Диарея путешественников обусловлена развитием кишечной палочки

Обновлено: 22.04.2024

Диарея путешественников (англ. traveler's diarrhea) — острая диарея, возникающая у выезжающих в другую страну или в другую климатическую зону. Причиной диареи путешественников является острая кишечная инфекция бактериальной, вирусной или паразитарной природы.

Наиболее частой причиной диареи путешественников является энтеротоксигенная Escherichia coli, а также Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni и ротавирусы. В странах Африки, Азии, Латинской Америки, Среднего Востока диареей путешественников заболевают 60% и более приехавших лиц. Проживание в палаточном лагере ассоциировано с употреблением необработанной воды, которая может быть источником Giardia lamblia, Aeromonas и Cryptosporidium, которые устойчивы к хлорированию воды. Лямблии часто присутствуют в природных источниках, горных реках, колодцах. Плавательный бассейн может стать причиной диареи, вызванной шигеллой.

Диарея путешественников чаще всего продолжается не более одной недели, но в 6–10% случаев может длиться две недели и дольше. Клиническая картина диареи путешественников зависит от возбудителя. Особенности заключаются в появлении других ведущих симптомов, помимо диареи, таких как рвота, боли в животе, тенезмы, лихорадка и кровь в стуле.

В.В. Верещагин (1842–1904). Русский лагерь в Туркестане. Этюд.
Конец 1860-х – 1870-е годы. Х/м. 25 х 33. Частное собрание (Москва).

Лечение диареи путешественников

При легкой форме заболевания без заметных признаков обезвоживания назначают внутрь оральные регидратационные соли (Регидрон, Гидровит, Гидровит форте, Цитраглюкосолан, Тригидрон и т.п.) по 100–150 мл каждые 10–15 минут, медленно, небольшими глотками. При их отсутствии можно рекомендовать растворы собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, апельсиновый сок и кипяченая вода до одного литра, принимать по стакану каждый час). При обезвоживании назначают внутривенные регидратационные растворы.

Показана щадящая диета с исключением сырых овощей и фруктов.

Существует мнение, что при лечении диареи путешественников эффективен висмута субсалицилат ( Ятрокс, Пептобисмол, Десмол, Pepto-Bismol). Его назначают по 0,2–0,4 г 4 раза в сутки до прекращения симптомов. А также, что Лоперамид (Диара, Диарол, Имодиум, Ларемид, Лопедиум, Лоперакап, Лоперамид, Лоперамид Гриндекс, Diamode, Imodium A-D, Imodium A-D EZ Chews, Imodium A-D New Formula, Kao-Paverin, Kaopectate 1-D, Imodium, Maalox Anti-Diarrheal, Pepto Diarrhea Control, Imotil, Diar-Aid, Fortasec) значительно улучшает самочувствие больных уже в первый день приема.

Применение антибиотиков не всегда оправдано связи с опасением развития побочных эффектов. Антибактериальная терапия осуществляется эмпирически, учитывая трудности определения возбудителя. Предпочтение отдаётся препаратам с широким спектром действия, не всасывающиеся из кишечника (рифаксимин, ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.).

Рекомендации ВОЗ туристам: что делать, если у вас диарея?

В большинстве случаев приступы диареи являются самокупирующимися и проходят через несколько дней. Диарея может сопровождаться, рвотой и/или температурой. Важно избежать обезвоживания организма. Позаботьтесь о том, чтобы вы всегда пили достаточное количество жидкости, особенно когда вы путешествуете в жарком климате. Это особенно важно для детей. Если ребенок становится возбужденным или раздражительным, или у него появляются признаки сильной жажды, или у него запавшие глаза или сухая кожа с ослабленной эластичностью, то это значит, что у него уже развивается обезвоживание организма и требуется немедленная медицинская помощь.

Если стул становится очень частым, очень жидким или содержит кровь и продолжается более трех дней, вам следует обратиться за медицинской помощью. При отсутствии медицинской помощи, необходимо пройти полный трехдневный курс ципрофлоксацина (500 мг два раза в день для взрослых, 15 мг/кг два раза в день для детей).

Как только начинается диарея, пейте больше жидкости, такой как оральные регидратационные соли, кипяченая, обработанная или бутылочная вода, некрепкий чай, супы или другие безопасные жидкости. Избегайте потребления любой жидкости, которая удаляет много воды из организма, включая кофе, чрезмерно подслащенные напитки, некоторые виды лекарственного чая и алкоголь.

Вопреки распространенному мнению, не рекомендуются медикаменты, которые сокращают частоту жидкого стула (в том числе лоперамид). Эти препараты никогда не следует давать детям, поскольку они могут вызвать непроходимость кишечника (ВОЗ, Руководство по безопасным пищевым продуктам для туристов).

Пробиотики и диарея путешественников

Наиболее часто (в 25–60% случаев ДП) причиной заболевания является токсигенная и патогенная E. coli, способная выделять холероподобный токсин [8, 9]. Среди других бактериальных патогенов, прямо влияющих на эпителий кишечника, при ДП часто выделяют Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella enterocolitica и энтероаггрегативную E. coli.

Симптомы и тяжесть ДП в определенной степени зависят от вирулентности и патогенности доминирующего энтеропатогена, распространенного в данной местности. Так, в Северной Африке и Юго-Восточной Азии наиболее часто ДП вызывает Campilobacter.

В целом, выраженность симптомов ДП зависит от таких факторов, как кислотность содержимого желудка и иммунологическая реактивность пациента, количество микробных клеток, попавших в его желудочно-кишечный тракт одновременно, и устойчивость конкретного патогена к соляной кислоте. Однако для каждого из возбудителей ДП количество микробных тел, способное вызвать заболевание, прежде всего определяется его устойчивостью к соляной кислоте желудка. Так, при прочих равных условиях тяжелую ДП могут вызвать несколько десятков клеток Shigella или около 1 млн единиц токсигенной E. coli, попавших в желудочно-кишечный тракт. Простейшие организмы являются наиболее резистентными к соляной кислоте. Так, в эксперименте с участием практически здоровых добровольцев острую диарею оказались способны вызвать от 10 до 100 цист амебы [9].

Клиническая картина ДП

Выраженность симптомов ДП варьирует от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой легкой водянистой диареи. Типичными клиническими признаками ДП являются: острая профузная диарея; обезвоживание; интоксикация; боль в животе; лихорадка; примесь крови в испражнениях.

Однако при всей вариабельности клинических симптомов для ДП характерны самоограничивающееся течение и длительность не более 3–6 дней. В зависимости от особенностей течения можно выделить несколько наиболее типичных вариантов симптомокомплекса ДП, выявление которых практически полностью определяет стратегию лечения заболевания (рис. 1–3).

ДП с острой диареей без крови в стуле и выраженной дегидратации встречается наиболее часто.

Поскольку этот вариант ДП в большинстве случаев вызывает инфицирование E. coli и заболевание протекает нетяжело, назначение антибактериальной терапии в типичных случаях не требуется и даже нежелательно до микробиологического исследования фекалий и выделения возбудителя. Тем не менее пациентам группы риска целесообразно назначить антибиотики вне зависимости от доступности микробиологического исследования стула.

При кровянистой ДП, напротив, во всех случаях целесообразно как можно раньше, не дожидаясь результатов клинического и микробиологического исследования фекалий, назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Доказано, что назначение антибиотиков больным из группы риска приводит к сокращению длительности заболевания, периода носительства патогенов и уменьшает риск бактериемии и летального исхода (рис. 2).

На практике выбрать оптимальный режим антибактериальной терапии может помочь знание чувствительности к антибиотикам местных доминирующих штаммов Shigella и Campilobacter. Если эта информация недоступна, то выбор режима антибиотикотерапии осуществляют на основании общих правил, которые будут изложены ниже. Важно помнить, что при кровянистой ДП категорически противопоказано назначение миотропных антидиарейных средств. Доказано, что препараты кодеина, атропина, лоперамида и дифеноксилата, резко замедляющие транзит содержимого кишечника, способствуют углублению поражения слизистой оболочки кишки и, соответственно, утяжеляют течение заболевания.

Неэпидемическую водянистую диарею с обезвоживанием или холероподобный вариант ДП наиболее часто вызывает энтеротоксигенная E. coli (рис. 3). Обычно подобная диарея протекает легче, чем холера.

Однако нельзя исключить, что турист, находящийся в эндемичном регионе, даже и вне эпидемической ситуации может быть инфицирован холерой, и, возможно, под маской ДП протекает холерный гастроэнтерит. Холера должна быть в первую очередь исключена у больного с тяжелой водянистой диареей. С этой целью во всех подозрительных случаях проводят микробиологическое исследование и микроскопию фекалий в темном поле зрения. Важно помнить, что при обнаружении холеры в неэндемичных для нее районах медицинские работники обязаны немедленно уведомить об этом соответствующие санитарно-эпидемиологические службы. Если острая водянистая диарея любой степени тяжести развивается в эндемичном для холеры регионе во время вспышки или сезонного роста заболеваемости холерой, пациента необходимо лечить и обследовать так, как если бы это был больной с холерой. Особенности лечения и направление госпитализации пациента в подобном случае должны быть регламентированы местными медицинскими службами.

При ДП вирусной этиологии целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка.

Острый вирусный гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, лихорадкой и нарушением общего состояния больного, однако редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. Продолжительность заболевания, как правило, не превышает 3 дней, и часто его трудно дифференцировать с острой пищевой интоксикацией (рис. 4).

ДП изредка может вызывать острая паразитарная инфекция: амебиаз, лямблиоз, балантидиаз. Паразитарные инфекции редко манифестируют в течение такого короткого отрезка времени, как обычная туристическая поездка, поскольку инкубационный период при заражении Giardia или E. histolytica длится 7–14 дней. Таким образом, риск инфицирования простейшими возрастает пропорционально длительности поездки. В отличие от бактериальной ДП, начало и течение паразитарной диареи носят более плавный характер, без профузной диареи и выраженной отрицательной динамики в состоянии на протяжении ряда дней или даже недель. В развернутой фазе паразитарная диарея может протекать более тяжело. Так, амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, угрожающей перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Острый лямблиоз (широко распространенный в Российской Федерации) приводит к развитию острого энтероколита, сопровождающегося выраженной диареей. Необходимо иметь в виду, что в мире достаточно часто встречается малосимптомное носительство гистолитической амебы и лямблии. Доказано, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой и у 25–50% инфицированных лямблией пациентов. В то же время оба заболевания имеют крайне неблагоприятный прогноз, в связи с чем требуется верификация возбудителя в каждом случае похожей на паразитарную острой диареи, возникшей во время или после путешествия. Группу наиболее высокого риска в отношении инфицирования простейшими образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.

Догоспитальная диагностика ДП

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в первичном обследовании пациентов, имеющих признаки ОКИ. У больного непосредственно или его близких, а также при осмотре необходимо выяснить: когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное начало, наличие инкубационного или продромального периода); наличие связи симптомов со съеденной недавно пищей, купанием в открытых водоемах, посещением ферм и зоопарков; наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы; характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.) и частоту стула, количество и болезненность испражнений; страну или регион, где началось заболевание или откуда пациент только что вернулся; возраст, фоновые и сопутствующие заболевания; наличие факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (СПИДа, длительной терапии иммунодепрессантами, резекции желудка в анамнезе и т. д.); принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).

Лечение ДП

Как уже говорилось, наибольшую угрозу для пациентов с ДП представляют обезвоживание и артериальная гипотония на фоне интоксикации.

Лечение обезвоживания начинают с определения степени его тяжести (табл. 1).

При дегидратации I и II степени (85–95% больных ОКИ) восполнение потерь жидкости может и должно осуществляться оральным путем. Согласно рекомендациям ВОЗ, для оральной регидратации необходимо применять раствор Рингера или растворы, содержащие около 3,5 г NaCl, 40 г глюкозы, 2,5 г NaHCO3, 1,5 г KCl в 1000,0 г воды.

Как уже говорилось выше, в случаях легкого и среднетяжелого течения острой водянистой диареи назначение антибиотиков не требуется. Однако при кровянистой острой диарее, холероподобном течении ДП, а также острой диареи у пациентов группы риска антибактериальную терапию необходимо назначить как можно раньше, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Препараты для эмпирической антибактериальной терапии в тех случаях ДП, когда чувствительность эндемичных возбудителей острой диареи неизвестна, выбирают в соответствии с особенностями чувствительности основных энтеропатогенов (табл. 2).

При кровянистой ДП очень опасным для пациента может оказаться активный прием симптоматически действующих противодиарейных препаратов (табл. 3). Эти средства, тормозящие транзит кишечного содержимого, увеличивают интоксикацию и, таким образом, могут применяться только в случаях нетяжелой острой диареи.

Альтернативой антибактериальной терапии у пациентов с ДП, не входящих в группу риска, может стать биологическая коррекция микробиоценоза кишечника, т. е. применение современных эффективных пробиотиков (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, колибактерин, бифиформ). В остром периоде ДП для конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры назначают колибактерин М-17, биофлор в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 ч в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней) [3]. В периоде реконвалесценции восстановлению нормальной структуры и функции кишечника весьма эффективно способствует назначение бифидумбактерина форте или колибактерина по 15–20 доз/сут. Восстановлению полноценной флоры кишечника также эффективно способствуют энтерол и хилак форте (продукт жизнедеятельности совокупности нормальных членов микробного пейзажа кишечника человека). Оба препарата не содержат живых микроорганизмов и назначаются в стандартной дозировке на 7–10 дней. Применение пробиотиков, содержащих необлигатные для человека палочки (биоспорин, бактисубтил), на фоне ДП рискованно, поскольку у людей со слабым иммунитетом есть опасность перемещения микробов за пределы кишечника.

Известно, что наилучшим способом лечения любой болезни является ее профилактика. В случае с ДП к числу наиболее эффективных профилактических мер необходимо отнести неукоснительное соблюдение в путешествиях ряда гигиенических правил.

Никогда не употреблять пищу на улице или до мытья рук.
Соблюдать личную гигиену.
Никогда не употреблять необработанную воду.
Не покупать и не употреблять приготовленные на улице и хранящиеся вне холодильника блюда и продукты.
Не посещать рестораны, в которых не ведется борьба с летающими насекомыми и санитарное состояние которых внушает вам опасения.

Следует отметить, что указанные правила окажутся действенными только в том случае, если турист хорошо осведомлен о том, насколько реальна угроза заболеть ДП.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Диарея путешественников – это полиэтиологическое инфекционное заболевание, проявляющееся нарушениями в работе пищеварительного тракта во время путешествий в другую климатогеографическую зону. Основным проявлением болезни является изменение характера, увеличение кратности и объема стула. Также характерны тошнота, боли в животе, лихорадка и рвота. Диагностика состояния заключается в поиске этиологического агента, фиксации нарастания титра антител. Лечение патологии преимущественно симптоматическое (регидратация, противодиарейные средства), при возможности верификации возбудителя – этиотропное (антибиотики, противопротозойные препараты).

МКБ-10

Общие сведения

Диарея путешественников является инфекцией, протекающей с расстройством пищеварительной функции организма в первые две недели пребывания за границами страны проживания. От 25% до 70% туристов, посещающих зарубежные страны, отмечают развитие данного синдрома. Нозология встречается по всему миру, но преимущественным ареалом распространения являются страны Африки, Латинской Америки и Азии. Наименьшее число случаев данного состояния приходится на Японию, Канаду, США, европейские страны, Австралию и Новую Зеландию. Пик заболевания в тропических государствах отмечается в летнее время и сезон дождей; вероятность развития диареи связана с условиями проживания, питания и характером деятельности.

Причины

Самыми частыми возбудителями болезни являются бактерии E. сoli (кишечная палочка), на долю которых приходится от 10 до 50% случаев диареи. Следующими по частоте встречаемости служат вирусные причины болезни – рота- и норовирусные поражения (10-40%), особенно при заражениях во время морских круизов. Доля других бактериальных агентов (сальмонелл, кампилобактерий, нехолерных вибрионов), простейших (амебы, лямблии, криптоспоридии, циклоспоры) и неустановленных инфекционных агентов может составлять 1-20% случаев диареи. Источником инфекции служит человек, являющийся больным либо бессимптомным носителем возбудителя.

Патогенез

Главными звеньями патогенеза диареи любой инфекционной этиологии становятся нарушение всасывания воды и питательных веществ (вирусные поражения) и выход белка и электролитов из плазмы крови в просвет кишечника (эшерихиозы, лямблиозы). Нередко возникает локальное или разлитое воспаление кишечника (бактерии, простейшие). Большое значение имеют вырабатываемые токсины: так, белок энтероинвазивной кишечной палочки способствует образованию эрозий в кишечной стенке, токсин энтерогеморрагических E. coli повреждает эндотелий сосудов толстой кишки, что может приводить к некротическим изменениям стенки кишечника. Ротавирусы и норовирусы способны блокировать ферментные системы энтероцитов, последствием чего является лактазная недостаточность. Каналоформирующий белок и цистеинпротеиназа амёб способны образовывать кратерообразные дефекты в слизистой толстого кишечника с зоной некроза вплоть до мышечного слоя.

Симптомы диареи путешественников

Инкубационный период болезни может составлять от нескольких часов до 20 дней. Начало заболевания обычно острое, с повышением температуры тела (38 ° С и выше), ознобом, слабостью, снижением аппетита, ломотой в теле. Затем присоединяются тошнота, рвота, боли и урчание в животе (чаще всего в околопупочной области), жидкий стул. Характер диареи разнится в зависимости от этиологического фактора: от водянистого, зловонного, обильного стула с непереваренными фрагментами пищи до скудного, с примесью крови, слизи и гноя. Частота стула зависит от инфицирующей дозы возбудителя и иммунной реактивности организма и обычно составляет три и более раза в сутки.

Вирусные диареи могут протекать с симптомами поражения верхних дыхательных путей (насморк, першение в горле, сухой кашель). Прогностически неблагоприятными факторами считается усиление частоты рвоты и актов дефекации, появление выраженной жажды, сухости кожи и слизистых, осиплости голоса, судорог конечностей, снижения эластичности кожи (тургора) и количества мочи. У детей младшего возраста опасными симптомами являются отказ от еды и питья, сонливость, беззвучный плач, судороги.

Осложнения

Диарея путешественников протекает преимущественно в легкой, либо среднетяжелой форме; усугубление течения болезни происходит из-за несвоевременного обращения к врачу, самолечения, фоновой патологии и жаркого климата. У 3-10% пострадавших после перенесенного заболевания может развиваться синдром раздраженного кишечника, реактивный артрит, болезнь Гийена-Барре. Гораздо реже отмечаются дегидратационный, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, кишечные кровотечения, перитонит, сепсис.

Диагностика

Диагностика синдрома требует консультации инфекциониста, гастроэнтеролога, хирурга – при наличии симптомов раздражения брюшины. Обязателен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; нередко этого достаточно для постановки верного диагноза. Необходимые лабораторно-инструментальные исследования представлены следующими методами:

Объективный осмотр. При физикальном исследовании оценивается степень обезвоженности (оттенок, тургор, влажность кожных покровов, слизистых, судороги конечностей, осиплость голоса), наличие либо отсутствие перитонеальных знаков (симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Воскресенского и другие), уровень артериального давления, пульса. При диарее путешественников чаще всего определяется болезненность в области пупка, по ходу толстого кишечника, урчание, вздутие живота. Необходима визуальная оценка испражнений на наличие крови, слизи, гноя.
Общеклинические исследования. Общий анализ крови остается в пределах физиологической нормы, может появляться незначительное ускорение СОЭ. Наличие лейкоцитоза и высокого показателя гемоглобина и эритроцитов может сигнализировать о выраженной степени дегидратации. Среди биохимических показателей крови регистрируются нарушения электролитного состава, в тяжелых случаях уменьшение уровня общего белка, повышение креатинина, АЛТ, АСТ, изменения кислотно-основного равновесия. Общий анализ мочи обычно не претерпевает изменений; в случае больших потерь жидкости повышается относительная плотность мочи. Копрограмма может демонстрировать стеаторею, наличие большого числа непереваренной клетчатки и мышечных волокон; также возможно увеличение числа лейкоцитов, эритроцитов.
Выявление инфекционных агентов. Микроскопическое исследование нативного кала позволяет обнаружить цисты простейших. Для верификации бактериального поражения требуется посев испражнений, промывных вод желудка, желчи и рвоты на питательные среды. Одновременно проводится ПЦР-диагностика для подтверждения вирусной природы инфекции (существуют также иммунохроматографические экспресс-тесты). ИФА и другие серологические исследования проводятся с целью дифференциальной диагностики; при известном возбудителе возможно зафиксировать динамический рост титра антител в парных сыворотках.
Эндоскопические методы. Применяются при тяжелом и затяжном течении диарейного синдрома. Ректороманоскопия и колоноскопия могут выявлять воспалительные изменения кишечника, наличие язв, некротизированных участков слизистой.

Дифференциальную диагностику проводят с кишечными инфекциями, болезнью Крона, язвенным колитом, ишемическими нарушениями в толстой и тонкой кишке (тромбоз, атеросклероз), энтеропатиями, болезнью Уиппла, панкреатитом, злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, декомпенсацией сахарного диабета. Хирургическая патология, симптомы которой сходны с проявлениями диареи путешественников, включает в себя мезентериальный тромбоз, перфорацию язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит и холецистит.

Лечение диареи путешественников

Больные подлежат госпитализации только в случае тяжелого течения, хронических заболеваний, беременности, детского возраста и эпидемиологических показаний. Огромное значение имеет диета, подразумевающая щадящий пищевой режим с исключением тяжелой, трудноперевариваемой пищи, свежих фруктов и овощей, соков, какаосодержащих продуктов. Разрешается частое дробное питание, пищу следует подавать в тушеном, запеченном, отварном виде. Питьевой режим рекомендуется соотносить с потерянной жидкостью и восполнять потери теплой кипяченой водой с добавлением средств для оральной регидратации.

Постельный режим необходим до 1-3 дней устойчивого отсутствия лихорадки. Этиотропная терапия зависит от инфицировавшего агента, без лабораторной диагностики препараты обычно не назначаются. При доказанной бактериальной и протозойной природе применяются антибиотики (чаще всего фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды, имидазолы), в случае вирусной этиологии доказанной эффективности применение противовирусных средств не имеет. Для купирования обезвоживания 2-3 степени применяются регидратационные инфузии (хлосоль, ацесиль, трисоль), диарейного и болевого синдрома – сорбенты (активированный уголь, смектит) и спазмолитики (дротаверин), ферментные препараты (липаза, панкреатин).

Прогноз и профилактика

Прогноз течения диареи путешественников обычно благоприятный. Продолжительность болезни в 90% случаев составляет не более одной недели, выздоровление в течение месяца отмечается у 98% заболевших. Тяжелое течение возникает у пациентов, поздно обратившихся за медицинской помощью, занимающихся самолечением либо не соблюдающих предписания врачей по режиму питания и регидратации.

Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана, за исключением вакцины против ротавирусной инфекции (только для детей). Туристам, выезжающим в страны с высоким уровнем заболеваемости, рекомендуется профилактический прием антибактериальных средств до, во время и после приезда (суммарно не более месяца). Препаратами выбора служат рифаксимин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, реже азитромицин. Меры неспецифической профилактики заключаются в соблюдении правил личной гигиены (мытье рук с мылом перед едой, использование бутилированной воды для умывания, чистки зубов, обработки овощей и фруктов), гигиены питания (отказ от употребления пищи, приготовленной в антисанитарных условиях, молочных продуктов, льда). Не рекомендуется купание в стоячих водоемах и проглатывание воды при нырянии.

1. Острая диарея у взрослых и детей: глобальная перспектива/ Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. - 2013.

2. Диарея путешественников/ А.В. Сундуков, Г.К. Аликеева, Г.М. Кожевникова, Н.Д. Ющук// Лечащий врач. - 2010.

3. Диарея путешественников: современное решение проблемы/ Бабанов С.А.// Consilium medicum. – 2012 – No 2.

Кишечная палочка (эшерихия коли, лат. Escherichia coli; общепринятое сокращение E. coli) — вид грамотрицательных палочковидных бактерий, факультативных анаэробов, входящий в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека.

Вид эшерихия коли (E. coli) включён в род эшерихии (лат. Escherichia), семейство энтеробактерии (лат. Enterobacteriaceae), порядок энтеробактерии (лат. Enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии (лат. γ proteobacteria), тип протеобактерии (лат. Proteobacteria), царство бактерии.

Кишечные палочки. Общие сведения

Кишечные палочки (Escherichia coli) устойчивы во внешней среде, длительное время сохраняются в почве, воде, фекалиях. Хорошо переносят высушивание. Кишечные палочки обладают способностью к размножению в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств (хлорной извести, формалина, фенола, сулемы, едкого натра и др.). Кишечные палочки более устойчивы во внешней среде по сравнению с другими энтеробактериями. Прямой солнечный свет убивает их в течение нескольких минут, температура 60°С и 1 % раствор карболовой кислоты — в течение 15 минут.

Часть кишечных палочек имеет жгутики и подвижны. У других кишечных палочек жгутики и способность к движению отсутствуют.

Escherichia coli в кишечнике и кале человека

Число кишечных палочек Escherichia coli среди других представителей микрофлоры кишечника не превышает 1%, но они играют важнейшую роль в функционировании желудочно-кишечного тракта. Кишечные палочки E. coli являются основными конкурентами условно-патогенной микрофлоры в отношении заселения ими кишечника. Кишечные палочки E.coli забирают из просвета кишечника кислород, который вреден для полезных для человека бифидо- и лактобактерий. Кишечные палочки E. coli вырабатывают ряд необходимых для человека витаминов: В1, В2, В3, В5, В6, биотин, В9, B12, К, жирные кислоты (уксусную, муравьиную, а ряд штаммов также молочную, янтарную и другие), участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных кислот, оказывает влияние на всасывание железа и кальция.

Escherichia coli в кишечнике человека появляются в первые дни после рождения и сохраняются на протяжении жизни на уровне 10 6 -10 8 КОЕ/г содержимого толстой кишки. В фекалиях здорового человека кишечные палочки (типичные) выявляются в количестве 10 7 -10 8 КОЕ/г, при этом количество лактозонегативных кишечных палочек не должно превышать 10 5 КОЕ/г, а гемолитические кишечные палочки должны отсутствовать.

снижение типичных кишечных палочек до 10 5 -10 6 КОЕ/г, или повышение содержания типичных эшерихий до 10 9 -10 10 ; КОЕ/г определяется, как первая степень микробиологических нарушений
повышение концентрации гемолитических кишечных палочек до 10 5 -10 7 КОЕ/г определяется, как вторая степень микробиологических нарушений

При избыточном росте кишечной палочки, как следствии дисбактериоза, кроме бактериофагов, при медикаментозной терапии применяются различные пробиотки (Бифидумбактерин, Лактобактерин, Ацилакт, Аципол и др.) и/или адекватные конкретному штамму e. coli и причине дисбактериоза антибиотики (у взрослых).

Эшерихиозы

Патогенные серотипы кишечных палочек могут быть причиной эшерихиозов — различных инфекционных заболеваний, протекающих с интоксикацией, лихорадкой, обычно с поражением желудочно-кишечного тракта, реже — мочевыводящих, желчевыводящих путей, других органов или с развитием сепсиса. Эшерихиозы чаще встречаются у детей раннего возраста. Механизм распространения эшерихиозов ЖКТ — фекально-оральный. Чаще всего заражение происходит через загрязнённую пищу или воду.

Escherichia coli (кишечная палочка) — наиболее часто встречающийся возбудитель спонтанного бактериального перитонита — воспаления брюшной полости при отсутствие очевидного источника инфекции.

Энтеропатогенная кишечная палочка

фактор колонизации, за счет которых происходит прилипание ETEC к энтероцитам тонкой кишки
токсический фактор: штаммы ETEC продуцируют термолабильные (LT) и/или термостабильные (ST) энтеротоксины, вызывающие секрецию сока и электролитов, что приводит к водянистой диарее. ETEC не разрушают кисточковую кайму и не внедряются в слизистую оболочку кишечника

Энтеротоксигенная кишечная палочка

Энтерогеморрагическая кишечная палочка

Энтерогеморрагические кишечные палочки (EHEC) являются причиной геморрагического колита, а также тяжелого заболевания — гемолитико-уремического синдрома (микроангиопатической гемолитической анемии, сочетающейся с почечной недостаточностью; аббревиатура ГУС или HUS).

Для геморрагического колита характерно острое начало в виде сильных спастических болей в животе и водной диареи, которая вскоре становится кровавой. Лихорадка обычно отсутствует, но у некоторых температура тела может достигать 39 °С. В легких случаях геморрагический колит продолжается 7–10 дней. Приблизительно в 5 % случаев геморрагический колит осложняется геморрагическим синдромом, острой почечной недостаточностью и гемолитической анемией.

Источником инфекции мая 2011 года в Германии и других европейских странах являлся штамм продуцирующей шига-токсин STEC (синоним: продуцирующей веротоксин - VTEC) энтерогеморрагической кишечной палочки.

Заражение STEC или VTEC-кишечной палочкой происходит чаще всего через продукты питания или при близком контакте с больными людьми или животными. Для начала заболевания достаточно небольшого числа STEC/VTEC Escherichia coli.

Установлено, что возбудителем европейской инфекции мая 2011 года является кишечная палочка серологической группы E. coli O104 (серотип E. coli O104:H4), имеющая в своем геноме ген, ответственный за продукцию шига-подобного токсина 2-го типа. В отличие от классических энтерогеморрагических кишечных палочек (E. coli О157:Н7), штаммы E.coli O104:H4 не имеют еае-гена, ответственного за продукцию белка интимина, который является фактором адгезии.

Штаммы E. coli O104:H4, выделенные от пациентов, характеризовались резистентностью к бета-лактамным антибиотикам за счет продукции бета-лактамазы расширенного спектра, но оставались чувствительными к группе аминогликозидов (гентамицин) и фторхинолонам.

После заражения энтерогеморрагической кишечной палочкой инкубационный период длится чаще всего от 48 до 72 часов, но может быть и от 1 до 10 дней. Симптомы заражения включают схваткообразные боли в животе и диарею, нередко с кровью. Могут наблюдаться лихорадка и рвота. Большинство больных выздоравливают в течение 10 дней. Иногда инфекция может приводить к опасным для жизни состояниям, таким как гемолитико-уремический синдром.

Энтероинвазивная кишечная палочка

Энтероинвазивная кишечная палочка часто обозначается аббревиатурой на латинице — EIEC. Энтероинвазивные кишечные палочки являются причиной заболеваний, похожих по проявлению на бактериальную дизентерию (причиной которой являются шигеллы). Штаммы EIEC подобны штаммам Shigella как биохимически, так и серологически. Как и в случае Shigella, энтероинвазивные кишечные палочки проникают в эпителиальные клетки ободочной кишки и размножаются там. У больного отмечаются боли в животе, обильный водянистый понос с примесью крови. В развивающихся странах штаммы EIEC встречаются редко. Они служат причиной возникновения периодических вспышек инфекций пищевого происхождения среди детей и взрослых. Симптомы заболевания имеют много общего с проявлениями шигеллёза. Предположительно против EIEC эффективны те же антибиотики, что и против Shigella при условии сохранения чувствительности этого штамма на той или иной территории, однако результативность терапии еще никогда не оценивалась в рамках контролируемых исследований.

Escherichia coli — возбудитель заболеваний мочеполовых органов

около 80 % внебольничных инфекций мочевыводящих путей
64 % всех заболеваний острым простатитом
80 % всех хронических простатитов
для пациентов старше 35 лет — большей части всех эпидидимитов (воспалительный процесс в придатке яичка), орхитов (воспаление яичка) и эпидидимоорхитов (сочетанное воспаление яичка и придатка яичка)
70-95 % инфекций мочевых путей, достигающих мочевого пузыря или почки восходящим путем
других заболеваний мочеполовых органов

При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. В частности, при наличии клинической симптоматики (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия) и выделении не менее 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи, критерием для диагностики острого пиелонефрита является наличие не менее 10 4 кишечных палочек (или других патогенных энтеробактерий) в 1 мл свежевыпущенной мочи. Острый цистит диагностируется при наличии соответствующей клинической симптоматики, выделении не менее 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи и обнаружении не менее 10 2 кишечных палочек (или других колиформных бактерий) в 1 мл мочи.

Штаммы Escherichia coli — пробиотики и компоненты лекарств

Штамм кишечной палочки Escherichia coli Nissle 1917 (DSM 6601) считается наиболее эффективным пробиотиком, помогающим уменьшить воспаление и оттянуть следующий приступ язвенного колита (Пробиотики. Что это такое и что они могут дать?). Этот штамм входит, в частности, в состав пробиотика Mutaflor (фирма Ardeypharm).

Специально подобранные штаммы эшерихии коли входят в состав лекарств: Хилак форте (штамм DSM 4087), Бификол (штамм М-17), Колибактерин (штамм М-17) и других.

Антибиотики, активные в отношении кишечной палочки

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении кишечной палочки: амоксициллин, левофлоксацин, нифурател, нифуроксазид, рифаксимин, фуразолидон, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлаксацин, моксифлоксацин, доксициклин (не все штаммы).

Escherichia coli устойчива к клотримазолу.

Чувствительность Escherichia coli к антибактериальным препаратам (Косинец В.А.)

Начнем с определений. Диарея путешественников – это внезапно возникшая водянистая диарея, три и более раз в течение суток, в сочетании с одним из перечисленных симптомов: тошнота, рвота, спазмы в животе, лихорадка, императивные позывы к дефекации, которая начинается в течение 5 – 15 суток с момента прибытия на место отдыха и не связана с употреблением некачественной пищи или заглатыванием воды в открытых водоемах.

Как этой напасти избежать, то есть о профилактике. Отпуск, так как он скоротечен и бывает у большинства всего раз в году, является крайне ответственным мероприятием, и нужно приложить определенные усилия, чтобы он не был испорчен хотя бы такими контролируемыми событиями, как желудочно-кишечные расстройства. И для этого о планируемом месте отдыха необходимо заранее узнать следующие вещи:

Что еще проявляется схожей симптоматикой?

Про питание в подозрительных местах не менее подозрительной пищей упоминать не хочется, так как здесь может идти речь не о милых вирусных диареях, а о настоящих пищевых отравлениях с крайне тяжелыми последствиями и госпитализацией. Поэтому если дорожите собой и своим отпуском, надо думать о том, где и что вы будете кушать. Нарезки салатов вообще лучше не брать, если есть хотя бы малейшее подозрение на санитарную чистоту, а для этого достаточно внимательно осмотреть обеденный зал – насколько там чисто – и при малейшем подозрении, если нет желания менять место обеда, заказывать только свежеприготовленную горячую пищу.

Что делать? И чем заранее укомплектовать свою аптечку, если несмотря на все предосторожности неприятность все-таки случилась и на телефоне или в режиме ближайшего доступа нет знакомого врача, который вам ответит, а отельный вообще придет только завтра, и при этом он еще и русского не знает, а у вас с иностранными языками тоже не очень.

Сразу хочется сказать, чего делать ни в коем случае нельзя никогда ни при каких условиях и вообще из дома не брать. Антибиотиков в вашей аптечке быть не должно, чтобы вам ни говорили мамы-бабушки и фармацевт в аптеке. Никогда, слышите, вообще никогда нельзя пить антибиотики без назначения врача! Ни при каких условиях. Не покупайте, а если купили – прямо сейчас выбросьте из походной аптечки. При вирусных диареях от них толку ноль, а что бывает при бактериальных – описано ниже.

Почему антибиотики ни в коем случае нельзя использовать без точного микробиологического диагноза?

В 2011 году в Германии пациенты начали массово умирать от неизвестной кишечной инфекции, поев то ли салат, то ли огурцы, и смертей было настолько много, что бывший тогда главным санитарным врачом Геннадий Онищенко перекрыл наши границы для ввоза плодоовощной продукции из европейских стран до выяснения причин случившегося. После нескольких недель настоящей паники, когда искали хотя бы продукт, который все это вызвал, чтобы поймать возбудителя, а люди продолжали погибать в больницах, выяснилось, что виной всему стала кишечная палочка определенного вида (штамма по науке), обладающая свойством вызывать гемолитико-уремический синдром. И проявлялся этот синдром ровно тогда, когда эту палочку начинали истреблять антибиотиками, которые рутинно назначали при диарее – палочки погибали, разрушались, из них выплескивался токсин, который расплавлял кровь и уничтожал почки. В результате люди умирали. Когда это выяснилось и пациентов перестали пичкать бактерицидными антибиотиками, массовый мор прекратился. С тех пор в рекомендациях по лечению пищевых токсико-инфекций строжайше запрещено без проведения микробиологии назначать бактерицидные антибиотики.

В современной медицине левомицетин используется только как наружное средство – в виде мазей для лечения гнойных ран и стоматологических гелей для лечения гранулем на корнях зубов, но до сих пор с упорством, достойным лучшего применения, бабушки запихивают его в рюкзачки внуков, отправляющихся на отдых, а люди возраста 40+ живут по заветам родителей тех времен, когда антимикробных препаратов почти не было, и кладут в аптечки, производители производят, а аптеки до сих пор продают.

Еще одним не менее страшным осложнением применения левомицетина является псевдомембранозный колит, который при развитии мегаколона дает такую же почти 100% летальность. Автор этой статьи потерял пациента, так как вообще ничего сделать не успели, и это в очень хорошо оснащенной больнице. Пациент, со слов родственников, как раз самополечил диарею и даже вылечил, только потом зачем-то умер. Итак, повторюсь, НИКОГДА и ни при каких условиях самостоятельно и безнадзорно не вздумайте использовать левомицетин, и если он есть дома – немедленно выбросьте.

1. Регидрон или его более дешевый аналог Тригидросоль, которые снимут симптомы интоксикации и восстановят водно-электролитный баланс в организме, ведь при диарее теряется много жидкости, что в жарком климате еще сильнее ухудшает самочувствие.

2. При наличии тошноты и рвоты (все по-разному переносят обезвоживание, и подобная симптоматика также может присутствовать) вернуть нормальный пассаж пищи помогут подъязычные или жевательные препараты домперидона, такие как Мотилиум Экспресс или более дешевый жевательный аналог Пассажикс. Все аналоги можно увидеть здесь. Хотелось бы обратить внимание, что в случае рвоты лучше всего использовать те формы, которые всасываются из ротовой полости, так как желудок их может выбросить очередным рвотным приступом.

3. Отдельно хотелось бы сказать о лоперамиде и его аналогах. Автор статьи не любит использовать этот препарат без точно установленного диагноза и его микробиологии. Дело в том, что лоперамид снижает тонус и моторику кишечника, прекращая диарею. Но дело в том, что диарея – это такой же защитный механизм нашего организма, как рвота, кашель или температура. С ее помощью организм выводит попавшие в него чужеродные микроорганизмы и токсины, и если этот механизм оборвать, то можно получить еще большую проблему – микробы в просвете желудочно-кишечного тракта будут активно размножаться, а токсины массово всасываться в кровь, так как всасывающая способность кишки колоссальна, и тут не то что до врача, тут до реанимации может оказаться недолго. Так что не стоит бездумно пить данный препарат, а заменить его можно следующим пунктом нашего перечня.

4. Лучше в аптечку положить такие препараты, как Смекта или ее более дешевый аналог Неосмектин. Они не останавливают моторику кишечника и работают как сорбенты, связывая на своих частицах токсины и микроорганизмы, и выводя их, не вмешиваясь в работу самого организма. Таким образом, диарея останавливается за счет того, что все лишнее из кишки выведено, то есть физиологическим путем. Самым же дешевым сорбентом был и остается активированный уголь, главное правильно его использовать. Подсказываю – глотать целыми таблетками бесполезно, нужно растолочь по одной таблетке на каждые 10 килограмм веса, размешать в стакане воды и выпить полученную смесь. Тогда данный препарат будет проявлять свои адсорбирующие свойства.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Читайте также: