Дифференциальная диагностика болей в животе инфекция

Обновлено: 28.03.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Острый живот: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Такое состояние расценивается как жизнеугрожающее и требует срочной медицинской помощи для постановки диагноза и при необходимости проведения операции.

К основным симптомам, свидетельствующим о том, что нужно безотлагательно вызвать бригаду скорой помощи, относятся: острая боль в брюшной полости, интоксикация, тошнота, рвота, диарея, желтуха, напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка.

Разновидности острого живота

Боль в животе (абдоминальная боль) может иметь схваткообразный или постоянный характер, быть локальной или разлитой.

Абдоминальную боль подразделяют на:

  • висцеральную (непосредственно в каком-то органе);
  • соматическую – возникающую при раздражении париетальной брюшины (брюшины, выстилающей изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжающуюся на диафрагму и заднюю брюшную стенку);
  • отраженную – проявляющуюся не только в пораженном органе, но и иррадиирующую на близлежащие органы и ткани.

Причины развития симптомокомплекса острого живота можно разделить на несколько групп:

  • острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
  • травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • внутрибрюшные кровотечения;
  • нарушение мезентериального кровообращения (кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящее к ишемии кишечника);
  • перфорация органов;
  • кишечная непроходимость;
  • острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника и т.д.

Согласно статистическим данным, самой частой причиной острой абдоминальной боли является аппендицит. Больной сначала испытывает боль в центре живота около пупка, которая затем иррадиирует в правый бок. Может наблюдаться тошнота, рвота, задержка стула. Температура поднимается до субфебрильных значений, нередко отмечается тахикардия.

При остром панкреатите (воспалении поджелудочной железы) постоянная боль сначала локализуется в верхней части живота, а затем может становиться разлитой, отдавая в левое и правое подреберье, лопатку.

Панкреатит.jpg

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки характеризуется невыносимой болью в эпигастрии. У больного понижается давление, наблюдаются тахикардия и частое поверхностное дыхание, кожные покровы становятся бледными, может присутствовать тошнота.

Прободная язва.jpg


Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) проявляется сильной болью в правом подреберье и верхней части брюшины, которая обычно усиливается при глубоком вдохе. Возможна рвота, температура поднимается до субфебрильных значений, а артериальное давление нередко снижается. Пациент жалуется на слабость, горечь и сухость во рту.

При кишечной непроходимости, вызванной перекрытием просвета кишки инородным телом, опухолью или инвагинацией кишечника, боль локализуется в зоне непроходимости и носит интенсивный схваткообразный характер. Пациент жалуется на учащенное сердцебиение, которое в совокупности с холодным потом и бледностью кожи может свидетельствовать о его шоковом состоянии. Кроме того, для непроходимости кишечника характерно наличие рвоты, усиленное газообразование и задержка стула; при инвагинации стул присутствует, но в нем можно заметить кровь. В некоторых случаях присутствует неукротимая икота.

Инвагинация.jpg

Ущемление грыжи проявляется внезапной болью в месте грыжевого выпячивания.

При нетипичных случаях инфаркта миокарда сильная боль локализуется в области солнечного сплетения.

При разрыве аневризмы брюшной аорты симптоматика зависит от места разрыва:

  • при забрюшинном разрыве человек испытывает внезапную, сильную и постоянную боль в области поясницы и брюшины, но клинические проявления внутреннего кровотечения в большинстве случаев выражены умеренно, что значительно усложняет диагностику;
  • при внутрибрюшинном разрыве симптомы внутреннего кровотечения нарастают стремительно, в результате чего наступает геморрагический шок.

У больного отмечается бледность кожи, частый, нитевидный пульс, разлитая боль во всем абдоминальном пространстве.

  • при тромбозе нижней брыжеечной артерии постоянная сильная боль появляется в левой подвздошной области;
  • при поражении о подвздошно-ободочной артерии боль появляется в правой подвздошной области.

Кроме боли у больных присутствует тошнота, жидкий стул, тахикардия. Температура поднимается в случае начала некроза тканей.

Для болезней женской половой сферы (внематочной беременности, апоплексии яичников и др.) характерна очень сильная, не проходящая боль в пояснице и нижней части живота.

Перитонит может развиться как самостоятельное заболевание или стать осложнением многих перечисленных выше заболеваний (острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Сначала боль локализуется в органе, ставшем источником перитонита, но постепенно распространяется по всему животу, может иррадиировать в плечи и надключичные области. Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены. Пациент отмечает сухость во рту, тошноту и рвоту.

К каким врачам обращаться при остром животе

При подозрении на острый живот необходимо вызвать бригаду скорой помощи, поскольку на догоспитальную диагностику времени может и не быть.

Диагностика и обследования при остром животе

Все диагностические мероприятия при остром животе осуществляются в условиях стационара, поскольку многие состояния могут быть жизнеугрожающими. Сначала врач проводит осмотр кожного покрова, определяет состояние сознания, измеряет температуру, артериальное давление, частоту пульса и дыхания, выполняет пальпацию, перкуссию и аускультацию живота.

В условиях стационара у пациента берут следующие анализы:

    клинический анализ крови: общий анализ с подсчетом тромбоцитов, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.


Для цитирования: Минушкин О.Н. Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы. РМЖ. 2002;15:625.

МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник – нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль, при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологические активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

Перечисленные коротко патофизиологические механизмы формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко приводящей к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.

Первую группу составляют внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.

Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.

Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клинико–лабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный – ультразвуковое исследование, при неэффективности – лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни – при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический).

Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет острый перитонит, в диагностике которого основную роль играет предшествующий анамнез (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых); вторая – хронические формы перитонита, диагностика которых крайне сложна. Положение облегчается, если основное заболевание известно и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая). По механизму развития: механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации – чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации – боль схваткообразная, при странгуляции – наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока); паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно; лекарственная – при лечении ганглиоблокаторами, b -адреноблокаторами в больших дозах и др.

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагностическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обследования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не менее значимой является также группа с лекарственной паралитической непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).

Эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).

Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причин является метод дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в зависимости от симптомов, входящих в конкретный синдром. В качестве основного симптома ПАС, кроме боли, могут быть:

  • нарастающая анемия
  • падение артериального давления
  • повышение температуры тела
  • стойкий запор
  • рвота
  • понос
  • изменение мочевого осадка
  • желтуха
  • изменения в биохимическом спектре крови.

Так, острая боль в животе и лихорадка – могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризе, периодической болезни, ненагнаивающемся панникулите (болезнь Вебера–Крисчена – кожно–висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; острая боль в животе и падение артериального давления – наблюдаются при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гематоме брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д. Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:

Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду:

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150–160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скрининг–тестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов – тиамазол в дозе 100 мг и b -блокаторов в дозе 2–10 мг (эффект около 3–4 часов).

Гипотиреоидная кома:

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных – низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия–анурия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый – с затруднением дыхания по типу удушья и второй – с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике – симптом Хвостека, удлинение интервала Q–Т на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия.

Хроническая почечная недостаточность.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает определенный смысл, т.к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность); нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4–х симптомов и весьма вероятен при наличии 3–х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинно–мозговой жидкости.


Для цитирования: Хавкин А.И., Рачкова Н.С. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения. РМЖ. 2006;3:154.

В группу ВЗК объединены два заболевания – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК). Для этих заболеваний характерны различная распространенность патологического процесса в ЖКТ, разная глубина поражения слизистой оболочки кишки, определенные морфологические признаки, а также различное течение и прогноз. Несмотря на это некоторые сходные особенности, такие как общность патогенетических механизмов развития этих заболеваний, и вследствие этого единые подходы к лечению, а также сходные клинические проявления позволяют объединять эти два заболевания в одну группу.

Эпидемиология НЯК и болезни Крона очень схожи. При обоих заболеваниях наиболее низкая распространенность наблюдается в африканских и азиатских странах. Частота язвенного колита в России составляет 20 на100 000 населения (из них около 10% – дети), а болезни Крона 3,5 на 100 000 (20-25% дети). В США распространенность НЯК у детей в возрасте 10 – 19 лет составляет 2 на 100 000 населения. Распространенность в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 16,6 на 100 000.
Этиология и патогенез ВЗК до настоящего времени до конца не определены. При ВЗК возникает иммунопатологический процесс в слизистой оболочке ЖКТ, при БК в любом его отделе и при неспецифическом язвенном колите только в толстой кишке. В качестве триггеров обсуждается роль некоторых вирусов, бактерий. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15, возникающая под воздействием компонентов бактериальной стенки, вызывает активацию провоспалительных молекул.
Диагностика ВЗК очень сложна. В среднем на установление диагноза уходит около 5 лет. Диагноз ВЗК основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования.
Одним из важных этапов дифференциальной диагностики является исключение кишечных инфекций, паразитов. Обычные кишечные инфекции могут вызывать сходные клинические симптомы (диарея, боли в животе, кровь в стуле), внекишечные проявления (реактивный артрит, узловатая эритема), а также в ряде случаев сходные эндоскопические и гистологические изменения (отек и воспаление слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы).
Наиболее часто ВЗК приходится дифференцировать с иерсиниозами, вызываемыми Yersinia Enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis. Иерсиниозы протекают с болями в животе, диарейным синдромом, в ряде случаев наблюдается артралгии, нодозная эритема. У некоторых больных боли в животе локализуются в правой подвздошной области, и наблюдается аппендицитоподобный синдром, обусловленный терминальным илеитом, мезаденитом. При эндоскопическом исследовании выявляются афтоидные и продольные язвы в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях иерсиниоз приобретает хроническое течение, имитируя развитие ВЗК. При дифференциальной диагностике используют бактериологический и серологический методы. Возбудитель иерсиниоза выделяется из кала, мочи, крови, гноя, операционного материала. Решающее значение в диагностике имеет нарастание титра антител.
Кампилобатерная инфекция вызывается Campylobacter jejuni и Campylobacter fetus. При кампилобактерной инфекции часто развивается энтерит, энтероколит, сопровождающийся диареей, болями в животе, повышением температуры тела, рвотой. Стул часто с прожилками крови, иногда содержит свежую кровь. Возможно развитие реактивного артрита. Эндоскопическая картина слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, при кампилобактерной диарее может быть практически такой же, как и при неспецифическом язвенном колите и при болезни Крона.
Диагностика основана на выделении кампилобактеров из фекалий больного, а также на определении в крови специфических антител в диагностических титрах.
Salmonella обладает выраженной инвазивностью и цитотоксичностью к эпителию кишечника, но может проникать и внутрь эпителиоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки. Нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя. Эндоскопические изменения при сальмонеллезном колите трудно отличить от таковых при НЯК, но при сальмонеллезе часто наблюдается терминальный илеит. В диагностике помогает выделение сальмонеллы из кала, мочи, желчи и нарастание титра антител в крови.
Шигеллез. Симптомами шигеллеза являются, боли в животе, лихорадка, диарея, тенезмы с выделением слизи, крови. При эндоскопическом исследовании больных шигеллезом выявляются выраженное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки и различное по интенсивности поражение проксимальных отделов толстой кишки. Эндоскопическая картина приблизительно в 15% случаев при инфицировании Shigella поражается вся толстая кишка. В некоторых случаях, как правило, у ослабленных детей инфицирование Shigella вызывает затяжное течение заболевания. Шигеллез иногда развивается как суперинфекция при БК.
Escherichia coli. Взаимоотношения E.coli и БК сложные. Кишечную инфекцию, вызываемую штаммом O157:H7 E.coli, крайне трудно отличить клинически и эндоскопически от БК. Дифференциальная диагностика проводится с помощью бактерилогического метода. Однако при иммуногистохимическом исследовании биоптатов кишечника больных с БК на поверхности эпителия, в язвах, крипт абсцессах, в собственной пластинке слизистой в макрофагах часто обнаруживаются E.coli. E.coli часто выделяется из операционного материала от больных БК, кроме того, у больных БК часто выявляются высокие титры антител к различным штаммам E.coli (скорее всего, это связано с развитием суперинфекции).
К более редким патогенам, вызывающим сходную картину заболевания, относятся Entamoeba histolytica, Chlamidia trahomatis, Aeromonas hydrophilia, Blastocystis hominis, Mycobacterium avium intracellulare.
Entamoeba histolytica может вызывать острый амебный колит, напоминающий БК. Однако в ряде случаев у больных БК может происходить суперинфицирование дизентерийной амебой. При этом исследование стула и биоптатов, а также серологические методы могут быть отрицательными. У больных, получающих стероидную терапию, возможно развитие фульминантного колита, связанного с суперинфекцией. В связи с этим некоторыми исследователями считается целесообразным назначать больным БК, получающим стероидную терапию, антибактериальные препараты (например, метранидазол).
Aeromonas hydrophila может вызывать развитие диареи с примесью крови в стуле. Последняя в тяжелых случаях может продолжаться до нескольких недель. При этом во время эндоскопического исследования выявляется хронический сегментарный колит, напоминающий БК. Дифференциальная терапия проводится с помощью бактериологического метода.
Blastocystis hominis в ряде случаев может вызывать терминальный илеит. Основными клиническими проявлениеми бластоцистоза являются диарея и боли в животе. Заболевание развивается как по типу простого энтерита, так и в виде энтероколита или колита.
БК нужно также дифференцировать с абдоминальной формой туберкулеза, такими заболеваниями, как гистоплазмоз, криптококкоз, актиномикоз, базидиоболомикоз.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) у иммунокомпрометированных больных может вызывать поражения кишечника, напоминающие ВЗК. Поражения кишечника часто наблюдаются при врожденной ЦМВ инфекции. Однако чаще ЦМВ наблюдается как оппортунистическая инфекция у больных с НЯК и БК, причем при НЯК цитомегаловирус выявляется чаще, чем при БК.
Большие сложности возникают при дифференцировании БК и неспецифического язвенного колита. Известно, что при БК поражается любой отдел пищеварительного тракта, при НЯК только толстая кишка. Для НЯК характерно поражение прямой кишки. Перианальные поражения, свищи, стриктуры характерны для БК. Рецидив после удаления пораженного сегмента толстой кишки при НЯК встречается крайне редко, тогда как при БК процесс прогрессирует, часто наблюдается рецидив заболевания. Однако основными критериями диагностики являются гистологические изменения. При БК воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки, (в отличие от НЯК, при котором воспалительные изменения ограничиваются только слизистой оболочкой). Специфическим гистологическим признаком при БК является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Однако гранулемы встречаются только в 40-60% случаев. Для ВЗК характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является характерной для БК. Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. При БК язвы чаще бывают глубокие и узкие, могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами.
В последние годы были выявлены специфические маркеры ВЗК. У больных с НЯК в 70% случаев в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (рANCA). У больных БК – антитела к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
Неясность этиологии ВЗК обусловливает отсутствие этиотропной терапии. Поэтому в настоящее время проводится патогенетическая и симптоматическая терапия этих заболеваний. Основными целями лечения служат достижение и продление ремиссии заболевания, снижение риска развития осложнений, а также улучшение качества жизни пациентов, страдающих ВЗК.
На сегодняшний день основными классами препаратов, использующимися при лечении ВЗК, являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикоиды и цитостатики. В последние годы активно разрабатывается молекулярная терапия, включающая препараты, содержащие антитела к ФНО-a, рекомбинантные гуманизированные антитела к а4-интегрину, антиCD3 моноклональные антитела, ИЛ-10, ИЛ-11. Однако многие из этих препаратов пока ограничены в применении, в связи с тем, что некоторые из них до настоящего времени находятся на стадии клинических испытаний, другие имеют высокую стоимость.
При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии применяют препараты, содержащие месалазин (5-АСК). С чем связана эффективность месалазина, до конца не изучено. Однако установлено, что месалазин способен ингибировать циклооксигеназу и подавлять таким образом продукцию простагландинов. Установлено также, что месалазин подавляет липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты активированных нейтрофилов, ингибирует образование цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6), подавляет рецепторы ИЛ-2. Кроме того, показано, что месалазин стимулирует апоптоз клеток колоректального рака, подавляет митоген-активированную протеинкиназу и уменьшает пролиферацию колоректальной слизистой оболочки у больных со спорадическими полипами. Первым препаратом этой группы был сульфасалазин. Сульфасалазин состоит из двух компонентов – сульфапиридина и месалазина. Сульфапиридин играет роль транспортного агента для месалазина. Расщепление сульфасалазина с высвобождением месалазина происходит только в толстой кишке под действием микрофлоры. Рекомендуемая доза сульфасалазина у детей – 50 мг/кг массы тела, ее можно повысить до 80 мг/кг. Неактивный сульфапиридин не обладает терапевтической активностью, а напротив вызывает ряд побочных эффектов, поэтому предпочтительнее использовать препараты, содержащие только месалазин.
Первый чистый препарат месалазина (Салофальк) был создан в 1984 году, в форме ректальных свечей. В настоящее время Салофальк производится в таблетках, гранулах, свечах, клизмах. Таблетки и гранулы, содержащие месалазин, покрыты кишечнорастворимой оболочкой, которая препятствует высвобождению препарата при рН менее 6,0. В отличие от таблеток, гранулы имеют несколько слоев. Внешняя оболочка, содержащая скользящее вещество (любрикант), облегчает проглатывание и транзит гранул. Кишечнорастворимая пленочная оболочка из эудрагита L обеспечивает высвобождение месалазина в дистальных отделах тонкой кишки. Внутреннее ядро на основе полимерной матрицы обеспечивает пролонгированное высвобождение действующего вещества. Салофальк в таблетках выпускается в дозе 250мг и 500мг, салофальк в гранулах – 500мг и 1000 мг. Рекомендуемая доза у взрослых при активных формах НЯК – 1,5-3 г в сутки, при активной форме БК – 3-4,5 г в сутки. Для профилактики рецидивов ВЗК Салофальк назначается в дозе 1,5 г в сутки. У детей рекомендованная доза Салофалька при активной форме ВЗК – 20 мг на 1 кг массы тела, при необходимости доза может быть повышена до 50 мг/кг. Наличие гранул Салофалька в 1000 мг уменьшает общее число приемов препарата. Преимущество гранул Салофалька перед таблетками состоит также в том, что маленькие размеры гранул не позволяют им задерживаться в желудке, гранулы могут приниматься независимо от приема пищи.
При дистальном колите месалазин (Салофальк) можно применять местно через прямую кишку в свечах (1–2 г/сут) и в виде клизм (2 г ежедневно или 4 г через день).
У больных ВЗК при относительно легком течении и для поддержания ремиссии возможна монотерапия препаратами 5-АСК. При тяжелых и распространенных формах заболевания, при недостаточной эффективности от лечения месалазином следует дополнять кортикостероиды. У пациентов БК, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях, лечение 5-АСК неэффективно.
До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм БК. Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон назначают в стандартной дозе 1-2 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением и отменой в течение 3-4 месяцев. Пероральный прием глюкокортикоидов приводит к развитию таких побочных эффектов, как диабет, гипертензия, остеопороз и повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты. В настоящее время широко используется топический кортикостероид – будесонид (Буденофальк). Буденофальк обладает в пять раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося Буденофалька быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. Доза будесонида для перорального применения составляет 9 мг в сутки, для поддерживающей терапии 3 и 6 мг через день. В индукции ремиссии Будесонид (буденофальк) лишь на 13% менее эффективен, чем системные кортикостероиды, при этом не вызывает характерных для стероидов побочных эффектов. При тяжелом поражении дистальных отделов толстой кишки применяются традиционные глюкокортикоиды в виде клизм или пены, будесонид в клизмах. Отмена будесонида, как и традиционных форм глюкокортикоидов должна проводиться постепенно. Исследования показали, что применение будесонида (буденофальк) при БК, как и других кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии, удлиняет ремиссию, но не предотвращает появление рецидива.
В случае если длительная кортикостероидная терапия не приводит к ремиссии или в случае возникновения резистентности или непереносимости, в терапии используют иммуносупрессанты. Механизм их действия включает супрессию функции лимфоцитов (преимущественно Т-клеток). При ВЗК используются азатиоприн или его метаболит 6-меркаптопурин. Суточная доза у взрослых составляет 2-3 мг /кг, у детей 1-2 мг/кг. У детей поддерживающая доза назначается в течение 2 лет после последнего рецидива. При НЯК, рефрактерном к лечению кортикостероидами, применяют метотрексат, циклоспорин. Метотрексат обладает выраженной гепатотоксичностью. Применение метортрексата возможно только с подросткового возраста в дозе 25 мг внутримышечно один раз в неделю или перорально 5 мг через день. При стероидорезистентных формах НЯК применяют также циклоспорин в дозе 2 мг/кг. Эффективность циклоспорина при БК очень низкая. В случае развития бактериальных инфекций применяют антибактериальные препараты – ципрофлоксацин, метронидазол. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение.
Имеются данные о повышенном риске развития рака толстой кишки в случае возникновения НЯК в детском и юношеском возрасте, при тотальном колите, а также при продолжительности заболевания более 10 лет. Клинические исследования показали, что регулярный прием месалазина (Салофалька) снижает риск развития рака у больных НЯК.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Диагностика ее причины может быть затруднена, поскольку в брюшной полости расположено много органов, относящихся к разным системам. Это органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник; мочевыделительной системы: почки, мочеточники, мочевой пузырь; половой системы: яичники. Заболевания каждого из этих органов могут вызывать боли и требуют тщательной диагностики и специфического лечения.

Области живота.jpg

Перед тем, как познакомиться с каждым из этих болевых синдромов, напомним, о каких характеристиках боли врач обязательно спросит на приеме.

Врач выявляет наибольшую болезненность при несильном надавливании (прощупывании) живота. Процедуру проводят в положении лежа на спине со слегка согнутыми коленями. Так мышцы брюшной стенки расслабляются, и проводить пальпацию легче.

Боль может быть нестерпимой, сильной или слабой, постоянной или периодической, ноющей, сжимающей, острой, тупой, распирающей или похожей на тяжесть в животе.

Отдает ли боль куда-либо, усиливается ли при движении, кашле, сопровождается ли тошнотой, повышением температуры тела, поносом.

В связи с чем появилась боль (изменение режима или состава питания, стресс, травма и др.)? Усиливается ли она, или интенсивность остается постоянной? Менялся ли характер или локализация боли?

Есть ли такое положение, в котором боль минимальна? Уменьшается ли боль при соблюдении определенного питания, проходит ли после рвоты или посещения туалета и т. д.?

Схваткообразные боли около пупка и боли, захватывающие всю центральную часть живота и сопровождающиеся урчанием, вздутием, запорами или поносами, тошнотой и рвотой,

Тупые или острые, распирающие или ноющие боли могут отдавать за грудину по ходу пищевода. Часто сопровождаются тошнотой, отрыжкой, изжогой, чувством переполнения живота (тяжести в животе) после приема пищи. Возникают как на голодный желудок, так и после еды. Причиной появления таких болей обычно становятся пищевые погрешности: постоянное употребление острой, жареной, копченой, излишне жирной пищи, еды всухомятку или большими порциями.

Боль может возникать на фоне стресса, при употребление алкоголя и при инфицировании хеликобактер пилори (Helicobacter pylori).

На фоне такой боли могут возникать: повышение температуры, тошнота, сухость и горечь во рту, отрыжка, вздутие живота и болезненность при поколачивании ребром ладони по нижним ребрам справа. Боль часто отдает в правую лопатку, ключицу, плечо. Если боль становится нестерпимой, сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, бледностью кожных покровов, потливостью, желтушностью кожи и склер – это печеночная колика.

Ее причина – желчный камень, преграждающий путь оттока желчи, перерастяжение и воспаление желчного пузыря.

Боли очень интенсивные, постоянные, часто опоясывающие, усиливаются в положении лежа на спине. Сопровождаются рвотой, лихорадкой, изжогой, вздутием живота.

Причина таких болей – поражение поджелудочной железы вследствие приема алкоголя, чрезмерного количества жирной и острой пищи.

Боли слабые, тупые, изначально могут появиться в эпигастральной области. Через 3-5 часов от момента появления усиливаются, распространяются в пупок, поясницу, пах. Сопровождаются тошнотой, запором или поносом, повышением температуры тела.

Червеобразный отросток (аппендикс).jpg

Могут быть вызваны либо кишечной коликой, либо пищевым отравлением. Для пищевого отравления характерны головная боль, озноб, ломота в мышцах и повышение температуры тела. Коликам эти симптомы не присущи.

Это проявление дискинезии желчевыводящих путей или холецистита, который является осложнением желчнокаменной болезни. Также боль в правом подреберье может быть симптомом поражения печени, вызванным неправильным питанием, вредными привычками или вирусными заболеваниями.

Диагноз кишечной колики, как и пищевого отравления, ставится на основании жалоб пациента и сбора анамнеза.

Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологических образований.

Причем для установления причины гастрита или язвы во время ЭГДС проводят биопсию, т. е. берут образец слизистой оболочки для последующего исследования. Наличие хеликобактер пилори можно определить с помощью нового теста – С 13 - уреазный дыхательный тест.

Синонимы: Дыхательный тест с 13С-меченной мочевиной. 13 UBT; 13C-UBT. Краткая характеристика 13С-уреазного дыхательного теста Дыхательный тест в текущей модификации предназначен для лиц старше 12 лет. 13С-уреазный дыхательный тест относится к неинвазивным безопасным методам исследования.

Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей применяют дуоденальное зондирование и внутривенную холецистографию, а для желчнокаменной болезни – УЗИ печени и желчного пузыря.

Ультразвуковое сканирование печени, позволяющее оценить структуру органа, выявить изменения паренхимы (ткани органа) и другие патологические изменения.

Диагноз острого панкреатита ставится по результатам анализов крови и мочи (повышение активности панкреатических ферментов амилазы и липазы), а также УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы.

Синонимы: Диастаза; Сывороточная амилаза; Амилаза сыворотки. α-Amylase; AMY; AML; Diastase; 1;4-?-D-glucanohydralase; Serum amylase; Blood amylase. Краткая характеристика определяемого вещества Альфа-амилаза Альфа-амилаза относится к группе ферментов, обеспечивающих ра.

Исследование, позволяющее оценить состояние и диагностировать патологию поджелудочной железы.

При болях справа ниже пупка выполняют УЗИ органов брюшной полости, общий анализ крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы, анализ крови с обязательным определением лейкоцитарной формулы, поскольку содержание лейкоцитов в крови увеличивается соответственно стадиям острого аппендицита. При неясной клинико-лабораторной картине хирург может провести диагностическую лапароскопию.

Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

Синонимы: Дифференцированный подсчет лейкоцитов; Лейкоцитограмма; Соотношение различных форм лейкоцитов в крови; Дифференцированный подсчет лейкоцитов; Лейкограмма; Формула крови; Подсчет лейкоцитарной формулы. Differential White Blood Cell Count; Leukocyte differential count; Peripheral differentia.

Категорически запрещено в такой ситуации использовать грелку! Следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

При появлении боли в эпигастральной области следует как можно быстрее обратиться к гастроэнтерологу, который назначит ЭГДС. К сожалению, вероятность онкологического заболевания желудка существует даже в молодом возрасте.

Если сильные боли в правом подреберье, которые не удается снять домашними средствами, появились впервые, вызывайте скорую помощь. Принять лекарство при возникновении таких болей можно, если вы знаете свой диагноз, и боль вызвана обострением заболевания.

Если же боль стала нестерпимой, и к ней присоединились ранее не возникавшие симптомы (желтуха, рвота, лихорадка и т. д.) – срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи.

При подозрении на острый аппендицит надо срочно вызвать скорую помощь. До приезда бригады больного уложить в постель, обеспечить покой.

Боли в области всего живота и справа ниже пупка – только скорая помощь.

Боли около пупка

Если причина таких болей – кишечная колика, то вначале назначают спазмолитики, которые ослабляют или устраняют спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, внутримышечно и/или внутривенно. Затем проводят лечение основного заболевания, вызвавшего колику (колика – не диагноз, а симптом!), вплоть до хирургического вмешательства, если колика сопровождает непроходимость кишечника. Если причина болей – пищевое отравление, могут назначить внутривенную инфузионную терапию, чтобы возместить потерю жидкости с рвотой или поносом, иногда антибиотики, кишечные антисептики.

Боли в эпигастральной области

Если причина боли – хеликобактерный гастрит, как основной фактор риска развития рака желудка, или язвенная болезнь, вызванная Helicobacter pylori, врач-гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты для борьбы с микроорганизмом.

Боли в правом подреберье

Для лечения дискинезии желчевыводящих путей врач может назначить спазмолитики и желчегонные средства (только при отсутствии камней в желчном пузыре). Желчнокаменная болезнь служит показанием к удалению желчного пузыря.

Боли в области всего живота

Для лечения острого панкреатита необходима тщательно подобранная врачом многокомпонентная терапия, постоянное наблюдение за пациентом, иногда – в стационаре.

Боли справа, ниже пупка

При остром аппендиците требуется удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение

Энтерит - воспалительное поражение слизистой оболочки тонкого кишечника, в результате которого происходят его дистрофические изменения, приводящие к нарушениям барьерной, пищеварительной и транспортной функции. При остром энтерите в патологический процесс вовлекаются желудок (гастроэнтерит) и толстая кишка (гастроэнтероколит).

Воспаленный кишечник.jpg

Причины появления энтерита

В развитии острого энтерита (ОЭ) важное место занимают инфекционные и бактериальные агенты, попадающие в организм извне, паразиты, ионизирующая радиация, яды, некоторые лекарственные препараты. В группу энтеритов, вызванных внешними воздействиями, относят и пострезекционные энтериты.

К развитию заболевания могут приводить аллергические реакции на некоторые пищевые продукты или медикаменты.

Воспалению тонкого кишечника способствуют заболевания соседних органов и кожи, болезнь Крона, злокачественные новообразования, панкреатит, различные гепатиты и цирроз печени.

Хронические энтериты (ХЭ) становятся следствием ранее перенесенных инфекционных заболеваний: дизентерии, сальмонеллеза, стафилококковой инфекции. В последние годы большое значение в хронизации процесса стали придавать условно-патогенной флоре (иерсиниям, протею, синегнойной палочке), вирусам (ротавирусу), а также протозойной и глистной инвазии. Кроме того, ХЭ могут развиться на фоне длительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, почечной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения, атеросклероза и васкулита мезентериальных сосудов, иммунодефицитных состояний.

Описаны случаи манифестации энтерита при туберкулезе и системной склеродермии.

Алиментарные причины также имеют место в развитии хронического энтерита - переедание, еда всухомятку, несбалансированное питание (углеводистая, бедная витаминами пища), злоупотребление пряностями.

Существует риск хронического энтерита в результате длительного приема лекарственных средств (салицилатов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, антибиотиков).

Классификация заболевания

По причине возникновения:

  • инфекционный;
  • паразитарный;
  • медикаментозный;
  • токсический;
  • радиационный;
  • послеоперационный;
  • алиментарный;
  • энзимопатический;
  • врожденный (при аномалиях развития кишечника);
  • воспаление тощей кишки (еюнит);
  • воспаление подвздошной кишки (илеит);
  • воспаление всех отделов кишечника (тотальный энтерит).
  • без атрофии;
  • с умеренной парциальной атрофией;
  • с субтотальной атрофией ворсин.

Симптомы энтеритов

Хронический энтерит

Для хронического энтерита характерны энтеральные и внекишечные проявления.

К энтеральной симптоматике относят диарею, метеоризм, боль схваткообразного характера в верхней части живота, вокруг пупка, урчание, бурление в животе. Симптоматика обычно более выражена в период наибольшей активности пищеварительной системы – во второй половине дня.

Стул при хроническом энтерите жидкий или кашицеобразный, содержащий непереваренные остатки пищи, с частотой около 5 раз в день. Дефекация, как правило, сопровождается ощущением отсутствия сил, может отмечаться резкое падение артериального давления, тахикардия, головокружение, тремор конечностей. Иногда пациент жалуется на мучительные, сопровождающиеся бурлением и спазмами в животе позывы к дефекации.

Внекишечные проявления хронического энтерита связаны с развитием синдрома мальабсорбции – нарушения всасывания питательных веществ в тонком кишечнике, что приводит к гиповитаминозам, дефициту минеральных компонентов (железодефицитная анемия, остеопороз вследствие недостаточности кальция и т. п.), белковому голоданию. Снижается масса тела вплоть до наступления дистрофии, наблюдается атрофия мышц, нарушение менструального цикла у женщин, эректильная дисфункция у мужчин.

Диагностика энтерита

Тщательный сбор анамнеза больного дает врачу достаточно информации для постановки первичного диагноза, дополнительным подтверждением которого становятся лабораторные и инструментальные исследования.

Читайте также: