Диета при кишечной палочке у беременных
Обновлено: 23.04.2024
Пиелонефрит у беременных. Насколько адекватна эмпирическая терапия?
Artero A, Alberola J, Eiros JM, Nogueira JM, Cano A.
Rev Esp Quimioter. 2013 Mar;26(1):30-3.
PMID: 23546459
В данное исследование были включены 50 женщин с наличием полноценной микробиологической картиной, отобранные из группы 93 пациенток с острым пиелонефритом. Средний возраст группы 26.4 лет, 58% - нерожавшие. Пиелонефрит развился во 2 и 3-ем триместрах в 88% случаев. Наличие мочевой инфекции в анамнезе было отмечено в 34% случаев. Кишечная палочка была наиболее частым возбудителем (70%). Согласно определению чувствительности фосфомицин мог бы быть хорошим вариантом для первичной терапии, однако данный препарат не рекомендован для лечения пиелонефрита. Внутривенное введение фосфомицина должно быть принято в качестве варианта резерва лечения инфекции вызванной Enterobacteriaceae.
Фосфомицина трометамол: обзор однократного перорального применения данного препарата у пациентов с острой инфекцией нижних мочевых путей и у беременных женщин с асимптомной бактериурией
Keating GM.
Drugs. 2013 Nov;73(17):1951-66. doi: 10.1007/s40265-013-0143-y.
PMID:24202878
Фосфомицина трометомол [Monuril( ® ), Monurol( ® ), Monural( ® )] одобрен для применения во многих странах по всему миру в основном для лечения неосложненной мочевой инфекции. Фософомицин обладает хорошей активностью в отношении основных уропатогенов, таких как Escherichia coli (включая штамы БЛРС), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus saprophyticus in vitro. Чувствительность уропатогенов к препарату остается неизменной с течением времени. Применение одной дозы препараты (3г) приводит к наличию высокой концентрации препарата в моче. Проведенное недавно рандомизированное исследование указало на схожую клиническую и/или бактериологическую эффективность применения одной дозы фосфомицина и 3-7 дневного курса приема ципрофлоксацина, норфлоксацина, котримаксазола или нитрофурантоина у женщин с неосложненной мочевой инфекцией. Более того схожую эффективность показало применение однократной дозы фосфомицина и 5-дневного курса цефуроксима или 7-ми дневного курса амоксициллина/клавуланата у беременных женщин с асимптомной бактериурией и схожую клиническую и/или бактериологическую эффективность по сравнению с 5-ти дневным курсом цефуроксима или амоксициллина/клавуланата или 3-х дневного курса цефтибутена у беременных женщин с острой мочевой инфекцией. Однократный прием фосфомицина переносился в основном хорошо, с наличием незначимых гастроинтенстинальных побочных эффектов. Заключение: однократный прием фосфомицина трометомола является важнейшим вариантом первой линии эмпирической терапии неосложненной мочевой инфекции.
Сравнение однократного и многократного приема антибактериальных препаратов для лечения мочевой инфекции во время беременности.
Usta TA, Dogan O, Ates U, Yucel B, Onar Z, Kaya E.
Int J Gynaecol Obstet. 2011 Sep;114(3):229-33. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.03.014. Epub 2011 Jun 22.
PMID: 21696732
В исследование были включены 90 из 324 беременных женщин с жалобами на инфекцию нижних мочевых путей в период с сентября 2007 по май 2008 года. Пациентки были рандомизированы в три группы однократного применения фосфомицина трометомола, 5-ти дневного приема амоксициллина клавуланата или цефуроксима. После периода наблюдения данные лечения 28, 27 и 29 пациенток соответственно, были изучены. Группы не отличались значимо по демографическим показателям, клинической эффективности, микробиологической излечиваемости и профилю безопасности. Значимо лучшую комплаентность показала группа фосфомицина трометомола по сравнению с двумя остальными группами (PАсимптомная бактриурия и антибактериальная чувствительность среди беременных.
Celen S, Oruc AS, Karayalcin R, Saygan S, Unlu S, Polat B, Danisman N.
ISRN Obstet Gynecol. 2011;2011:721872. doi: 10.5402/2011/721872. Epub 2011 Jan 24.
PMID:21647231
Среди 2011 беременных женщин асимптомная бактериурия была отмечена в 171 случае (8,5%). Кишечная палочка была наиболее частым возбудителем (76,6%). Вторым по частоте микроорганизмом являлась Klebsiella pneumonia (14.6%). Оба возбудителя обладали выраженной чувствительностью к фосфомицину трометомолу (99.2% E. coli и 88% Klebsiella pneumonia). В данной группе беременных женщин кишечная палочка была наиболее частым возбудителем и была значимо чувствительна к фосфомицину трометомолу. Мы рекомендуем прием фосфомицина трометомола для лечения асимптомной бактериурии у беременных.
Различные антибактериальные препараты для лечения асимптомной бактериурии беременных.
Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Cochrane
Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007855. doi: 10.1002/14651858.CD007855.pub2. Review.
PMID:20824868
В данный анализ включены пять исследований (1140 пациенток с асимптомной бактериурией). Мета-анализ не проводился в виду того, что в каждом из исследований были использованы различные режимы приема антибиотиков. В исследовании сравнивающем однократный прием фосфомицина трометомола 3г и 5-ти дневный курс цефуроксима не было выявлено достоверных различий в персистенции инфекции. Не представляется возможным сделать однозначный вывод о наиболее безопасном и эффективном препарате для первичной терапии асимптомной бактериурии беременных. Одно из исследований указывает на большую эффективность при назначении длительного курса нитрофурантоина, другое показывает лучшую переносимость ампициллина по сравнению с пивмицеллинамом. С другой стороны, не было продемонстрировано какой-либо достоверной разницы между группами терапии. Для определения препарата выбора специалистам следует принимать во внимание такие аспекты, как стоимость, доступность и профиль побочных эффектов.
Фосфомицин в сравнении с другими антибиотиками для лечения острого цистита: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, Athanasiou S.J.
Antimicrob Chemother. 2010 Sep;65(9):1862-77. doi: 10.1093/jac/dkq237. Epub 2010 Jun 29. Review.
PMID:20587612
Проведено сравнение эффективности и безопасности фосфомицина с другими антибактериальными препаратами на основании выполненного мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований за 2009 – 2010 гг. Также поиск проводился среди библиографических ссылок в релевантных статьях. Проведя поиск по базам данных PubMed, Cochrane CENTRAL, Scorpus было обнаружено 1697, 45 и 175 статей соответственно. Двадцать семь (восемь двойных слепых) исследований соответствовали выдвигаемым к ним требованиям и были включены в мета-анализ. Не было обнаружено различий между фосфомицином и другими антибактериальными препаратами в эффективности эрадикации возбудителя. Не было обнаружено различий в клинической эффективности фосфомицина и других антибактериальных препаратов в подгруппе исследований, включавших как небеременных женщин, так и мужчин. Не было обнаружено различий в частоте встречаемости побочных эффектов у пациентов, получавших фосфомицин, и пациентов, принимавших другие антибиотики. Фосфомицин одинаково безопасен в применении, как и другие антибактериальные препараты. Тем не менее, побочные реакции у беременных женщин отмечаются реже именно при использовании фосфомицина. В настоящее время, на фоне возросшего внимания к проблеме роста резистентности бактерий к антибиотикам, фосфомицин играет важную роль в лечении цистита не только у небеременных женщин, но и беременных женщин, а также пожилых людей и детей.
Однократный прием фосфомицина по сравнению с 7-ми дневным курсом амоксиллина клавуланата для лечения асимптомной бактериурии беременных
Целью данной работы является сравнение эффективности однократного приема 3г фосфомицина и 7-ми дневного курса амоксициллина клавуланата для лечения асимптомной бактериурии беременных. Было выполнено сравнительное рандомизированное проспективное исследование двух режимов терапии (короткого и длинного) асимптомной бактериурии беременных. 109 пациенток были рандомизированы в две группы: группа амоксициллина клавуланата – 56 пациенток и группа фосфомицина – 53 женщины. Обе группы были сравнимы по всем основным показателям. Эффективность обоих режимов была одинакова, а уровень эрадикации превышал 80% (P = 0.720). Частота повторного инфицирования была выше в группе амоксициллина-клавуланата (P = 0.045).
Не было отмечено достоверной разницы в персистенции инфекции (P = 0.39), развитии симптоматической инфекции (P = 0.319) или рецидивирования процесса (P = 0.96).
Таким образом, применение однократной дозы фосфомицина не уступает по эффективности стандартному курсу терапии амоксициллином-клавуланатом и является предпочтительной благодаря лучшему профилю побочных эффектов и простоте приеме.
Иные интересные антибактериальные препараты в эру БЛРС: фосфомицин, нитрофурантоин и тигециклин.
Применение фосфомицина трометомола является безопасной и эффективной альтернативой для лечения цистита и асимптомной бактериурии во время беременности. Препарат стал первой линией терапии любого вида цистита во многих странах.
Является ли однократное применение фосфомицина трометомола хорошей альтернативой для лечения асимптомной бактериурии во втором триместре беременности?
Данное рандомизированное исследование было предпринято с целью определения клинчисекой и микробиологической эффективности однократного приема фосфомицина трометомола для лечения асимптомной бактериурии во втором триместре беременности по сравнению с 5-ти дневным курсом цефуроксима. Сорок четыре женщины принимали фосфомицин и 40 пациенток – цефуроксим. Обе группы были сравнимы по основным показателям. Терапевтическая эффективность была достигнута в 93,2% случаев в группе фосфомицина и в 95% случаев в группе цефуроксима. Однократный прием фосфомицина трометомола является безопасной и эффективной альтернативной лечения асимптомной бактериурии во втором триместре беременности
В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (
Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.
1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.
2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.
Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.
Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)
Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .
ДИАГНОСТИКА
Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных
| Триместр беременности | Бессимптомная бактериурия | Острый цистит | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит |
| I | 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание. | 1. Общий анализ мочи | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи | 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря |
| II-III | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) |
ЛЕЧЕНИЕ
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины-B |
| Цефалоспорины-B |
| Фосфомицин-B |
| Нитрофурантоин - B |
| Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны - C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол - C, D последний триместр |
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Фосфомицин | 41,8 % |
| Нитроксолин | 8, % |
| Нитрофураны | 8,2 % (фуразолидон - 6,4%) |
| Фторхинолоны | 6,8 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 6,4 % |
| Цефалоспорины | 5,2 % (ЦС-I - 1.9%) |
| Аминогликозиды | 4,6 % |
| Аминопенициллины | 4,1% |
| Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. | < 3% |
В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.
Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности
| Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных |
| Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности |
| Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие |
| Хинолоны/фторхинолоны - артропатии |
| Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва |
При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.
Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.
Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.
Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).
В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.
Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)
Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.
Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Аминопенициллины | 31,5 % |
| Цефалоспорины | 20,6 % (ЦС-I - 9,7%) |
| Нитрофураны | 15 % |
| Нитроимидазолы | 7,4 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 5,9 % |
| Нитроксолин | 4,7 % |
| Аминогликозиды | 3,8 % |
| Макролиды, Фторхинолоны и др. | < 3% |
В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.
Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005
| Антибиотик | Категория пациентов | ||
| Беременные с ИМП, n=117 | ИМП у взрослых, n=428 | ИМП у детей, n=330 | |
| Ампициллин (амоксициллин) | 31,6 | 37,1 | 51,5 |
| Амоксициллин/клавуланат | 3,4 | 2,6 | 3,9 |
| Цефуроксим | 3,4 | 2,4 | 3,9 |
| Ко-тримоксазол | 14,5 | 21 | 35,5 |
| Нитрофурантоин | 4,3 | 1,2 | - |
| Налидиксовая к-та | - | 6,9 | 7 |
| Ципрофлоксацин | - | 4,3 | - |
| Фосфомицин | 0 | 0 | 0 |
| Нитроксолин | - | 92,91 | - |
Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США
| Категория, степень | Определение |
| Степень обоснованности к применению | |
| A | Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться |
| B | Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться |
| C | Неубедительные данные для применения; на усмотрение |
| D | Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться |
| E | Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться |
| Категория доказательности | |
| I | Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования |
| II | Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах |
| III | Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий |
В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).
Изучению болезней кишечника у беременных уделяется недостаточное внимание. По-видимому, это объясняется отсутствием выраженного патологического влияния заболеваний кишечника на гестационный процесс, а также сложностью и обременительностью применяемых в колопроктологии инструментальных методов исследования, многие из которых противопоказаны во время беременности. Между тем заболевания кишечника – широко распространенная патология. Половина беременных жалуются на запоры, каждую третью женщину беспокоит геморрой, синдром раздраженной кишки с той же частотой, что и вне беременности. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона представляют еще большую опасность для беременной женщины, чем вне беременности, угрожая (при развитии осложнений) жизни и здоровью не только матери, но и будущего ребенка [1].
Во время беременности нередко нарушается работа кишечника и изменяется течение патологического процесса в нем, беременность вносит коррективы в лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, поскольку многие лекарственные препараты оказывают повреждающее действие на плод или течение гестационного процесса.
Синдром раздраженного кишечника. В основе заболевания лежат стрессовые факторы, хронические психические нагрузки, нарушения питания, гормональные расстройства. Впервые развитие заболевания во время беременности не характерно. Клинически проявляется схваткообразными или тупыми, давящими, распирающими болями, чаще в нижних отделах живота, сочетающимися с метеоризмом, урчанием, переливанием, нарушениями стула (от поноса до запора). Боль усиливается после еды, перед дефекацией, прекращается после отхождения газов и опорожнения кишечника. Нередко заболеванию сопутствуют астенический, ипохондрический, депрессивный синдромы. Лечение включает общеукрепляющие мероприятия, лечебное питание, при болях назначаются спазмолитики. В зависимости от характера патологических симптомов используются средства для лечения поноса, дисбиоза кишечника, слабительные или ферментные препараты.
Запор беременных – самая частая патология кишечника у беременных (по сведениям некоторых авторов до 66%). Некоторые исследователи предлагают выделить его в отдельную группу заболеваний. Лечение включает выполнение общегигиенических и диетических рекомендаций (достаточное содержание в рационе пищевых волокон: ежедневное употребление не менее 0,5 кг овощей, фруктов в любой кулинарной обработке или сыром виде, сухофруктов, отрубей, при отсутствии отеков – не менее 1,5–2 л жидкости, лечебная физкультура, систематическая двигательная активность). При неэффективности назначаются слабительные средства.
Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечника, проявляющееся болями в животе, тенезмами, расстройством стула (от кашицеобразного до жидкого), наличием примеси крови в кале, симптомами кишечной диспепсии. Диагностика основывается на клинических проявлениях и данных анамнеза. Колоно- и ирригоскопия беременным противопоказаны. Определенную помощь в диагностике обострения заболевания может оказать ультразвуковое исследование (УЗИ) кишечника, в процессе которого возможно выявление утолщения стенки кишки (более 3 мм), свидетельствующее о развитии воспаления в ней. Рецидив болезни чаще развивается в I триместре. Прогноз беременности лучше, если она наступила в период ремиссии [1, 2]. Лечение включает назначение диеты, симптоматических средств (антидиарейные, ферментные, стабилизирующие микробную микрофлору препараты), а также допустимых во время беременности сульфасалазина или месалазина, глюкокортикоидов в среднесуточных дозах. При тяжелом, осложненном течении заболевания беременность противопоказана.
Неспецифический язвенный колит также относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника и характеризуется кишечными кровотечениями, диареей, болями в животе, нередки внекишечные проявления. При среднетяжелой и тяжелой формах беременность противопоказана. Эндоскопические и рентгенологические исследования кишечника беременным не проводятся. Как и в случае болезни Крона, определенное значение в диагностике обострения может иметь УЗИ кишечника. Лечение симптоматическое, прием сульфасалазина или месалазина продолжается во время беременности.
Говоря о заболеваниях кишечника у женщин во время беременности, необходимо заметить, что все они в той или иной мере сопровождаются нарушением нормальной микрофлоры кишечника или дисбактериозом.
Дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими или иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями [3]. Следует заметить, что дисбактериоз диагностируют у страдающих различными заболеваниями органов пищеварения больных, но особое значение нарушения нормального микробиоценоза кишечника имеют у новорожденных и детей раннего возраста, беременных, иммунокомпроментированных больных [4].
Сам по себе дисбактериоз не несет угрозы жизни, впрочем при неблагоприятном стечении обстоятельств, особенно у беременных женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, изменение микробного пейзажа может привести к активации условно-патогенной микрофлоры, проникновению микробов и их токсинов через кишечную стенку, что как минимум является фактором риска, а в отдельных случаях – непосредственной причиной развития осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики. Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры. Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста и усиление метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. К числу синбиотиков относятся препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков [4].
Одним из первых метаболитных препаратов-пробиотиков, влияющих на обмен веществ через воздействие на колонизационную резистентность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), является хилак форте, производимый немецкой фармацевтической компанией "Ratiopharm". Позитивное действие хилака форте определяется комплексом входящих в его состав бактерийных метаболитов, характеризующихся рядом индивидуальных регуляторных эффектов, что позволяет использовать его как профилактическое и терапевтическое средство при заболеваниях кишечника с явлениями дисбактериоза. Основные механизмы лечебного действия хилака форте опосредуются широким спектром разнообразных взаимосвязанных эффектов, включающих нормализацию процессов электролитного обмена и окислительного фосфорилирования, синтеза витаминов группы В и К, восстановление нарушенных иммунологических реакций [5].
По основному пути метаболизма входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника микроорганизмы подразделяются на протеолитические и сахаролитические. Хилак форте представляет собой концентрат продуктов метаболизма сахаролитических (L. acidophilus, L. helveticus и E. faecalis) и протеолитических (E.coli) представителей индигенной (главной, резидентной) микрофлоры, содержащей короткоцепочечные жирные кислоты. Дополнительно в состав препарата входят биосинтетическая молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбит калия, сбалансированный комплекс буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий), лактоза и ряд аминокислот.
Поскольку хилак форте действует лишь в просвете кишечника, не всасывается и не метаболизируется в организме, он безопасен для приема беременными женщинами, не обладает тератогенным и токсическим эффектами, не влияет на тонус миометрия, прекрасно переносится.
Хилак форте – это капли для приема внутрь, каждая по активности действия соответствует биосинтетическим веществам 1010 бактерий. Поддержанию низких значений рН способствует не только биосинтетическая молочная кислота, но и буферные соли, восстанавливающие рН среды до необходимых значений [5].
Результаты многолетних клинических наблюдений за лечебным и профилактическим эффектом препарата доказали его высокую эффективность у больных с опухолевыми заболеваниями крови, дисбактериозом кишечника II–III степени, у детей с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника, при патологии пищеварительного тракта у детей с атопическим дерматитом, для лечения сальмонеллеза. Позитивное влияние хилака форте, например, при острых кишечных инфекциях, проявлялось более быстрым исчезновением интоксикации, диспепсических явлений и нормализацией стула по сравнению с пациентами, получавшими бифидумбактерин и лактобактерии. Применение хилака форте в комплексной терапии заболеваний ЖКТ с явлениями дисбактериоза кишечника способствовало более выраженному по сравнению с указанными пробиотиками ослаблению дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, стимулировало рост индигенной микрофлоры, оказывало санирующий эффект на условно-патогенные бактерии [1, 2].
Проводившаяся в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН работа [6], посвященная оценке эффективности коррекции дисбиотических состояний гестационного периода, показала, что лечение хилаком форте вагинального кандидоза совместно с нормализацией функции кишечника позволяет адекватно корригировать дисбиоз в организме беременных женщин.
Таким образом, приведенные данные обосновывают назначение препарата "Хилак форте" и в акушерской клинике для лечебной коррекции микробиоценоза кишечника, в случаях развития дисбактериоза кишечника у беременной женщины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996.
2. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения и беременность. В кн.: Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта. М.: ООО Издат. дом "М-Вести". 2001; 397–405.
3. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004 – 2003. Приказ МЗ России №231 от 09.06.03).
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.З. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М., 2003.
5. Бондаренко В.М. Стабилизирующее действие метаболитного пробиотика Хилак форте на нормальную микрофлору кишечника. Фарматека. 2005; 1: 36–43.
6. Тютюнник В.Л. Дисбиотические состояния при беременности и методы их коррекции. РМЖ. 2003; 16: 34–7.
При заболеваниях кишечника особенно важно уделять внимание питанию. Кишечные заболевания часто становятся причиной дефицита полезных веществ в организме, поскольку нарушают работу ЖКТ и мешают усвоению питательных веществ. Помимо белков и жиров, организм может недополучать витамины и микроэлементы, которые необходимы для нормальной работы, поэтому важно позаботиться о том, чтобы не допустить дефицита. Помогает в этом правильная организация питания.
Каким должен быть рацион при заболеваниях ЖКТ
Диета при заболеваниях кишечника не должна быть скудной, наоборот, в рацион необходимо будет включить достаточно калорийные продукты. Если у человека нарушен процесс усвоения пищи, то он обычно начинает быстро худеть, “тает” не только жировая, но и мышечная ткань. Этот процесс необходимо уравновесить, увеличив количество поступающего в организм полноценного белка (не менее 130-140 г.).
Рекомендуется перейти на дробное питание и принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на кишечник. Пища будет поступать в организм более равномерно, а организм сможет усвоить больше полезных веществ.
Витаминный комплекс
Заболевания кишечника подлежат обязательному лечению, но процесс это, как правило, небыстрый. Пока устранить причину заболевания не удастся, организм будет недополучать витамины и питательные вещества. Диета не всегда может полностью перекрыть образовавшийся дефицит, поэтому врач может назначить приём специальных витаминных комплексов. В некоторых случаях авитаминоз может быть слишком сильным, поэтому витамины вводят внутривенно.
Дефицит минеральных веществ
При заболеваниях кишечника в организм поступает недостаточно минеральных веществ, но этот дефицит можно восполнить при помощи молочных продуктов. В них не только содержится много минеральных веществ, но они ещё и легко усваиваются организмом. Молочные продукты способны обеспечить организм достаточным количеством фосфора и кальция, однако нужно иметь в виду, что не все молочные продукты могут хорошо переноситься организмом при заболеваниях кишечника. Например, свежее молоко может оказаться слишком “тяжёлым”, а кисломолочные продукты, благодаря повышенной кислотности, могут раздражать стенки желудка.
Наиболее нейтральным и полезным продуктом при заболеваниях кишечника будет пресный творог, а также несолёный и нежирный сыр. Эти продукты могут стать альтернативой кефиру и йогурту. Важно только, чтобы продукты были свежими и натуральными, без дополнительных специй и усилителей вкуса.
Продукты-регуляторы работы кишечника
Различные заболевания кишечника могут сопровождаться различными, а иногда даже противоположными симптомами. Например, человек может страдать от диареи или, наоборот, мучиться от запоров. Наладить работу кишечника можно при помощи определённых диет и употребления продуктов, которые имеют послабляющий эффект или ослабляют работу кишечника.
К натуральным “послабляющим средствам” относятся сухофрукты, кефир, бобовые культуры, овсяная и гречневая крупы. Их рекомендуется употреблять людям, страдающим периодическими запорами, даже если они не вызваны заболеваниями кишечника. Помогают желудку работать легче протёртые каши, слизистые супы, и продукты с высоким содержанием танина.
Диета №4 при заболеваниях кишечника
Люди, которые страдают от заболеваний кишечника, наверняка слышали или даже испытали на себе “диету №4”. Это специальная диета, которую разработали для лечения и профилактики кишечных заболеваний. “Диета №4” имеет ещё несколько вариаций, которые обозначаются буквами. В их основе лежит всё та же “диета №4”, но с определёнными послаблениями, поправка делается на степень выраженности заболевания и стадию его излечения.
Сама “диета №4” является наиболее щадящей для пищеварительного тракта, а потому наиболее строгой. Она предусматривает питание с низким содержанием жиров и углеводов. В рационе не должно быть жареных, копчёных, солёных и других острых или пряных блюд. Разрешена только еда, приготовленная на пару или отваренная, а затем протёртая до состояния пюре.
Распространённая вариация “диеты №4” — “диета №4в” назначается людям, которые уже перенесли острую стадию заболевания кишечника и постепенно возвращаются к привычному полноценному питанию. “Диета №4в” помогает восстановить потерянный из-за болезни вес и предполагает дробный приём пищи.
Диета №4в: что можно и чего нельзя
Диета №4в не такая строгая как диета №4. Считается, что человек уже перенёс заболевание и готов вернуться к нормальной жизни, но должен делать это постепенно, чтобы не допустить дополнительного стресса для организма. Можно употреблять в пищу разные группы продуктов, но придерживаться ограничений.
Можно есть сухие бисквиты и печенье, вчерашний хлеб, но избегать сдобной и сладкой выпечки и пирожков. Можно употреблять супы на овощном бульоне, нежирное мясо и рыбу, запечённые, отваренные или приготовленные на пару, при этом нужно отказаться от колбасных изделий и всего жареного. То же самое относится и к блюдам из яиц: в рационе могут присутствовать паровые омлеты и белковые блюда, но не должно быть сырых, сваренных вкрутую яиц и яичницы. Допускается употребление рассыпчатых каш из нежных круп и мелких макарон, а также отварных овощей, однако их нужно готовить на воде или с минимальным количеством масла.
Под запретом молочные и сладкие каши, сырые овощи, крупные виды макарон, некоторые грубые крупы, фрукты и ягоды с повышенной кислотностью, цельное молоко и кисломолочные продукты, сладкие газированные напитки, крепкий чай, кофе и алкоголь, растительное и растительно-сливочное масло. Заменить все эти продукты можно более “щадящими” аналогами: на сладкое запекать яблоки или выбирать фрукты с нежной текстурой, молоко употреблять только в качестве добавок к другим блюдам, кисломолочные продукты заменить некислым творогом или творожной пастой, пить некрепкий чай или отвар шиповника, можно позволять себе добавить в блюда немного натурального сливочного масла.
Принципы выбора диеты
Заболевания кишечника вовсе не обрекают человека на голодание, наоборот, задача лечебных диет в том, чтобы помочь организму усваивать полезные вещества, которые ему необходимы для нормальной работы. Придётся отказаться от продуктов, которые излишне нагружают органы пищеварения в пользу калорийной, но легко усваиваемой еды. Придерживаясь лечебно диеты, человек сможет восстановить потерянный вес и не спровоцировать усиление или рецидив болезни.
Читайте также: