Диф диагноз инфекции мочевой системы

Обновлено: 19.04.2024

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, дети, антибактериальная терапия, альтернативная терапия, фитотерапия, противорецидивная терапия, бактериурия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, лейкоцитурия, дисфункция мочевого пузыря, Канефрон® Н
Резюме. Рассмотрены методы диагностики, применяемые при рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей. Представлены клинические примеры проведения комплексной противорецидивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями.
Для цитирования: Османов И.М., Захарова И.Н., Тамбиева Е.В. и др. Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей. Практика педиатра 2021;(2):60-4.

Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, children, antibacterial therapy, alternative therapy, herbal medicine, anti-relapse therapy, bacteriuria, vesicoureteral reflux, leukocyturia, bladder dysfunction, Canephron® N
Summary. A review of diagnostic methods for recurrent urinary tract infection is proposed. Clinical examples of patients receiving complex anti-relapse therapy are considered.
For citation: Osmanov I.M., Zakharova I.N., Tambieva E.V. et al. Complex anti-relapse therapy of urinary tract infection in children. Pediatrician's Practice 2021;(2):60-4. (In Russ.)

Актуальность
Микробно-воспалительные заболевания почек остаются актуальной для клиницистов проблемой в связи с высокой распространенностью и частым рецидивированием данного заболевания. В зависимости от региона Российской Федерации распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) колеблется от 5,6 до 27,5% [1]. Анализ данных мировой статистики показывает, что в развитых странах Западной Европы и США, так же как и в России, проблема ИМП актуальна уже с первых дней жизни ребенка [2]. По статистике значительное число больных с инфекцией мочевой системы составляют девочки, однако среди новорожденных данное заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков. Клинические проявления ИМП разнообразны и зависят от возраста, пола ребенка, остроты воспалительного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии. ИМП является собирательным понятием и объединяет в себе все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Только после полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы устанавливается более точный диагноз (абактериальная лейкоцитурия, цистит, пиелонефрит и т. д.).

Современные методы диагностики ИМП и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса.

Рецидивирующий характер течения ИМП чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМП считается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся нарушением уродинамики.

Некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМП. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [8]. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения:

- не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);
- даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест обладает небольшой чувствительностью -всего 45-60%, но при этом характеризуется высокой специфичностью - 85-98% [9].

Комбинация тестов на определение уровня нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [10, 11, 12].

В общем анализе мочи нормальным является содержание лейкоцитов менее 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч [13].

Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >0,1 мг/л.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы - наиболее доступный неинвазивный метод обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной доплерометрии позволяет оценить состояние внутрипочечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки [14].

Сцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая - с 99m Тс-DМSА позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы [10, 12, 17, 18]. Для того чтобы дифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес после стихания процесса. Воспаление влияет на захват 99m Tc-DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что интерпретируется как наличие очаговых дефектов накопления радиофармацевтического препарата в почечной паренхиме. По данным Ransley и Ridson, сканирование с 99m Tc-DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза [18]. Сканирование с 99m Tc-DMSA может помочь в диагностике острого пиелонефрита. На 1-й неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50-85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани, могут исчезать после проведения антимикробной терапии. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 5 мес и более, следует считать очагами склероза [17, 19].

Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии ПМР [20].

Успех в лечении любого заболевания, ИМП в частности, зависит от раннего установления его причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания. Предлагаемые в настоящее время схемы лечения предполагают длительное проведение противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками. В составе комплексной терапии также применяют физиотерапию, терапию с биологической обратной связью (БОС), интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря [21]. Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции в частности связаны с прогрессивно нарастающей резистентностью к антибактериальным препаратам. При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя с учетом локального микробиологического мониторинга.

Альтернативные методы лечения рецидивирующих ИМП

Клинические примеры

По результатам вышеприведенных клинических примеров была выявлена положительная роль фитотерапии в комплексном лечении и профилактике рецидивов ряда заболеваний органов мочевой системы, таких как кристаллурия, ИМП, пиелонефриты (в том числе на фоне аномалий строения органов мочевыделительной системы), цистит.

Помимо этого важно отметить, что включение в комплекс лечебных мероприятий фитопрепаратов уменьшает необходимость в длительном применении антимикробных средств (антибиотиков, уросептиков), что снижает вероятность формирования резистентности и отрицательного влияния на состав микробиоты (в том числе мочевыводящих путей) [26].

Литература

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Альтернативные методы лечения рецидивирующих ИМП

Клинические примеры

Литература

Мочевой синдром – это лабораторный синдром, который включает протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Перечисленные нарушения возникают все вместе либо проявляются в разнообразных сочетаниях из 2-3 признаков. Патология наблюдается при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни и других видах поражения почек. Основные симптомы: отеки на лице, боли в зоне поясницы или внизу живота, дизурические явления. Для диагностики причины синдрома назначается УЗИ, МРТ почек, рентгенологические исследования (КТ, экскреторная урография, реносцинтиграфия). Лечение подбирается с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Бессимптомный мочевой синдром может иметь физиологическое происхождение, особенно при выявлении изолированной протеинурии. Он развивается при интенсивном физическом и психоэмоциональном напряжении, лихорадочных состояниях, употреблении большого количества белковой пищи. Спектр патологических причин лабораторного синдрома разнообразен, чаще всего изменения мочи возникают при следующих группах заболеваний:

Гломерулопатии. Болезни, протекающие с поражением клубочкового аппарата, сопровождаются нарушениями почечного фильтра и попаданием в мочу патологических включений. К типичным причинам мочевого синдрома относят гломерулонефрит, диабетическую нефропатию, приобретенный амилоидоз. Среди наследственных болезней выделяют синдром Альпорта, липоидный нефроз.
Тубулопатии. Повреждение почечных канальцев проявляется нарушениями транспорта органических веществ и электролитов, большим количеством цилиндров в моче. К распространенным вариантам тубулопатии относят некротический нефроз, уратную нефропатию, миеломную нефропатию. У детей патология возникает на фоне синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, синдрома Олбрайта.
Интерстициальные болезни почек. Самой частой почечной причиной массивной лейкоцитурии является пиелонефрит, возникающий при инфицировании бактериальными возбудителями. Разнообразные формы мочевого синдрома типичны для тубуло-интерстициального нефрита, который развивается под влиянием токсинов, инфекций, обменных нарушений.
Мочекаменная болезнь. Нефролитиаз проявляется кристаллурией – накоплением патологических солей в моче, также для него характерна лейкоцитурия, эритроцитурия. При формировании крупных камней и повреждении слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы развивается массивная гематурия, которую необходимо отличать от кровотечения на фоне распада опухоли.
Урологические заболевания. Мочевой синдром – постоянный спутник циститов и уретритов. Характер и интенсивность изменений лабораторных показателей зависит от особенностей течения, длительности и тяжести заболевания. Интенсивная гематурия может указывать на геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря.

Патогенез

В норме почки имеют анатомический барьер, который включает сложный гломерулярный фильтр, не пропускает крупные молекулы и клетки. Диаметр пор составляет до 4 нм, поэтому сквозь них могут проходить только легкие цепи протеинов. При патологических состояниях поры увеличиваются в размерах, вследствие отложения иммунных комплексов и развития воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки для макромолекул.

Механизм формирования гематурии до конца не выяснен. Значительную роль в развитии этот симптома имеет вовлечение мезангия, поражение ткани интерстиция и эпителия извитых канальцев. По данным электронограмм, эритроциты способны изменять свою форму и проникать в мочу через мельчайшие разрывы базальной мембраны. Второй вариант гематурии связан повреждениями слизистой мочевыводящих путей при урологических заболеваниях.

Симптомы мочевого синдрома

Многие болезни, появляющиеся мочевым синдромом, вызывают боли в области поясницы. Пациенты жалуются на тупые ноющие боли при гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, сильные схваткообразные ощущения с иррадиацией в промежность при камнях в почках. Симптомы усиливаются при обильном питье, тряской езде, физической нагрузке. Заболевания мочевых путей проявляются болями в нижних отделах живота при мочевыделении.

Еще один типичный признак поражения мочевыделительной системы – нарушения процесса мочеиспускания. Пациенты отмечают учащение походов в туалет, усиление болей во время процесса, императивные позывы. Характерно изменение количества, цвета и плотности мочи, при гнойно-воспалительных процессах появляется резкий неприятный запах. Красный и бурый оттенок мочи указывает на гематурию, коричневый цвет – симптом желтухи.

Осложнения

Наиболее опасным последствием мочевого синдрома является развитие почечной недостаточности. По патогенезу и клинической симптоматике она бывает острой и хронической. Острая почечная недостаточность (ОПН) отражает некроз эпителия канальцев и тяжелые нарушения кровообращения в органе. При своевременно начатом лечении смертность составляет 10-15%, без оказания медицинской помощи – более 50%, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией – до 80%.

При продолжающихся более 3 месяцев анатомо-функциональных поражениях диагностируется хроническая болезнь почек (ХБП). Это опасное неуклонно прогрессирующее заболевание, которое сопровождается постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Финальной стадией ХБП является терминальная почечная недостаточность, которая зачастую сопровождается жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми и инфекционными осложнениями.

Диагностика

Для установления факта мочевого синдрома необходимы показатели стандартного лабораторного анализа. При выявлении патологических отклонений от нормы пациенту требуется обследование у врача-нефролога или уролога для выявления первопричины нарушений. Сначала проводится общеклинический осмотр, пальпация поясницы, сбор анамнеза жизни. Расширенная программа диагностики включает такие виды исследований:

УЗИ почек. При эхосонографии удается обнаружить локальные участки повышенной эхогенности при камнях и опухолях, либо очаги пониженной плотности – абсцессы, кисты. Диффузные изменения почечной паренхимы наблюдаются при амилоидозе, нефрокальцинозе, ХБП. Увеличение размеров органа типично для ОПН, застойной нефропатии, поликистоза.
Экскреторная урография. Рентгенконтрастное исследование используется для определения реномегалии, выявления деформации контуров органа, определения признаков врожденных аномалий. Урография показывает признаки пиелонефрита, опухоли, ХБП. По данным рентгенографии можно установить наличие поликистоза, гидронефроза.
КТ почек. Современный рентгенологический метод исследования используется для уточнения структурных аномалий органа, выявления минимальных изменений, не замеченных при других видах диагностики. Компьютерная томография показана при подозрении на опухоли, врожденные пороки, хронические заболевания. Как альтернатива может назначаться МРТ.
Реносцинтиграфия. Радионуклидное сканирование – информативный метод определения функциональной активности почек. По скорости накопления и характеру распределения фармпрепарата удается обнаружить признаки нефропатии или почечной недостаточности, оценить эффективность лечения, решить вопрос о необходимости проведения операции.
Ангиография почечных артерий. Исследование назначается при подозрении на преренальные причины поражения органа, которые связаны с аневризмами, тромбозами, артериовенозными фистулами. Проведение ангиографии также рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми проблемами.
Проба Реберга. Определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина используется для установления стадии хронической почечной патологии и подбора оптимальных методов лечения. Дополнительно выполняется коагулограмма, биохимический анализ крови с протеинограммой и липидограммой.

Лечение мочевого синдрома

Фармакотерапия

При подборе методов лечения учитывается основная патология, после устранения которой исчезают патологические изменения, характерные для мочевого синдрома. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты с ограничением количества поваренной соли, строгим контролем уровня белка и потребляемой жидкости. Для лечения болезни почек и нормализации функций органа используются следующие группы медикаментов:

Глюкокортикоиды. Препараты имеют мощное противовоспалительное и иммуносупрессорное действие, поэтому они используются при разных формах гломерулонефрита, интерстициального нефрита, нефропатий на фоне аутоиммунных патологий.
Антибиотики. Противомикробные препараты применяются при лейкоцитурии для устранения бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Они подбираются эмпирически с последующей коррекций терапии по результатам бакпосева мочи.
Диуретики. Препараты из группы петлевых, тиазидных и калийсберегающих средств назначаются для коррекции водно-солевого баланса, уменьшения почечных отеков, предупреждения кардиоваскулярных осложнений.
Кардиотропные средства. Во врачебной практике типично сочетание мочевого синдрома с артериальной гипертензией и другими болезнями сердца, поэтому в комплексной терапии применяются гипотензивные, гиполипидемические, кардиометаболические лекарства.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Для коррекции системных проявлений почечной недостаточности и замещения утраченной функции органа проводится гемодиализ ежедневно или через день при ОПН, регулярно 1-3 раза в неделю при хроническом заболевании почек. По показаниям применяются другие экстракорпоральные методы: плазмаферез для удаления токсинов и продуктов метаболизма из плазмы крови, процедуры непрерывной терапии (гемофильтрация и гемодиафильтрация).

Хирургическое лечение

При хронической недостаточности функций почек рассматривается возможность радикальных мер – трансплантации органа. Пересадка является наиболее эффективным способом коррекции заболевания, она позволяет значительно продлить жизнь пациентам. Помощь хирургов может потребоваться для коррекции врожденных аномалий развития, нарушающих работу почек, для устранения сосудистых патологий в бассейне почечных артерий.

Прогноз и профилактика

Отдаленные риски для пациента зависят от первопричины отклонений в анализе мочи и правильности лечения. При отсутствии признаков почечной недостаточности и других соматических заболеваний удается полностью ликвидировать проблему методами консервативного лечения. После перенесенной ОПН до 50% выздоровевших имеют снижение функций почек, около 5% нуждаются в постоянной почечно-заместительной терапии. ХПН требует пожизненного поддерживающего лечения.

Поскольку мочевой синдром не является самостоятельной нозологией, суть превентивных мер сводится к предупреждению развития болезней почек. Пациентам рекомендуется придерживаться здорового питания с ограничением жиров и соли, избегать переохлаждений, своевременно лечить инфекции нижних мочевыводящих путей. Для профилактики токсических поражений почек врачам необходимо рационально подходить к подбору фармакотерапии, избегать полипрагмазии.

4. Мочевой синдром: диагностический поиск/ Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова// Вестник современной клинической медицины. – 2012. – №4.

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей