Дифференциальная диагностика хламидийной пневмонии

Обновлено: 25.04.2024

Хламидийная инфекция - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis [1,2,3].

В большинстве стран мира урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis (серотипы D-К), является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, как у мужчин, так и у женщин.

А 74.0+ Хламидийный коньюнктивит (H13.1*).

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- ПЦР на другие ИППП (в первую очередь идентификация Mycoplasma genitalium) до начала терапии (уровень II) [16];

- Определение Chlamydia trachomatis в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции [17,18,19];

- Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии и после лечения 2 раза);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота;

- выделения в середине цикла;  плохо дифференцируемая боль в животе или в нижней части живота. У мужчин [22,23]:

- учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);

- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

- время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов;

- обследован ли половой партнер специалистом и поставлен ли диагноз хламидийной инфекции или другой урогенитальной инфекции;

У женщин при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, полость матки, яичники, маточные трубы.

У мужчин поражается уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, кожа полового члена, внутренний и наружный листок крайней плоти, мошонка, лобок, промежность.

У лиц обоего пола при гонорее инфицируются миндалины, слизистые полости рта, область ануса, прямая кишка.

- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;

- гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

- эндоцервикальные язвы, рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;

- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;

- гиперемия и отек слизистой конъюнктивы глаз.

Определение Chlamydia trachomatis в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение более 5 элементарных телец в препарате.

Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигена (антител): обнаружение Ig M, Ig G, Ig A к Chlamydia trachomatis.

Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры;

Дифференциальный диагноз

Поскольку симптомы хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев, указанных в таблице 2.

Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножек яичек и др.

Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичка, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Лечение

Таблица 3. Лечение взрослых, подростков и детей с массой тела > 45 кг, больных неосложненными формами хламидийной инфекции (хламидийная инфекция нижнего отдела мочеполовых путей, конъюнктивит, фарингит)

Таблица 4. Лечение взрослых, подростков и детей с массой тела > 45 кг, больных осложненными формами хламидийной инфекции (хламидийная инфекция верхнего отдела мочеполовых путей, органов малого таза и других органов

Лечение беременных женщин
С хламидийной инфекцией ассоциированы такие состояния, как преждевременные роды, конъюнктивит и пневмония новорожденных. Выбор препаратов имеет существенное значение из-за их возможного нежелательного воздействия на развитие плода и исход беременности. В популяциях с высокой частотой заболевания (например, >5%) необходимо проводить скрининг беременных женщин на C. trachomatis и, в случае положительной реакции, проводить соответствующее лечение (уровень II, класс B). В таблице 5 представлены рекомендуемые схемы лечения беременных женщин, инфицированных C. trachomatis.

Таблица 5 Рекомендованные схемы лечения беременных женщин, инфицированных C. trachomatis (данные различных клинических рекомендаций)

Хламидийная инфекция у новорожденных является результатом перинатальной передачи C. trachomatis, инфицирующей шейку матки матери. У новорожденных, матери которых не получали лечения от хламидийной инфекции, риск заражения высок. Такие новорожденные должны находиться под наблюдением и при развитии инфекции получить соответствующее лечение. Дородовый скрининг беременных женщин на хламидии может предупреждать развитие хламидийной инфекции у новорожденных. У новорожденных может наблюдаться бессимптомная инфекция ротовой полости и глотки, генитального тракта и прямой кишки.

1) эритромицин основание из расчета 50 мг на кг массы тела в день перорально (суточная доза делится на 4 приема) в течение 10-14 дней.

Для лечения хламидийной инфекции нельзя использовать только антибиотики местного действия, а при системной терапии местные антибиотики использовать необязательно.

При выявлении хламидийной инфекции у детей предподросткового возраста необходимо иметь в виду возможность сексуального насилия, хотя при перинатальной передаче C. trachomatis может выявляться в носоглотке, урогенитальном тракте и прямой кишке и по прошествии года после заражения.

- Дети с массой тела

- Дети, которым исполнилось 8 лет, или дети моложе 8 лет, но масса тела которых >45 кг: используются такие же схемы лечения азитромицином, как и при лечении взрослых.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

- Массовая профилактическая пропаганда по личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;

- Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);

- В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования хламидийной инфекцией и другими ИППП;

- Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

При подтверждении регресса клинических симптомов и отрицательных лабораторных результатах снятие с учета.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Джозамицин (Josamycin)

Доксициклин (Doxycycline)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Рокситромицин (Roxithromycin)

Флуконазол (Fluconazole)

Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Хламидийная пневмония – это инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia и Chlamydophila. Для хламидийной пневмонии характерны респираторные проявления (ринит, трахеобронхит), малопродуктивный кашель, субфебрильная и фебрильная температура, внелегочные симптомы (артралгия, миалгия). При постановке диагноза учитываются аускультативные и рентгенологические данные, однако решающая роль принадлежит лабораторной диагностике (ИФА, МИФ, ПЦР и др.). Для терапии хламидийной пневмонии применяются антимикробные средства (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны), иммуномодуляторы, физиопроцедуры.

МКБ-10

Общие сведения

Хламидийная пневмония – этиологическая разновидность атипичной пневмонии, возникающая при инфицировании дыхательных путей различными видами хламидий - Ch. рneumoniae, Ch. psittaci и Ch. trachomatis. Считается, что ежегодно среди внебольничных пневмоний от 5 до 15% случаев вызываются хламидиями; во время эпидемических вспышек этот показатель может составлять 25%. Чаще всего заболевают взрослые, случаи хламидийной пневмонии у новорожденных связаны с заражением от матерей, больных урогенитальным хламидиозом.

Бессимптомное носительство хламидий в носоглотке определяется более чем у половины взрослых и 5-7% детей, поэтому вероятность передачи инфекции с респираторными секретами очень высока. Описаны внутрисемейные вспышки хламидийной пневмонии, а также случаи массовой заболеваемости в изолированных коллективах.

Причины

Характеристика возбудителя

Из всего многообразия представителей семейства Chlamydiaceae в этиологическом отношении практический интерес для пульмонологии представляют три типа хламидий: Chlamydophila pneumoniae, Сhlamydia trachomatis и Chlamydophila psittaci.

Ch. pneumoniae служит самым частым возбудителем респираторных хламидиозов (в том числе хламидийного фарингита, синусита, бронхита, пневмонии) у пациентов всех возрастов.
С Сh. trachomatis связана заболеваемость трахомой, мочеполовым хламидиозом, венерической лимфогранулемой, а также хламидийной пневмонией среди новорожденных и грудничков до 6 месяцев. Также с этим типом хламидий ассоциированы пневмонии у иммунокомпрометированных лиц и сотрудников лабораторий.
Ch. psittaci рассматривается как возбудитель орнитоза (пситтакоза), часто протекающего в форме тяжелой интерстициальной пневмонии.

Механизм передачи

Пути заражения каждой разновидностью хламидий отличаются, однако все типы могут распространяться гематогенным путем. Передача Ch. pneumoniae от человека к человеку осуществляется преимущественно воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. Инфицирование штаммом Ch. psittaci происходит воздушно-пылевым или фекально-оральным путем при вдыхании пыли или употреблении пищи, содержащей биологические секреты птиц-переносчиков инфекции (попугаев, канареек, кур, уток, голубей, воробьев и др.).

Инфицирование новорожденных Ch. trachomatis происходит в процессе родов от матерей с урогенитальной хламидийной инфекцией. При интранатальном заражении у 15-25% младенцев возникает хламидийный назофарингит и конъюнктивит, которые часто осложняются пневмонией.

Патогенез

Все хламидии являются облигатными грамотрицательными микроорганизмами, паразитирующими внутри клеток хозяина. В макроорганизме хламидии могут существовать в инфекционной форме (элементарные тельца) и вегетативной форме (ретикулярные тельца). Элементарные тельца проникают внутрь клетки путем стимуляции эндоцитоза, где преобразуются в ретикулярные тельца. Последние обладают высокой метаболической активностью и способностью к внутриклеточному бинарному делению.

Цикл размножения длится около 48 часов, после чего ретикулярные тельца вновь превращаются в элементарные, происходит разрыв мембраны клетки хозяина с выходом элементарных телец новой генерации во внеклеточную среду. Далее цикл инфицирования новых клеток повторяется.

Симптомы хламидийной пневмонии

Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae

Хламидийной пневмонией, вызванной Ch. pneumoniae, чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 5 до 35 лет. Среди причин внебольничной пневмонии в этой возрастной группе хламидии уступают только Mycoplasma pneumoniae.

Начало болезни острое или постепенное. В первом случае симптомы интоксикации и поражения дыхательных путей достигают максимальной выраженности уже на 3-и сутки. При подостром течении хламидийная пневмония манифестирует с респираторного синдрома (ринита, назофарингита, ларингита), познабливания, субфебрилитета, в связи с чем в первую неделю болезни у пациентов ошибочно диагностируется ОРЗ. Главным образом, больных беспокоит заложенность носа, нарушением носового дыхания, умеренные слизистые выделения из носа, осиплость голоса.

Пневмония, вызванная Сhlamydia trachomatis

Начало часто постепенное; у детей хламидийной пневмонии нередко предшествует конъюнктивит, острый средний отит или бронхит этой же этиологии. Ранним признаком становится сухой кашель, который, усиливаясь, приобретает приступообразный характер. На фоне кашлевых приступов у ребенка возникает тахипноэ, цианоз и рвота, однако репризы отсутствуют. Постепенно отмечается усугубление одышки, увеличение ЧД до 50-70 в минуту, дыхание становится кряхтящим. Вместе с тем, общее состояние обычно остается удовлетворительным, симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность выражены слабо.

Аускультативная и рентгенологическая картина двусторонней хламидийной пневмонии разворачивается к исходу первой – в начале второй недели. В разгар заболевания могут появиться симптомы энтероколита, гепатоспленомегалия. Выздоровление часто затягивается на многие недели и месяцы. При тяжелых формах хламидийной пневмонии может возникать пневмоторакс, плеврит, абсцедирование. Из внелегочных осложнений встречаются миокардиты, эндокардиты, менингоэнцефалиты. Дети, перенесшие хламидийную пневмонию, вызванную Ch. trachomatis, в дальнейшем чаще страдают бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci (Орнитоз)

Варианты клинического течения орнитоза различны – от бессимптомного до тяжелого. Самым ярким симптомом выступает высокая (до 39,5-40°С и выше) температура тела, сопровождающаяся ознобами и сильнейшей интоксикацией (резкой слабостью, головной болью, артралгиями, миалгиями). В отсутствие других симптомов данное состояние нередко расценивается как лихорадка неясного генеза.

В дальнейшем более чем в половине случаев возникает малопродуктивный кашель, боль в груди, увеличение печени и селезенки. Характерными признаками, указывающими на хламидийную этиологию пневмонии, служат признаки нейротоксикоза, пятнистая сыпь на коже, носовые кровотечения. Часто возникают расстройства пищеварения: тошнота, рвота, абдоминальные боли, поносы или запоры.

Клинико-рентгенологические изменения могут сохраняться в течение 4-6 недель. Типичными осложнениями орнитоза выступают гепатит, ДВС-синдром, венозные тромбозы, гемолитическая анемия, полиневропатии, миокардит.

Диагностика

Затруднения при установлении этиологического диагноза связаны с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, при хламидийной пневмонии отсутствуют отчетливые физикальные и рентгенологические признаки, а также характерные изменения в периферической крови. В этих условиях терапевтам и пульмонологам приходится ориентироваться, главным образом, на указания анамнеза, особенности клинической картины и подтверждать свои подозрения лабораторными методами (ИФА, ПЦР и др.).

Физикальный осмотр. Аускультативные данные вариабельны: дыхание может быть жестким, бронхиальным или ослабленным везикулярным; хрипы в разгар заболевания чаще влажные или крепитирующие. Перкуторный звук обычно притуплен.
Рентгенография. При рентгенографии легких выявляется очаговая, сегментарная или долевая инфильтрация либо интерстициальные изменения.
Лабораторная диагностика. Наиболее специфичным и чувствительным является культуральный метод выделение возбудителя, однако из-за длительности и трудоемкости диагностики на практике обычно ограничиваются серотипированием. Стандартом на сегодняшний день служат ИФА и МИФ (реакция микроиммунофлюоресценции). При проведении ИФА на активность хламидийной инфекции указывает повышение титра специфических IgМ, IgG и IgА более 1:16, 1:512 и 1:256 соответственно; МИФ - повышение титра IgG/IgА в парных сыворотках крови в 4 и более раз. ПЦР-анализ позволяет быстро и безошибочно идентифицирвоать ДНК возбудителя, однако не позволяет отличить персистирующую инфекцию от активной.

Дифференциальную диагностику хламидийной пневмонии следует проводить с гриппом, коклюшем; вирусной, микоплазменной, легионеллезной, грибковой пневмонией и другими атипичными легочными инфекциями.

Лечение хламидийной пневмонии

Сложность эффективного лечения хламидийной пневмонии сопряжена с тем, что хламидии присутствуют в организме одновременно как во внеклеточных, так и внутриклеточных формах, поэтому необходимо воздействовать на оба этих звена. Кроме этого, активизация инфекции, как правило, происходит на фоне угнетения иммунитета, что также требует коррекции иммунного ответа.

Средствами эрадикационной терапии при хламидийной пневмонии признаны антимикробные препараты из групп макролидов, фторхинолонов и тетрациклинов. Наиболее предпочтительны среди них макролиды, т. к. могут применяться для терапии новорожденных, детей и беременных. Из препаратов этой группы наибольшей активностью в отношении хламидий обладают кларитромицин, джозамицин, эритромицин, спирамицин.

Также успешно справляются с хламидийной инфекцией фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и тетрациклины (доксициклин, моноциклин), однако прием последних исключается при беременности и печеночной недостаточности. Длительность курса противомикробного лечения хламидийной пневмонии составляет не менее 2–3 недель.

С целью коррекции иммунологических расстройств, а также предупреждения рецидива инфекции, помимо антимикробных средств, назначаются иммуномодуляторы, витамины, пробиотики. В период реконвалесценции большое внимание уделяется физиотерапии, дыхательной гимнастике.

Прогноз

У пациентов молодого возраста с отсутствием сопутствующей патологии хламидийная пневмония обычно оканчивается выздоровлением. Среди пожилых летальные исходы возникают в 6-10% случаев. Наблюдения специалистов указывают на возможную этиологическую роль Ch. pneumoniae в развитии атеросклероза, саркоидоза легких, ишемического инсульта, болезни Альцгеймера, поэтому перенесенная хламидийная пневмония может иметь далеко идущие последствия. Однозначно доказано отрицательное влияние респираторного хламидиоза на течение бронхиальной астмы и частоту ее обострений.

Хламидиоз – это группа инфекций, вызываемых различными видами хламидий. Поражают дыхательную, сердечно-сосудистую, опорно-двигательную, мочеполовую системы, органы зрения. Урогенитальный хламидиоз носит проявления воспалительных заболеваний: уретрита, простатита, цистита, вульвовагинита, цервицита, эрозии, эндометрита и выявляется только специфическими методами диагностики. Характерный симптом - стекловидные выделения из мочеполовых путей. Хламидийные инфекции опасны множественными осложнениями, среди которых восходящие инфекции мочеполовых путей, бесплодие, нейрохламидиозы, поражения суставов, заболевания сердца и сосудов, импотенция – у мужчин.

МКБ-10

Общие сведения

Урогенитальный (мочеполовой) хламидиоз является инфекцией, передающейся половым путем и вызываемой хламидиями (Chlamydia trachomatis). Проблема урогенитального хламидиоза стоит сегодня очень остро. В последние годы наблюдается рост хламидиоза как среди сексуально активного взрослого населения (мужчин и женщин от 20 до 40 лет), так и в подростковой среде. Ранние половые отношения, незащищенный секс со случайными партнерами, недостаточная информированность о возможных последствиях таких связей ставят хламидиоз на одно из первых мест в списке половых инфекций.

Ежегодно хламидиозом заражаются почти 90 млн. человек. Особенно восприимчивы к хламидиозу лица со сниженным иммунитетом. В 40% случаев хламидийная инфекция становится причиной различных гинекологических заболеваний, в 50% - трубно-перитонеального бесплодия. Часто хламидиоз сочетается с другими половыми инфекциями: уреаплазмозом, трихомониазом, гонореей, сифилисом, микоплазмозом. Сочетание нескольких инфекций усугубляют течение друг друга и удлиняют лечение. У женщин отмечается большая восприимчивость к хламидиозу.

Причины хламидиоза

Возбудитель урогенитального хламидиоза - Chlamidia trachomatis - представляет собой мелкую бактерию, паразитирующую внутри клеток человека. Хламидии способны долгое время существовать в организме человека и не проявлять себя. При подавлении защитных сил, ослаблении организма они начинают активно размножаться и вызывать клинические проявления хламидиоза. Известно 15 различных видов хламидий, вызывающих поражение глаз, лимфоузлов, мочеполовых органов и т. д.

Наиболее частый путь передачи хламидиоза – половой. Инфицирование новорожденного возможно в процессе родов, оно сопровождается развитием у ребенка врожденного хламидиоза. Гораздо реже отмечается бытовой путь передачи хламидиоза в семье через постельные и туалетные принадлежности, белье и т.д. Обычно от момента заражения и до появления первых симптомов хламидиоза проходит 1-2 недели (реже до 1 месяца).

Симптомы хламидиоза

Бессимптомное течение хламидиоза встречается у 67 % женщин и 46 % мужчин, что часто затрудняет его диагностику и лечение, увеличивает риск возникновения осложнений. Даже при скрытом течении хламидиоза больной человек потенциально опасен и способен заразить своего полового партнера. Обычно первые клинические проявления хламидиоза отмечаются через 7-14 дней после полового заражения.

Хламидиоз у мужчин

У мужчин появляются слизисто-гнойные или водянистые выделения из уретры, зуд и жжение при акте мочеиспускания. Отмечается отек и покраснение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Постепенно симптомы стихают, выделения наблюдаются только по утрам. Острая фаза хламидиоза сменяется хронической с поражением мочеиспускательного канала.

Хламидиоз у женщин

У женщин хламидиоз проявляется патологическими выделениями из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера, желтоватого оттенка, с запахом. Иногда выделения сопровождаются зудом, жжением, невысокой температурой, болями в животе.

Хламидиоз у детей

Хламидиоз у детей чаще протекает с поражением органов дыхания, глаз, ушей. При появлении симптомов хламидиоза следует незамедлительно обратиться к врачу. Особую опасность представляет хламидиоз новорожденных, возникающий в результате инфицирования ребенка от больной матери в процессе родов. Основными формами врожденного хламидиоза являются:

хламидийный конъюнктивит (офтальмохламидиоз) - воспаление слизистой оболочки глаз
генерализованная форма хламидиоза - поражение сердца, лёгких, печени, пищеварительного тракта
энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами и остановкой дыхания
хламидийная пневмония — крайне тяжелая форма воспаления лёгких с высоким процентом летальности.

Осложнения

Урогенитальными осложнениями хламидиоза у мужчин являются хламидийные простатит, уретрит, эпидидимит. Урогенитальные осложнения хламидиоза чреваты для мужчин нарушением сперматогенеза и бесплодием.

простатит развивается при вовлечении в инфекционный процесс предстательной железы. Хламидийный простатит сопровождается неприятными ощущениями и болями в пояснице, прямой кишке, промежности, незначительными слизистыми или водянистыми выделениями из уретры, затруднением мочеиспускания, нарушением потенции;
уретрит протекает с поражением мочеиспускательного канала и характеризуется зудом в уретре, частыми болезненными позывами к мочеиспусканию, слизисто-гнойными выделениями. Хронический уретрит, вызванный хламидиями, приводит к стриктуре уретры;
эпидидимит развивается при воспалении придатка яичка, что сопровождается высокой температурой, отеком и покраснением мошонки, увеличением придатка яичка.

Не меньшую опасность представляет хламидиоз и для женщин, вызывая различные поражения женской половой системы. Восхождение хламидийной инфекции по половым путям может вызывать воспалительные изменения со стороны:

шейки матки – эндоцервицит. Хламидиоз увеличивает риск развития опухолевых процессов в шейке матки;
слизистой оболочки полости матки – эндометрит;
фаллопиевых (маточных) труб – сальпингит;
придатков матки – сальпингоофорит.

Воспалительные процессы матки и придатков матки с последующим образованием спаек и рубцов в маточных трубах служат причиной трубного бесплодия, внематочной беременности, самопроизвольного прерывания беременности.

Другими последствиями хламидиоза у мужчин и женщин могут служить воспалительные процессы глотки, прямой кишки, почек, суставов, легких, бронхов и т.д. Одним из серьезных осложнений хламидиоза является болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой клинических проявлений: конъюнктивит, уретрит, артрит. Повторное заражение хламидиозом значительно увеличивает риск развития осложнений.

Диагностика

Диагностику хламидиоза у мужчин часто проводят урологи. Посещение венеролога нужно для исключения других ИППП, которыми пациент мог заразиться наряду с хламидиозом. Женщинам необходима консультация гинеколога.

Общий мазок. Микроскопия отделяемого уретры, влагалища и шейки матки не дает объективной картины наличия хламидиоза. Количество лейкоцитов при этом может быть незначительно повышено или находиться в пределах нормы.
ПЦР. С появлением ПЦР-диагностики (метод полимеразной цепной реакции) венерология получила наиболее точный способ выявления хламидиоза, позволяющий обнаружить в исследуемом материале даже малое количество возбудителя. Точность результата при ПЦР достигает 95%.
ИФА. Информативны с точностью до 70% методы ИФА (имунноферментного анализа), выявляющего наличие антител к возбудителю и ПИФ (прямой иммунофлюоресценции) – микроскопии мазков, окрашенных определенным образом.
Культуральное исследование. Для диагностики хламидиоза применяется также бакпосев взятого материала и определение чувствительности к антибиотикам.

В качестве материала для диагностики хламидиоза используют мочу, кровь, сперму у мужчин, выделения из половых органов, соскоб клеток пораженного органа.

Лечение хламидиоза

Лечение хламидийной инфекции представляет сложную медицинскую проблему, и решать ее нужно с учетом индивидуальности каждого пациента. В лечении хламидиоза нельзя рекомендовать использования готовых алгоритмов. У лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, следует учитывать состояние иммунитета, микрофлоры кишечника и мочеполового тракта. На протяжении курса лечения (в среднем 3 недели) рекомендуется исключить сексуальные контакты, употребление алкоголя, пряностей, острой пищи, чрезмерную физическую активность.

Антибактериальные препараты. Поскольку возбудитель хламидиоза Chlamidia trachomatis является паразитирующим внутриклеточным микроорганизмом, то выбор антибиотиков ограничивается теми препаратами, которые проникают внутрь клеток. К таким препаратам относятся антибиотики макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При подборе антибиотиков учитывается наличие смешанной инфекции (микоплазмы, гарднереллы, уреаплазмы) для их одномоментного лечения.
Дополнительная фармакотерапия. Кроме антибиотика, в схему лечения хламидиоза включают иммуномодуляторы (интерферон, меглюмина акридонацетат), противогрибковые препараты (нистатин, флюконазол), поливитамины, ферменты (панкреатин), бактериофаги (стафилококковый, протейный и пр.), пробиотики.
Местная терапия. Для местного лечения хламидиоза применяют вагинальные и ректальные свечи, ванночки, тампоны, клизмы.
ФТЛ. Применяются физиопроцедуры: ультразвуковая терапия, магнитотерапия, ионофорез и электрофорез с лекарственными веществами.

Профилактика

Хламидиоз является той инфекцией, которую легче избежать, чем от нее избавиться. Главными правилами профилактики хламидиоза, как и других половых инфекций, являются:

наличие постоянного сексуального партнера;
отказ от случайных половых контактов или использование презервативов;
обследование на инфекции, если был случайный незащищенный половой акт;
извещение всех половых партнеров в случае подтверждения диагноза хламидиоза;
обследование женщин, планирующих беременность на скрытые инфекции (в т. ч. на хламидиоз) и тщательное ведение беременности для профилактики заболевания у новорожденного;
воздержание от половой жизни во время лечения хламидиоза.

Прогноз

При выявлении хламидиоза у одного из половых партнеров очень важным является обследование и лечение другого на наличие инфекции, даже при отсутствии явных симптомов заболевания. Если один из инфицированных хламидиозом половых партнеров не пройдет курса лечения, то другой, пролеченный, может заразиться вновь.

Для контроля излеченности применяется диагностика методами ИФА и ПЦР через 1,5-2 месяца после завершения курса терапии (у женщин – перед началом менструации). Критерии излеченности – отрицательные результаты анализов на хламидии и отсутствие симптомов хламидиоза.

Острый неосложненный хламидиоз при одновременном лечении всех половых партнеров дает благоприятный прогноз на полное выздоровление. Если хламидиоз запущен (поздно диагностирован, недолечен, осложнен), то в перспективе могут развиться различные нарушения половой функции – от импотенции до бесплодия.

Clamydophyla pneumoniae — один из ведущих возбудителей, поражающий бронхолегочную систему во внебольничных условиях. Вместе с тем сложности диагностики острой и хронической C. pneumoniae-инфекции затрудняют установление истинного значения данного возбудит

Modern characteristics of publicly acquired pneumonia caused by Clamydophyla pneumoniae A. I. Danilov, N. A. Petrochenkova, L. A. Kovaleva

Clamydophyla pneumoniae is one of the leading infectious agents affecting pulmonary system in outpatient conditions. At the same time, complications of diagnostics of acute and chronic C. pneumoniae-infection make it more difficult to define true meaning of this agent and the developed disease.

Внебольничные пневмонии (ВП) — одна из самых часто встречающихся локализаций инфекционной патологии, с которой каждодневно приходится сталкиваться практическому врачу в амбулаторной практике и стационаре. В Российской Федерации заболеваемость ВП составляет до 10–15 случаев на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25–44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68–114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода.

Ведущим возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae (30–50%). Однако все большее значение среди этиологических факторов данной патологии в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila), на долю которых приходится до 25% случаев заболевания [1].

В отличие от микоплазменной этиологии, инфекция, вызванная Chlamydophila pneumoniae, наиболее часто встречается среди взрослых и особенно у лиц среднего и пожилого возраста.

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антимикробных препаратов, ВП по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре смертности от инфекционных болезней в большинстве развитых стран.

Характеристика возбудителя

Chlamydophila pneumoniae представляет собой грамотрицательную бактерию, являющуюся облигатным внутриклеточным патогеном и имеющую две формы жизни (элементарные и ретикулярные тельца).

Элементарные тельца являются инфекционной, а ретикулярные — вегетативной формой возбудителя. Вегетативные формы размножаются путем бинарного деления внутриклеточно, но не инфекционны, когда выделяются из клетки-хозяина.

Жизненный цикл хламидии (рис.) начинается с того, что элементарные тельца фагоцитируются клеткой макроорганизма, а затем в течение нескольких часов реорганизуются, увеличиваются в размерах и превращаются в ретикулярные формы, которые размножаются путем поперечного деления. Образующиеся дочерние формы также размножаются путем бинарного деления. Размножаясь внутри цитоплазматических везикул, возбудитель образуют микроколонии, окруженные мембраной, возникающей из впячивания мембраны клетки при фагоцитозе элементарного тельца. В одной клетке может быть несколько микроколоний, образующихся в случае фагоцитоза нескольких элементарных телец. После разрыва стенки везикулы и мембраны клетки-хозяина, вновь образовавшиеся хламидии высвобождаются, и элементарные тельца, инфицируя другие клетки, повторяют цикл развития [2].

Патогенез

Источником инфекции являются больные и здоровые (носители). Возбудитель выделяется во внешнюю среду с отделяемым из носоглотки при кашле, чихании, разговоре. Его передача осуществляется воздушно-капельным путем.

Chlamydophila pneumoniae, как и все виды хламидий, обладает тропизмом к клеткам столбчатого цилиндрического эпителия слизистых оболочек человека, в частности к эпителию бронхиол, бронхов, альвеолярным макрофагам, моноцитам, эндотелиальным клеткам сосудов [3].

У Chlamydophila pneumoniae, в отличие от Chlamydia trachomatis, экспериментально установлена способность индуцировать цилиостаз ресничек мерцательного бронхиального эпителия. При этом цилиостатическая активность хламидий может сохраняться в течение 48 часов.

Попав в бронхолегочную систему, Chlamydophila pneumoniae внедряется в клетку-хозяина путем эндоцитоза элементарных телец. В одних случаях тканевые макрофаги фагоцитируют хламидии с помощью псевдоподий, в других — чувствительные клетки инвагинируют участок плазмалеммы с адсорбированным элементарным тельцем в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли. Характерной особенностью элементарных телец является способность стимулировать их эндоцитоз чувствительной клеткой и ингибировать слияние лизосом с содержащей хламидии фагосомой (цитоплазмотическим включением) [4].

В 2000 г. T. J. Bodetty и P. Timms предположили, что Chlamydophila pneumoniae могут инфицировать мононуклеары и тем самым обеспечивать процесс диссеминации из дыхательных путей в другие участки тела. Нахождение хламидий в альвеолярных макрофагах и/или клетках эндотелия сосудов также способствует их выходу в кровь с последующей циркуляцией. При этом структурные компоненты хламидий, в частности полисахариды, индуцируют синтез цитокинов, что приводит к хроническому воспалению эндотелия сосудов.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз хламидийной пневмонии нередко вызывает затруднение. У 30–40% заболевших он устанавливается лишь в конце первой недели болезни и чаще всего вначале проходит под ошибочными клиническими диагнозами бронхита, трахеита и острого респираторного заболевания.

Объяснить необычайно высокую частоту диагностических ошибок можно тем, что клиника хламидийной пневмонии отличается от классической пневмококковой пневмонии, часто без четких физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их затруднена, так как хламидии, являясь внутриклеточными возбудителями, не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, и при стандартном бактериологическом посеве мокроты или крови. В связи с чем диагноз хламидийных пневмоний основывается, в первую очередь, на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [5].

Первым шагом в диагностике пневмоний является дифференциация между типичными и атипичными пневмониями. Обычно хламидийные пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой тела, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений — кожных, суставных, гематологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями — отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови. Рентгеноморфологические изменения характеризуются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [6].

Одним из характерных и постоянных признаков хламидийной пневмонии является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой и наблюдается у всех больных. Наряду с ним у больных хламидийной пневмонией наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей — ринит, фарингит и ларингит [3].

Среди внелегочных проявлений особо следует отметить потенциальные осложнения со стороны суставов. При этом дистрофические изменения наиболее часто локализуются в коленном и голеностопном суставах.

При рентгенографии органов грудной клетки у больных хламидийной пневмонией, как правило, выявляются инфильтрации и интерстициальные изменения [5].

В молекулярной диагностике важное значение имеет серотипирование, т. е. выявление специфических IgM- и IgG-антител к Chlamydophila pneumoniae. Чаще всего используются метод иммуноферментного анализа и реакция микроиммунофлюоресценции.

В ходе этиологической диагностики хламидийной инфекции активно используется ПЦР, основанная на определении ДНК возбудителя с применением метода генных зондов. С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отличить активную инфекцию от персистирующей. В связи с чем для достоверной этиологической идентификации хламидийной пневмонии необходимо проведение серологических тестов в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма [2, 4].

Антимикробная терапия

Внутриклеточный цикл развития хламидий объясняет неэффективность широко используемых в клинической практике β-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) и обусловливает необходимость применения антимикробных препаратов, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках, а также блокировать внутриклеточный синтез белка [7].

Среди антимикробных препаратов активность в отношении хламидий проявляют макролиды, тетрациклины и фторхинолоны III и IV поколения. Потенциальное развитие серьезных нежелательных реакций ограничивает применение препаратов из группы тетрациклинов и фторхинолонов у детей, подростков, а также беременных и кормящих женщин.

Принципиально важным является соблюдение необходимых сроков лечения. Необоснованное их сокращение чревато развитием рецидива инфекции.

Заключение

Clamydophyla pneumoniae обладают тропностью к эпителию дыхательных путей и клеткам макрофагального ряда. Благодаря своим особенностям данный вид хламидий способен к длительной персистенции в клетках хозяина и индукции слабого иммунного ответа.

В большинстве случаев хламидийная инфекция протекает подостро и имеет благоприятный прогноз. Однако, при наличии факторов риска, инфекция может приобретать жизнеугрожающее течение и характеризоваться развитием осложнений различной локализации.

Литература

А. И. Данилов 1 , кандидат медицинских наук
Н. А. Петроченкова, кандидат медицинских наук
Л. А. Ковалева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, Смоленск

Современные особенности внебольничной пневмонии, вызванной Clamydophyla pneumoniae/ А. И. Данилов, Н .А. Петроченкова, Л. А. Ковалева
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 93-95
Теги: бронхолегочная система, инфекции, атипичные микроорганизмы.

Читайте также: