Дифференциальная диагностика энтеровирусного менингита

Обновлено: 24.04.2024

Герпетическая ангина у детей. Энтеровирусный менингит и эпидемическая миалгия

Герпетическая ангина впервые описана в 1920 г. Т. Zahorsky, встречается в виде спорадических заболеваний и эпидемических вспышек, преимущественно у детей первых лет жизни. Часто сочетается с другими проявлениями Коксаки-инфекции. В 1—2-е сутки заболевания на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, иногда язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие красные папулы размером 1—2 мм, быстро превращающиеся в пузырьки, которые через 1—2 дня лопаются и изъязвляются.

В регионарных подчелюстных лимфатических узлах наблюдается гиперплазия. Некоторые авторы наблюдали при герпетической ангине папулезную и везикулярную сыпь на туловище и дистальных отделах конечностей.

Серозный (асептический, абактериальный) менингит — одна из частых и типичных форм Коксаки- и ЕСНО-инфекций, может наблюдаться в сочетании с другими проявлениями, выделена даже особая форма — менингомиалгия, когда у больного сочетаются приступообразные боли в различных мышцах с симптомами менингита и воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости [Цукер М. Б., 1975].

Энтеровирусные серозные менингиты протекают обычно благоприятно. В летальных случаях у новорожденных и детей более старшего возраста в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга обнаруживаются отек, гиперемия, клеточная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, моноцитов с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. Аналогичная инфильтрация иногда отмечается в сосудистых сплетениях желудочков.

В настоящее время имеются данные, что при энтеровирусной инфекции развиваются и энцефалиты со смертельным исходом. Гистологически в веществе головного и спинного мозга на фоне резчайшего отека и умеренной гиперемии с отдельными пердиапедезными кровоизлияиями выявляется нерезко выраженная очаговая инфильтрация, состоящая из глиальных, лимфоидных и макрофагальных элементов.

Изменения локализуются чаще всего в стволе мозга, в частности в области большого водопровода и моста мозга, но встречаются (реже) в коре, в базальных ганглиях, мозжечке и спинном мозге. В некоторых случаях описывается некротический характер изменений с явлениями деструктивного отека и без воспалительной реакции в пораженной ткани мозга [Ерман Б. А., 1969].

Б. А. Ерман и соавт. подчеркивают следующие черты энцефалита, вызванного вирусом Коксаки:
1) распространенный некроз и некробиоз нервных клеток коры и покрышки стволовой части мозга;
2) интенсивный диффузный пери-васкулярный и перицеллюлярный отек в коре, который в подкорковых ганглиях имеет характер деструктивного отека;
3) тяжелые циркуляторные расстройства с некробиозом стенок сосудов;
4) крайне слабая глиальная реакция и отсутствие периваскулярных муфт, лейкоцитарной реакции и кровоизлияний в очагах некробиоза;
5) очаговая деструкция белого вещества мозга;
6) наличие базофильных (внутриядерных), эозинофильных и пиронинофильных включений в клетках ЦНС погибших.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) — частая типичная форма Коксаки В-инфекции. Вспышки эпидемической миальгии наблюдаются во многих странах, чаще имеют локальный характер, но иногда принимают размеры эпидемий.

При микроскопическом исследовании биоптатов мышц при Коксаки В-инфекции обнаруживается картина острого и иронического миозита. В мышечных волокнах отмечается исчезновение поперечной исчерченности, набухание и иногда в отдельных участках ценкеровский некроз. Наряду с дистрофическими изменениями происходят регенерация мышечных волокон и реактивные изменения: отек, инфильтрация межмышечной соединительной ткани гистиоцитами, лимфоцитами, макрофагами. Из иссеченных участков мышц был выделен вирус Коксаки.

Описанные морфологические изменения могут сопровождаться тяжелыми клиническими проявлениями — парезы, боли, но могут протекать и без них. Эти изменения в поперечнополосатых мышцах (в частности, в диафрагме, мышцах шеи, верхних и нижних конечностей) являются, по мнению Н. А. Максимович и Е. А. Суптель (1973), очень важным диагностическим признаком любой формы Коксаки-инфекции.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Энтеровирусные серозные менингиты. Клиника и диагностика энтеровирусных менингитов

Эпидемии энтеровирусного менингита в СССР были довольно часты в период с 1952 по 1965 г. В последние годы число и размер эпидемических вспышек значительно уменьшились, однако спорадические формы заболевания продолжают регистрироваться с прежней частотой. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Среди здоровых людей частота вирусоносительства достигает 50% и более. Основные пути передачи инфекции — воздушно-капельный или фекально-оральный. Возможна трансплацентарная передача вируса плоду.

Вирус, попадая в носоглотку и желудочно-кишечный тракт, обусловливает начальные симптомы заболевания, воспалительные изменения зева, легкие катары верхних дыхательных путей, лимфаденит, приступообразные боли в животе. Их продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Далее вирус проникает в кровь. Стадия вирусемии сопровождается подъемом температуры и другими общеинфекционными симптомами. Гематогенным путем вирус заносится в нервную систему. Наиболее часто он поражает оболочки. Серозный менингит составляет 80% энтеровирусных заболеваний нервной системы.

Клиническая картина энтеровирусных менингитов характеризуется преобладанием признаков повышения внутричерепного давления. Дети беспокойны, нарушается сон. В первый день болезни появляется повторная рвота. Менингеальные признаки часто отсутствуют, особенно у детей 1-го года жизни. У некоторых больных наблюдаются судороги. Характерен внешний вид робенка: лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носогубной треугольник бледный, кожа сухая. В 6—8% случаев бывает полиморфная сыпь, которая нередко дает повод диагностировать заболевание как корь или краснуху. Изменения спинномозговой жидкости такие же, как при других формах серозного менингита. Иногда в первые дни наблюдается нейтрофильный или смешанный цитоз, который затем сменяется лимфоцитарным. Количество белка может быть снижено вследствие увеличения количества циркулирующей жидкости. В периферической крови у многих больных выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном, слегка повышенном или пониженном количестве лейкоцитов. В первые дни болезни СОЭ может быть повышена. Изменения глазного дна в виде расширения, извитости и легкого отека вен обнаруживают у 25—30% больных энтеровирусным менингитом.

Течение менингита обычно доброкачественное. На 2—4-й день исчезают общемозговые симптомы. Состав ликвора нормализуется через 2—3 нед. Иногда через 5—7 дней после падения температуры возможен ее новый подъем и повторное появление общемозговых и менингеальных симптомов. Частота рецидивов при разных вспышках колеблется в больших пределах — 10— 40%. После перенесенного менингита обычно не бывает остаточных явлений. У некоторых детей наблюдается постинфекционный астенический синдром.

Следует отметить, что у детей раннего возраста энтеровирусная инфекция может протекать в виде более распространенного поражения нервной системы с включением головного и спинного мозга и развитием менингоэнцефалита или менингоэнцефа-ломиелита.

Диагноз энтеровирусного менингита основывается на эпидемиологических данных и вирусологических исследованиях. Массовость, высокая контагиозность и выраженная очаговость не характерны для менингитов другой этиологии. Важным является выявление в эпидемических очагах других форм заболеваний, вызываемых вирусами ECHO и Коксаки, таких, как эпидемическая миальгия, энтеровирусная лихорадка, полиомиелитоподобные паралитические заболевания. Вирусологическое исследование ликвора и крови, подтвержденное результатами серологических реакций парных сывороток крови с ростом титра антител более чем в 4 раза, позволяет установить этиологию заболевания. Выделение вирусов из носоглоточных смывов и испражнений не является доказательным вследствие широко распространенного вирусоносительства.

Лечение симптоматическое. Назначают средства, снижающие внутричерепное давление. Хороший лечебный эффект оказывает спинномозговая пункция. Снижение давления ликвора приносит значительное облегчение больным.

Показаны также десенсибилизирующие препараты, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение. Больных, перенесших вирусный серозный менингит, берут на диспансерный учет.

Инфекции кишечных вирусов - энтеровирусов: диагностика, лечение, профилактика

Энтеровирусы, как и риновирусы, принадлежат к семейству Picornaviridae. Различают три основные серогруппы энтеровирусов: полиовирус (вирус полиомиелита), вирус Коксаки и ЕСНО-вирусы2. Впоследствии серотипам были присвоены номера (например, энтеровирусы 68—72).

Энтеровирусы представляют собой симметричные плюсоднонитевые безоболочечные РНК-вирусы, экспрессирующие четыре белка (VP1—4). Антитела, полученные при введении интактных вирусов, типоспецифичны, а антитела, образующиеся в ответ на введение одних капсидов, вступают в перекрёстные реакции с другими энтеровирусами.

Патогенез инфекций кишечных вирусов - энтеровирусов. Энтеровирусы прикрепляются и проникают в клетку с помощью определённых рецепторов, которые уникальны для каждого серотипа и влияют на тропизм вирусов к тканям. Внедрение в клетки обычно происходит в кишечнике. При этом возникает локальная виремия и поражение восприимчивых ретикулоэндотелиальных клеток.

Последующая генерализованная виремия приводит к поражению различных органов и систем организма (мягких мозговых оболочек, спинного и головного мозга, миокарда). Полиовирусы распространяются в организме больного по нервным волокнам. Наиболее значимые поражения (вплоть до их гибели) развиваются в нервных окончаниях ганглиев дорсальных рогов спинного мозга, и, как следствие, развиваются двигательные параличи.

Клинические признаки инфекций кишечных вирусов - энтеровирусов. Возможны следующие варианты течения полиомиелита:
• абортивный полиомиелит;
• асептический менингит (непаралитический полиомиелит);
• паралитический полиомиелит с поражением нижних двигательных нейронов и развитием паралича;
• прогрессирующая постполиомиелитическая мышечная атрофия (рецидивирующее истощение мышечной ткани, возникающее через десять лет и более после паралитического полиомиелита).

При паралитическом полиомиелите максимальное поражение мышечных волокон наступает уже через несколько дней после начала заболевания, а выздоровление наступает спустя 6 мес.

Один из наиболее частых синдромов энтеровирусной инфекции — саморазрешающийся асептический менингит. У новорождённых иногда развивается тяжёлый энцефалит или генерализованная инфекция. Вирусы Коксаки вызывают герпангину — саморазрешаюшуюся везикулярную инфекцию, поражающую зев. Вирус Коксаки типа В — причина развития острого миокардита (см. рис. в гл. 46). При поражении кожи рук, ног и слизистой оболочке ротовой полости при некоторых энтеровирусных инфекциях (ECHO и Коксаки) обнаруживают везикулярную сыпь на ладонях, стопах и слизистой оболочке рта, исчезающую без образования корки.

Диагностика и лечение инфекций кишечных вирусов - энтеровирусов. Большинство энтеровирусов выращивают на культурах тканей. У пациентов с менингитом для посева берут спинномозговую жидкость, слизь из зева, кал. В настоящее время для диагностики используют молекулярно-генетический метод с применением обратной транскриптазы. Серологическое исследование неэффективно, что связано с большим количеством серотипов возбудителя.

Основной способ лечения — поддерживающая симптоматическая терапия. При полиомиелите может потребоваться искусственная вентиляция лёгких. В некоторых случаях при энтеровирусном менингите эффективен приём плеконарила.

Профилактика инфекций кишечных вирусов - энтеровирусов. Для профилактики полиомиелита применяют вакцинацию, но её эффективность во многом зависит от полноты охвата населения. В настоящее время существует два вида вакцин: оральная живая аттенуированная вакцина Сэбина (вакцина для профилактики полиомиелита) и инактивированная парентеральная вакцина Солка. Международная программа по уничтожению вируса полиомиелита основана на применении вакцины для профилактики полиомиелита (вакцины Сэбина).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Энтеровирусные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, развивающихся при поражении человека вирусами рода Enterovirus, характеризующаяся многообразием клинических проявлений. Заражение энтеровирусами может произойти пищевым путем, реже - аэрозольным. Характерны высокая температура, недомогание, диарея, полиморфные кожные высыпания. Энтеровирусные инфекции могут протекать в виде герпангины, миалгии, вирусного менингита. К редким формам относятся энтеровирусный панкреатит, нефрит, энцефалит, перикардит и поражение глаз. Диагностика основана на выявлении возбудителя в биологических средах. Лечение в основном симптоматическое.

МКБ-10

Общие сведения

Термином "энтеровирусные инфекции" обозначают различные заболевания, вызываемые энтеровирусами Коксаки и ECHO и протекающие с поражение слизистых оболочек, кожи, мышц, нервной системы. Восприимчивость всеобщая, однако массовые вспышки обычно регистрируются в детских коллективах. Большинство детей переносит хотя бы один эпизод энтеровирусной инфекции в возрасте до 5 лет. В разных регионах процентное соотношение здоровых носителей колеблется в пределах 17-46%.

Причины

Инактивация энтеровирусов происходит при нагревании до 50°С, при высушивании, действии ультрафиолета, дезинфекции раствором формальдегида (0,3%), хлорсодержащими средствами. Резервуаром и источником энтеровирусных инфекций является больной человек или носитель. Заразность отмечается на протяжении недель и месяцев, пик выделения возбудителя приходится на первые дни клинических проявлений. Энтеровирусы передаются с помощью фекально-орального механизма пищевым путем.

Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу загрязненных вирусами овощей. Вирусы попадают на овощи и фрукты при удобрении необеззараженными сточными водами. Некоторые энтеровирусы выделяются с секретом слизистых оболочек дыхательных путей, что может способствовать реализации аэрозольного механизма передачи. Отмечаются случаи заражения контактно-бытовым путем (загрязненные руки, предметы быта, личной гигиены). В случае заражения энтеровирусной инфекцией беременной женщины возможна вертикальная передача возбудителя ребенку. Естественная восприимчивость человека к энтеровирусам высокая, иммунитет обычно типоспецифический, в редких случаях может отмечаться перекрестный.

Классификация

В связи с полиморфизмом клинической симптоматики единая классификация энтеровирусов отсутствует. В нашей стране применяют классифицирование по формам заболевания: типичным и атипичным. К типичным формам течения энтеровирусной инфекции относят герпангину, эпидемическую миалгию, экзантему, асептический серозный менингит.

Кроме того, заболевание может протекать в катаральной, энцефалической, спинальной (полиомиелитоподобной) форме. К атипичным формам также относится энтеровирусный увеит, нефрит, панкреатит, энцефаломиокардит новорожденных, инаппарантную и малую формы, микст-инфекции.

Симптомы энтеровирусных инфекций

Инкубационный период энтеровирусных инфекций может продолжаться 2-7 дней. Клиника заболевания настолько разнообразна, что можно предположить присутствие нескольких различных патологий. Самые распространенные признаки: интоксикация, повышение температуры, катаральная и абдоминальная симптоматика, полиморфная экзантема.

При остром начале лихорадка может быстро нарастать и достигать 39-40 градусов, после чего сохраняться на протяжении нескольких дней, сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, головная боль, миалгии, возможна рвота и тошнота центрального генеза). Может отмечаться энтеритная диарея. Лихорадка может протекать волнообразно, в особенности при рецидивирующем течении инфекции. При внешнем осмотре отмечают гиперемию лица, инъекции склер, на слизистой ротоглотки отмечают умеренное покраснение, на задней стенке глотки – зернистость. Могут отмечаться разнообразные высыпания.

Энтеровирусная ангина

Для энтеровирусной герпангины характерна гиперемированность миндалин и небных дужек, возникающая на фоне общей лихорадочной реакции. Вскоре на пораженной слизистой зева образуются герпетоподобные пузырьки, которые лопаются и образуют участки эрозий, покрытые сероватым налетом и имеющие гиперемированный ободок по краю. Пузырьки и эрозии склонны к распространению и слиянию. В течение последующих дней элементы энантемы постепенно заживают. Герпангина нередко сочетается с серозным менингитом.

Эпидемическая миалгия

Энтеровирусный менингит

Вирусный менингит представляет собой наиболее распространенную и тяжелую форму энтеровирусной инфекции. Как и всякое воспаление мозговой оболочки, характеризуется положительными менингеальными симптомами: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Пациенты обычно апатичны, вялы, может отмечаться повышенная чувствительность к свету, звукам. Иногда отмечают судороги, психоэмоциональное возбуждение, сознание, как правило, сохранено. Менингеальная симптоматика и повышенная температура тела сохраняется обычно не более 4-7 дней.

Энтеровирусная экзантема

Может как проявляться самостоятельным преимущественным симптомокомплексом, так и сопровождать другие формы энтеровирусных инфекций (серозный менингит, герпангину). Сыпь появляется на 2-3 день лихорадки и интоксикации, локализуется преимущественно на лице, туловище, конечностях, стопах. Сыпь полиморфна, может напоминать экзантему при кори, скарлатине или краснухе, быть розеолезной, пятнисто-папулезной, петехиальной. Часто экзантема сопровождается энантемой в ротовой полости. Могут отмечаться симптомы конъюнктивита, менингизм.

Энтеровирусная лихорадка

Энтеровирусная инфекция может протекать без каких-либо местных проявлений, единственным симптомом при этом является лихорадка и общая интоксикация. Такую форму еще называют малой болезнью, либо летним гриппом. По типу гриппозного поражения также протекает катаральная (респираторная) форма энтеровирусной инфекции. Лихорадка сопровождается сухим кашлем, саднением в горле и умеренной гиперемией зева, ринитом с серозно-слизистым отделяемым.

Энцефаломиокардит новорожденных

Наиболее тяжело протекает энцефаломиокардит новорожденных. Лихорадка может как присутствовать (обычно имеет двухволновый характер), так и отсутствовать. Отмечается общая выраженная слабость, вялость, сонливость, анорексия, рвота. Кожные покровы цианотичны, одышка, тахикардия. При перкуссии сердца отмечается расширение его границ, при аускультации слышны глухие аритмичные тоны, систолический шум. Печень увеличена, отмечаются отеки. При энцефаломиокардите высока вероятность развития судорожного синдрома, комы. Довольно сложно поддается дифференциальной диагностике с паралитической формой полиомиелита энтеровирусный миелит. Основное отличие – более легкое и кратковременное течение, нередко последующее восстановление двигательной функции.

Энтеровирусная диарея

Вирусный гастроэнтерит характеризуется многократной энтеритной диареей на фоне субфебрилитета, реже – лихорадки. Отмечается боль в животе (преимущественно в правой подвздошной области) со вздутием, может отмечаться рвота. Нередко энтеритная симптоматика сочетается с катаральными явлениями. Может обнаруживаться гепатолиенальный синдром. Заболевание обычно продолжается от нескольких дней до двух недель.

Вирусный конъюнктивит

Для энтеровирусного геморрагического конъюнктивита характерное острое, внезапное начало, отмечается боль в глазах, слезоточивость, светобоязнь. При осмотре конъюнктива гиперемирована, отмечаются многочисленные кровоизлияния, серозные или серозно-гнойные обильные выделения, веки выражено отечны. Первоначально поражается один глаз, позднее заболевание распространяется на второй.

Помимо вышеназванных форм, энтеровирусная инфекция может проявляться в виде энцефалита, безжелтушного гепатита, лимфаденитов различных групп лимфоузлов, поражать сердечную сумку (перикардит), брыжейку кишечника, провоцировать развитие других заболеваний.

Осложнения

Энтеровирусная инфекция, протекающая в форме менингита, менингоэнцефалита, энцефаломиокардита новорожденных, может осложниться отеком мозга, эпилептоидными припадками, психическими расстройствами. Тяжело протекающая инфекция может способствовать развитию пневмонии, острой дыхательной недостаточности.

Диагностика

Выделение возбудителя из крови, секрета слизистой носоглотки, ликвора или испражнений и вирусологическое исследование возможно, но в широкой клинической практике применяется редко ввиду сложности, длительности и малой диагностической ценности, поскольку выявление и идентификация энтеровируса не всегда является доказательством того, что именно этот возбудитель является этиологической причиной заболевания (в связи с высокой частотой бессимптомного носительства энтеровирусов среди населения).

Основной методикой специфической диагностики энтеровирусов является выявление 4-кратного и большего нарастания титра антител к возбудителю в парных сыворотках. Антитела выявляют с помощью РСК и РТГА.

Лечение энтеровирусных инфекций

Этиотропное лечение для энтеровирусных инфекций не разработано, терапия включает применение дезинтоксикационной терапии и симптоматических средств по показаниям. Тяжелая форма инфекции с поражением нервной системы является показанием к назначению кортикостероидных препаратов и мочегонных средств для коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. При развитии угрожающих жизни состояний может потребоваться интенсивная терапия и реанимационные меры.

Для стабилизации сосудистого тонуса и улучшения реологических характеристик крови назначают винпоцетин, пентоксифиллин активно применяют витаминотерапию. В зависимости от симптоматики назначают анальгетики, седативные препараты. Развитие вторичной бактериальной инфекции является показанием к назначению курса антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью бактерий к препаратам.

Прогноз и профилактика

Энтеровирусные инфекции преимущественно протекают легко, либо в среднетяжелой форме, выздоровление наступает в сроки от нескольких дней, до 2-3 недель. Прогноз ухудшается в случае тяжелого течения, развития осложнений. Некоторые осложнения энтеровирусной инфекции (в основном со стороны нервной системы) могут закончиться летальным исходом, либо оставить после себя неустранимые функциональные нарушения.

Общая профилактика энтеровирусных инфекций включает мероприятия по контролю над загрязненностью объектов окружающей среды канализационными отходами, соблюдением санитарно-гигиенических требований при обезвреживании сточных вод, предоставлением населению пищевых продуктов должной степени эпидемической безопасности.

Индивидуальная профилактика заключается в строгом следовании правилам личной гигиены, необходимой обработке пищевых продуктов. Специфических мер профилактики энтеровирусных инфекций не разработано. Детям до 3 лет, имевшим контакт с больным, назначается интерферон и иммуноглобулин интраназально на 7 дней. В очаге инфекции производится комплекс дезинфицирующих мероприятий.

Читайте также: