Дифференциальная диагностика диарейного синдрома инфекционные болезни

Обновлено: 22.04.2024

Для цитирования: Дмитриева Л.Н. Острые кишечные диарейные заболевания: алгоритм лечения. РМЖ. 2008;7:529.

В настоящее время наблюдаются качественные изменения в структуре и характере течения ОИДЗ. В условиях значительных изменений эндоэкологии организма человека, снижении его общей резистентности, возросла этиологическая роль таких возбудителей, как Citrobacter, Klebsiella, Hafnia, Proteus, Bacillus cereus. Около 50% всех случаев ОИДЗ обусловлено вирусами.
Несмотря на значительные достижения в лабораторной диагностике ОИДЗ, около 2/3 всех случаев инфекционных диарейных заболеваний остаются этиологически не расшифрованными. Это свидетельствует об их обширной этиологической структуре. Согласно современным данным причиной ОИДЗ могут быть более 30 видов микроорганизмов, а также вирусы и простейшие (табл. 1).
В различных странах мира имеются существенные различия в этиологической структуре ОИДЗ, что обусловлено особенностями климатических и эколого–биологических факторов. Знание этиологии заболевания неоценимо для врача, так как дает возможность выбрать наиболее рациональную схему этиотропной терапии.
К сожалению, на практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда в бактериологических лабораториях удается верифицировать очень узкий спектр классических возбудителей ОИДЗ (преимущественно сальмонеллы и шигеллы).
В связи с этим врачу прежде всего необходимо ориентироваться на клиническое течение заболевания (табл. 2) и данные эпидемиологического анамнеза.
Наиболее часто приходится сталкиваться с таким вариантом ОИДЗ, как гастроэнтерит.
Этот вариант течения встречается при пищевых токсикоинфекциях, вирусных гастроэнтеритах, бактериальных инфекциях с секреторным механизмом развития диареи, криптоспоридиозе, лямблиозе.
Для установления первичного диагноза надо попытаться определить длительность инкубационного периода. Самый короткий инкубационный период наблюдается при ПТИ: от 6 до 12 часов, но, как правило, не более 24 часов. Для сальмонеллезов, эшерихиозов, шигеллезов, кампилобактериоза, холеры характерен более длительный инкубационный период (от 16 до 72 часов и более).
При подозрении на ПТИ в течение первых 6–12 часов от начала заболевания больному необходимо промыть желудок до чистых промывных вод (2%–м раствором натрия гидрокарбоната). Объем раствора обычно составляет 3 литра, температура раствора должна быть 18–20°С. Противопоказанием к промыванию желудка являются ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки.
После промывания желудка до чистых промывных вод целесообразно назначение энтеросорбентов с целью элиминации не всосавшихся токсинов. Возможно использование энтеросорбентов.
При гастроэнтеритическом варианте ОИДЗ ведущим в клинике заболевания является обезвоживание – следствие многократной диареи и рвоты. Поэтому очень важно при осмотре пациента оценить степень дегидратации (табл. 3).
Зная степень обезвоживания, врач должен немедленно начать проведение регидратационной терапии, целью которой является быстрое и адекватное восполнение водно–электролитных потерь. Данное лечение является базовым для всех без исключения ОИДЗ. Своевременная и грамотно проведенная регидратационная терапия позволяет в короткие сроки улучшить состояние больного, избежать возможных осложнений (таких как гиповолемический шок), отказаться от госпитализации в инфекционный стационар.
В зависимости от степени обезвоживания проводят оральную и парентеральную регидратационную терапию (табл. 4).
Для оральной регидратации (при обезвоживании I и II степени) применяются глюкозо–электролитные растворы (Регидрон и др.). Хорошо зарекомендовал себя Регидрон, который состоит из натрия хлорида (3,5 г), натрия бикарбоната (2,5 г), калия хлорида (2,9 г), глюкозы (17 г), воды питьевой (1 л). Растворы для оральной регидратации содержат глюкозу, что усиливает процесс активного всасывания воды и электролитов в кишечнике. Раствор необходимо пить малыми порциями (по 20–30 мл). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.
Для парентеральной регидратации используются полиионные растворы (при обезвоживании III–IV степени). Пациентам с гиперкалиемией назначается Дисоль. Купирование дегидрационного синдрома проводится в 2 этапа:
– первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту начала терапии);
– компенсаторная регидратация (коррекция водно–электролитных потерь, продолжающихся в ходе лечения).
Требуемый объем инфузионного раствора можно также определить по относительной плотности плазмы больного, используя формулу:

Y (мл) = 4?1000 (D–1,025)? p,

где Y – дефицит жидкости, D – относительная плотность плазмы, p – масса тела больного, кг.
Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса, повышение артериального давления, восстановление диуреза, нормализация тургора кожи.
Перевод больного с инфузионной на оральную регидратацию осуществляется в случае, если объем выделяемой мочи преобладает над объемом испражнений за последние 6–12 часов наблюдения.
Назначение антибактериальной терапии оправдано при наличии экссудативной (инвазивной) диареи, а также при тяжелом течении ОИДЗ. Антибактериальная терапия показана людям пожилого возраста и детям до 3 лет, лицам с признаками иммуносупрессии (больным сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью и др.). При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (географический регион, эпидемиологическую обстановку в данном регионе, возможные контакты с инфекционными больными), а также клинические признаки заболевания (наличие интоксикации, энтероколита, патологических примесей в стуле). Рациональная антибактериальная терапия наиболее распространенных ОИДЗ представлена в таблице 5.
Клиническая эффективность антибактериальных препаратов оценивается по основным клиническим проявлениям заболевания в течение 48 часов с момента их назначения.
Критериями эффективности проводимой антибактериальной терапии являются такие признаки, как снижение лихорадки, урежение дефекаций, уменьшение или исчезновение патологических примесей (крови, слизи, гноя) в стуле, улучшение аппетита.
При персистирующей диарее протозойного характера применяются этиотропные препараты иных групп, но назначаются они только после лабораторного подтверждения диагноза (табл. 6).
В зависимости от клинических проявлений больным назначают симптоматическую терапию. К числу таких препаратов относятся спазмолитики, ферментные препараты, которые используются в периоде ранней реконвалесценции с целью улучшения пищеварения в общетерапевтических дозах в течение 7–10 дней.
В периоде реконвалесценции, после окончания диарейного синдрома и завершения курса антибактериальной терапии, целесообразно назначение пробиотиков. Курс лечения составляет 7–10 дней.
Хочется еще раз отметить, что при большинстве ОИДЗ стартовой должна быть именно регидратационная терапия и практические врачи должны владеть несложной методикой ее проведения. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда врач назначает больному ОИДЗ в первую очередь лоперамид и антибиотик. Такой подход к лечению является абсолютно недопустимым.

Литература
1. Checkley W., Gilman R.H., Epstein L.D. et al. The adverse effects of Cryptosporidium parvum infection on the growth of children. In: Program of the 5th Annual Meeting of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases International Centers for tropic Research, 24–26 April 1996. Bethesda, Maryland: NIAID 1996
2. Guerrant R.L.Why America must care about tropical medicine: threats to global health and security from tropical infectious diseases. Fv J Trop Ved Hyg 1998; 59: 3–16
3. Nachamkin I., Allos B.M., Ho T. Campylobacter species and Guillan Barre syndrome.Clin Microbiol Rev 1998; 11:555–67
4. Steiner T.S. Lima A.A.M., Nataro J.P. Enteroaggregative E.coli produce intestinal inflammation and growth impairment and cause IL–8 release from intestinal epithelial cells. J Infect Dis 1998; 177:88–96
5. World Health Organisation. The World Health report 1996: fighting disease, fostering development. Report of the Director–General. Geneva: World Health Organisation,1996.

Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше 5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу [1].

Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные агенты, способные определять своеобразие клинической картины заболевания, особенности диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что диагностику и лечение инфекционной диареи нередко осуществляют не инфекционисты, а врачи общего профиля [2].

Этиология и патогенез

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией [3].

Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического анализа крови (выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезной инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 4060% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале [4]. При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.

Борьба с обезвоживанием

Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л [5].

При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ (Na+ 90 ммоль/л, К+ 20 ммоль/л, CI- 80 ммоль/л, НСО-3 30 ммоль/л, глюкоза 110 ммоль/л). В педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 57,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 4050 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 23 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 23 дня с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.

Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначаются дифференцированно, с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии [5].

При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 46 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г 3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 12 нед).

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 57 дней. Эффективны также тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (в дозе 45 мг на 1 кг массы тела), цефтриаксон (1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.

Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение 4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в день, разделенной на 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфеникол (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол (960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).

Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) и с поражением верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как правило, 35 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водно-электролитных нарушений.

Диарея паразитарного происхождения

В группе диареи паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз.

Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10% всего населения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 70% инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона, абсцессов печени, легких, головного мозга. Диагноз амебиаза подтверждается при обнаружении трофозойтов Entamoeba histolytica или их цист в стуле. Дополнительное диагностическое значение имеет определение специфичных IgA, IgM и IgG иммуноферментным методом. Лечение включает в себя назначение метронидазола (0,75 г 3 раза в день в течение 5-10 дней) или комбинации тетрациклина (0,25 г 4 раза) с хлорохином (0,250,5 г 34 раза) в течение 15 дней.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 2550% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является метронидазол, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.

Особые формы диареи

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:

Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).

Риск развития диареи путешественников наиболее высок (3070%) при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы. Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 34 дней. У большинства больных достаточно симптоматического лечения. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум). Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая доза Имодиума составляет 4 мг (у детей 2 мг), в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула - 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с помощью тампона при ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.

Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра соответствующих антител. Для лечения применяют ацикловир.

Диарея у больных СПИДом один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 3040% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), оппортунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.

Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным действием самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 1214 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях, октреотид. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).

Антибиотико-ассоциированная диарея приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 315%, существенно возрастает (до 1540%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile.

Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (характерные налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении Clostridium difficile (с помощью метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится ванкомицином (по 0,1250,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки) в течение 714 дней.

Синдром избыточного роста бактерий специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104107/мл до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий должно быть направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).

Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике врачу общего профиля могут встретиться различные формы и варианты инфекционной диареи, часто имеющие клинические особенности, обусловленные возбудителем заболевания. Знание этих особенностей оказывается крайне необходимым для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 817.

2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 517.

3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157 : H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 50513.

4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 812.

Диареи часто встречаются в практике педиатра. По данным Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и ВОЗ от 2009 года, от поноса ежегодно умирает 1,5 млн детей. Диарея представляет собой учащение более 2-3 раз в сутки опорожнения кишечника с выделением жидкого или кашицеобразного стула (1). Наиболее опасными являются последствия диареи в виде обезвоживания организма и потери солей. К этому предрасполагают анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта у детей раннего возраста, лабильность обменных процессов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диагностика, лечение, диарея, пищеварительный тракт, стул, ротавирусы, норавирусы, астровирусы, аденовирусы, колит, болезнь Крона, полипоз, сорбитол, Фильтрум

Таблица 1. Дифференциальный диагноз диарей инфекционного и неинфекционного генеза в зависимости от характера стула

Причиной развития диареи у детей могут быть неправильное вскармливание, непереносимость определенных продуктов питания и компонентов пищи, бактериальные и вирусные инфекции, использование антибактериальных, слабительных и других лекарственных средств и др.

В зависимости от причины и длительности диареи делятся на инфекционные и неинфекционные, острые и хронические. При острой диарее симптомы сохраняются до 1-3 недель. Острые диареи инфекционного генеза обусловлены воздействием вирусов, бактерий, грибков, паразитов. Наиболее частыми причинами являются вирусы (ротавирусы, норавирусы, астровирусы, аденовирусы и др.), реже – бактерии (энтеропатогенные и энтеротоксигенные штаммы эшерихий, шигеллы, сальмонеллы и др.) и паразиты (криптоспоридии, балантидии и др.) (2).

Выделяют особую группу – антибиотик-ассоциированные диареи (ААД), которые составляют от 5 до 30% всех случаев диарей. Согласно определению ВОЗ, ААД представляет собой три или более эпизодов жидкого, водянистого стула в течение суток, которые возникают на фоне антибактериальной терапии или в течение 2 месяцев после ее прекращения (3). Риск развития ААД существенно повышается при применении клиндамицина, линкомицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения.

ААД в большинстве случаев имеет легкое течение и, как правило, не требует специфического лечения, а отмена антибиотика чаще всего приводит к купированию симптомов заболевания. Однако в ряде случаев развивается псевдомембранозный колит, характеризующийся наличием округлых фибринозных бляшек, сливающихся при прогрессировании процесса между собой на фоне геморрагий слизистой оболочки толстой кишки. Наиболее тяжелые формы ААД и псевдомембранозного колита обусловлены воздействием токсинов А (энтеротоксин) и В (цитотоксин) Clostridium difficile (4). Оба токсина действуют синергично, провоцируют развитие поверхностного воспаления слизистой оболочки кишки с последующей секрецией в ее просвет экссудата, содержащего большое количество белка, нейтрофилов, моноцитов и слущенных энтероцитов. Псевдомембранозный колит может развиться в результате воздействия Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus и др., а также грибов рода Candida. Основными симптомами антибиотик-ассоциированной диареи являются понос, схваткообразные боли в животе, стихающие после дефекации. Иногда заболевание сопровождается повышением температуры тела, появлением воспалительных изменений в анализе крови и лейкоцитов в кале (3).

Острые диареи неинфекционного генеза могут быть связаны и с воздействием психогенных, алиментарных, аллергических, токсических, эндокринных факторов. Неинфекционные диареи длятся преимущественно более 3 месяцев и являются хроническими (1). Причины их возникновения могут быть панкреатогенными (хронический панкреатит, муковисцидоз); гепатобилиарными (нарушение желчеобразования и желчеотделения); тонкокишечными (целиакия, болезнь Уиппла, лимфома, болезнь Крона и другие); толстокишечными (язвенный колит, ишемический колит, болезнь Крона, полипоз, опухоли); нейрофункциональными (синдром раздраженной кишки, функциональная диарея); гастрогенными (атрофический гастрит, резекция желудка, демпинг-синдром); эндокринными (диабет, тиреотоксикоз); сосудистыми (васкулиты, ишемия); лекарственными; токсическими; радиационными. Кроме того, причинами неинфекционых диарей могут являться гормонально активные опухоли (випома, гастринома, карцинома); гастроинтестинальная форма пищевой аллергии и другие.

Жидкий стул может быть кашицеобразным, водянистым, слизистым, слизисто-гнойным, кровянисто-слизистым (рисунки 1-6, таблица 1).

При болезнях тонкой кишки стул обычно становится объемным, водянистым или жирным. При заболеваниях толстой кишки, напротив, стул может быть частым, но менее обильным, он может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от диареи, связанной с патологией тонкой кишки, поносы при патологии толстой кишки в большинстве случаев сопровождаются болями в животе. Для заболеваний прямой кишки характерен частый, скудный стул в сочетании с тенезмами и ложными позывами к дефекации.

Для назначения адекватной терапии ребенку с диареей необходимо как можно раньше поставить правильный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится на основании тщательного собранного анамнеза жизни, заболевания, сведений о наследственности, результатов клинического осмотра ребенка, а также лабораторных и инструментальных методов исследования.

Необходимо уточнить при сборе анамнеза:

режим и характер кормления ребенка;
при кормлении грудью стул у младенца чаще всего кашицеобразный, с частотой до 5 раз в сутки, что не является патологией, а вот при голодании или при неполноценном питании отмечается изменение характера стула без увеличения его частоты. Необходимо попытаться найти связь между появлением жидкого стула и изменениями в рационе питания (таблица 3);
при подозрении на пищевую аллергию следует уточнить, явилось ли возникновение диареи следствием введения ребенку продуктов, содержащих белок коровьего молока, глютен и других аллергенов (таблица 4);
данные о наследственности у ребенка с диарейным синдромом (наличие в семье целиакии, язвенного колита, болезни Крона и др.), недавно перенесенных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (резекция желудка, тощей кишки и др.);
данные о применении лекарственных препаратов, которые могут вызывать учащение и разжижение стула (слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (особенно клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины 3-го поколения); антиаритмические препараты (квинидин, пропранолол); соли калия (панангин, аспаркам); сахарозаменители (сорбитол); препараты урсодеоксихолевой кислоты; холестирамин; сульфасалазин; антикоагулянты);
эпидемиологический анамнез: наличие больных в окружении, набор продуктов питания за последние 3 суток, пребывание в других стационарах в течение 10 дней до заболевания;
длительность заболевания, начальную симптоматику, последовательность появления отдельных симптомов (болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки, диареи, запаха ацетона изо рта, а также лихорадки и симптомов интоксикации). Необходимо обратить внимание на частоту и консистенцию стула, его объем, наличие патологических примесей (кровь, слизь, зелень, непереваренные комочки, пена), запаха (кислый, зловонный, тухлый и т.д.), тенезмов, метеоризма, связи болевого синдрома с актом дефекации.

Тщательно собранный анамнез в сочетании с данными физикального обследования позволяет выставить предположительный диагноз, определить форму и тип диареи.

Предполагаемый диагноз необходимо подтвердить с помощью лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования. При подозрении на острую кишечную инфекцию в план исследования включается посев кала на патогенную микрофлору, посев крови на стерильность (при сохраняющейся лихорадке), посев рвотных масс (при подозрении на сальмонеллез), серологическое исследование крови на иерсиниоз, псевдотуберкулез, дизентерию, сальмонеллез, эшерихиоз, кала на вирусы (ротавирусы, норавирусы, аденовирусы и т.д.). Целесообразно проведение копрологического исследования, позволяющего уточнить степень мальабсорбции, а также выявить наличие лейкоцитов, эритроцитов и слизи в кале, типичных для инфекционных заболеваний с преимущественным поражением толстой кишки. В ряде случаев оправдано исследование кала на дисбактериоз, липидограмму, углеводы.

Дифференциальный диагноз диарей инфекционного и неинфекционного генеза представлен в таблице 5.

Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления в виде скоплений лейкоцитов, слущенного эпителия, характерных для воспалительных заболеваний кишки. Копрологическое исследование дает возможность выявить избыток нейтрального жира (стеаторею 1-го типа), мышечных волокон (креаторею) и глыбки крахмала (амилорею), свидетельствующих о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение для проведения дифференциального диагноза диарей имеет обнаружение яиц глистов, амеб, цист лямблий. Необходимо обращать внимание на рН кала, который в норме обычно > 6,0. Снижение рН кала может быть связано с бактериальным гидролизом нерасщепленных углеводов. Увеличение рН стула чаще наблюдается вследствие злоупотребления некоторыми слабительными препаратами.

При сочетании диареи с абдоминальным синдромом необходимо уточнить характер абдоминального синдрома (схваткообразные, тупые, ноющие боли). Нередко подобные симптомы типичны для синдрома раздраженной кишки, чаще наблюдающиеся у детей с неустойчивой психикой, с последствиями постгипоксического поражения ЦНС. Появление абдоминального синдрома в сочетании с метеоризмом и обильным пенистым стулом с кислым запахом на фоне приема молочных продуктов характерно для аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности. Сочетание диареи с повторной рвотой может быть при аллергии к белкам коровьего молока, аномалиях развития кишечника. Сочетание высыпаний на коже и диарейного синдрома встречается при аллергии к белкам коровьего молока, энтеропатическом акродерматите, герпетиформном дерматите.

Особую группу хронических диарей составляет диареи при иммунодефицитных состояниях, которые являются одним из симптомов заболевания. Особенности течения состояний при нарушении гуморального и клеточного иммунитета представлены в таблице 7.

Тактика ведения детей при диареях инфекционного и неинфекционного генеза существенно различается.

Из питания детей в возрасте старше 1 года необходимо исключить цельное коровье или козье молоко, кефир, йогурт, сметану, сливки, ряженку, бульоны, хлеб, бобовые, свеклу, огурцы, репу, редис, редьку. В острый период рекомендуются каши, не содержащие глютен, молоко, лактозу. Рекомендуются каши – рисовая, кукурузная, гречневая, пшенная, овощное пюре, печеное яблоко. Детям в возрасте старше трех лет рекомендуется употребление безлактозного молока.

Ввиду потерь со стулом при диарее большого количества воды и электролитов, приводящих к обезвоживанию и метаболическим нарушениям, при тяжелых состояниях необходимым является проведение регидратации как оральной, так и парентеральной. Оральная регидратация осуществляется путем использования раствора Регидрон, содержащего 3,5 г хлорида натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г хлорида калия, 10 г глюкозы. Осмолярность раствора составляет 330 мосм/л, что необходимо учитывать при тяжелых диареях. В современные растворы для оральной регидратации введены полимеры глюкозы, сахароза, крахмал (из риса, пшеницы, чечевицы, картофеля), за счет чего достигается медленное и более полное всасывание углеводов. Кроме того, добавление в питание пищевых волокон из пектинов яблок, моркови, апельсинов, черники способствует блокаде адгезии кишечной палочки, клебсиеллы, синегнойной палочки к эпителию тонкой кишки.

При диареях инфекционного и неинфекционного генеза проводится медикаментозная терапия. В терапию включаются препараты – сорбенты на основе полифепана (Фильтрум, Фильтрум-Сафари, Лактофильтрум), глины (Неосмектин, Смекта), Энтеросгеля и др. Отдельно хочется отметить Лактофильтрум, так как в отличие от других энтеросорбентов в нем дополнительно содержится лактулоза (пребиотик), которая способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, и Фильтрум-Сафари, специально созданный для детей. Выпускается в виде пастилок со вкусом шоколада и лесных ягод, гипоаллергенен, не содержит сахара и, в отличие от других энтеросорбентов, содержит фруктоолигосахариды – пребиотики, положительно влияющие на микрофлору кишечника.

Антибактериальная терапия при инфекционной диарее назначается при:

инвазивных диареях;
тяжелых и генерализованных формах заболевания;
легких и среднетяжелых формах заболевания у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном;
холере, амебиазе, брюшном тифе, сальмонеллезе.

Препаратами выбора являются фурановые препараты, в частности нифуратель (Макмирор), налидиксовая кислота.

Своевременная диагностика, дифференциальный диагноз и адекватное лечение детей с диареями позволят существенно сократить летальность.

Диарея является одной из ведущих причин детской смертности, от которой ежегодно в мире погибают примерно 2,5 млн детей. Значительную часть этих больных составляют дети с затяжной и хронической диареей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диарея, иммунодефицит, гипотрофия, аллергическая энтеропатия, целиакия, аутоиммунная энтеропатия, болезнь Крона, дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза

Хронической считается диарея продолжительностью более 3 недель с частотой стула три и более раз в день. Учитывая, что такая частота стула может быть нормой для детей первых месяцев жизни, необходимо также обращать внимание на характер стула и его объем. В норме у здорового ребенка объем стула обычно не превышает 10 г/кг массы тела в сутки. Водянистый или жирный характер стула, наличие зелени, слизи, крови, непереваренных остатков пищи являются признаками патологии.

Причины хронической диареи (ХД) весьма разнообразны (рис. 1), наиболее частые из них: кишечные инфекции (чаще вирусные, реже бактериальные, вызванные условно-патогенной микрофлорой), а также паразитарные инвазии (лямблиоз, иногда криптоспоридиоз, амебиаз и др.). Трансформация острой диареи в хроническую может быть обусловлена неблагоприятным фоном, на котором протекает инфекция (гипотрофия, дефицит микронутриентов, иммунодефицит), а также неадекватной терапией. Как следствие длительного воспаления, развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) с вторичным нарушением ее функций.

Наряду с инфекционными и паразитарными причинами, ХД может быть обусловлена врожденными генетически детерминированными дефектами пищеварения (лактазная недостаточность, сахаразо-изомаль-тазная недостаточность) и всасывания (мальабсорбция глюко-зы-галактозы, хлоридная, натриевая диарея, мальабсорбция желчных кислот, энтеропатический акродерматит и др.), врожденными аномалиями строения энтероцитов (атрофия микроворсин, интестинальная эпителиальная дисплазия) и иммунопатологическими заболеваниями, сопровождающимися хроническим воспалением СОТК (аллергическая энтеропатия, целиакия, аутоиммунная энтеропатия, болезнь Крона). Наиболее тяжелой формой ХД является так называемая трудноизлечимая младенческая диарея, обусловленная аномалиями энтероцитов или аутоиммунной энтеропатией.

Диагностика заболеваний, проявляющихся ХД, должна основываться на тщательной оценке характера кишечного синдрома, симптомов со стороны других органов и систем, данных анамнеза и дополнительных исследований. В связи с широкой распространенностью кишечных инфекций и паразитозов у детей первым этапом диагностики является установление или исключение данных заболеваний. Для этого каждому ребенку с ХД необходимо провести:

клинический анализ крови;
посевы кала;
исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий методами микроскопии, ИФА и ПЦР;
микроскопию мазка кала на криптоспоридиоз (с окраской по Цилю-Нильсену или обработкой 1% раствором HCl);
исследование кала на токсин А и В Clostridium difficile методом ИФА;
копрологическое исследование (не менее 3 копрограмм);
исследование кала на скрытую кровь.

Даже в случае отрицательного результата бактериологического исследования при подозрении на инфекционный генез диареи показан курс антибактериальной терапии ex juvantibus. Обычно в этих случаях назначают нитрофураны (нифуратель 15 мг/кг или нифуроксазид 100 мг 2 раза в день), аминогликозиды (гентамицин 3–5 мг/кг, амикацин 10 мг/кг) или цефалоспорины III поколения (цефотаксим 50 мг/кг, цефтриаксон 50 мг/кг). Поскольку диарея в детском возрасте имеет преимущественно вирусную этиологию и характеризуется водянистым стулом со значительной потерей жидкости и солей, важно с первых же дней болезни проводить адекватную регидратацию и коррекцию электролитного обмена. Не менее важно обеспечить полноценное питание ребенка с учетом сниженных возможностей пищеварения.

Для коррекции микробиоценоза кишечника при постинфекционных диареях применяют препараты-пробиотики. При назначении пробиотического препарата необходимо убедиться в отсутствии лактозы в его составе. Для детей раннего неонатального периода выпускается безлактозный пробиотик Примадофилус Детский, который содержит подобранные в соответствии с возрастом штаммы лакто- и бифидобактерий в возрастной дозировке 2 х 10 9 КОЕ в суточной дозе.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, его можно продолжить, но в каждое кормление рекомендуется добавлять фермент Лактаза Бэби.

При искусственном вскармливании с учетом вероятного развития вторичной лактазной недостаточности на фоне кишечной инфекции целесообразно использовать безлактозные или кисломолочные смеси: НАН кисломолочный, НАН безлактозный, Энфамил Лактофри.

Лактазная недостаточность у детей раннего возраста может быть не только вторичной, но и первичной: врожденной или транзиторной. Врожденная лактазная недостаточность – крайне редкая патология, при которой в результате генетических мутаций лактаза не транспортируется из аппарата Гольджи на поверхность мембраны энтероцита. Симптоматика врожденной лактазной недостаточности проявляется с первых дней жизни очень ярко в виде многократной водянистой диареи, сопровождающейся вздутием живота, потерей массы тела и дегидратацией. В абсолютном большинстве случаев лактазная недостаточность у новорожденного или недоношенного ребенка носит транзиторный характер и обусловлена незрелостью кишечных ворсинок и недостаточной активностью фермента лактазы на поверхности эпителия (гиполактазией).

Поэтому при симптоматике гиполактазии грудное вскармливание следует продолжить, но для устранения симптомов целесо-образно применять фермент Лактаза Бэби по 700 ед. в начале каждого кормления. Детям с рождения назначается содержимое 1 капсулы Лактазы Бэби на 100 мл молока. Перед кормлением следует сцедить 20 мл молока и высыпать содержимое капсул. Кормление начинать через 10 минут с этой порции. В случае если ребенок получает только сцеженное грудное молоко, Лактазу Бэби добавляют в полный объем питания. При искусственном вскармливании необходимое количество фермента также добавляется в полный объем молочного питания. Время для ферментации составляет 10 минут.

Для подтверждения лактазной недостаточности любого генеза у ребенка можно использовать различные тесты: исследование рН кала (ниже 5,5), гликемическую кривую с лактозной нагрузкой из расчета 2 г/кг (прирост уровня глюкозы не более 25% от исходного), водородный тест (прирост уровня водорода в выдыхаемом воздухе выше 20 ppm).

Если кишечная инфекция и лактазная недостаточность (наиболее частые причины хронической диареи) исключены, а диарея, несмотря на антибактериальную терапию и безлактозную диету, продолжается, необходимо продолжить обследование, обеспечивая адекватную нутриционную поддержку путем сочетания парентерального и энтерального питания смесями белковых гидролизатов без лактозы: Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген, Фрисопеп АС, Прегестимил.

Дальнейший алгоритм диагностики ХД основывается на оценке характера стула (рис. 2). Следует различать водянистую диарею, диарею со стеатореей и диарею с колитическим синдромом (кровью и слизью в стуле).

Водянистая диарея

Диарея со стеатореей

Стеаторея сопровождается не столько учащенным, сколько жирным на вид, объемным и зловонным стулом, который обычно имеет кашицеобразный характер, плохо отмывается от горшка. При копрологическом исследовании важно различать два типа стеатореи: стеаторею нейтральным жиром, которая является симптомом недостаточности поджелудочной железы, и стеаторею жирными кислотами, которая характерна для патологии тонкой кишки.

Стеаторея панкреатического типа (нейтральным жиром) возможна при муковисцидозе, синдроме Швахмана-Даймонда, синдроме Пирсона, изолированном дефиците липазы (синдроме Шелдона-Рея). При ее обнаружении в серии копрограмм показана более точная оценка экзокринной функции поджелудочной железы с помощью теста на эластазу-1 в кале. Снижение уровня эластазы-1 ниже 200 мг/г подтверждает вероятность панкреатической недостаточности. Последующий диагностический алгоритм направлен на выявление конкретного заболевания поджелудочной железы. Диагноз муковисцидоза подтверждается на основании повышения уровня хлоридов в поте и обнаружения мутаций CFTR-гена.

Для синдрома Швахмана-Даймонда характерно сочетание панкреатической недостаточности и гематологических нарушений (нейтропении, реже тромбоцитопении и анемии), а также отставание в росте и наличие некоторых костных аномалий (дисхондроплазии тазобедренных суставов, несращение ребер, клиновидные пальцы и т.д.).

Синдром Пирсона тоже проявляется гематологическими нарушениями, но они, как правило, более тяжелые, характерно упорное течение анемии и тромбоцитопении. Костные аномалии при синдроме Пирсона отсутствуют.

Синдром Шелдона-Рея характеризуется отсутствием липазы в крови и моче, выраженной стеаторей; нарушений роста нет.

Основой лечения всех этих генетически детерминированных заболеваний является заместительная терапия панкреатическими ферментами. Доза ферментов подбирается индивидуально, обычно начинают с 2 000 ЕД/кг липазы в день, при необходимости дозу повышают. Предпочтительны препараты с микросферическими ферментами (Креон, Панцитрат), которые следует давать ребенку в начале каждого приема пищи и распределять в соответствии с ее количеством. При тяжелой гипотрофии в питании больных используют смеси со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ): Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил, Пептамен, Портаген. Дополнительно назначают жирорастворимые витамины: А, Е, Д, К.

Стеаторея кишечного типа (жирными кислотами) не является специфическим признаком определенных заболеваний, но довольно часто отмечается при заболеваниях тонкой кишки. Для уточнения характера интестинальной патологии необходимо морфологическое исследование биоптатов СОТК, взятых в ходе эндоскопического исследования из дистального отдела двенадцатиперстной или проксимального отдела тощей кишки.

Наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки СОТК свидетельствует о хроническом воспалении, которое в большинстве случаев сопровождается атрофией слизистой, проявляющейся укорочением ворсин и истончением эпителия. Оценка степени атрофии СОТК проводится в соответствии с классификацией Marsh, различают 3 степени. В случае обнаружения атрофии 2‑й или 3‑й степени (укорочение ворсин, углубление крипт, густая равномерная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, увеличение межэпителиальных лимфоцитов – МЭЛ) (рис. 3) у ребенка, который уже получал глютен, необходимо провести исследование уровня антиглиадиновых антител (IgA, IgG), антител к тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG) и эндомизию. При повышенном уровне этих иммуноглобулинов устанавливается диагноз целиакии, ребенку назначается пожизненная строгая безглютеновая диета. Классическими признаками целиакии в раннем возрасте являются недостаточная прибавка веса с развитием гипотрофии и увеличение живота.

Сходный с целиакией энтеральный синдром нередко наблюдается у детей с пищевой аллергией. Симптомы аллергической энтеропатии могут проявляться уже в первые месяцы жизни в виде беспокойства, кишечной колики, срыгиваний, позднее может присоединяться железодефицитная анемия. Однако в ряде случаев у детей до 2 лет могут доминировать симптомы аллергического колита с появлением крови и слизи в стуле. Кишечные симптомы у большинства детей сочетаются с картиной атопического дерматита. Морфологическая картина аллергической энтеропатии характеризуется признаками хронического воспаления СОТК с нормальной высотой (или незначительным укорочением) и глубиной ворсин и наличием эозинофилов в инфильтрате (рис. 4). Диагноз может подтверждаться повышением в крови общего и специфических IgE, но поскольку гастроинтестинальная аллергия чаще реализуется через клеточные механизмы сенсибилизации, нормальный уровень IgE у ребенка вовсе не исключает вероятность аллергического поражения кишечника. Сходная морфологическая картина свойственна также лямблиозу. Алгоритм диагностики на основании морфологических признаков представлен на рис. 5.

Сочетание хронической диареи с поражениями кожи свойственно также энтеропатическому акродерматиту, вызванному дефицитом цинка. Поскольку цинк входит в состав более 40 металлосодержащих ферментов и участвует в обеспечении иммунологической защиты, диарея при этом заболевании может поддерживаться эндогенной микрофлорой, в частности нередко развивается вторичный кандидоз. Морфологические изменения СОТК характеризуются сочетанием воспаления и умеренной атрофии на фоне сниженного количества МЭЛ, плазмоцитов в собственной пластинке и сниженной регенераторной способностью эпителия. Кожные проявления заболевания характеризуются четко отграниченными от нормальной кожи зонами гиперемии, инфильтрации и экскориации, локализующимися обычно на ягодицах, вокруг рта, на подбородке и щеках. Энтеропатический акродерматит проявляется после отмены грудного вскармливания, поскольку женское молоко содержит цинк-всасывающий лиганд, препятствующий развитию дефицита этого микроэлемента. Иногда болезнь начинается на фоне острой кишечной инфекции, что связано с значительной энтеральной потерей цинка. Таким образом, формируется порочный круг: острая диарея вызывает дефицит цинка, который в свою очередь поддерживает и усугубляет диарею, способствуя ее переходу в хроническую. Уровень цинка в крови обычно опускается ниже 8 ммоль/л. Пероральное назначение препаратов цинка в высоких дозах (сульфат цинка 50–100 мг/сут) быстро купирует диарею и кожные симптомы.

Диарея с кровью и слизью в стуле

Появление крови и слизи в стуле свойственно колитическому синдрому. После исключения инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, кампилобактериоза) установление причин диареи предполагает прежде всего морфологическую и иммунологическую верификацию. В любом случае диарея со слизью и кровью в стуле указывает на высокую активность воспаления в кишечнике и наличие дефектов слизистой оболочки. Косвенным доказательством активности воспалительного процесса может служить оценка уровня кальпротектина в кале, уровень которого в норме не превышает 50, а при воспалении в кишечнике возрастает в несколько раз.

Для морфологической верификации заболевания пациенту с хроническим колитическим синдромом показано проведение колоноскопии с илеоскопией. Эндоскопическое исследование может выявить специфические изменения, свойственные болезни Крона или язвенному колиту.

Сочетание тяжелой энтеропатии с колитическим синдромом свойственно аутоиммунной энтеропатии. Заболевание чаще развивается у детей первых двух лет (иногда первых месяцев) жизни, кишечные симптомы сочетаются с признаками поражения других органов (почек, печени, легких, кожи, суставов и т.д.). Аутоиммунная энтеропатия у мальчиков может сочетаться с полиэндокринопатией (IPEX) или быть проявлением тяжелых иммунодефицитных заболеваний.

Морфологические изменения СОТК при аутоиммунной энтеропатии (рис. 6) характеризуются умеренной или выраженной атрофией ворсин, которая всегда ассоциирована с выраженной мононуклеарной инфильтрацией собственной пластинки. Гиперплазия крипт может быть вариабельна. В большинстве случаев тяжелая или тотальная атрофия ворсин сочетается с углублением крипт. Выраженная атрофия в сочетании с мононуклеарной инфильтрацией могут расцениваться первоначально как признаки целиакии (табл. 3), однако для нее характерно повышение митотической активности эпителия и увеличение количества МЭЛ, в то время как при аутоиммунной энтеропатии митотическая активность снижена, а инфильтрат локализуется в собственной пластинке без увеличения или с небольшим увеличением количества МЭЛ. МЭЛ имеют при этом в основном αβ-рецепторы, в то время как при целиакии возрастает число МЭЛ, несущих γδ-рецепторы. У некоторых больных тотальная атрофия ворсин ассоциирована с некрозами эпителиальных клеток и формированием крипт-абсцессов. Поверхностный эпителий уплощен, дистрофирован. Число бокаловидных клеток снижено. Мононуклеары представлены в основном CD4+ T-лимфоцитами и макрофагами. Морфологические изменения наиболее выражены в слизистой оболочке тонкой кишки, но могут обнаруживаться и в других отделах пищеварительного тракта – желудке или толстой кишке. Обширное поражение ЖКТ имеет наиболее тяжелые проявления и плохой прогноз.

В крови обнаруживают аутоантитела (преимущественно класса IgG) к кишечному эпителию, направленные против компонентов щеточной каймы или цитоплазмы энтероцитов нормальной интестинальной слизистой. Могут присутствовать антитела к бокаловидным клеткам. Неспецифические аутоантитела могут быть также направлены против ядер, ДНК, гладкой мускулатуры или митохондрий, что обычно сочетается с внекишечными проявлениями. В случаях ассоциации аутоиммунной энтеропатии с поражением почек описана циркуляция аутоантител против почечной ткани, в частности против 75 kDa-антигена. После установления диагноза аутоиммунной энтеропатии больному показана терапия глюкокортикостероидами в сочетании с цитостатиками.

Аутоиммунная диарея, наряду с врожденными аномалиями энтероцитов, относится к группе так называемых трудноизлечимых младенческих диарей. Следует еще раз подчеркнуть основные особенности заболеваний этой группы: генетическая предрасположенность;

раннее начало;
отсутствие связи с каким-либо инфекционным агентом или пищевым субстратом;
упорный характер водянистой диареи секреторного типа, не купирующейся при переводе ребенка на парентеральное питание;
выраженная атрофия СОТК.

Алгоритм клинической диагностики трудноизлечимых младенческих диарей представлен на рисунке 7, гистологические особенности СОТК – в таблице 4.

Таким образом, хроническая диарея у детей может быть обусловлена множеством различных причин. Успех в лечении этого крайне сложного в плане дифференциальной диагностики синдрома во многом зависит от знаний врача и его стремления найти истину.

Установление правильного диагноза, как известно, является ключом к выбору правильной терапии. Как указывалось выше, в лечении хронической диареи, используют прежде всего различные диетические подходы. Что касается медикаментозной терапии, то общей стратегией лечения всех диарейных заболеваний является коррекция вод-но-электролитных нарушений и усиление кишечного барьера. Последнее достигается назначением цитопротекторов и адсорбентов.

Читайте также: