Диагностировать коклюш в ранние сроки позволяет метод
Обновлено: 25.04.2024
Коклюш – острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, основным симптомом которого являются приступы спазматического кашля.
Возбудителем коклюша является Bordetella pertussis . Род Bordetella , кроме возбудителей коклюша, включает еще два вида бактерий, патогенных для человека: B . Parapertussis – возбудитель паракоклюша и B . Bronchiseptica - возбудитель бронхисептикоза, заболевание которое развивается чаще у домашних животных (у человека регистрируется только в 0,5 % случаев). По морфологическим и тинкториальным свойствам бордетеллы – грамотрицательные палочки размером 0,5-1,0 х 0,2-0,3 мкм, неподвижные, спор не образуют, имеют небольшую капсулу. В препарате они располагаются поодиночке или попарно.
Бордетеллы коклюша строгие аэробы, требовательны к питательным средам. Для своего размножения они нуждаются в аминокислотах, как факторах роста, а также в добавлении крови, древесного угля для нейтрализации образовавшихся жирных кислот, которые тормозят развитие бордетелл.
Основным методом диагностики коклюша является бактериологический. Метод информативен в ранние сроки заболевания (период спазматического кашля), выделение культуры зависит от сроков взятия материала; на 1-й неделе заболевания положительные результаты удается получить у 95% больных, на 4-й – лишь у 50 %, а начиная с 5-й недели микроб выделить уже не удается. Серологические методы можно использовать для ретроспективной диагностики, а также у больных с отрицательными результатами бактериологических исследований.
Исследуемый материал засевают на одну из специальных сред: КУА, Борде – Жангу, молочно – кровяной агар. Для угнетения роста посторонних микроорганизмов поверхность питательной среды обрабатывают пенициллином. В каждую чашку наносят по 0,1 мл антибиотика, содержащего 7,5 МЕ и растирают стеклянным шпателем по всей поверхности питательной среды. Чашки помещают в термостат при 37 о С на 72 ч. Через 72 ч выросшие колонии просматривают с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа или бинокулярной лупы. Из подозрительных колоний готовят мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют. При наличии в мазках грамотрицательных палочек ставят реакцию агглютинации на стекле с агглютинирующей коклюшной сывороткой и делают пересев в пробирку или чашку Петри для получения чистой культуры бордетелл коклюша. Выросшую культуру идентифицируют и дифференцируют от других видов рода по комплексу свойств.
Для определения уреазы в агглютининационные пробирки вносят 0,3 мл густой суспензии исследуемого материала и 2–3 капли 0,1%-ного спиртового раствора фенолфталеина. В положительном случае через 20-30 мин появляется малиновое окрашивание, указывающее на расщепление мочевины уреазой.
При отсутствии роста 72 ч чашки ставят в термостат еще на 48 ч и затем их изучают повторно. Предварительный ответ выдается через 3-5 суток, окончательный через 5-7 суток.
Другим методом выявления возбудителя является иммунофлюоресцентный (РИФ), который используется как дополнительный при наличии качественных реактивов (моноклональных антител к ЛПС возбудителя).
Серодиагностику проводят в реакции агглютинации (РА), непрямой гемагглютинации (РНГА) и связывания комплемента (РСК). Антитела в крови больных появляются на 3 – 4 неделе заболевания. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике болезни в 4 раза и более, поэтому реакции ставят повторно через 10 – 14 дней. При обследовании не привитых против коклюша диагностическое значение имеет наличие антител в титрах 1:80. Реакции ставятся параллельно с коклюшными и паракоклюшными антигенами. Латекс-микроагглютинация, являясь модификацией РА, позволяет выявлять антитела в более ранние сроки, но этот метод может давать ложноположительные результаты.
Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей коклюшной инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики коклюша. Представлены вероятные факторы риска и клинико-лабораторные предикторы осложненного пневмон
Urgent issues of epidemiology, clinical picture, diagnostics and prevention of pertussis at the present stage A. V. Vasyunin, E. I. Krasnova, G. S. Karpovich, L. M. Panasenko, M. A. Mikhailenko, A. P. Pomogaeva
The article is devoted to the study of actual epidemiological and clinical features of pertussis, analysis of the effectiveness of laboratory diagnosis of pertussis. Possible risk factors, clinical and laboratory predictors of pertussis complicated by pneumonia were presented.
Коклюш наиболее опасен для детей грудного возраста, данная возрастная группа по-прежнему остается угрожаемой по развитию тяжелых и осложненных форм болезни, возможности развития летального исхода [6]. Осложненное течение коклюша наблюдается в 30% случаев [7], одним из самых частых осложнений коклюшной инфекции является пневмония, которая, по некоторым данным, составляет до 67% от всех осложненных форм [8]. Пневмония является важнейшей, отдельно взятой причиной смерти детей во всем мире. Поиск возможных факторов риска развития осложненного течения коклюшной инфекции является актуальной задачей. Решение этой задачи позволит прогнозировать развитие осложнения и разработать эффективную тактику лечения и профилактики пневмонии.
Вопрос эффективной лабораторной диагностики коклюша сохраняет свою актуальность. Учитывая малоспецифичность клинических проявлений и трудность диагностики коклюшной инфекции на ранних этапах, необходимо внедрение в повседневную практику высокочувствительных методов лабораторной диагностики. На территории России в настоящее время используются методы, регламентированные в нормативных документах: основные — бактериологический и серологический, рекомендованный — полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны [9]. Следует отметить, что в РФ для диагностики коклюша применяется в основном бактериологический метод [4], обладающий меньшей чувствительностью в сравнении с методом ПЦР [10].
Учитывая вышеизложенное, создаются предпосылки для проведения более детального анализа основных эпидемиологических данных с подробным исследованием возможного источника инфекции и структуры контактных лиц в различных возрастных группах, возможности и эффективности диагностики коклюша на догоспитальном этапе и в условиях стационара с использованием различных методов диагностики, а также выявления вероятных факторов риска для эффективного прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 423 историй болезни детей, госпитализированных в ГБУЗ НСО ДГКБ № 3 в 2011–2017 гг., у которых верифицирован коклюш. Возрастная структура детей приведена в табл. 1. Диагностика осуществлялась при помощи современных клинико-лабораторных методов, основными из которых являлись: выделение Bordetella pertussis при бактериологическом посеве материала со слизистой ротоглотки и/или обнаружение ДНК Bordetella pertussis методом ПЦР слюны. В случае отсутствия положительного посева и/или ПЦР на ДНК Bordetella pertussis диагноз верифицировался клинически, с учетом наличия типичных проявлений в виде реприз и приступообразного кашля, картины периферической крови в виде лейкоцитоза с лимфоцитозом, а также данных эпидемиологического анамнеза, а именно контакта с больным коклюшем. Производилась оценка основных эпидемиологических данных, в частности, установление вероятных источников заражения коклюшем для различных возрастных групп, количественной и возрастной структуры контактных лиц у больных детей разных возрастов, а также комплекс диагностических мероприятий, проводимых среди контактных лиц. Анализировалось число вакцинированных и невакцинированных детей в структуре заболевших. Сравнение эффективности диагностики коклюшной инфекции бактериологическим методом и методом ПЦР проводилось на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
Для исследования вероятных клинико-лабораторных предикторов развития пневмонии на фоне коклюша истории болезни подразделялись на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести инфекционного процесса, срокам госпитализации в стационар: 1) основная группа — дети с осложненным пневмонией течением коклюша; 2) группа сравнения — дети с неосложненным течением коклюша. Данные представлены в табл. 2. В обследованных группах сравнивались: основные клинические проявления коклюша (кашель и репризы), динамика изменений показателей периферической крови до и после развития пневмонии и в сопоставимых для группы контроля исследовательских точках.
Данные статистически обработаны при помощи лицензионной версии Statistica 12.0. Критический уровень значимости р = 0,05. Описательная статистика — средняя и стандартная ошибка средней (данные представлены в виде M ± m) для количественных переменных, для качественных переменных — определение долей. Сравнение групп по количественным признакам — U-критерий Манна–Уитни, для качественных — критерий χ 2 .
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования определены некоторые эпидемиологические особенности коклюшной инфекции на современном этапе. Наибольшее число детей, заболевших коклюшем, было в возрасте до 1 года (59,6% случаев), что является типичным для данной нозологической формы. Кроме этого, по нашим данным, начиная с 2014 г. возросло число госпитализированных больных дошкольного и школьного возраста. Рост заболеваемости у детей дошкольного и школьного возрастов является общероссийской тенденцией [11]. В основе этого процесса лежит снижение иммунной защиты против коклюша, длительность которой после перенесенной инфекции составляет в среднем 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной — 4–14 лет, после вакцинации бесклеточной вакциной — 3–10 лет [12]. Таким образом, рост заболеваемости среди детей школьного возраста обусловлен сроками иммунной защиты после вакцинации или ранее перенесенной коклюшной инфекции, что подразумевает разработку и проведение программ ревакцинации в возрасте 6–7 лет для успешного снижения заболеваемости коклюшем в данном возрасте.
Несмотря на ограниченные сроки поствакцинального иммунитета, вакцинация является эффективным методом профилактики коклюшной инфекции. Из 423 госпитализированных детей лишь 51 ребенок (12%) имел полную вакцинацию против коклюшной инфекции, в свою очередь 72 пациента (17%) имели неполную вакцинацию, а 300 человек (71%) не были вакцинированы. Таким образом, по нашим данным, заболеваемость у непривитых и детей с дефектами вакцинации была в 7 раз выше, чем у вакцинированных, во всех случаях коклюша у привитых наблюдалась легкая форма болезни.
Чаще коклюш регистрировался у детей грудного возраста — 252 (59,6% от всех случаев коклюша), из них 89 человек (36% и 21% соответственно) заболели в возрасте до 3 месяцев жизни. Учитывая особенности плановой вакцинации, а именно регламентированные сроки начала иммунизации против коклюша в 3 месяца [13], данная возрастная группа является группой наибольшего риска для заболевания коклюшем, так как не имеет иммунной защиты против инфекции. Возможным способом снижения заболеваемости в данной возрастной группе является вакцинация беременных женщин ацеллюлярными коклюшными вакцинами с уменьшенным содержанием дифтерийного компонента. Подобные схемы вакцинации утверждены в некоторых странах мира (Великобритания, Израиль, США) [14–16] и демонстрируют высокую эффективность в снижении заболеваемости коклюшем у детей первых трех месяцев жизни [17].
Анализ эффективности диагностики коклюшной инфекции на догоспитальном этапе и в условиях стационара показал значительно более высокую эффективность ПЦР-диагностики в сравнении с бактериологическим методом на догоспитальном и стационарном этапах (р = 0,0001 и р = 0,00001 соответственно, рис. 2.) Подтверждаемость диагноза методом ПЦР на догоспитальном этапе составила 78% (68 человек из 87 обследуемых), в условиях стационара 84% (217 из 258 соответственно), в свою очередь подтверждаемость диагноза методом бактериологического посева составила 3,5% на догоспитальном этапе (7 человек из 197) и 1,4% в условиях стационара (6 человек из 423).
Пневмония на фоне коклюша у 42 (62,9%) пациентов была внебольничной, у 21 (37,1%) — госпитальной. Распределение детей с осложненным пневмонией течением коклюша по возрасту представлено в табл. 3. Наибольшее число заболевших пневмонией на фоне коклюша (73,3% случаев) отмечалось в возрасте детей от 1 месяца до 2 лет, в связи с чем именно эта возрастная группа была выделена для анализа вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции. Установлено, что у детей, у которых на фоне коклюша развивалась пневмония, в 96% случаев отсутствовала вакцинация против коклюша, в 81% случаев наблюдался отягощенный коморбидный фон (у 53,4% больных выявлена патология со стороны центральной нервной системы, у 17,3% — врожденные пороки сердца, у 9,2% — инфекция мочевой системы), 72% детей находилось на искусственном вскармливании. Учитывая высокую частоту встречаемости данных факторов в группе осложненного течения коклюша, они были выбраны в качестве вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюша. Проанализирована встречаемость данных факторов в общей когорте больных коклюшем и процент развития пневмонии при их сочетании. Наличие одного фактора (любого, за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 11,3% случаев (34 из 300 человек), сочетание двух факторов (за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 58,9% случаев (40 из 68 человек, р = 0,001 в сравнении с одним фактором риска), а сочетание двух факторов риска и отсутствия вакцинации приводило к развитию пневмонии в 100% случаев (20 из 20 человек, р = 0,02 в сравнении с двумя факторами риска). Таким образом, сочетание двух и более факторов риска приводит к высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции, что может быть использовано в клинической практике для прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.
Клинические и лабораторные показатели исследовались у пациентов с госпитальной пневмонией, так как на момент развития пневмонии дети были госпитализированы в стационар и имелась возможность для их объективной оценки. Анализ клинических данных показал, что у пациентов за несколько дней до развития физикальных и рентгенологических признаков пневмонии возрастало количество приступов кашля: 24,1 ± 5,6 раза в сутки у детей с осложнением и 11,2 ± 4,9 раза в сутки у детей группы сравнения (р = 0,001) (рис. 3). Изменение количества реприз имело схожую динамику, однако достоверного отличия получено не было.
Анализ результатов исследования периферической крови показал, что в группе осложненного течения коклюша перед развитием инфильтративных изменений в легких наблюдался более высокий уровень содержания лейкоцитов (осложненное пневмонией течение коклюша: WBC = 19,7 ± 2,3 × 109 кл/л; группа сравнения: WBC = 14,2 ± 1,6 × 109 кл/л) (р = 0,03); смещение баланса гранулоцитов в сторону увеличения (осложненное пневмонией течение коклюша: Gra = 41,2 ± 4,1%; группа сравнения: Gra = 18,7 ± 4,4%; р = 0,003). Данные представлены в табл. 4.
Результаты анализа вероятных источников заражения коклюшной инфекцией для различных возрастных групп представлены в табл. 5.
Ведущую роль в инфицировании детей до года играл семейный очаг, инфицирование составило 59,1% случаев, что достоверно выше, чем в других возрастных группах. Источником инфекции для грудных детей, заболевших коклюшем внутри семьи, выступали как взрослые (78 случаев; 52,3%), так и старшие дети (71 случай; 47,7%), причем чаще школьного возраста (60 случаев; 40,2%). Исторически наиболее частым источником инфекции для детей первого года жизни являлась мать. На современном этапе наиболее частыми источниками инфекции принято считать старших братьев и сестер [18]. В нашем случае можно говорить о практически одинаковой роли в инфицировании коклюшем детей грудного возраста как матери, так и других, окружающих ребенка, родственников.
Анализ контактов заболевших детей коклюшем выявил ряд особенностей. На 423 госпитализированных по поводу коклюшной инфекции больных приходилось 1264 контактных лица, в среднем 3 человека на одного заболевшего. У 809 (64%) контактных лиц анамнестически присутствовал кашель после контакта с больным коклюшем, и лишь 89 (11%) из них была проведена ПЦР-диагностика на коклюш, которая в 100% случаев выявила наличие ДНК Bordetella pertussis. 720 (89%) контактных лиц, имеющих синдром длительного кашля, диагностическим мероприятиям не подвергались, что говорит об отсутствии полных противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции.
Учитывая высокую контагиозность коклюша, а также выделение ДНК Bordetella pertussis у всех контактных лиц с коклюшеподобными клиническими проявлениями, представляется рациональным предположение о заболевании коклюшем всех 809 контактных с наличием кашля. Это свидетельствует о неполном учете заболеваемости коклюшем на территории Новосибирской области. Данная проблема является общероссийской, на что указывает В. К. Таточенко, представляя данные заболеваемости коклюшем в Санкт-Петербурге в сравнении с общероссийскими данными: цифры заболеваемости устойчиво расходятся в 3–5 раз [19].
Возрастная структура контактных лиц с пациентами, больными коклюшем и с наличием клиники коклюша, представлена в табл. 6. Контактные дети с больными коклюшем (637 человек; 78,7%) в основном представлены детьми школьного возраста (7–18 лет) и взрослым населением (≥ 18 лет). Таким образом, учитывая, что в нашем наблюдении наибольшее число случаев коклюша было зафиксировано у детей первого года жизни (59,6% случаев), можно сделать вывод, что лица школьного возраста, а также взрослое население находятся в группе риска потенциального инфицирования коклюшем по контакту с детьми грудного возраста.
Учитывая особенности вероятных источников инфицирования коклюшем детей различных возрастов, на территории Новосибирской области создаются благоприятные условия для циркуляции возбудителя коклюша среди населения (рис. 4).
Заключение
Таким образом, для ранней и эффективной диагностики коклюшной инфекции рационально в повседневной практике применение метода ПЦР, учитывая его большую эффективность в сравнении с бактериологическим методом диагностики.
Отсутствие вакцинации, отягощенный коморбидный фон и наличие искусственного вскармливания являются факторами риска осложненного пневмонией течения коклюшной инфекции. Сочетание двух и более из перечисленных факторов приводит к более высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюша.
Значительное увеличение частоты кашля, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза на фоне течения коклюша следует оценивать как предикторы развития пневмонии при коклюшной инфекции, что широко применимо в клинической практике и может использоваться с целью прогнозирования развития пневмонии при коклюше.
Учитывая высокую заболеваемость коклюшем среди детей первых трех месяцев жизни, а также растущую заболеваемость среди детей дошкольного и школьного возраста, необходима разработка и проведение программ ревакцинации детей в возрасте 6–7 лет, а также проведение вакцинации беременных для соответствующего снижения заболеваемости у детей в возрасте до 3 месяцев.
Выявленный неполный учет заболеваемости коклюшем, а также отсутствие адекватных диагностических мероприятий среди контактных лиц приводят к созданию благоприятных условий для циркуляции Bordetella pertussis среди населения различных возрастных групп НСО, что отчасти лежит в основе поддержания эпидпроцесса коклюшной инфекции.
Учитывая вышеизложенное, модернизация программ вакцинации против коклюша, а также реализация комплекса мероприятий, направленных на диагностику и профилактику заболевания среди контактных лиц, являются возможными способами снижения заболеваемости коклюшной инфекцией на территории Российской Федерации.
Литература
А. В. Васюнин* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Г. С. Карпович*
Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко**
А. П. Помогаева***, доктор медицинских наук, профессор
* ФГБОУ ВО НГМУ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
*** ФГБОУ ВО СибГМУ, Томск
Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А. В. Васюнин, Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, Л. М. Панасенко, М. А. Михайленко, А. П. Помогаева
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 14-19
Теги: дети, инфекция, кашель, факторы риска
3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Диагностика коклюша и паракоклюша
Дата введения: с момента утверждения
1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Н.А.Кошкина); Федеральным бюджетным учреждением науки "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Пастера" (Г.Я.Ценева, Н.Н.Курова); Федеральным бюджетным учреждением науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (С.Б.Яцышина, Т.С.Селезнева, М.Н.Прадед); Федеральным государственным бюджетным учреждением "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства" (Ю.В.Лобзин, И.В.Бабаченко).
2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 24 мая 2013 г.
3. Введены в действие с момента утверждения.
Термины и сокращения
АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГОСТ - Государственный стандарт
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА - иммуноферментный анализ
КУА - казеиново-угольный агар
ME - международные единицы
МУ - методические указания
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ПСК - период судорожного кашля
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РА - реакция агглютинации
РИФ - реакция иммунофлуоресценции
РНК - рибонуклеиновая кислота
СанПиН - санитарно-эпидемиологические правила и нормы
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СП - санитарно-эпидемиологические правила
ТЕ - буфер Трис-ЭДТА
ТУ - технические условия
ФС - фармакопейная статья
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay (разновидность ИФА)
FHA - filamentous haemagglutinin (филаментозный гемагглютинин)
NASBA - nucleic acid sequence-based amplification (метод амплификации РНК)
PT - pertussis toxin (коклюшный токсин)
RS-инфекция - инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом
1. Область применения
В методических рекомендациях представлена современная микробиологическая характеристика коклюша в условиях массовой вакцинопрофилактики. В них содержится краткое описание рода Bordetella, включая новые виды, открытые в последнее десятилетие, более детальная характеристика биологических свойств В. pertussis, В. parapertussis и В. bronchiseptica, описание бактериологического метода исследования с использованием приемов, повышающих его информативность, современных методов лабораторной диагностики ПЦР и ИФА. Представлены алгоритмы диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса, возраста и сроков заболевания пациентов. Цель настоящих методических рекомендаций - унифицировать подходы к лабораторной диагностике коклюшной инфекции.
Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и организаций Роспотребнадзора (микробиологов, эпидемиологов), специалистов по клинической лабораторной диагностике, инфекционистов, педиатров, семейных врачей и врачей общей практики.
2. Введение
В довакцинальную эру коклюш занимал второе место среди детских капельных инфекций по уровню заболеваемости и первое по уровню смертности. В настоящее время в мире ежегодно заболевает несколько миллионов человек, умирает около 200 тыс. (в 2008 г. - 16 млн заболевших, 195 тыс. смертей).
Специфическая профилактика коклюша, проводимая в нашей стране с 1959 года, отчетливо повлияла на эпидемический процесс, биологические свойства возбудителя и клинику. Этапы массовой иммунизации характеризовались различным уровнем охвата детей прививками против коклюша и, в соответствии с этим, менялась эпидемиологическая обстановка. Низкий уровень иммунизации в 90-е годы привел к росту заболеваемости коклюшем. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) в последующие годы и поддержание его на этом уровне обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и с 2001 г. стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2-5,7 на 100 тыс. населения). Особенностью эпидемического процесса коклюша на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста является возникновение периодических подъемов. Это объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета, создаваемого в условиях нередкого нарушения календаря прививок, в частности, несоблюдения сроков вакцинации и интервалов между введениями доз вакцины и проведением ревакцинации, что способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц. Увеличение охвата прививками привело в настоящее время к изменению возрастной структуры лиц, заболевших коклюшем. Большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет - до 50,0%, дети 3-6 лет - до 25,0%, наименьшую долю - дети в возрасте 1-2 лет - 11,0% и дети до 1 года - 14,0%. В периоды подъема заболеваемости коклюшем интенсивность эпидемического процесса определяется заболеваемостью детей школьного возраста. Темпы роста в этой группе увеличиваются в 2-3 раза. Из числа лиц, заболевших коклюшем, 65% составляют привитые.
Поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются, в основном, ретроспективно (серологически). После перенесенного заболевания остается более длительный иммунитет.
Истинная заболеваемость коклюшем значительно выше за счет недиагностированной коклюшной инфекции (легких и стертых клинических форм). Трудности клинической диагностики коклюша на ранних стадиях заболевания, отсутствие обследования всех длительно (свыше 7 дней) кашляющих или его проведение на поздних сроках заболевания, а также после продолжительного лечения антибактериальными препаратами приводит к низкому проценту выявляемости возбудителя инфекции. Уровень бактериологического подтверждения диагноза составляет 10-20%. Современные методы исследования позволяют проводить раннюю диагностику заболевания (ПЦР) и существенно облегчают постановку диагноза (ПЦР, ИФА).
Таким образом, коклюш в нашей стране требует пристального внимания со стороны врачей различных специальностей. Своевременная и качественная лабораторная диагностика коклюшной инфекции позволит избежать ошибок в постановке диагноза и будет способствовать эффективной терапии.
3. Характеристика рода Bordetella*, биологические свойства возбудителей коклюша и паракоклюша
* Слово "Bordetella" в наименовании раздела 3 в бумажном оригинале выделено курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.
Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и включает 9 видов: В. ansorpii, В. avium, В. bronchiseptica, В. hinzii, В. holmesii, В. parapertussis, В. pertussis, В. petrii, В. trematum. Первой (в 1908 г.) была описана В. pertussis, бактерия патогенна для человека и является возбудителем коклюша. В. parapertussis была описана в 1938 г., вызывает у людей паракоклюш (коклюшеподобное заболевание), она также была выделена от овец. В. bronchiseptica была описана в 1911 г., является возбудителем заболеваний дыхательных путей у многих млекопитающих (кашля у собак, атрофического ринита у свиней и др.), но встречается также бессимптомное носительство. У человека редко вызывает заболевание, однако описаны случаи, когда у пожилых людей, заразившихся от домашних животных (кроликов), В. bronchiseptica вызывала длительный кашель. В. avium описана в 1984 г., является возбудителем ринотрахеита у птиц. Описано несколько случаев выделения B. avium от пожилых пациентов с отягощенным анамнезом, с клинической картиной пневмонии. В 1995 г. были описаны сразу два новых вида: В. hinzii и В. holmesii. В. hinzii колонизирует дыхательные пути домашней птицы, была выделена от иммуноскомпрометированных пациентов, описан случай летальной септицемии. В. holmesii выделялась только от людей, обнаруживалась в мокроте, несколько раз в крови, этиологическая роль в развитии инфекций не доказана. В 1996 г. выделена В. trematum, возбудитель вызывает раневые и ушные инфекции. В 2001 г. была описана В. petrii, единственный представитель рода, выделенный из окружающей среды и способный жить в анаэробных условиях. В 2005 г. была выделена В. ansorpii, описано несколько случаев выделения от пациентов с онкологическими заболеваниями (из гнойного содержимого эпидермальной кисты, из крови).
Морфологические и культуральные свойства
Бактерии рода Bordetellae - мелкие (0,2-0,5 мкм0,5-2,0 мкм) грамотрицательные коккобациллы. В мазках - часто биполярно окрашенные, одиночные или в парах, реже в цепочках, имеют нежную капсулу. Все, за исключением В. petrii, - строгие аэробы. Температура выращивания бордетелл +35-37 °С (оптимально +35 °С). Бордетеллы требовательны к условиям роста: 130-150 мг %аминного азота, кровь, дрожжевой экстракт, никотиновая кислота, аминокислоты (цистин, пролин, метионин, серин, глютамин и др.); наиболее требователен возбудитель коклюша, он растет только на специальных средах, в то время как остальные представители рода растут на кровяном агаре. Классической средой для первичного выделения В. pertussis является среда Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар), позднее были предложены синтетические и полусинтетические среды, в частности, казеиново-угольный агар (КУА). На указанных средах бордетеллы вырастают в виде характерных колоний: на среде Борде-Жангу - выпуклые, гладкие, блестящие, серебряного цвета, напоминающие капли ртути, окруженные зоной гемолиза; на КУА - выпуклые, гладкие, серого цвета с жемчужным, желтоватым или беловатым оттенком. Колонии маслянистые, легко снимаются петлей. В. parapertussis и В. holmesii за счет образования пигмента вызывают потемнение сред с кровью, образуют бурую подложку.
Несмотря на многолетнюю вакцинопрофилактику, коклюш и в настоящее время играет значительную роль в детской инфекционной патологии. Сохраняются основные эпидемиологические закономерности, характерные для этой инфекции.
По-прежнему коклюш является тяжелым заболеванием для детей раннего возраста, среди которых регистрируются летальные исходы.
Протективный иммунологический фон, создаваемый прививками, предохраняет от развития заболевания коклюшем после проведенной иммунизации и облегчает течение болезни. Несмотря на увеличение охвата детей прививками против коклюша сохраняются условия, способствующие распространению заболевания. Остается группа населения, которая отказывается от проведения прививок по религиозным или другим причинам.
Лабораторная диагностика коклюша и паракоклюша проводится в соответствии с :
Возбудитель коклюша В ordetella pertussis, возбудитель паракоклюша В ordetella parapertussis, возбудитель бронхисептикоза В ordetella bronchiseptica,
отличающиеся друг от друга по ряду морфологических, биохимических и антигенных признаков.
Источником инфекции являются больные дети и бактерионосители. Заражение происходит воздушно-капельным путем при непосредственном общении с больным ребенком или носителем.
Исследуемый материал - слизь из верхних дыхательных путей, оседающая при кашле на задней стенке глотки. Материал забирают натощак или через 2-3 часа после еды, а также до применения полоскания или других видов лечения.
Взятие материала осуществляется двумя способами – заднеглоточным тампоном и кашлевыми пластинками. Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидпоказаниям. Метод кашлевых пластинок используют при наличии кашля.У детей грудного возраста рекомендуется брать материал заднеглоточным тампоном.
При транспортировании материала следует оберегать его от прямых солнечных лучей, сохраняя в температурных пределах от 4 до 37 °С, для чего рекомендуется помещать его в специальные термоконтейнеры.
Посев должен быть сделан в течение 1-2 ч после забора материала.
Бактериологическая диагностика коклюша
Недостатки бактериологического метода диагностики коклюша:
1. Низкаявысеваемость микроорганизмов рода Bordetella
2. Зависимость выделения возбудителя от сроков обследования больных.
Лишь в ранние сроки болезни удается выделить возбудителя коклюша (1-2 неделя коклюша, реже 3-я неделя).
3. Зависимость выделения возбудителя от качества питательных сред. Поэтому практическим лабораториям, в которых производят бактериологическую диагностику коклюша, необходим постоянный контроль за качеством используемых питательных сред.
4. Зависимость высеваемости B . pertussis от правильности сбора исследуемого материала, который должен производится только обученным персоналом. Имеет значение кратность сбора и условия дальнейшей транспортировки взятого материала.
5.Недостатком бактериологического метода диагностики является медленный рост B . pertussis на питательных средах.
Серологическая диагностика коклюша
Серологические методы диагностики коклюша основаны на определении уровня противококлюшных антител к отдельным антигенам или группе антигенов коклюшного микроба.
Классическим методом серологической диагностики коклюша, применяемым более 50-и лет, является реакция агглютинации (РА). В течение длительного времени она использовалась для оценки постинфекционного и поствакцинального иммунитета. Недостатками РА являются низкая чувствительность и нестандартность, т.к. титры агглютининов зависят от штаммов возбудителя коклюша, используемого в качестве антигена.
С целью повышения чувствительности серологический реакций была создана диагностическая тест-система с использованием формалинизированных эритроцитов животных, сенсибилизированных комплексом антигенов коклюшного микроба – реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
Предварительные результаты были обнадеживающими и дальнейшее совершенствование шло по пути создания новых эритроцитарных диагностикумов. Однако РПГА в клинической практике не прижилась, ее применение ограничивалось отдельными научными исследованиями. Эритроцитарные диагностикумы оказались нестандартными и показывали варьирующие результаты.
С появлением метода иммуноферментного анализа (ИФА) начался новый этап в серологической диагностике коклюша. В настоящее время используются коммерческие тест-системы для ИФА зарубежного производства, которые предназначены для определения антитоксических антител к B . pertussis .
- Серологическая диагностика коклюша является дополнительным методом лабораторной диагностики. Для постановки более точного диагноза необходимо исследовать два последовательно взятых образца сыворотки крови пациента (через 2 недели после первого).
- Обнаружение антител класса IgA позволяет сделать заключение о заболевании коклюшем и свидетельствует о происходящем остром процессе.
- Антитела класса IgM обычно выявляются только на ранней стадии заболевания и обнаруживаются редко, преимущественно у непривитых детей.
- Антитела класса IgG позволяют сделать заключение об инфицировании B . pertussis . У привитых детей диагностически значимым являются показатели IgG , превышающие диагностический уровень в 2 и более раз.
- Целесообразно первое обследование проводить на 3 недели болезни, а при получении недостаточно информативных данных повторный образец крови исследовать на 5 недели коклюша.
- Результаты серологических анализов всегда должны интерпретироваться в совокупности с клинической картиной болезни. Отрицательный результат не исключает инфицирование B . pertussis .
Недостатки серологического метода диагностики коклюша:
1. Серологические методы являются методом ретроспективной диагностики коклюша.
2. Сложность интерпретации диагноза коклюша у привитых детей, т.к. в очагах инфекции у контактных детей не заболевших коклюшем также идет нарастание противококлюшных антител.
3.В связи с особенностями иммуногенеза у детей первого полугодия жизни на 1 - 2 неделях от начала болезни результат серологического обследования могут быть отрицательными и лишь обследование в динамике (на 4 – 5 неделе болезни) дает возможность подтвердить диагноз.
Таким образом, для улучшения диагностики коклюша необходимо внедрение новых современных лабораторных методов исследования, наиболее перспективным из которых является метод ускоренной диагностики – молекулярно-генетический.
Читайте также: