных данных и представлены обобщающие сведения о возможности использования отдельных биологических маркеров и их комбинаций в раннем выявлении сепсиса, для мониторирования заболевания и прогнозирования его исхода.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Сепсис является результатом сложной цепочки событий, состоящей из врожденных и адаптивных иммунных реакций, включая активацию системы комплемента, каскадов коагуляции и дисфункции сосудистой эндотелиальной системы. Кроме того, иммунные ответы основаны на индивидуальных особенностях пациента, включая возраст, основные заболевания, состояние питания и даже генетическую изменчивость [1—3]. По этой причине лечение, особенно иммунотерапия, должно быть индивидуализировано. Данный факт подчеркивает необходимость раннего и точного обнаружения сепсиса. Однако микробиологический диагноз не может быть установлен примерно у трети пациентов с клиническими проявлениями сепсиса [4]. Бактериологическое подтверждение инфекции при системной инфекции может отсутствовать, в то время как положительные бактериологические результаты могут быть вызваны случайной контаминацией [5—7].

Повреждения органов при сепсисе развиваются в результате неконтролируемого распространения из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения. В дальнейшем под их влиянием происходит активация клеточных медиаторов воспаления в других органах и тканях с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода [5]. Таким образом, повышение уровней гуморальных и клеточных индикаторов воспаления свидетельствует о развитии воспаления в организме больного.

Идеальный биомаркер сепсиса и индикатор воспаления должны быть объективно измерены и достоверно отражать биологические и патогенные процессы, а также ответы на проводимое лечение [8]. К настоящему времени для оценки сепсиса изучено более 170 биомаркеров [9].

Развитие сепсиса меняет экспрессию и активность тысяч эндогенных медиаторов воспаления, коагуляции и промежуточного метаболизма [10, 11]. Тем не менее идеальные биомаркеры могут играть определенную роль в скрининге сепсиса, ранней диагностике, обосновании лечения, критической оценке течения заболевания и его прогнозе [11, 12].

Индикаторы и маркеры для раннего выявления сепсиса

Традиционная модель сепсиса — это иммунный ответ, активируемый, когда толл-подобные рецепторы (TLR) распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. Это распознавание стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-1β и IL-6. Поэтому различные воспалительные цитокины и липополиcахарид (LPS)-связывающий белок были изучены как биомаркеры сепсиса.

LPS-связывающий белок (LBP), главным образом синтезированный в печени, представляет собой полипептид, который связывает бактериальный LPS. Этот сложный комплекс имеет двойное действие, усиливающее и подавляющее сигнализацию LPS на низких и более высоких уровнях соответственно [18]. Уровень LBP в сыворотке увеличивается в несколько раз при сепсисе, что делает его полезным для диагностики [19, 20]. Он также может быть эффективным как прогностический маркер тяжести заболевания и прогноза заболевания [21]. Однако уровень LPS и LBP зависит от введения антибиотиков и, как правило, не коррелирует с клиническим течением сепсиса [22], поэтому имеет ограниченное применение в качестве биомаркера сепсиса [2].

Пресепсин (ПСП) — маркер, концентрация которого быстро растет при развитии сепсиса. ПСП представляет собой белок, который является фрагментом рецептора макрофагов CD14 (mCD14 и sCD14). Образование ПСП связано с инфекцией, бактериальным фагоцитозом и расщеплением mCD14 лизосомальными ферментами. При активации бактериального фагоцитоза sCD14 и mCD14 расщепляются лизосомальными протеиназами с образованием фрагмента — ПСП [23, 24].

В ответ на бактериальную инфекцию концентрация ПСП резко возрастает. Уровень ПСП в крови можно быстро выявить с помощью иммуноферментного анализа, что имеет огромное значение для ранней диагностики инфекционного процесса [25—27].

Содержание ПСП повышается при инфекции, он специфически продуцируется при сепсисе, связанном с грамотрицательными и грамположительными бактериями, грибками. В случае вирусных инфекций ПСП не продуцируется [28].

Повышение уровня ПСП отмечается через 1,5—2 ч после начала клинического проявления инфекции. В настоящее время установлено, что уровень ПСП менее 200 пг/мл указывает на отсутствие сепсиса, более 300 пг/мл — на то, что сепсис возможен, более 500 пг/мл — на умеренный риск тяжелого сепсиса, более 1000 пг/мл — на высокий риск развития тяжелого сепсиса и септического шока [28, 29]. Чувствительность данного маркера составляет 91,9%, что выше по сравнению с прокальцитонином (88,9%), IL-6 (88,9%) или гемокультурой (35,4%) [27, 29, 30].

Индикаторы и маркеры для мониторирования и прогнозирования исхода сепсиса

TNF-α и IL-1β высвобождаются в течение нескольких минут после воздействия LPS. Существуют два известных воспалительных медиатора: белок с высокой подвижностью группы 1 (HMGB1) и ингибитор миграции макрофагов (MIF), которые важны на поздней стадии тяжелых инфекций.

HMGB1 представляет собой цитоплазматический и ядерный белок, который не обнаруживается у здоровых людей. Его выделяют активированные моноциты или некротические ткани во время инфекции или травмы. Этот провоспалительный цитокин достигает обнаруживаемых уровней через 8—12 ч и плато через 18—32 ч. Концентрация плазменного HMGB1 увеличивается у пациентов с сепсисом и коррелирует со степенью органной недостаточности [31, 32]. Уровни HMGB1 более 4 нг/мл на 3-й день после развития сепсиса были связаны с 5,5-кратным повышенным риском смерти [33].

С-реактивный белок (CRP), не являясь специфическим маркером сепсиса, давно признан как врожденный опсонин, т. е. белок, способный распознавать микробы и способствовать их поглощению фагоцитами. Его содержание повышается при развитии инфекции и снижается по мере ее угасания. Эти характеристики позволяют относить CRP к классу острофазных реагентов. CRP — это классический биомаркер, который обычно используют в клинических условиях. CRP относят к неспецифическим маркерам воспаления, который также увеличивается после операции, ожога, инфаркта миокарда и ревматических заболеваний [36]. Чувствительность и специфичность CRP в качестве маркера для бактериальных инфекций составляют 68—92 и 40—67% соответственно [37, 38]. Его низкая специфичность и неспособность дифференцировать бактериальные инфекции от неинфекционных причин воспаления ограничивают диагностическую ценность CRP. Тем не менее CRP перспективен для оценки тяжести и прогноза сепсиса. Показано, что уровень CRP в плазме коррелирует с тяжестью инфекции [39]. Быстрое снижение уровня СRP коррелирует с хорошим защитным ответом на первоначальную антимикробную терапию у больных сепсисом [40]. CRP является полезным биомаркером для мониторинга реакции на лечение. Однако клиницисты не могут интерпретировать изменения уровней CRP без учета кинетики этого маркера [2].

Прокальцитонин (PCT) является предшественником гормона кальцитонина (CТ). Концентрация PCT в крови повышается при бактериальной инфекции. Этот факт способствовал тому, что PCT стали использовать в качестве маркера бактериальных инфекций. На современном этапе именно тест на PCT отвечает большинству требований к идеальному биомаркеру [2].

Бактериальные эндотоксины и провоспалительные цитокины являются сильными стимуляторами образования PCT. Предполагают, что PCT при сепсисе играет патогенную роль. Во время сепсиса наблюдается достоверное повышение уровня PCT в плазме, особенно в первые дни развития сепсиса. У пациентов, синдром системного воспалительного ответа которых обусловлен небактериальной инфекцией, как правило, уровень PCT находится в нижней области (менее 1 нг/мл). В ранней фазе после тяжелой сочетанной и множественной травмы или обширной операции, после тяжелых ожогов, а также у новорожденных уровень PCT может быть повышен независимо от инфекционного процесса. Возврат к нормальным значениям происходит обычно быстро, повторное повышение концентрации PCT в этих случаях можно расценивать как развитие нового септического эпизода. Вирусные инфекции, бактериальная интервенция, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и отторжение трансплантата обычно не приводят к заметному повышению концентрации PCT (

При вирусных и грибковых инфекциях, а также при аллергических и аутоиммунных заболеваниях уровень PCT значимо не возрастает, что позволяет проводить дифференциальный диагноз [43, 44].

Полученные данные свидетельствуют о том, что чувствительность, специфичность, позитивная и негативная предиктивная ценность были наиболее высокими для РСТ, за ним следовал CRP, а на последнем месте по диагностической значимости находились показатели лейкоцитов крови. Обширные повреждения тканей из-за травмы или гипоксии в отсутствие признаков бактериальной инфекции могут вызвать транзиторное повышение уровня РСТ.

Таким образом, концентрация РСТ является хорошим показателем, дополняющим клинические и лабораторные исследования. В отличие от методов определения всех известных маркеров воспаления метод определения РСТ более чувствителен и высокоспецифичен для тяжелой бактериальной инфекции. К достоинству теста относится возможность его проведения в экстренных клинических ситуациях (у постели больного), при мониторировании больных в палатах интенсивной терапии и в качестве прогностического маркера при прогрессировании инфекционного процесса. Тест отличается высокой точностью измерения в диапазоне низких значений от 0,1 до 5 нг/мл, что особенно важно при очаговых инфекциях без признаков бактериемии [2]. Несмотря на то что точная функция РСТ в воспалительной реакции и цитокиновом каскаде остается неизвестной, использование теста в клинике уже сейчас оценивается чрезвычайно высоко [45].

Уровень лактата в сыворотке может отражать тканевую гипоперфузию и анаэробный метаболизм при сепсисе. Повышенный уровень лактата в основном обусловлен увеличением гликолиза и образованием лактата, а также сниженной оксигенацией тканей. Несколько исследований [46—48] показали, что повышение уровня лактата связано со смертностью у пациентов с сепсисом. В ретроспективном исследовании у больных, находящихся в критическом состоянии, при повышении уровня лактата в сыворотке более 2 ммоль/л наблюдали 2—10-кратное повышение летальности по сравнению с больными, у которых уровень лактата был ниже 2 ммоль/л [49]. Устойчивая гиперлактатемия увеличивает риск внутрибольничной смертности [50]. Существуют подтверждения полезности мониторинга серийного уровня лактата крови и его ценности как прогностического маркера внутрибольничной смертности [48]. Таким образом, скрининг и мониторинг лактата могут быть ценными инструментами для стратификации риска и прогнозирования исхода сепсиса.

Маркеры клеточной поверхности и растворимые рецепторы

CD64 представляет собой мембранный гликопротеин с повышенной экспрессией у пациентов с бактериальными инфекциями. Повышение уровня CD64 может отражать очень ранние стадии заражения, помочь в ранней диагностике и предсказать прогноз заболевания. Индекс CD64 чувствителен к грамположительной инфекции [55]. Индексы CD64, превышающие 2,2, являются специфическими (специфичность 89%), но менее чувствительны (чувствительность 63%) для прогнозирования бактериальных инфекций у больных, находящихся в критическом состоянии [56]. В некоторых работах показано [57], что CD64 может быть маркером бактериальной инфекции с чувствительностью и специфичностью 79 и 91% соответственно. Однако, поскольку опубликованные исследования имеют низкое методологическое качество, необходимы дальнейшие исследования для проверки этих результатов.

Рецептор активатора урокиназного плазминогена (uPAR) является рецептором поверхностной сигнализации, выраженным на большинстве лейкоцитов. Он участвует в многочисленных иммунологических функциях, включая клеточную адгезию, дифференцировку, пролиферацию и ангиогенез, а также миграцию [64]. Во время воспалительных процессов uPAR отщепляется от поверхности клетки протеазами и выделяется в виде растворимого uPAR (suPAR). Он измеряется в крови и биологических жидкостях организма, включая мочу, спинномозговую жидкость, бронхиальную промывочную жидкость и слюну. Уровни suPAR в плазме отражают иммунную активацию в ответ на бактериальную или вирусную инфекцию, рак, ожоги и ревматические заболевания. Уровни suPAR значительно выше у пациентов с сепсисом, чем у пациентов с банальным воспалением, и выше у пациентов с тяжелыми заболеваниями, чем у пациентов контрольной группы [65]. Однако suPAR имеет более низкое диагностическое значение для сепсиса, чем CRP или PCT [65, 66]. В нескольких исследованиях [66—68] предположено, что suPAR является информативным маркером тяжести сепсиса. Исследования Y. Backes и соавт. [66] показали, что suPAR превосходил другие биомаркеры, включая CRP, PCT и sTREM-1 для прогнозирования исхода заболевания. Вероятно, suPAR может иметь большую прогностическую ценность для прогнозирования смертности, а не для диагностики [2].

Комбинированные системы диагностики и мониторинга сепсиса

Таким образом, в настоящее время для раннего выявления сепсиса наиболее эффективно определение уровня пресепсина. Для мониторирования больных в палатах интенсивной терапии, для выбора антибактериальной терапии и в качестве прогностического маркера наряду с пресепсином, эффективно определение уровня прокальцитонина.

Мониторинг жизненно важных функций при сепсисе. Поддержание адекватного газообмена при сепсисе.

Больные с тяжелым сепсисом или септическим шоком должны быть транспортированы в ОРИТ, так как они нуждаются не только в проведении интенсивной терапии, но и динамическом мониторинге нарушенных витальных функций. Объем мониторинга зависит от возможностей ЛПУ и, как правило, включает неинвазивное определение систолического, диастолического, среднего артериального давления, ЧСС, пульса, частоты дыхания, сатурации крови, температуры тела.

Обеспечение надежного сосудистого доступа, достигаемое катетеризацией подключичной вены, непременно должно сопровождаться оценкой ЦВД, забором крови для посева на гемокультуру и лабораторных исследован™, включающих определение уровней гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с подсчетом ЛИИ, гематокрита, общего белка и его фракций, глюкозы, трансаминаз, билирубина, азотемии. Обязательным являются также исследования состояния гомеостаза (коагуло-грамма), кислотно-основного равновесия, оценка уровня содержания электролитов в крови.

Мониторинг показателей центральной гемодинамики достигается выполнением интегральной реографии тела по М. И. Тищенко или катетеризацией легочной артерии катетером Свана-Ганца, что позволяет у больного с септическим шоком в динамике оценивать ударный объем и расчетным путем определять сердечный выброс (СВ), сердечньш индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и другие показатели, давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), О ЦК, оксигенацию смешанной венозной крови (Sv02).
Контроль темпа диуреза осуществляется путем установки в мочевом пузыре катетера Фолея.

терапия сепсиса

Поддержание адекватного газообмена

Адекватная и своевременная респираторная поддержка - один из основополагающих компонентов терапии сепсиса и септического шока, позволяющий наряду с поддержанием кислородного транспорта и снижением работы дыхания, уменьшить скорость реакции цитокинового каскада.

Проведение оксигенотерапии требует тщательной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. Если после эвакуации мокроты из трахеобронхиального дерева и устранения бронхообструкции признаки ОДН сохраняются, то это указывает на паренхиматозный характер ОДН и диктует необходимость дополнительных лечебных мероприятий.
Оксигенотерапия начинается с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску, что позволяет довести Fi02 до 0,4-0,6.

Ингаляция 100% кислорода может осуществляться только непродолжительное время, так как высокие концентрации кислорода за счет токсического действия способствуют развитию респираторного дистресс-синдрома.

Нарушение сознания у больного, выраженное тахипноэ (более 40 в минуту) с участием вспомогательной мускулатуры, патологические ритмы дыхания являются показанием для интубации трахеи и перевода больного на управляемую ИВЛ. Клинические показания к переводу на ИВЛ должны быть дополнены инструментальными, к которым относятся рост Р(А-а)02 выше 350 мм рт. ст., уменьшение Ра02 ниже 70 мм рт. ст., снижение отношения Pa02/Fi02 менее 180 мм рт. ст., увеличение РаС02 более 50 мм рт. ст., полученные на фоне ингаляции 100% кислорода.

Следует обратить внимание на важность инструментальных показаний к ИВЛ у больных с септическим шоком, так как респираторная поддержка должна начинаться как можно раньше, до клинических проявлений нарушения равновесия между состоянием легочного газообмена и компенсаторными возможностями /организма, нарушение которых ведет к значительному ухудшению транспорта и потребления кислорода.

ИВЛ у больных септическим шоком проводится в режиме PEEP до 5-7 см H2О, Vt = 6,0-7,5 мл/кг и частотой дыхания до 16 в минуту. В случае развития респираторного дистресс-синдрома ИВЛ осуществляется в режиме "защиты легких": Vt = 4-6 мл/кг, PEEP - 10-15 см Н2О, Ppeak -менее 35 см Н2О, FiO2 менее 0,65, частота дыхания - 18 в минуту с тем, чтобы поддерживать РаС>2 на уровне не менее 80 мм рт. ст. и Sp02 не менее 90% Синхронизация больного с респиратором достигается внутривенным введением оксибутарата натрия в дозе 100-120 мг/кг.

Нормализацию кислородного потока в организме больного необходимо сочетать со снижением повреждающего Действия тканевой гипоксии. С этой целью используются антигипоксанты, которые либо снижают потребление кислорода, либо улучшают его утилизацию. Дозировки антигипоксантов представлены в таблице.

На адекватность респираторной поддержки у больных с септическим шоком указывает стабилизация пороговых значений кислородного потока в организме: SpO2 не менее 90%, доставка кислорода на уровне 570-600 мл/мин, потребление кислорода на уровне 170— 180 мл/мин при среднем артериальном давлении более 70-75 мм рт. ст., а также энергетическая стабилизация клеток организма, оцениваемая по снижению уровней лактата (до 2,0 ммоль/л), глюкозы (5,5-7,0 ммоль/л) и пирувата (до 30-40 Ед/л).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сепсис и септический шок - клиника, диагностика

Многие годы сепсис и септический шок остаются одной из самых актуальных проблем интенсивной терапии. Частота тяжелого сепсиса среди пациентов ОРИТ составляет от 2% до 18%, а септического шока -3-4%. Примечательно, что в ОРИТ сепсис развивается почти в 30 раз чаще, чем в других клинических отделениях больниц.

Увеличению частоты возникновения сепсиса и септического шока способствуют постарение населения, рост продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, значительная частота иммунодефицитных состояний у населения, рост штаммов микроорганизмов, резистентных к антибактериальной терапии, связанный с неконтролируемым назначением антибиотиков, применение в интенсивной терапии препаратов, снижающих иммунитет (цитостатаки, гормоны), повышением инвазивности лечения (расширением показании к обширным операциям, длительная катетеризация сосудов, использование экстракорпоральной детоксикации), нарушение правил асептики и антисептики.

Частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса встречается практически одинаково - в 39 и 40% случаев соответственно. В 21% случаев диагносцируются полимикробные ассоциации. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., причем среди них отмечается рост метициллинрезистентных штаммов. Выросла частота сепсиса, вызванного рефрактерными к антибактериальной терапии бактериями (Р. Aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp.), которые, как правило, выступают в качестве возбудителей нозокомиальной инфекции. Увеличение продолжительности жизни больных, перенесших критические состояния, широкое использование комбинаций цефалоспоринов с ами-ногликозидами обусловили появление новых "ужасов" иифектологии -Enterococcus faecium, Stenothrophamonas maltophylia, Flavobacterium spp. и др. У больных, находящихся в стационаре более трех недель и получавших глюкокортикостероиды и парентеральное питание, сеансы гемодиализа, возросла частота грибкового (кандидозного) сепсиса.
Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации очага инфекции представлена в таблице.

сепсис

Несмотря на использование самых современных методов интенсивной терапии, достаточно высокой остается летальность, которая при тяжелом сепсисе и септическом шоке составляет 60-70%.
Высокой летальности способствуют поздняя диагностика, неадекватное хирургическое лечение и антибактериальная терапия, полимикробные инфекции, грибковая суперинфекция.

Сепсис классифицируется по темпу развития, по локализации, по виду возбудителя и стадии компенсации.

Клиника и диагностика сепсиса

В 1992 году была сформулирована концепция сепсиса на основе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), которая вошла в клиническую практику большинства стран мира, включая Россию. Главными достоинствами концепции являются простота диагностических критериев, четкое определение реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможность установления диагноза в короткий срок в лечебном учреждении любого уровня.

Бактериемия является одним из возможных, но необязательных признаков сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современной технологии, как правило, в среднем высев микроорганизмов не превышает 45%, причем при сепсисе положительные результаты посева достигают 17%, при тяжелом сепсисе - 25%, при септическом шоке - 60-70%.

Клиническое значение результатов высева заключается в подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса, обоснованности схемы и оценке эффективности интенсивной терапии, доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетеризация).

классификация сепсиса

Обнаружение микроорганизмов в крови у пациентов без признаков ССВО должно расцениваться как транзиторная бактериемия, часто возникающая после различных диагностических процедур.

Одним из первых проявлений ранней стадии септического шока (гипердинамическая фаза) является гипертермия (до 40-41 °С) с ознобами, сочетающаяся с тахипноэ и тахикардией. Лихорадке часто сопутствует изменение психического статуса в виде неадекватности поведения, возбуждения, двигательного беспокойства. Дыхание у больных частое, поверхностное. Артериальное давление нормальное или несколько снижено, тахикардия до ПО ударов в минуту. Темп диуреза снижен до 25 мл/ч. В крови отмечается леГпсоцитоз с высоким уровнем ЛИИ, лимфо- и тромбоцитопения, гипохромия, пойкилоцитоз, компенсированный метаболический ацидоз.

В поздней стадии септического шока (гиподинамическая фаза) гипертермия сменяется гипотермией, отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Бледно-цианотичная, холодная кожа, влажные кисти и стопы являются неблагоприятным признаком исхода заболевания. В легких при аускультации определяются рассеянные влажные хрипы, тахипноэ достигает 40-50 в минуту. Систолическое артериальное и пульсовое давление снижено, тахиаритмия выраженная - до 120 ударов в минуту и более.
Со стороны ЖКТ наблюдается развитие пареза кишечника. Уровень билирубина, АЛТ, ACT, ЛДГ возрастает.

Олигурия (менее 10 мл/ч) сопровождается ростом азотемии, снижением концентрационного индекса по осмолярности до 1,0, возрастанием фракционной экскреции натрия выше 2%.
В крови определяется анемия, выраженный лейкоцитоз, лимфопения. Метаболический ацидоз становится декомпенспровапным. Гипергликемия сменяется гипогликемией.

Причины сепсиса и обследование при нем

Характеристика сепсиса:
• Классификационные критерии: субфебрилитет/фебрильная лихорадка, гемодинамическая стабильность/нестабильность.
• Характерные симптомы: тахикардия, снижение периферического сосудистого сопротивления, гипотензия, увеличение сердечного выброса, тромбоцитопения, гипофосфатемия, коагулопатия/ДВС.
• Дисфункция органов: легких, сердца и сосудов, почек, нервной системы, печени, костного мозга, ЖКТ.
• Сопутствующие брюшные симптомы: тошнота, рвота, боль в животе и мышечный спазм, вздутие живота, раневая инфекция, выделения из раны, изменение отделяемого по дренажу, дисфункция ЖКТ?
• Развитие симптомов: острое, молниеносное, персистирующее/вялое.
• Основные системные причины: иммуносупрессия, злокачественные новообразования, другие системные заболевания, дисфункция одного или нескольких органов,коагулопатия.
• Вероятность серьезного заболевания (проблема ответственности): высокая.

• Сроки возникновения в послеоперационном периоде:
- 1-3 день: ателектаз легких.
- 3-6 день: раневая инфекция/расхождение швов.
- 5-7 день: несостоятельность анастомоза.

Возбудители сепсиса

Возбудители сепсиса

Дифференциальный диагноз причин сепсиса:

1. Мальформации:
- заболевания сердечных клапанов (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана) => бактериальный эндокардит
- миксома предсердия

2. Сосудистые заболевания:
- ишемический некроз
- тромбоэмболия

3. Воспалительные заболевания:
- несостоятельность анастомоза
- абсцесс: тазовый, параколический, межпетлевой, подпеченочный, поддиафрагмальный и т.д.
- инфицирование раны
- расхождение апоневротических швов/эвисцерация
- суперинфекция: холецистит, панкреатит, колит, вызванный С. difficile, дивертикулит, аппендицит
- пневмония (включая инспираторные расстройства, аспирацию, ОРДС)
- инфекция мочевых путей
- эндокардит, инфицирование тромба

4. Опухоли:
- распространенная опухоль (с некрозом)
- гемато- и лимфопролиферативные заболевания
- нейтропения, вызванная лечением или опухолью

5. Дегенеративные заболевания/функциональные нарушения:
- ателектаз
- непроходимость кишечника (послеоперационная)
- крестцовые пролежни (с/без остеомиелита)
- спонтанная лихорадка

6. Травматические/посттравматические изменения:
- септический синдром
- жировая эмболия

Основные причины сепсиса:
1. Инфекция: хирургическая > легочная > нехирургическая.
2. Злокачественное новообразование.
3. Аутоиммунные заболевания.

Классификация сепсиса

Какое обследование необходимо при сепсисе?

• Анамнез: вид и время предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости (особенно в условиях инфицирования/загрязнения), аспирация, катетеризация магистральных сосудов, распространенная опухоль и т.д.; послеоперационное восстановление, например, функция кишечника, дыхательная функция, контроль над болью, мочеиспусканием и т.п.

• Общее клиническое исследование: общее состояние пациента, показатели жизненно важных функций, аритмия, дыхательная экскурсия, оксигенация, вздутие живота, раневое отделяемое, избыточное отделяемое янтарного цвета по дренажам (например, признаки расхождения апоневротических швов), перистальтические шумы, местная/диффузная болезненность при осторожной перкуссии, перитонеальные симптомы, характер отделяемого по дренажам.

• Осторожное пальцевое исследование прямой кишки (если анастомоз достижим): очевидные или косвенные признаки несостоятельности?

• Бактериологические посевы: кровь, мокрота, моча, отделяемое из раны/по дренажам.

• Методы лучевой диагностики:
- Рентгенография органов брюшной полости (в динамике) и органов грудной клетки: персистирующий или рецидивирующий пневмоторакс или пневмоперитонеум, уровни воздуха/жидкости, расширение желудка.
- Рентгенография органов грудной клетки: ателектазы, легочные уплотнения, выпоты.
- Ультразвуковое исследование или обзорная КТ (брюшная полость/таз, или с исследованием грудной клетки) с аспирацией содержимого под визуальным контролем: признаки абсцесса, несостоятельности, свободного воздуха и т.д.
- Водорастворимые контрастные исследования, особенно при дистальном анастомозе: признаки несостоятельности анастомоза.

Неотложная помощь при сепсисе

Неотложная помощь при сепсисе
Неотложная помощь при сепсисе

Видео патофизиология сепсиса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Лабораторная диагностика сепсиса в условиях многопрофильного стационара

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(6): 74‑76

Вершинина М.Г., Кухтина Н.Б. Лабораторная диагностика сепсиса в условиях многопрофильного стационара. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(6):74‑76.
Vershinina MG, Kukhtina NB. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(6):74‑76. (In Russ.).

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) [1]. Системная воспалительная реакция может проявляться как синдром системной воспалительной реакции (ССВР), тяжелый сепсис, септический шок. В 1992 г. согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM) предложены классификация сепсиса и критерии его диагностики [5]. В настоящее время сепсис по-прежнему связан с крайне высокой летальностью, несмотря на применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Для снижения летальности, об­условленной сепсисом, необходим поиск дополнительных объективных лабораторных показателей, обеспечивающих раннюю диагностику развивающейся воспалительной реакции, отражающих степень тяжести процесса, позволяющих оценить эффективность проводимой терапии, так как существует прямая зависимость между этими факторами и результатом лечения [20].

С 1992 г. исследователями всего мира было предложено значительное количество биологических маркеров для диагностики сепсиса. Биомаркер представляет собой показатель, который можно объективно измерить и охарактеризовать как индикатор нормальных биологических процессов, патологических процессов или фармакологической эффективности проводимых терапевтических мероприятий [12]. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность являются наиболее важными характеристиками биомаркера [12].

Биологические маркеры можно подразделять на диагностические, прогностические или маркеры для мониторинга патологического процесса [14]. Развитие септического процесса, его течение в значительной степени зависят от возраста больного, в результате чего чувствительность и специфичность определенных маркеров могут варьировать у пациентов разных групп. Дополнительные трудности в диагностике сепсиса связаны с микробиологическими исследованиями. Несмотря на то что такие исследования обязательны даже при подозрении на развитие септического процесса, идентифицировать патоген удается приблизительно у 50% больных с сепсисом. Перспективным подходом в определении инфекционного агента можно считать активно развивающийся метод ПЦР, однако в настоящее время ПЦР не всегда доступен в рутинной клинической практике [3]. Таким образом, поиск диагностических тестов, способных предсказать развитие инфекционных осложнений, представляется весьма актуальной задачей.

V. Ciriello и соавт. [6] проанализировали все доступные им публикации за последние 20 лет, касающиеся диагностики сепсиса у больных с политравмой, с целью разработки клинических рекомендаций по использованию тех или иных биомаркеров, внедрения в практику конкретных диагностических алгоритмов. В результате проведенного анализа биомаркеры были разделены на 5 категорий в зависимости от уровня доказательности. Далее рассмотрены наиболее значимые и используемые лабораторные показатели.

1. Получены убедительные доказательства более чем в двух крупных когортных исследованиях. К показателям этого уровня авторы относят прокальцитонин (ПКТ) и С-реактивный белок (C-РБ).

ПКТ представляет собой пептид, состоящий из 116 аминокислот, являющийся предшественником кальцитонина, с молекулярной массой 14,5 кДа. В норме ПКТ синтезируется С-клетками поджелудочной железы. При развитии системной бактериальной инфекции или при стимуляции эндотоксином или провоспалительными цитокинами - интерлейкинами 1β и 6, фактором некроза опухоли α (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) концентрация ПКТ в крови может возрастать более чем в 1000 раз [18]. Пиковые концентрации ПКТ наблюдаются через 6-48 ч и быстро снижаются в случае отсутствия инфекционных осложнений. Сохранение высоких концентраций ПКТ или их вторичный подъем служат предикторами развития септического процесса и/или полиорганной недостаточности [2, 18]. В случае бактериальной инфекции подъем концентрации ПКТ в крови выражен более значительно по сравнению с инфекциями грибковой или вирусной природы. ПКТ обладает наибольшей диагностической точностью по сравнению с другими биомаркерами и показателями, характеризующими сепсис, не подвержен изменениям при применении противовоспалительной терапии [13]. Кроме того, ПКТ является наиболее надежным маркером сепсиса в педиатрической практике, позволяет дифференцировать инфекционный процесс, вызванный бактериями, и процесс вирусной природы, а также ССВР и сепсис [7]. При оценке ПКТ как прогностического показателя было убедительно доказано, что у взрослых больных в критическом состоянии целесообразно измерять концентрацию ПКТ в крови в 1-е и на 30-е сутки после вмешательства с целью прогноза смертности, концентрация ПКТ более 1,44 нг/мл являлась неблагоприятным прогностическим признаком (площадь под кривой при выполнении ROC-анализа на графике составляет 0,871, чувствительность - 80,8%, специфичность - 80,4%) [19].

С-РБ - острофазовый белок с пентамерной структурой, каждая субъединица которого состоит из 206 аминокислот. Молекулярная масса С-РБ составляет приблизительно 23 кДа. Он является одним из наиболее применяемых лабораторных показателей, отражающих развитие воспалительной реакции. В норме его концентрация в плазме крови составляет менее 1 мг/л. С-РБ продуцируется гепатоцитами под действием провоспалительных цитокинов, инфекционных агентов и при повреждении ткани. Увеличение концентрации С-РБ начинается через 4-6 ч после поступления повреждающих сигналов и продолжается в течение 24-48 ч, возрастая в сотни раз [16]. Семь крупных проспективных когортных исследований (более 2000 больных) показали, что С-РБ не позволяет определить или исключить наличие инфекционных осложнений у больных с травмой или ожогами, т.е. не имеет прогностической ценности для таких пострадавших [4]. Кроме того, С-РБ нельзя использовать для прогноза летальности [19].

ИЛ-10 - белок массой 18 кДа, продуцируемый лимфоидными и мононуклеарными клетками, представляет собой противовоспалительный цитокин. Считают, что он является одним из факторов, индуцирующих анергию после травмы и повышающих риск развития инфекционных осложнений [9]. В проведенных исследованиях обнаружено, что при сепсисе концентрация ИЛ-10 достоверно повышается, однако объективная оценка изменений этого показателя является довольно сложной задачей для клинической рутинной практики, так как быстрое увеличение концентрации (пик в течение 4 ч после повреждения) сменяется ее быстрым снижением (в течение 1 сут после повреждения), что повышает риск неправильной интерпретации полученных данных [6].

4. Противоречивые данные. К данной категории следует отнести провоспалительный цитокин ИЛ-6 - гликопротеин массой 22-29 кДа, продуцируемый Т- и В-лимфоцитами, эндотелиальными клетками. Синтез ИЛ-6 усиливается под действием других цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α), вирусных и бактериальных компонентов, например липополисахарида (ЛПС). ИЛ-6 стимулирует синтез острофазовых белков, пролиферацию и активацию Т- и В-лимфоцитов, дифференцировку цитотоксических Т-клеток и повышает активность NK-клеток [6]. В ряде исследований было обнаружено достоверное повышение концентрации ИЛ-6 при сепсисе у больных разных возрастных групп, причем это повышение имело прямую корреляцию с тяжестью септической реакции. Показано, что концентрации ИЛ-6>1000 пг/мл являются прогностически значимыми в оценке смертности [10]. Кроме того, концентрация ИЛ-6 также повышается при инсульте, у хирургических больных и пострадавших с травмами без инфекционных осложнений. Следовательно, ИЛ-6 можно использовать для ежедневного мониторинга системного воспаления и прогноза развития осложнений [11], при этом роль ИЛ-6 как диагностического показателя не может быть полностью подтверждена.

5. Нет достаточных данных. К этой категории лабораторных показателей можно отнести ряд новых перспективных мишеней, например липополисахарид-связывающий белок (LBP).

LBP-белок с молекулярной массой 58 кДа, относящийся к острофазовым белкам, синтезируется гепатоцитами, энтероцитами. Он играет основную роль в ответе на ЛПС. При попадании ЛПС в кровь LBP связывается с ним, катализирует образование его мономеров и способствует его переносу на поверхностный антиген мононуклеарных клеток CD14, который является рецептором для ЛПС. Кроме того, способствует связыванию ЛПС с растворимой формой CD14 (sCD14), приводя к нейтрализации биологической активности ЛПС. Содержание LBP в сыворотке крови в норме составляет 5-10 мг/л и может значительно возрастать (приблизительно в 10 раз) при травмах, ССВР, сепсисе [21]. В исследованиях продемонстрировано, что LBP является лучшим маркером сепсиса, чем ИЛ-6 и ПКТ, у новорожденных и детей [15]. На взрослой популяции S. Ga'ini и соавт. [8] показали, что одновременное определение концентраций ИЛ-6 и LBP обеспечивает более точную диагностику сепсиса по сравнению с использованием только ПКТ. В то же время убедительно продемонстрировано, что использования только LBP для дифференциальной диагностики ССВР и сепсиса недостаточно [17].

В соответствии с изложенным выше авторами, являющимися сотрудниками многопрофильного стационара, представляется целесообразным использование в ежедневной практике сочетания следующих биомаркеров: прокальцитонина, С-реактивного белка, интерлейкина-6, липополисахарид-связывающего белка. Использование этих показателей обеспечит проведение ежедневного мониторинга воспалительной реакции, ранней и точной диагностики сепсиса, прогноза летальности. К настоящему времени авторами проведена оценка рекомендованных производителями реагентов референтных значений у здоровых доноров и продолжается накопление данных по уточнению диагностического и прогностического значения современных биомаркеров с целью создания диагностического алгоритма в условиях Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ.

Читайте также: